Uma gravidez ectópica tubária

Do ponto de vista clínico, é feita uma distinção entre gravidez tubária progressiva e gravidez tubária interrompida (ruptura da trompa de Falópio, aborto tubário).

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Sintomas gravidez ectópica tubária

Uma gravidez ectópica causa as mesmas alterações no corpo da mulher que uma gravidez uterina: menstruação atrasada, ingurgitamento das glândulas mamárias, aparecimento de colostro, náuseas e alteração do paladar.

Gravidez tubária progressiva

Ao exame, observa-se cianose do vestíbulo vaginal, da mucosa vaginal e do colo do útero. O útero aumenta de tamanho, amolece e a mucosa uterina se transforma em membrana decidual. O corpo lúteo da gravidez é formado no ovário, e a reação imunológica à gravidez é positiva.

Gravidez tubária intersticial

A gravidez tubária intersticial antes de sua interrupção, que geralmente ocorre no 3º ou 4º mês, não difere de uma gravidez uterina normal e, portanto, não é diagnosticada. Sua interrupção ocorre como uma ruptura externa do saco fetal, acompanhada de sangramento abundante e tem um quadro clínico claramente expresso. Um diagnóstico preciso geralmente é estabelecido durante a cirurgia, quando a deformação do útero é detectada devido à protrusão de um de seus cantos, alta separação do aparelho ligamentar do lado da lesão na posição oblíqua do fundo do útero. O orifício de perfuração pode ser de tamanhos diferentes, mas não se comunica com a cavidade uterina; o tecido coriônico frequentemente se projeta da ferida. Perda maciça de sangue requer ação rápida do ginecologista e do anestesista.

Ruptura da trompa de Falópio

A ruptura da trompa de Falópio é caracterizada por um quadro clínico agudo da doença. A paciente apresenta repentinamente uma crise aguda de dor na parte inferior do abdômen com irradiação para o reto, suor frio, palidez e até mesmo perda de consciência e queda da pressão arterial (PA) por um curto período. O pulso torna-se fraco e frequente. A PA pode estar reduzida. A temperatura corporal está normal ou elevada. O sintoma frênico é positivo se houver pelo menos 500 ml de sangue na cavidade abdominal, e surgem sintomas de irritação peritoneal. Em caso de ruptura da gravidez tubária, o estado da paciente depende da quantidade de perda sanguínea: pode ser satisfatória, moderada ou grave.

O abdômen está moderadamente distendido, há uma leve tensão dos músculos da parede abdominal anterior e dor na parte inferior do abdômen, mais frequentemente no lado da tuba rompida. Nas partes laterais do abdômen, é determinada a macicez do som de percussão (sangue livre na cavidade abdominal). O sintoma de Shchetkin-Blumberg é fracamente expresso. Durante um exame ginecológico (deve ser realizado com extremo cuidado para evitar choque doloroso repetido, aumento do sangramento e colapso), geralmente é determinado um leve aumento do útero, sua palpação e os movimentos do colo do útero são extremamente dolorosos. Através do fórnice lateral da vagina na área dos apêndices, são determinadas a pastosidade e uma formação tumoral de consistência pastosa sem contornos claros. O fórnice posterior é achatado ou mesmo projetado para dentro da vagina. A palpação do fórnice posterior é extremamente dolorosa. Logo após a crise, uma pequena secreção escura e sanguinolenta surge do canal cervical (pode estar ausente nas primeiras horas). Poucas horas após a crise de dor, o tecido decidual, que é um molde quase completo da cavidade uterina, é rejeitado pelo útero. O quadro da paciente pode se estabilizar ou até mesmo melhorar por algum tempo, mas, à medida que o sangramento interno aumenta, desenvolve-se um quadro de colapso grave e choque. A gravidade do quadro da paciente é determinada pelo volume de sangue perdido, mas a capacidade da paciente de se adaptar à perda de sangue é de grande importância.

