Criação de um regime de proteção para a toxicose tardia em mulheres grávidas

A paciente deve ser colocada em um quarto separado, onde sejam criadas condições que a protejam ao máximo de vários irritantes (sons, luz, olfato, etc.). Para isso, o quarto é escurecido, um tapete de borracha é colocado no chão, conversas são proibidas (apenas sussurros são permitidos), etc. Deve haver um posto de enfermagem separado no quarto, no posto - tudo o que for necessário para prevenir crises de eclâmpsia e cuidar da paciente (medicamentos, monitor cardíaco, intubador, aparelho de ventilação pulmonar artificial, etc.).

Na presença de sintomas de pré-eclâmpsia, a paciente é submetida a anestesia de curta duração com óxido nitroso-aerofluoreto de fluorotano. Repouso rigoroso no leito é obrigatório, preferencialmente em decúbito lateral, para excluir a síndrome da veia cava inferior e melhorar a circulação uteroplacentária. É especialmente importante manter a posição horizontal na presença de hipotensão; com pressão arterial normal e elevada, a cabeceira da cama é elevada em 20-30 graus, o que reduz a pressão temporal em 10-15 mm Hg (1,3-2 kPa) e cria condições mais fisiológicas para a respiração espontânea. O repouso no leito promove uma estabilização mais rápida da pressão arterial, melhora a circulação uteroplacentária e o fluxo sanguíneo dos órgãos, além de reduzir e aumentar a excreção urinária de sódio.

Todas as manipulações devem ser reduzidas ao mínimo e realizadas somente sob anestesia (fluorotano e tricloroetileno). Para evitar morder a língua durante uma crise, utiliza-se um mordaça bucal e um abaixador de língua. Se a paciente estiver em coma ou sono profundo induzido por medicamentos, uma via aérea de borracha apertada é inserida em sua boca e fixada com uma fita para evitar morder e retrair a língua. É aconselhável realizar oxigenoterapia (inalação de oxigênio a 100%, de curta duração, 10 a 15 minutos para aumentar a tensão de oxigênio no sangue e o desaparecimento da bradicardia no feto após uma crise eclâmptica na mãe). Se a bradicardia não for eliminada por isso, provavelmente há compressão do cordão umbilical ou descolamento prematuro de uma placenta normalmente localizada.

A higiene bucal e a aspiração de muco são importantes. O coma eclâmptico em si não é uma indicação para ventilação artificial, mas se o ritmo respiratório for alterado, ocorrer hipoxemia, síndrome de Mendelson ou síndrome do desconforto respiratório, a ventilação artificial é indicada.

Na eclâmpsia, a tolerância à glicose diminui e o metabolismo da insulina (nos rins) diminui, portanto, sua dosagem deve ser reduzida. Para prevenir a asfixia do recém-nascido, é aconselhável administrar etimeol - solução a 0,5%, 1 mg/kg de peso corporal da mãe, 5 a 7 minutos antes do nascimento do bebê.

No tratamento de toxicoses graves, deve-se utilizar um número limitado de medicamentos, prescritos em doses mínimas, levando-se em consideração a possibilidade de potencialização da ação e efeitos colaterais indesejáveis. O tratamento deve ser individualizado, dependendo das características do organismo, seus indicadores de crescimento e massa, o curso da doença e o efeito dos medicamentos.

Um método muito eficaz de alívio da dor durante o trabalho de parto em casos de toxicose grave da gravidez é a analgesia epidural.

Tratamento medicamentoso da toxicose tardia

Esquema 1. O principal tratamento medicamentoso para formas graves de toxicose tardia é uma combinação de terapia com magnésio com sedativos, anti-hipertensivos e osmo-oncoterapia.

1. O sulfato de magnésio é administrado por via intravenosa, lentamente (durante 5 minutos) - 12 ml de uma solução a 25%. Simultaneamente, 4,5-6 g de sulfato de magnésio são administrados por via intramuscular, dependendo do peso do paciente, em média 0,1 g/kg, e a mesma dose é repetida a cada 6 horas por via intramuscular. No total, o paciente recebe de 21 a 27 g por dia (dependendo do peso corporal). O sulfato de magnésio pode ser administrado após a administração inicial de 3 g por via intravenosa e 4 g por via intramuscular - a cada 4 horas, 4,5-6 g, dependendo do peso do paciente (na taxa de 0,1 g/kg, mas não mais de 24 g por dia; após um intervalo de 12 horas, o tratamento pode ser repetido).

