Contraceptivos orais combinados (COC)

As pílulas combinadas (anticoncepcionais orais combinados - AOCs) são a forma mais amplamente utilizada de contracepção hormonal.

De acordo com o conteúdo do componente estrogênio no comprimido na forma de etinilestradiol (EE), esses medicamentos são divididos em altas doses, contendo mais de 40 mcg de EE, e baixas doses - 35 mcg ou menos de EE. Em medicamentos monofásicos, o conteúdo dos componentes estrogênio e gestagênio no comprimido permanece inalterado durante todo o ciclo menstrual. Em comprimidos bifásicos, o conteúdo do componente gestagênio aumenta na segunda fase do ciclo. Em AOCs trifásicos, o aumento da dose de gestagênio ocorre gradualmente em três etapas, e a dose de EE aumenta no meio do ciclo e permanece inalterada no início e no final da ingestão. O conteúdo variável de esteroides sexuais em medicamentos bifásicos e trifásicos ao longo do ciclo tornou possível reduzir a dose total do curso de hormônios.

Os anticoncepcionais orais combinados são métodos contraceptivos reversíveis altamente eficazes. O Índice de Pearl (IP) dos AOCs modernos varia de 0,05 a 1,0 e depende principalmente do cumprimento das regras de uso do medicamento.

Cada comprimido de um contraceptivo oral combinado (COC) contém um estrogênio e um progestogênio. O componente estrogênico dos COCs é um estrogênio sintético - etinilestradiol (EE), e o componente progestogênio são vários progestogênios sintéticos (sinônimo - progestinas).

Os anticoncepcionais de progestogênio contêm apenas um esteroide sexual — o progestogênio — que proporciona o efeito contraceptivo.

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Benefícios dos anticoncepcionais orais combinados

Contraceptivos

• Alta eficiência com ingestão diária IP = 0,05-1,0
• Efeito rápido
• Nenhuma conexão com a relação sexual
• Poucos efeitos colaterais
• O método é fácil de usar.
• A paciente pode parar de tomar a medicação sozinha.

Não contraceptivo

• Reduz o sangramento menstrual
• Reduz a dor menstrual
• Pode reduzir a gravidade da anemia
• Pode ajudar a estabelecer um ciclo regular
• Prevenção do desenvolvimento de câncer de ovário e endométrio
• Reduz o risco de desenvolver tumores benignos da mama e cistos ovarianos
• Proteger contra gravidez ectópica
• Oferece alguma proteção contra a doença inflamatória pélvica
• Fornece prevenção da osteoporose

Hoje em dia, os AOCs são muito populares no mundo todo devido aos benefícios listados abaixo.

• Alta confiabilidade contraceptiva.
• Boa tolerância.
• Disponibilidade e facilidade de uso.
• Nenhuma conexão com relação sexual.
• Controle adequado do ciclo menstrual.
• Reversibilidade (restauração completa da fertilidade dentro de 1 a 12 meses após a descontinuação do tratamento).
• Seguro para a maioria das mulheres fisicamente saudáveis.
• Efeitos terapêuticos:
  • regulação do ciclo menstrual;
  • eliminação ou redução da dismenorreia;
  • redução da perda de sangue menstrual e, como resultado, tratamento e prevenção da anemia ferropriva;
  • eliminação da dor ovulatória;
  • redução da incidência de doenças inflamatórias dos órgãos pélvicos;
  • efeito terapêutico na síndrome pré-menstrual;
  • efeito terapêutico em condições hiperandrogênicas.
• Efeitos preventivos:
  • reduzindo o risco de desenvolver câncer de endométrio e ovário, câncer colorretal;
  • reduzindo o risco de desenvolver tumores benignos da mama;
  • reduzindo o risco de desenvolver anemia ferropriva;
  • reduzindo o risco de gravidez ectópica.
• Removendo o “medo de uma gravidez indesejada”.
• A capacidade de “atrasar” a próxima menstruação, por exemplo, durante provas, competições ou férias.
• Contracepção de emergência.

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Tipos e composição de anticoncepcionais orais combinados modernos

Com base na dose diária do componente estrogênio, os AOCs são divididos em alta dose, baixa dose e microdose:

• alta dose - 50 mcg EE/dia;
• baixa dose - não mais que 30–35 mcg de EE/dia;
• microdosado, contendo microdoses de EE, 15–20 mcg/dia.

