Obstrução intestinal no bebé: sinais, tratamento

A obstrução intestinal em recém-nascidos é uma patologia cirúrgica aguda que, se não tratada em tempo hábil, apresenta inúmeras complicações. Existem diferentes tipos da doença, mas seus sintomas são semelhantes, o que permite suspeitar do problema com antecedência, mesmo em estágio inicial. Portanto, os pais devem estar atentos aos sintomas e manifestações da patologia para buscar ajuda a tempo.

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Epidemiologia

Estatísticas de prevalência mostram que a obstrução intestinal é uma doença comum – cerca de 10% das doenças abdominais agudas são causadas por essa patologia. Em 0,1 a 1,6% dos casos, ela complica o pós-operatório em crianças doentes submetidas a cirurgias nos órgãos abdominais no período neonatal. A patologia é um pouco mais comum em meninos. A mortalidade nessa patologia varia de 5 a 30% e depende fortemente da gestação e da idade do recém-nascido. No caso de obstrução intestinal aguda no pós-operatório imediato, ela atinge 16,2 a 60,3% e depende do diagnóstico oportuno e do momento do tratamento cirúrgico.

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Causas obstrução intestinal em recém-nascidos

A obstrução intestinal é uma síndrome que complica o curso de muitas doenças e condições. A ligação fisiopatológica é a interrupção do movimento do quimo ao longo do trato digestivo, o que, por sua vez, interrompe total ou parcialmente a função motora do intestino. Pode haver muitas razões para isso, mas é a interrupção da função intestinal normal que é um dos fatores mais importantes.

Para compreender todas as causas do desenvolvimento da obstrução, é necessário conhecer alguns tipos dessa patologia. Existem obstruções por estrangulamento, obstrutivas, espásticas e paralíticas. Assim, distinguem-se diferentes causas.

A obstrução obstrutiva ocorre como resultado de copróstase ou tumores intestinais, o que é muito menos comum em recém-nascidos. A causa da copróstase é a doença de Hirschsprung congênita, estenose do cólon, que é acompanhada de atonia intestinal. Isso complica a contração e a motilidade do intestino desde o nascimento do bebê. Isso leva ao fato de que essas crianças sofrem de constipação intestinal, e coprólitos (pequenos cálculos fecais) são formados a partir das fezes. Esses coprólitos podem obstruir completamente o lúmen do tubo intestinal e causar obstrução intestinal.

A obstrução intestinal por estrangulamento se desenvolve em contexto de divertículo de Meckel, hérnias internas, especialmente hérnias diafragmáticas clinicamente significativas. Tais patologias frequentemente levam ao aumento da motilidade intestinal e, especialmente em recém-nascidos, o mesentério intestinal é muito móvel. Isso leva facilmente à compressão da parede intestinal e ocorre uma espécie de estrangulamento externo.

As causas mais comuns de obstrução intestinal em recém-nascidos são doenças de outros órgãos. Elas estão por trás da chamada obstrução paralítica. As causas podem ser as seguintes:

• medicamentos, especialmente narcóticos, que afetam a parede muscular do intestino;
• a infecção abdominal enfraquece não apenas a motilidade, mas também outras funções do intestino;
• isquemia mesentérica no contexto de patologias congênitas dos vasos da aorta descendente ou artérias mesentéricas;
• complicações de cirurgias abdominais;
• doenças dos rins e órgãos do tórax;
• distúrbios metabólicos (hipocalemia);
• enterocolite necrótica em recém-nascidos;

Frequentemente, essa obstrução ocorre em decorrência de traumatismo congênito, imaturidade funcional do trato digestivo, pneumonia, sepse e peritonite. Essas patologias causam uma reação dos órgãos internos na forma de centralização da circulação sanguínea, o que causa isquemia da parede intestinal. O peristaltismo também é prejudicado em decorrência de intoxicação, especialmente em recém-nascidos, devido à imaturidade dos mecanismos de coordenação dessa função. Isso leva à paresia intestinal e ao desenvolvimento posterior de obstrução.