Antes da introdução do sulfato de magnésio, é necessário verificar os reflexos do joelho (presença de reflexos vivos), frequência respiratória de pelo menos 14 por minuto e diurese de pelo menos 30 ml por hora, bem como uma injeção intramuscular de 2 a 3 ml de solução de novocaína a 0,5%. No 2º e 3º dias de tratamento, a administração intramuscular de sulfato de magnésio pode ser reduzida para 2 a 3 injeções.

2. Na eclâmpsia, a oncoosmoterapia é prescrita simultaneamente com sulfato de magnésio (não mais que 1-1,5 l). A seguinte sequência de soluções administradas alternadamente é desejável: reopoliglucina 400 ml, plasma concentrado 200 ml, solução de albumina a 20% 100-200 ml, poliamina 100 ml (a poliamina é administrada com solução de glicose a 10% e insulina - 1 U por 4 g de matéria seca de glicose), vitamina B6 (1 ml de solução a 5%) e vitamina C (5 ml de solução a 5%).

Para inibir a agregação de glóbulos vermelhos e plaquetas, melhorar a microcirculação, reduzir a pressão arterial e melhorar o fluxo sanguíneo cerebral e coronário, é prescrito o curantil (0,05 g 3-4 vezes ao dia por via oral).

A terapia de infusão em um volume não superior a 20-30% do CBC é realizada apenas em casos de toxicose grave, na presença das seguintes condições (sem elas, sua implementação é estritamente contra-indicada!):

• diurese positiva, quando o volume de líquido excretado é pelo menos 600 ml por dia maior que o volume de líquido introduzido;
• a hipertensão arterial foi eliminada;
• há pressão venosa normal, não há sintomas de edema pulmonar ameaçador ou hemorragia cerebral.

3. Se o sulfato de magnésio não for eficaz o suficiente para interromper as crises eclâmpticas, a administração intravenosa de seduxen (10 mg - 2 ml de uma solução a 0,5% por via intravenosa lenta em 20 ml de uma solução de glicose a 5%) é usada como complemento.
4. Para aumentar o efeito sedativo da terapia, se exigido pelos dados clínicos, e para reduzir a pressão diastólica elevada, o droperidol pode ser prescrito por via intravenosa ou intramuscular na dose de 5-10 mg 2-3 vezes ao dia (solução a 0,25% - 1-2 ml).
5. Para reduzir a pressão arterial - com pressão sistólica acima de 160-180 mm Hg (21,3-24 kPa) e pressão diastólica de 100-110 mm Hg e acima (13,3-14,7 kPa), se a eficácia do sulfato de magnésio for insuficiente, usar pentamina (5% na dose de 50-150 mg) em solução de glicose a 5%. Administrar lentamente, sob controle da pressão arterial, sem reduzir esta abaixo de 20% da inicial. A pentamina também pode ser administrada por via intramuscular, na dose de 1 ml de uma solução a 5% a cada 4-6 horas.
6. No contexto de droperidol, seduxen e promedol (solução a 2% - 1 ml), um bom efeito hipotensor é fornecido pela administração intravenosa de eufilina (solução a 2,4% - 10 ml) a cada 3-4 horas (pode ser alternado com a administração de solução de papaverina a 2% - 2 ml ou solução no-shpa a 2% - 2-4 ml por via intravenosa).
7. A terapia com heparina é indicada apenas em caso de coagulopatia de consumo confirmada laboratorialmente. É melhor usar uma mistura de reopoliglicucina-heparina na proporção de 5-6 ml de reopoliglicucina e 340 U de heparina por 1 kg de peso do paciente (portanto, para um peso de 60 kg, são administrados 300 ml de reopoliglicucina e 21.000 U de heparina). Metade da quantidade calculada de heparina é administrada por via intravenosa por gotejamento (20 gotas/min) com uma dose completa de reopoliglicucina. A quantidade restante de heparina é administrada por via subcutânea a cada 4-6 horas (durante o dia), em doses iguais. No dia seguinte, essas medidas são repetidas. Após obter um efeito clínico, mude para a administração subcutânea diária de heparina a cada 4-6 horas; a reopoliglicucina é administrada não todos os dias, mas a cada 1-3 dias. Após a normalização dos índices, a dose de heparina deve ser reduzida gradualmente, com os mesmos intervalos entre as administrações. Ao utilizar uma mistura de reopoliglucina-heparina, é necessário monitorar o hematócrito, o fibrinogênio e os indicadores do sistema de coagulação sanguínea. Ao introduzir essa mistura, é permitida uma redução da coagulação sanguínea em, no máximo, 2 vezes em relação ao normal.