Dependendo do esquema de combinação de estrogênio e gestagênio, os COCs são divididos em:

• monofásico - 21 comprimidos com dose inalterada de estrogênio e progestogênio por 1 ciclo de administração;
• bifásico - dois tipos de comprimidos com diferentes proporções de estrogênio e progestogênio;
• Trifásico - três tipos de comprimidos com diferentes proporções de estrogênio e progestogênio. A ideia principal do trifásico é reduzir a dose total (cíclica) de progestogênio aumentando sua dose em três etapas durante o ciclo. No primeiro grupo de comprimidos, a dose de progestogênio é muito baixa - aproximadamente a mesma de um AOC monofásico; no meio do ciclo, a dose aumenta ligeiramente e somente no último grupo de comprimidos corresponde à dose de um medicamento monofásico. A confiabilidade da supressão da ovulação é alcançada aumentando a dose de estrogênio no início ou no meio do ciclo. O número de comprimidos de diferentes fases varia de acordo com o medicamento;
• multifásico - 21 comprimidos com proporção variável de estrogênio e progestogênio em comprimidos de um ciclo (uma embalagem).

Atualmente, preparações de baixa e microdoses devem ser usadas para contracepção. ACOs de alta dosagem podem ser usados para contracepção planejada apenas por um curto período (caso seja necessário aumentar a dose de estrogênio). Além disso, são usados para fins terapêuticos e para contracepção de emergência.

Mecanismo de ação contraceptiva dos anticoncepcionais orais combinados

• Supressão da ovulação.
• Espessamento do muco cervical.
• Alterações endometriais que impedem a implantação. O mecanismo de ação dos ACOs é geralmente o mesmo para todos os medicamentos, independentemente da composição do medicamento, da dose dos componentes ou da fase. O efeito contraceptivo dos ACOs é proporcionado principalmente pelo componente progestagênio. O EE nos ACOs promove a proliferação do endométrio e, portanto, garante o controle do ciclo (sem sangramento intermediário ao tomar ACOs). Além disso, o EE é necessário para repor o estradiol endógeno, uma vez que ao tomar ACOs não há crescimento folicular e, portanto, o estradiol não é secretado nos ovários.

Classificação e efeitos farmacológicos

Os progestagênios sintéticos químicos são esteroides e são classificados por origem. A tabela mostra apenas os progestagênios incluídos em contraceptivos hormonais registrados na Rússia.

Classificação dos progestágenos

Derivados de testosterona	Derivados de progesterona	Derivados da espironolactona
Contendo um grupo etinil em C-17: Noretisterona Norgestrel Levonorgestrel Gestodeno Desogestrel Norgestimato Não contendo grupo etinil: Dienogest	Acetato de ciproterona Acetato de clormadinona Acetato de medroxiprogesterona	Drospirenona

Assim como a progesterona natural, os progestogênios sintéticos causam a transformação secretora do endométrio estimulado por estrogênio (proliferativo). Esse efeito se deve à interação dos progestogênios sintéticos com os receptores de progesterona do endométrio. Além do efeito no endométrio, os progestogênios sintéticos também atuam em outros órgãos-alvo da progesterona. As diferenças entre os progestogênios sintéticos e a progesterona natural são as seguintes.

• Maior afinidade pelos receptores de progesterona e, consequentemente, um efeito progestogênico mais pronunciado. Devido à alta afinidade pelos receptores de progesterona da região hipotálamo-hipofisária, os progestogênios sintéticos em baixas doses causam um efeito de feedback negativo e bloqueiam a liberação de gonadotrofinas e a ovulação. Esta é a base para seu uso em contraceptivos orais.
• Interação com receptores de alguns outros hormônios esteroides: andrógenos, glicocorticoides e mineralocorticoides, e a presença de efeitos hormonais correspondentes. Esses efeitos são relativamente fracos e, portanto, chamados de residuais (parciais ou parciais). Os progestagênios sintéticos diferem no espectro (conjunto) desses efeitos; alguns progestagênios bloqueiam os receptores e têm um efeito anti-hormonal correspondente. Para a contracepção oral, os efeitos antiandrogênicos e antimineralocorticoides dos progestagênios são favoráveis, enquanto o efeito androgênico é indesejável.

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Significado clínico dos efeitos farmacológicos individuais dos progestágenos

Um efeito androgênico residual pronunciado é indesejável, pois pode causar:

• sintomas dependentes de andrógenos - acne, seborreia;
• uma alteração no espectro das lipoproteínas em direção à predominância de frações de baixa densidade: lipoproteínas de baixa densidade (LDL) e lipoproteínas de muito baixa densidade, uma vez que a síntese de apolipoproteínas e a destruição das LDL são inibidas no fígado (efeito oposto à influência dos estrogênios);
• diminuição da tolerância a carboidratos;
• aumento do peso corporal devido à ação anabólica.