A intussuscepção é destacada separadamente, visto que esse tipo de obstrução apresenta elementos de obstrução e estrangulamento. A intussuscepção é um tipo especial de obstrução adquirida em crianças pequenas, cuja essência é que o segmento proximal do intestino fica preso ao distal. Consequentemente, o suprimento sanguíneo para o intestino é interrompido, o que leva à sua necrose.

A intussuscepção pode ser causada por linfadenopatia decorrente de doença bacteriana ou parasitária. O mecanismo da intussuscepção em bebês é explicado pela descoordenação do peristaltismo, causada pelo desenvolvimento desigual dos músculos longitudinais e circulares do intestino.

É feita uma distinção entre intussuscepção do intestino delgado a delgado, tipo ileocecal (90%) e intussuscepção muito rara do intestino grosso a grosso (1-3%). Na área onde ocorreu a intussuscepção, forma-se uma formação semelhante a um tumor, que consiste em três camadas da parede intestinal: a externa, na qual a intussuscepção está encaixada, a do meio e a interna. Entre essas paredes da intussuscepção, o mesentério do intestino é pinçado. O curso clínico da doença depende do grau de pinçamento - com pinçamento leve, os sintomas do processo de obstrução predominam, a doença progride facilmente e não ocorre necrose intestinal. Em casos de pinçamento grave, os sinais de obstrução intestinal por estrangulamento predominam, fezes sanguinolentas e necrose da intussuscepção aparecem rapidamente. A intussuscepção ileocecal prossegue mais facilmente do que a intussuscepção do intestino delgado a delgado. Após a fase de congestão venosa, via de regra, o inchaço aumenta rapidamente, ocorre sangramento estagnado e derrame sanguinolento na cavidade abdominal. Devido à interrupção progressiva do suprimento sanguíneo, ocorre necrose da intussuscepção.

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Fatores de risco

Levando em consideração todas as causas da obstrução, podemos identificar fatores de risco para esta patologia:

• baixo peso ao nascer e imaturidade intestinal associada;
• lesões de parto;
• anormalidades do desenvolvimento intestinal;
• doenças infecciosas graves dos intestinos e outros órgãos, sepse.

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Patogênese

A patogênese das alterações na obstrução não depende do seu tipo, mas sim da interrupção local do movimento dos alimentos pelos intestinos. Isso causa alterações adicionais que estão por trás do desenvolvimento dos sintomas.

Na área da fonte patológica no intestino, a integridade e a permeabilidade dos vasos sanguíneos e do próprio peritônio, que proporcionam a ultrafiltração do plasma e do fluido tecidual, são prejudicadas. Isso faz com que proteínas plasmáticas contendo componentes inativos do sistema de coagulação sanguínea ultrapassem o leito vascular e o peritônio e penetrem na cavidade abdominal. Essas substâncias são ativadas ao entrarem em contato com o peritônio e os tecidos danificados dos órgãos abdominais, ocorrendo uma reação de coagulação em cascata, que termina com a deposição de fibrina na superfície dos órgãos abdominais. Isso é facilitado pelos fatores de coagulação tecidual contidos nas células dos tecidos dos órgãos abdominais e no mesotélio peritoneal. A fibrina depositada na superfície dos órgãos abdominais possui propriedades adesivas e fixa os órgãos adjacentes. Isso faz com que, no local onde o alimento parou, ocorra ainda mais adesão das camadas intestinais, bem como do mesentério. Isso interrompe completamente o movimento do quimo e é o principal mecanismo da patogênese da obstrução intestinal em recém-nascidos.

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Sintomas obstrução intestinal em recém-nascidos

Os sintomas de obstrução intestinal em recém-nascidos não dependem do tipo, visto que as características patogênicas do curso da patologia não apresentam diferenças especiais. Os estágios de desenvolvimento dos distúrbios da obstrução intestinal variam sequencialmente, desde a circulação sanguínea prejudicada em uma determinada parte do intestino até sua necrose. Considerando que a parede intestinal em recém-nascidos é muito fina, o período de desenvolvimento dos sintomas é reduzido. Quando ocorre necrose intestinal, todo o processo termina em peritonite.

Os primeiros sinais de obstrução intestinal aguda começam repentinamente e são caracterizados por um amplo polimorfismo de manifestações clínicas. O processo leva rapidamente a intoxicação grave, alterações na homeostase, causa diversas complicações do processo patológico e agrava o quadro do paciente.