Um teste diagnóstico informativo é a culdocentese, que confirma a presença de sangue livre na cavidade abdominal. O sangue obtido por punção é de cor escura, contém coágulos moles e não coagula, o que o distingue do sangue obtido de um vaso sanguíneo (sangue escarlate com rápida formação de coágulos). Se nenhum sangue for obtido como resultado da punção através do fórnice posterior, isso ainda não descarta o diagnóstico de gravidez ectópica, uma vez que a punção pode ter sido realizada incorretamente ou pode não haver sangue na cavidade retrouterina devido a aderências e crescimentos na área pélvica. O hemoperitônio é considerado uma indicação para cirurgia de emergência. A ruptura da trompa é uma contraindicação relativa para cirurgia de preservação de órgãos. O choque hemorrágico de graus II-III é uma indicação para laparotomia. Nesse sentido, a escolha da abordagem cirúrgica para ruptura da trompa de Falópio depende da condição da paciente.

Aborto tubário

Os sintomas do aborto tubário consistem em uma combinação de sinais objetivos e subjetivos de gravidez e sintomas de uma gravidez interrompida. Geralmente, após um breve atraso na menstruação, surgem cólicas e crises de dor recorrentes na parte inferior do abdômen, frequentemente unilaterais. Uma secreção escura e sanguinolenta escassa surge do trato genital, causada pela rejeição da membrana decidual do útero. O aborto tubário, em geral, dura muito tempo, frequentemente sem manifestações clínicas agudas. No início da doença, o sangue proveniente do descolamento do óvulo da trompa de Falópio entra na cavidade abdominal em pequenas porções, sem causar sintomas peritoneais agudos e anemia na paciente. No entanto, a instabilidade do pulso e da pressão arterial, especialmente ao mudar de posição, é considerada um sinal bastante característico. Outras manifestações clínicas do aborto tubário são determinadas por sangramento repetido na cavidade abdominal, formação de hematoma retrouterino e anemia. Sintomas de irritação peritoneal aparecem. Durante o exame vaginal, o tamanho do útero frequentemente aumenta. Dor aguda é notada quando o útero, seu colo e o fórnice posterior são deslocados. Uma formação arredondada e dolorosa é frequentemente palpada à esquerda ou à direita do útero.

Diagnósticos gravidez ectópica tubária

Diagnosticar uma gravidez tubária progressiva nos estágios iniciais é extremamente difícil. Em uma gravidez tubária progressiva, o estado geral geralmente é satisfatório. No entanto, existem sinais que são mais característicos de uma gravidez ectópica do que de uma gravidez uterina:

• o conteúdo de hCG é um pouco menor do que durante a gravidez intrauterina de mesma duração;
• o aumento do tamanho do útero não corresponde à idade gestacional esperada;
• Na região dos apêndices palpa-se uma formação tumoral de consistência pastosa, dolorosa ao exame.

Atualmente, graças à melhoria da qualidade do diagnóstico (principalmente ultrassom e monitoramento de hCG), tornou-se possível diagnosticar uma gravidez tubária progressiva. Sinais diagnósticos confiáveis são determinados por ultrassom (que identifica o óvulo fertilizado na trompa) e laparoscopia.

O monitoramento dinâmico de uma paciente com suspeita de gravidez ectópica progressiva é realizado apenas em um hospital com centro cirúrgico 24 horas, pois seu término ocorre repentinamente e é acompanhado de sangramento na cavidade abdominal.

Na coleta da anamnese, são esclarecidos a natureza do ciclo menstrual, o número e o desfecho de gestações anteriores, os métodos contraceptivos utilizados e avaliado o risco de gravidez ectópica.

Se o período estimado de gravidez for de 3 a 4 semanas, não houver dados de ultrassom para gravidez intrauterina e resultados positivos de hCG no sangue, a laparoscopia diagnóstica e terapêutica é indicada.

A reação ao hCG em caso de resultado negativo deve ser repetida várias vezes. Nos dias de hoje, o principal tratamento para a gravidez tubária progressiva é considerado a cirurgia de preservação de órgãos com acesso endoscópico.

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Tratamento gravidez ectópica tubária

O escopo da intervenção cirúrgica é a excisão do ângulo uterino e a aplicação de duas fileiras de suturas de categute separadas na ferida: músculo-muscular e sero-muscular. A peritonização é realizada com o envolvimento do ligamento redondo do útero.