Com base na gravidade de suas propriedades androgênicas, os progestogênios podem ser divididos nos seguintes grupos.

• Progestágenos altamente androgênicos (noretisterona, linestrenol, diacetato de etinodiol).
• Progestágenos com atividade androgênica moderada (norgestrel, levonorgestrel em altas doses - 150–250 mcg/dia).
• Progestogênios com androgenicidade mínima (levonorgestrel em dose não superior a 125 mcg/dia, gestodeno, desogestrel, norgestimato, medroxiprogesterona). As propriedades androgênicas desses progestogênios são detectadas apenas em testes farmacológicos e não têm significância clínica na maioria dos casos. A OMS recomenda o uso principalmente de contraceptivos orais com progestogênios de baixa androgenia.

O efeito antiandrogênico da ciproterona, dienogeste e drospirenona, bem como da clormadinona, é clinicamente significativo. Clinicamente, o efeito antiandrogênico se manifesta na redução dos sintomas androgênicos dependentes – acne, seborreia e hirsutismo. Portanto, os COCs com progestagênios antiandrogênicos são usados não apenas para contracepção, mas também para o tratamento da androgenização em mulheres, por exemplo, na síndrome dos ovários policísticos (SOP), androgenização idiopática e algumas outras condições.

Gravidade do efeito antiandrogênico (de acordo com testes farmacológicos):

• ciproterona - 100%;
• dienogeste - 40%;
• drospirenona - 30%;
• clormadinona - 15%.

Assim, todos os progestogênios incluídos nos AOCs podem ser organizados em uma linha de acordo com a gravidade de seus efeitos residuais androgênicos e antiandrogênicos.

A ingestão de ACOs deve começar no 1º dia do ciclo menstrual, após tomar 21 comprimidos, fazer uma pausa de 7 dias ou (com 28 comprimidos em uma embalagem) tomar 7 comprimidos de placebo.

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Regras da pílula esquecida

As regras atuais para comprimidos esquecidos são as seguintes. Se tiverem passado menos de 12 horas, o comprimido deve ser tomado no horário em que a mulher se lembrou de tomá-lo e, em seguida, o próximo comprimido deve ser tomado no horário habitual. Não são necessárias precauções adicionais. Se tiverem passado mais de 12 horas desde o comprimido esquecido, o mesmo deve ser feito, mas deve-se usar contracepção adicional por 7 dias. Se dois ou mais comprimidos forem esquecidos em sequência, dois comprimidos devem ser tomados diariamente até que o esquema habitual seja alcançado, usando contracepção adicional por 7 dias. Se o sangramento começar após os comprimidos esquecidos, é melhor parar de tomá-los e iniciar uma nova cartela 7 dias depois (contando a partir do início dos comprimidos esquecidos). Se pelo menos um dos últimos sete comprimidos contendo hormônio for esquecido, a próxima cartela deve ser iniciada sem um intervalo de sete dias.

Regras para troca de medicamentos

A transição de medicamentos de alta dosagem para medicamentos de baixa dosagem é realizada com o início do uso de AOCs de baixa dosagem, sem intervalo de sete dias, no dia seguinte ao término do 21º dia de uso de anticoncepcionais de alta dosagem. A substituição de medicamentos de baixa dosagem por medicamentos de alta dosagem ocorre após um intervalo de sete dias.

Sintomas de possíveis complicações ao usar AOCs

• Dor intensa no peito ou falta de ar
• Fortes dores de cabeça ou visão turva
• Dor intensa nos membros inferiores
• Nenhum sangramento ou manchas durante a semana sem pílula (cartela de 21 dias) ou enquanto estiver tomando as 7 pílulas inativas (cartela de 28 dias)

Se ocorrer algum dos sintomas acima, é necessária uma consulta urgente com um médico!

Restaurando a fertilidade

Após a interrupção do uso de ACOs, o funcionamento normal do sistema hipotálamo-hipófise-ovariano é rapidamente restaurado. Mais de 85-90% das mulheres conseguem engravidar em 1 ano, o que corresponde ao nível biológico de fertilidade. Tomar ACOs antes do ciclo de concepção não tem efeitos negativos sobre o feto, o curso e o resultado da gravidez. O uso acidental de ACOs nos estágios iniciais da gravidez não é perigoso e não é motivo para aborto, mas à primeira suspeita de gravidez, a mulher deve interromper imediatamente o uso de ACOs.