O quadro clínico clássico de obstrução intestinal em recém-nascidos é caracterizado por um início súbito, mesmo em um contexto de saúde plena. A dor intestinal se desenvolve gradualmente, caracterizando-se por crises de ansiedade em recém-nascidos, com a adição gradual de intoxicação.

O vômito é um dos sintomas obrigatórios desta doença em recém-nascidos. Com obstrução intestinal alta, o vômito aparece no primeiro dia de vida após o nascimento. Dependendo do nível de dano, a natureza do vômito pode variar.

Assim, em condições de obstrução completa, o vômito terá aparência de leite coalhado sem bile. Se o processo estiver localizado um pouco mais abaixo, no nível das partes distais do intestino delgado, o vômito será leite digerido.

A natureza das fezes do recém-nascido também muda. Com obstrução alta, o mecônio é eliminado quase normalmente, em quantidade e cor normais. Se o processo de obstrução for ligeiramente menor, o mecônio praticamente não apresenta coloração. Também pode haver secreção sanguinolenta pelo reto ou estrias de sangue nas fezes da criança.

O estado geral do recém-nascido desde o início da doença é satisfatório, mas rapidamente

Fenômenos de exicose e hipotrofia progridem em um contexto de vômitos e diarreias recorrentes. Aparecem pele seca, olhos fundos, fontanela e diminuição do turgor tecidual. Posteriormente, observa-se edema epigástrico, que diminui após o vômito.

O quadro clínico da obstrução intestinal paralítica é caracterizado por distensão abdominal grave, intoxicação, retenção de fezes e gases. Como o foco paralítico é mais amplo do que em outros tipos de obstrução, a distensão abdominal da criança é muito pronunciada. Isso pode interromper o processo respiratório, o que, por sua vez, pode ser um pré-requisito para o desenvolvimento de hipóxia e pneumonia hipostática.

A temperatura corporal não aumenta com frequência; fenômenos de intoxicação geralmente são acompanhados de desidratação e distúrbios eletrolíticos.

A obstrução intestinal congênita em recém-nascidos apresenta os mesmos sintomas, mas eles aparecem imediatamente após o nascimento da criança. Vômitos, dificuldade para evacuar o mecônio, inchaço — todos esses sintomas começam a aparecer poucas horas após o nascimento.

A obstrução intestinal parcial em recém-nascidos é caracterizada por distúrbios nos quais a cavidade intestinal é bloqueada apenas pela metade. Portanto, os sintomas não se desenvolvem de forma tão aguda e devem ser cuidadosamente diferenciados dos distúrbios funcionais em recém-nascidos.

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Complicações e consequências

As consequências e complicações da obstrução intestinal podem ser muito graves. Considerando a necrose intestinal na ausência de tratamento oportuno, uma das consequências mais comuns é a peritonite. Consequências mais remotas podem se desenvolver se o tratamento cirúrgico for realizado. Nesse caso, frequentemente se formam aderências densas, o que pode levar a obstruções recorrentes no futuro. Distúrbios funcionais intestinais persistentes em crianças no futuro são uma das consequências comuns da obstrução intestinal. Se recém-nascidos com obstrução apresentarem outras patologias concomitantes, o risco de mortalidade aumenta, incluindo complicações fatais.

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Diagnósticos obstrução intestinal em recém-nascidos

O diagnóstico de obstrução intestinal em recém-nascidos deve necessariamente ser baseado em um exame completo do bebê. Afinal, vômitos e distúrbios fecais são sintomas inespecíficos, característicos não apenas da obstrução intestinal.

É imprescindível examinar o abdômen de um recém-nascido caso haja suspeita de alguma patologia intestinal.

Em caso de intussuscepção, existem outros sintomas locais associados às manifestações intestinais. Palpa-se uma formação tumoral de consistência pastosa, que pode mudar de posição quando pressionada. Em caso de obstrução paralítica, o abdome apresenta-se fortemente inchado e flácido à palpação. A timpanite alta é detectada à percussão; ruídos peristálticos não são audíveis à ausculta. O processo normal de motilidade é interrompido, portanto, não são detectados ruídos.