Em caso de sintomas evidentes de coagulação intravascular disseminada, ou seja, quando há baixa concentração de fibrinogênio - abaixo de 2 g/l, plaquetas - abaixo de 150.000, a mistura de reopoliglucina-heparina deve ser administrada com plasma que contenha antitrombina III, necessária para que as propriedades anticoagulantes da heparina se manifestem (com DIC, a antitrombina III no plasma do paciente é suprimida).

8. Em caso de acidose metabólica descompensada confirmada laboratorialmente, administra-se solução de bicarbonato de sódio a 5% (tampão tris, trisamina, lactasol) - 100-200 ml sob controle do equilíbrio ácido-base.
9. A terapia de desidratação é prescrita somente após a normalização da pressão osmótica e oncótica e da microcirculação, a fim de eliminar a intoxicação hídrica, a hipertensão intracraniana e o edema cerebral. Diuréticos são contraindicados em casos de comprometimento da capacidade de filtração renal, anúria e pressão arterial elevada (acima de 150 mm Hg ou acima de 20 kPa). Uma dose única de 0,04 g de Lasix por via intravenosa, de uma só vez, pode ser repetida (se necessário) após 4 a 6 horas; a quantidade total de Lasix não deve ser superior a 0,1 a 0,12 g.

A administração de manitol não é recomendada devido ao fenômeno de "rebote". Ao prescrever uma mistura de reopoliglucina-heparina, 0,04 g de lasix são suficientes para restaurar a diurese.

Infusões, desidratação e terapia diurética podem ser realizadas sob controle do hematócrito e da diurese. Uma diminuição do hematócrito abaixo de 30% indica diluição excessiva do sangue, depleção de oxigênio e anemia. Um aumento do hematócrito acima de 45% indica hemoconcentração – aumento da viscosidade, deterioração da microcirculação, aumento da resistência periférica e da pressão arterial. A diurese excessiva leva à hipovolemia e espasmo dos vasos periféricos. Com diurese suficiente, a quantidade de fluido administrada não deve exceder 80 ml (máximo de 1 l) por dia.

10. Em caso de oligúria, administra-se inicialmente eufilina, glicosídeos cardíacos e a mistura de glicose-novocaína para aumentar a filtração glomerular e aliviar o espasmo dos pequenos vasos periféricos. Em seguida, administra-se 0,02 g de lasix. Após obter diurese suficiente em 2 horas - pelo menos 700-800 ml - a administração de manitol (30 g) pode ser continuada. Se a diurese for inferior a 100 ml em 2 horas, administra-se novamente eufilina, glicosídeos cardíacos e a mistura de glicose-novocaína; o manitol deve ser administrado somente após o estabelecimento de diurese suficiente. A terapia de infusão para oligúria não deve ser realizada (ou prescrita com extrema cautela, sob controle da diurese, do pulso e da pressão arterial).

Cálculo de eletrólitos durante a terapia de infusão. Déficit de cátions (ânions) = (A1 - A2) • M - 0,2, onde A é o conteúdo normal de ânions (cátions) no paciente; M é o peso do paciente; 0,2 é o fator de correção (a quantidade de fluido extracelular que constitui 20% do peso do paciente). A norma para potássio é 5 mmol/l, sódio - 145 mmol/l, cloreto - 105 mmol/l, cálcio - 2,5 mmol/l, HCO3 - 25 mmol/l.