O uso de ACOs por um curto período (por 3 meses) causa um aumento na sensibilidade dos receptores do sistema hipotálamo-hipófise-ovário. Portanto, quando os ACOs são descontinuados, hormônios trópicos são liberados e a ovulação é estimulada. Esse mecanismo é chamado de "efeito rebote" e é usado em algumas formas de anovulação.

Em casos raros, observa-se amenorreia após a descontinuação dos ACOs. Pode ser consequência de alterações atróficas no endométrio que se desenvolvem durante o uso de ACOs. A menstruação surge quando a camada funcional do endométrio é restaurada independentemente ou sob a influência da terapia com estrogênios. Em aproximadamente 2% das mulheres, especialmente nos períodos inicial e final da fertilidade, observa-se amenorreia com duração superior a 6 meses após a descontinuação dos ACOs (a chamada amenorreia pós-pílula - síndrome de hiperinibição). A natureza e as causas da amenorreia, bem como a resposta à terapia em mulheres que usaram ACOs, não aumentam o risco, mas podem mascarar o desenvolvimento de amenorreia com sangramento menstrual regular.

Regras para seleção individual de anticoncepcionais orais combinados

Os AOCs são selecionados para cada mulher de forma estritamente individual, levando em consideração as características de seu estado somático e ginecológico, além de seu histórico pessoal e familiar. Os AOCs são selecionados de acordo com o seguinte esquema:

• Uma pesquisa direcionada, avaliação do estado somático e ginecológico e determinação da categoria de aceitabilidade do método contraceptivo oral combinado para uma determinada mulher, de acordo com os critérios de aceitabilidade da OMS.
• Seleção de um medicamento específico, levando em consideração suas propriedades e, se necessário, efeitos terapêuticos; aconselhamento à mulher sobre o método de contracepção oral combinada.
• Observação da mulher por 3–4 meses, avaliação da tolerabilidade e aceitabilidade do medicamento; se necessário, decisão de alterar ou descontinuar os AOCs.
• Observação da mulher no dispensário durante todo o período de uso de AOCs.

O exame da mulher visa identificar possíveis fatores de risco. Inclui necessariamente a seguinte série de aspectos.

• A natureza do ciclo menstrual e histórico ginecológico.
  • Quando foi sua última menstruação? Foi normal (gravidez deve ser descartada neste momento).
  • O ciclo menstrual é regular? Caso contrário, é necessário um exame especial para identificar as causas do ciclo irregular (distúrbios hormonais, infecção).
  • O curso de gestações anteriores.
  • Abortos.
• Uso prévio de anticoncepcionais hormonais (orais ou outros):
  • houve algum efeito colateral? Se sim, quais foram?
  • Por quais motivos a paciente parou de usar anticoncepcionais hormonais?
• Histórico pessoal: idade, pressão arterial, índice de massa corporal, tabagismo, uso de medicamentos, doença hepática, doença vascular e trombose, diabetes, câncer.
• Histórico familiar (doenças em parentes que se desenvolveram antes dos 40 anos): hipertensão arterial, trombose venosa ou trombofilia hereditária, câncer de mama.

De acordo com a conclusão da OMS, os seguintes métodos de exame não são relevantes para avaliar a segurança do uso de AOCs.

• Exame das glândulas mamárias.
• Exame ginecológico.
• Exame para presença de células atípicas.
• Testes bioquímicos padrão.
• Testes para doenças inflamatórias dos órgãos pélvicos, AIDS. O medicamento de primeira escolha deve ser um ACO monofásico com um teor de estrogênio não superior a 35 mcg/dia e um progestagênio com baixo teor de androgênio. Esses ACO incluem Logest, Femoden, Janine, Yarina, Mercilon, Marvelon, Novinet, Regulon, Belara, Miniziston, Lindinet e Silest.

Os ACOs trifásicos podem ser considerados medicamentos de reserva quando surgem sinais de deficiência de estrogênio em decorrência da contracepção monofásica (controle inadequado do ciclo, mucosa vaginal seca, diminuição da libido). Além disso, os medicamentos trifásicos são indicados para uso primário em mulheres com sinais de deficiência de estrogênio.

Ao escolher um medicamento, o estado de saúde do paciente também deve ser levado em consideração.

Nos primeiros meses após o início do uso de AOCs, o corpo se adapta às alterações hormonais. Durante esse período, podem ocorrer sangramentos intermenstruais ou, menos comumente, sangramentos de escape (em 30% a 80% das mulheres), bem como outros efeitos colaterais associados ao desequilíbrio hormonal (em 10% a 40% das mulheres). Se os efeitos adversos não desaparecerem em 3 a 4 meses, pode ser necessário trocar o contraceptivo (após excluir outras causas - doenças orgânicas do sistema reprodutivo, pílulas esquecidas, interações medicamentosas). É importante ressaltar que, atualmente, a variedade de AOCs é grande o suficiente para que sejam selecionados pela maioria das mulheres que têm indicação para esse método contraceptivo. Se a mulher não estiver satisfeita com o medicamento de primeira escolha, o medicamento de segunda escolha é selecionado levando-se em consideração os problemas e efeitos colaterais específicos que a paciente apresentou.