Os exames necessários para diagnosticar a obstrução não são específicos, por isso, nos estágios iniciais, eles se limitam apenas a exames gerais.

O diagnóstico instrumental é o método principal e prioritário para confirmar o diagnóstico de obstrução. O exame radiográfico permite determinar o nível de obstrução e seu grau, pois gases e alimentos se acumulam acima da obstrução e não há sinais de motilidade normal abaixo dela. O exame radiográfico ajuda a verificar as alterações características da obstrução intestinal alta: acúmulo acentuado de ar nas partes superiores do intestino e determinação do nível de líquido abaixo desses gases. As alças intestinais estão dispostas de tal forma que formam "arcadas" que parecem guirlandas preenchidas metade com ar e metade com líquido. Um intestino normal apresenta uma distribuição e localização claras das alças.

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Diagnóstico diferencial

O diagnóstico diferencial deve ser feito com anomalias intestinais congênitas, atresia esofágica e estenose pilórica. Todas essas patologias são sintomaticamente muito semelhantes, mas um exame minucioso pode determinar o diagnóstico.

Tratamento obstrução intestinal em recém-nascidos

Se houver suspeita de obstrução intestinal, o tratamento hospitalar da criança é obrigatório. Portanto, se ocorrerem vômitos ou distúrbios nas fezes recorrentes, é necessário hospitalizar o recém-nascido, caso ele tenha estado em casa anteriormente. Se o recém-nascido começar a apresentar esses problemas imediatamente após o nascimento, é necessário consultar um cirurgião.

Durante as primeiras 1,5 a 2 horas após a hospitalização da criança, é realizada uma terapia conservadora complexa. Esse tratamento tem valor diagnóstico diferencial e, por sua natureza, pode ser uma preparação pré-operatória.

A terapia visa prevenir complicações associadas ao choque doloroso, corrigir a homeostase e, ao mesmo tempo, tentar eliminar a obstrução intestinal por meio de métodos não cirúrgicos.

1. As medidas destinadas a combater o choque da dor abdominal incluem: neuroleptanalgesia (droperidol, fentanil), bloqueio paranéfrico com novocaína e administração de antiespasmódicos (baralgin, spazmoverin, spasfon, no-shpa). Em crianças, o uso de alguns medicamentos pode ser limitado no período neonatal, portanto, o tratamento é realizado com consulta obrigatória com um anestesista pediátrico. O alívio da dor é realizado após o diagnóstico ser estabelecido.
2. A eliminação da hipovolemia com correção do metabolismo de eletrólitos, carboidratos e proteínas é alcançada pela introdução de substitutos sanguíneos salinos, solução de glicose a 5-10%, gelatina, albumina e plasma sanguíneo. Todos os cálculos são feitos levando em consideração as necessidades de fluidos do recém-nascido e, além disso, as necessidades de nutrientes.
3. A correção dos parâmetros hemodinâmicos, da microcirculação e da terapia de desintoxicação são realizadas por meio de infusão intravenosa de reopoliglucina, reogluman ou neohemodese.
4. A descompressão do trato gastrointestinal é realizada por sonda nasogástrica. Uma criança com diagnóstico confirmado de obstrução intestinal deve ser transferida para nutrição parenteral total. A alimentação da criança é proibida e todas as substâncias são calculadas com base no peso corporal. No momento do tratamento, a nutrição enteral é totalmente proibida; a partir do momento da recuperação, o aleitamento materno é introduzido gradualmente.
5. No tratamento da obstrução paralítica, é necessário tratar a doença subjacente que causou a paresia. Além disso, a estimulação medicamentosa do peristaltismo intestinal é realizada com proserina e soluções de infusão.

Quando há obstrução, ocorre necessariamente necrose gradual com absorção de produtos de decomposição e intoxicação nesta parte do intestino. Isso é sempre um pré-requisito para a proliferação bacteriana; portanto, independentemente do método de tratamento, a terapia antibacteriana é utilizada para obstrução intestinal. Apenas obstruções espásticas e paralíticas são tratadas com métodos conservadores por várias horas. Todos os outros tipos de obstrução devem ser tratados por intervenção cirúrgica sem demora. Nesse caso, a terapia antibacteriana inicial com infusão é realizada por duas a três horas, o que constitui o preparo pré-operatório.