11. De acordo com as indicações, a terapia intensiva para toxicose tardia da gravidez pode ser complementada pela introdução de cocarboxilase (aumento na taxa de consumo de oxigênio, normalização do equilíbrio ácido-base), citocromo C (aumento dos processos de oxidação-redução), ácido glutâmico (estimulação de processos metabólicos), acetato de tocoferol (síntese do precursor das prostaglandinas - ácido araquidônico), vitaminas antioxidantes (A, E, P).
12. A oxigenoterapia hiperbárica pode ser utilizada apenas em casos de toxicose tardia moderada da gravidez e na ausência de contraindicações. Estas incluem hipertensão arterial, processos crônicos no ouvido, garganta e nariz, aumento da sensibilidade ao oxigênio, presença de cavidades nos órgãos internos (pulmões, etc.) e medo de espaços confinados. Uma condição obrigatória para o uso da oxigenoterapia hiperbárica é a evidência laboratorial de hipóxia no organismo. Se não houver hipóxia, a HBO pode causar apenas danos (efeito tóxico e inibitório inespecífico).
13. A terapia cardíaca é prescrita de acordo com as indicações. Para taquicardia - estrofantina intravenosa (0,5-1 ml de solução a 0,05%), corglicona (1 ml de solução a 0,06%), cocarboxilase (0,05-0,1 g), panangina (10 ml), cloreto de potássio (solução a 1% em solução de glicose a 10%).

Esquema II.

1. Criação de neurolepsia (droperidol intravenoso - 5-10 mg (2-4 ml de solução a 0,25%) para nefropatia, 4-5 ml - para eclâmpsia mais seduxen - 10-12,5 mg (2 ml de solução a 0,5%) - antecedentes para a ação de diuréticos hipotensores. Pode ser administrado repetidamente (dentro de 24 horas), reduzindo a dose de droperidol por até 3 dias.
2. A neurolepsia pode ser intensificada e o efeito prolongado pela administração de 0,01-0,02 g de promedol (simultaneamente, podem ser administrados difenidramina, suprastina ou pipolfeno - até 0,02-0,03 g). Se o droperidol não for tolerado (tremores, ansiedade, depressão), ele é substituído por sulfato de magnésio (solução a 25% - 10 ml por via intramuscular a cada 4 horas), mas em combinação com seduxen (2 ml por via intravenosa). À medida que o paciente melhora, os intervalos entre as injeções são aumentados e as doses, reduzidas.
3. Veja o ponto 6 do diagrama 1.
4. Veja o ponto 5 do diagrama 1.
5. Se a terapia hipotensiva (itens 3 e 4) for insuficiente para obter um efeito, ela será intensificada com preparações de rauwolfia (depressão - 0,02-0,04 g por via oral ou 10-15 mg por via intramuscular), que começam a agir não antes de 3-6 horas, ou com betabloqueadores (obzidan, anaprilina) e agonistas beta-adrenérgicos (partusisten, etc.).

Em vez disso, o clormetiazol (ação anti-hipertensiva, anticonvulsivante e sedativa) pode ser usado na dose de 2 g por dia por via intravenosa.

6. Veja os pontos 2, 7, 8, 10, 12, 14 do diagrama 1.

Indicações para cesárea. Além das mencionadas acima:

• convulsões persistentes que não são controladas pela terapia;
• amaurose;
• descolamento de retina;
• anúria;
• risco de hemorragia cerebral;
• estado comatoso prolongado;
• toxicose grave que não responde ao tratamento conservador (se o canal do parto não estiver preparado);
• eclâmpsia na presença de patologia obstétrica (apresentação pélvica, pelve estreita, feto grande, atrofia amarela aguda do fígado, complicações durante o parto, sinais de DIC, história obstétrica complicada) ou extragenital.

Em caso de cesariana, recomenda-se curetagem para remover o tecido – fonte de substâncias espasmódicas. A compensação total da perda sanguínea é obrigatória, que em caso de cesariana não deve ser inferior a 1 litro.

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