Escolhendo COC

Situação clínica	Preparativos
Acne e/ou hirsutismo, hiperandrogenismo	Medicamentos com progestagênios antiandrogênicos: "Diane-35" (para acne grave, hirsutismo), "Zhanin", "Yarina" (para acne leve e moderada), "Belara"
Distúrbios do ciclo menstrual (dismenorreia, sangramento uterino disfuncional, oligomenorreia)	ACOs com efeito progestogênico pronunciado (Microgynon, Femoden, Marvelon, Janine), em combinação com hiperandrogenismo - Diane-35. Em combinação com DMC em casos de processos hiperplásicos recorrentes do endométrio, a duração do tratamento deve ser de pelo menos 6 meses.
Endometriose	ACOs monofásicos com dienogeste (Zhanin), levonorgestrel, gestodeno ou contraceptivos orais com progestogênio são indicados para uso prolongado. O uso de ACOs pode ajudar a restaurar a função reprodutiva.
Diabetes mellitus sem complicações	Preparações com teor mínimo de estrogênio - 20 mcg/dia (sistema hormonal intrauterino "Mirena")
Introdução inicial ou reintrodução de anticoncepcionais orais a um paciente fumante	Para pacientes fumantes com menos de 35 anos de idade - AOCs com um teor mínimo de estrogênio, os AOCs são contraindicados para pacientes fumantes com mais de 35 anos de idade
O uso prévio de anticoncepcionais orais foi acompanhado de ganho de peso, retenção de líquidos e mastodínia	"Yarina"
Controle inadequado do ciclo menstrual observado durante o uso anterior de anticoncepcionais orais (nos casos em que outras causas além dos anticoncepcionais orais foram excluídas)	COCs monofásicos ou trifásicos

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Princípios básicos de monitoramento de pacientes que usam AOCs

• Exame ginecológico anual, incluindo colposcopia e exame citológico.
• Uma ou duas vezes por ano, um exame de mama (para mulheres com histórico de tumores benignos de mama e/ou câncer de mama na família) e, uma vez por ano, uma mamografia (para pacientes na perimenopausa).
• Medição regular da pressão arterial. Se a pressão arterial diastólica aumentar para 90 mm Hg ou mais, a ingestão de COCs é interrompida.
• Exames especiais conforme as indicações (se surgirem efeitos colaterais, surgirem queixas).
• Em caso de disfunção menstrual, exclusão de gravidez e ultrassonografia transvaginal do útero e seus anexos. Se o sangramento intermenstrual persistir por mais de três ciclos ou surgir durante o uso contínuo de ACOs, é necessário seguir as seguintes recomendações.
  • Elimine erros na tomada de AOCs (pílulas esquecidas, não seguir o regime).
  • Descartar gravidez, incluindo gravidez ectópica.
  • Exclua doenças orgânicas do útero e anexos (miomas, endometriose, processos hiperplásicos no endométrio, pólipos cervicais, câncer do colo do útero ou do corpo do útero).
  • Descarte infecção e inflamação.
  • Se os motivos acima forem excluídos, troque o medicamento de acordo com as recomendações.
  • Na ausência de sangramento de privação, o seguinte deve ser excluído:
    • tomar ACOs sem intervalos de 7 dias;
    • gravidez.
  • Se essas causas forem excluídas, a causa mais provável para a ausência de sangramento de privação é a atrofia endometrial causada pela influência do progestagênio, que pode ser detectada por ultrassonografia endometrial. Essa condição é chamada de "menstruação silenciosa" ou "pseudoamenorreia". Não está associada a distúrbios hormonais e não requer a descontinuação dos ACOs.