1. Sulbactomax é um antibiótico combinado que consiste em ceftriaxona, cefalosporina de 3ª geração, e sulbactam. Essa composição faz com que o antibiótico se torne mais estável e não seja destruído por bactérias. Este medicamento é usado para tratamento em combinação com outros medicamentos. A via de administração é intravenosa para ação mais rápida. A dosagem do medicamento é de 100 miligramas por quilo de peso corporal. Os efeitos colaterais incluem reações alérgicas, disfunção renal e efeitos no fígado.
2. A canamicina é um antibiótico do grupo dos macrolídeos, utilizado em recém-nascidos no tratamento da obstrução intestinal, tanto no pré-operatório quanto no pós-operatório, para prevenir complicações. A dosagem do medicamento é de 15 miligramas por quilo de peso corporal por dia durante os três primeiros dias, podendo ser reduzida para 10 miligramas. A via de administração é intravenosa ou intramuscular, dividida em 2 doses. Os efeitos colaterais podem incluir perda auditiva irreversível e efeitos tóxicos nos rins.

Quando o quadro da criança se estabiliza, é realizada intervenção cirúrgica obrigatória. O tratamento cirúrgico da obstrução intestinal é obrigatório para os tipos obstrutivo e estrangulado. Como esses tipos apresentam obstrução mecânica, é impossível restaurar a função intestinal normal apenas com medicamentos.

Após um breve preparo pré-operatório da criança, é administrada anestesia. Nesses casos, a anestesia geral é utilizada para o recém-nascido.

O principal objetivo da intervenção cirúrgica é eliminar a obstrução, restaurar a função intestinal normal, eliminar a necrose intestinal e higienizar a cavidade abdominal.

A técnica cirúrgica é a seguinte. A incisão é feita ao longo da linha média do abdômen, ao longo dos testículos, enquanto o sangramento é interrompido. Após a incisão do peritônio, a cavidade é inspecionada e a obstrução é identificada. Como regra, a lesão é imediatamente visível pela mudança de cor do intestino. O intestino afetado é examinado em toda a sua extensão e a uma distância de várias dezenas de centímetros dessa lesão. Se a perfuração ainda não ocorreu, o intestino pode não estar seriamente danificado, caso em que a obstrução é simplesmente removida. Isso pode ser um volvo, obstrução por cálculos fecais. Se houver necrose de uma seção do intestino, a ressecção dessa seção é obrigatória. A atividade vital da seção afetada do intestino pode ser determinada por sua cor e reação à irritação. Após a ressecção, seções do intestino saudável são suturadas. Em seguida, a cavidade abdominal é higienizada com soluções antissépticas e, se houver necrose intestinal, são instalados drenos.

O pós-operatório imediato é realizado com suporte medicamentoso com antibióticos e soluções de infusão.

A intussuscepção é um tipo especial de obstrução e seu tratamento é ligeiramente diferente. Se a intussuscepção for diagnosticada nos primeiros 24 dias após o seu início, o tratamento conservador é possível. Para isso, utiliza-se a insuflação de ar sob pressão pelo reto. Esse fluxo de ar permite que a intussuscepção seja corrigida sem intervenção cirúrgica.

Os métodos tradicionais de tratamento da obstrução intestinal não são utilizados em recém-nascidos.

Prevenção

A prevenção da obstrução consiste no monitoramento do grupo de risco para o desenvolvimento dessa patologia, bem como no cuidado cuidadoso com os bebês prematuros, não apenas pela equipe, mas também pelos pais. Afinal, os pais são os primeiros a notar quaisquer alterações e sintomas na criança.

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Previsão

O prognóstico de sobrevivência é favorável em mais de 80% dos casos, desde que o diagnóstico seja feito em tempo hábil, sem o desenvolvimento de complicações.

A obstrução intestinal em recém-nascidos é uma patologia que afeta o movimento intestinal prejudicado, associada a um obstáculo real, externo ou interno. Os sintomas geralmente ocorrem de forma aguda imediatamente após o primeiro dano intestinal. Portanto, é importante que os pais conheçam as principais manifestações da patologia e, em caso de perigo, procurem ajuda a tempo.

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