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Regras para tomar AOCs

Mulheres com ciclos menstruais regulares

• A ingestão inicial do medicamento deve ser iniciada nos primeiros 5 dias após o início da menstruação – neste caso, o efeito contraceptivo já é sentido no primeiro ciclo, não sendo necessárias medidas contraceptivas adicionais. A ingestão de ACOs monofásicos começa com um comprimido marcado com o dia da semana correspondente, enquanto a de ACOs multifásicos começa com um comprimido marcado com "início da ingestão". Se o primeiro comprimido for tomado depois de 5 dias após o início da menstruação, é necessário um método contraceptivo adicional por um período de 7 dias no primeiro ciclo de ingestão de ACOs.
• Tome 1 comprimido (pílula) por dia, aproximadamente no mesmo horário, durante 21 dias. Caso se esqueça de tomar um comprimido, siga as "Regras para Comprimidos Esquecidos e Não Tomar" (veja abaixo).
• Após tomar todos os (21) comprimidos da cartela, faça uma pausa de 7 dias, durante a qual ocorre o sangramento de privação ("menstruação"). Após a pausa, comece a tomar os comprimidos da cartela seguinte. Para uma contracepção confiável, o intervalo entre os ciclos não deve exceder 7 dias!

Todos os ACOs modernos estão disponíveis em embalagens "calendário", projetadas para um ciclo de ingestão (21 comprimidos - 1 por dia). Há também embalagens com 28 comprimidos; neste caso, os últimos 7 comprimidos não contêm hormônios ("fictício"). Nesse caso, não há intervalo entre as embalagens: a administração é substituída pela administração de um placebo, pois, nesse caso, as pacientes têm menos probabilidade de se esquecerem de começar a tomar a próxima embalagem no horário previsto.

Mulheres com amenorreia

• Comece a tomar a pílula a qualquer momento, desde que a gravidez tenha sido excluída de forma confiável. Use um método contraceptivo adicional durante os primeiros 7 dias.

Mulheres que amamentam

• Não prescreva ACOs antes de 6 semanas após o parto!
• No período de 6 semanas a 6 meses após o parto, se a mulher estiver amamentando, use ACOs apenas em caso de extrema necessidade (o método de escolha é a minipílula).
• Mais de 6 meses após o nascimento:
  • para amenorreia, o mesmo que na seção “Mulheres com amenorreia”;
  • com ciclo menstrual restaurado.

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"Regras da pílula esquecida e esquecida"

• Se 1 comprimido for esquecido.
  • Se você estiver com menos de 12 horas de atraso na tomada da pílula, tome a pílula esquecida e continue tomando o medicamento até o final do ciclo, de acordo com o esquema anterior.
  • Chegada tardia por mais de 12 horas - as mesmas ações do ponto anterior, mais:
    • Se você esquecer de tomar uma pílula na 1ª semana, use camisinha pelos próximos 7 dias;
    • Se você esquecer de tomar uma pílula na 2ª semana, não há necessidade de nenhum método contraceptivo adicional;
    • Se você esquecer de tomar um comprimido na 3ª semana, após terminar uma cartela, comece a próxima sem interrupção; não há necessidade de meios contraceptivos adicionais.
• Se 2 ou mais comprimidos forem esquecidos.
  • Tome 2 comprimidos por dia até retornar ao seu esquema regular, além de usar um método contraceptivo adicional por 7 dias. Se você começar a sangrar após o esquecimento de comprimidos, é melhor parar de tomar os comprimidos da cartela atual e começar uma nova cartela após 7 dias (contados a partir do início dos comprimidos esquecidos).

Regras para prescrição de AOCs

• Prescrição primária - a partir do 1º dia do ciclo menstrual. Se a ingestão for iniciada posteriormente (mas não depois do 5º dia do ciclo), métodos contraceptivos adicionais devem ser usados nos primeiros 7 dias.
• Prescrição após o aborto - imediatamente após o aborto. Abortos no primeiro e segundo trimestres, bem como abortos sépticos, são considerados condições de categoria 1 (não há restrições quanto ao uso do método) para a prescrição de ACOs.
• Prescrição após o parto - na ausência de lactação, iniciar o uso de ACOs não antes do 21º dia após o parto (categoria 1). Na presença de lactação, não prescrever ACOs, usar minipílulas não antes de 6 semanas após o parto (categoria 1).
• Troca de COCs de alta dosagem (50 mcg de EE) para COCs de baixa dosagem (30 mcg de EE ou menos) - sem intervalo de 7 dias (para evitar a ativação do sistema hipotálamo-hipófise devido à diminuição da dose).
• A troca de um COC de baixa dosagem para outro é feita após o intervalo habitual de 7 dias.
• Troca da minipílula pelo ACO - no 1º dia do próximo sangramento.
• A troca de um medicamento injetável para um ACO é feita no dia da próxima injeção.

Recomendações para pacientes que tomam AOCs

• É aconselhável reduzir o número de cigarros que você fuma ou parar de fumar completamente.
• Siga o regime de medicação: não deixe de tomar os comprimidos, cumpra rigorosamente o intervalo de 7 dias.
• O medicamento deve ser tomado no mesmo horário (à noite, antes de dormir), com uma pequena quantidade de água.
• Tenha o "Guia de Pílulas Esquecidas e Perdidas" à mão.
• Durante os primeiros meses de uso do medicamento, é possível ocorrer sangramento intermenstrual de intensidade variável, geralmente desaparecendo após o terceiro ciclo. Se o sangramento intermenstrual persistir posteriormente, consulte um médico para determinar a causa.
• Se não houver reação semelhante à menstrual, continue tomando os comprimidos normalmente e consulte um médico imediatamente para descartar a possibilidade de gravidez; se a gravidez for confirmada, pare de tomar o COC imediatamente.
• Após parar de tomar o medicamento, a gravidez pode ocorrer já no primeiro ciclo.
• O uso simultâneo de antibióticos e anticonvulsivantes leva à diminuição do efeito contraceptivo dos AOCs.
• Se ocorrer vômito (dentro de 3 horas após a ingestão do medicamento), você deverá tomar outro comprimido.
• Diarreia que dura vários dias requer o uso de um método contraceptivo adicional até que ocorra a próxima reação semelhante à menstruação.
• Em caso de dor de cabeça repentina e intensa localizada, crise de enxaqueca, dor no peito, deficiência visual aguda, dificuldade para respirar, icterícia, aumento da pressão arterial acima de 160/100 mm Hg, pare imediatamente de tomar o medicamento e consulte um médico.

Desvantagens dos anticoncepcionais orais combinados

• O método depende do usuário (requer motivação e disciplina)
• Podem ocorrer náuseas, tonturas, sensibilidade nos seios, dores de cabeça e manchas ou secreção sanguinolenta moderada no trato genital no meio do ciclo.
• A eficácia do método pode ser reduzida quando tomado simultaneamente com certos medicamentos.
• Complicações trombolíticas são possíveis, embora muito raras.
• Precisa repor seu estoque de anticoncepcionais
• Não protege contra DSTs, incluindo hepatite e infecção pelo HIV

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Contraindicações ao uso de anticoncepcionais orais combinados

Contraindicações absolutas

• Trombose venosa profunda, embolia pulmonar (incluindo histórico), alto risco de trombose e tromboembolia (durante cirurgia extensa associada à imobilização prolongada, em caso de trombofilia congênita com níveis patológicos de fatores de coagulação).
• Doença cardíaca isquêmica, acidente vascular cerebral (histórico de crise cerebrovascular).
• Hipertensão arterial com pressão arterial sistólica de 160 mmHg e acima e/ou pressão arterial diastólica de 100 mmHg e acima e/ou com presença de angiopatia.
• Doenças complicadas do aparelho valvar do coração (hipertensão da circulação pulmonar, fibrilação atrial, história de endocardite séptica).
• Uma combinação de vários fatores no desenvolvimento de doenças cardiovasculares arteriais (idade acima de 35 anos, tabagismo, diabetes, hipertensão).
• Doenças hepáticas (hepatite viral aguda, hepatite crônica ativa, cirrose hepática, distrofia hepatocerebral, tumor hepático).
• Enxaqueca com sintomas neurológicos focais.
• Diabetes mellitus com angiopatia e/ou duração da doença superior a 20 anos.
• Câncer de mama, confirmado ou suspeito.
• Fumar mais de 15 cigarros por dia após os 35 anos.
• Lactação.
• Gravidez. Contraindicações relativas
• Hipertensão arterial com pressão arterial sistólica abaixo de 160 mmHg e/ou pressão arterial diastólica abaixo de 100 mmHg (um único aumento na pressão arterial não é base para o diagnóstico de hipertensão arterial - um diagnóstico primário pode ser feito quando a pressão arterial aumenta para 159/99 mmHg durante três consultas médicas).
• Hiperlipidemia confirmada.
• Dor de cabeça vascular ou enxaqueca que aparece durante o uso de ACOs, bem como enxaqueca sem sintomas neurológicos focais em mulheres com mais de 35 anos de idade.
• Doença biliar com manifestações clínicas na anamnese ou no presente.
• Colestase associada à gravidez ou uso de ACOC.
• Lúpus eritematoso sistêmico, esclerodermia sistêmica.
• Histórico de câncer de mama.
• Epilepsia e outras condições que exigem o uso de anticonvulsivantes e barbitúricos - fenitoína, carbamazepina, fenobarbital e seus análogos (os anticonvulsivantes reduzem a eficácia dos COCs ao induzir enzimas microssomais hepáticas).
• Tomar rifampicina ou griseofulvina (por exemplo, para tuberculose) devido ao seu efeito nas enzimas microssomais do fígado.
• Lactação de 6 semanas a 6 meses após o nascimento, período pós-parto sem lactação até 3 semanas.
• Fumar menos de 15 cigarros por dia após os 35 anos. Condições que exigem monitoramento especial durante o uso de AOCs
• Aumento da pressão arterial durante a gravidez.
• História familiar de trombose venosa profunda, tromboembolismo, morte por infarto do miocárdio antes dos 50 anos (primeiro grau de parentesco), hiperlipidemia (é necessária avaliação de fatores hereditários de trombofilia e perfil lipídico).
• Próxima intervenção cirúrgica sem imobilização prolongada.
• Tromboflebite de veias superficiais.
• Doenças não complicadas do aparelho valvar do coração.
• Enxaqueca sem sintomas neurológicos focais em mulheres com menos de 35 anos de idade, dor de cabeça que começou durante o uso de ACOs.
• Diabetes mellitus sem angiopatia com duração da doença inferior a 20 anos.
• Doença de cálculo biliar sem manifestações clínicas; condição após colecistectomia.
• Anemia falciforme.
• Sangramento do trato genital de etiologia desconhecida.
• Displasia grave e câncer cervical.
• Condições que dificultam a ingestão de comprimidos (doenças mentais associadas à perda de memória, etc.).
• Idade acima de 40 anos.
• Lactação por mais de 6 meses após o nascimento.
• Fumar antes dos 35 anos.
• Obesidade com índice de massa corporal superior a 30 kg/ ^m2.

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Efeitos colaterais dos anticoncepcionais orais combinados

Os efeitos colaterais são geralmente leves e ocorrem nos primeiros meses de uso de AOCs (em 10–40% das mulheres) e, posteriormente, sua frequência diminui para 5–10%.

Os efeitos colaterais dos ACOs são geralmente divididos em clínicos e aqueles que dependem do mecanismo de ação dos hormônios. Os efeitos colaterais clínicos dos ACOs, por sua vez, são divididos em gerais e aqueles que causam distúrbios do ciclo menstrual.

Em geral:

• dor de cabeça;
• tontura;
• nervosismo, irritabilidade;
• depressão;
• desconforto no trato gastrointestinal;
• náuseas, vômitos;
• flatulência;
• discinesia dos ductos biliares, exacerbação da colelitíase;
• tensão nas glândulas mamárias (mastodinia);
• hipertensão arterial;
• alterações na libido;
• tromboflebite;
• leucorreia;
• cloasma;
• cãibras nas pernas;
• ganho de peso;
• diminuição da tolerância às lentes de contato;
• ressecamento da mucosa vaginal;
• aumentando o potencial geral de coagulação do sangue;
• aumento na transferência de fluido dos vasos para o espaço intercelular com retenção compensatória de sódio e água no corpo;
• alterações na tolerância à glicose;
• hipernatremia, aumento da pressão osmótica do plasma sanguíneo. Distúrbios do ciclo menstrual:
• manchas intermenstruais;
• sangramento de escape;
• amenorreia durante ou após tomar ACOs.

Se os efeitos colaterais persistirem por mais de 3-4 meses após o início do tratamento e/ou se intensificarem, o medicamento contraceptivo deve ser trocado ou descontinuado.

Complicações graves ao tomar ACOs são extremamente raras. Estas incluem trombose e tromboembolismo (trombose venosa profunda, embolia pulmonar). Para a saúde da mulher, o risco dessas complicações ao tomar ACOs com uma dose de EE de 20-35 mcg/dia é muito pequeno – menor do que durante a gravidez. No entanto, pelo menos um fator de risco para trombose (tabagismo, diabetes, obesidade grave, hipertensão, etc.) é uma contraindicação relativa ao uso de ACOs. A combinação de dois ou mais dos fatores de risco listados (por exemplo, uma combinação de obesidade e tabagismo acima de 35 anos) exclui completamente o uso de ACOs.

Trombose e tromboembolismo, tanto durante o uso de COCs quanto durante a gravidez, podem ser manifestações de formas genéticas latentes de trombofilia (resistência à proteína C ativada, hiper-homocisteinemia, deficiência de antitrombina III, proteína C, proteína S, síndrome antifosfolipídica). Nesse sentido, deve-se enfatizar que a dosagem rotineira de protrombina no sangue não fornece informações sobre o sistema de hemostasia e não pode ser um critério para a prescrição ou o cancelamento de COCs. Se houver suspeita de formas latentes de trombofilia, um estudo hemostático específico deve ser realizado.