Vitamina D na insuficiência cardíaca: onde está o benefício e onde está a confusão?

A Nutrients publicou uma revisão com o título revelador "Suplementação de Vitamina D na Insuficiência Cardíaca - Confusão Sem Causa?". Os autores analisam por que a deficiência de vitamina D é tão comum em pacientes com insuficiência cardíaca (IC), por quais mecanismos ela pode teoricamente agravar o curso da doença (ativação do SRAA, inflamação, estresse oxidativo, distúrbio da homeostase do cálcio) e o que ensaios clínicos randomizados e meta-análises realmente demonstraram. A conclusão principal é clara: em pessoas com deficiência grave de vitamina D e/ou fração de ejeção reduzida, os suplementos podem melhorar indicadores individuais substitutos, mas a administração rotineira a todos os pacientes com IC ainda não é apoiada por evidências sólidas sobre desfechos "concretos" (mortalidade, hospitalizações).

Contexto do estudo

A insuficiência cardíaca (IC) continua sendo uma das principais causas de hospitalização e mortalidade, e a deficiência de vitamina D é comum nesses pacientes, variando desde a inatividade física e a exposição solar pouco frequente até comorbidades e medicamentos. Biologicamente, isso parece plausível: a vitamina D está envolvida na regulação do SRAA, inflamação, estresse oxidativo e homeostase do cálcio miocárdico. Daí a esperança de que a correção da deficiência possa melhorar o curso da IC, mas o quadro clínico tem se mostrado heterogêneo — esse "nó" é examinado na revisão em Nutrients.

Grandes dados randomizados não corroboram a ideia de suplementação preventiva universal: no subestudo VITAL-HF, a suplementação de vitamina D não reduziu as hospitalizações por IC, e uma meta-análise de 21 ECRs (> 83.000 participantes) não mostrou redução de eventos adversos cardíacos (ECAM), eventos cardiovasculares ou mortalidade por todas as causas com a suplementação. Ou seja, para uma população ampla, majoritariamente com excesso de vitamina D, não há "benefício cardiovascular".

Ao mesmo tempo, há "sinais" em grupos individuais: no ECR VINDICATE em pacientes com ICFEr, um ano de colecalciferol (100 mcg/dia) melhorou os parâmetros de remodelação ventricular esquerda (fração de ejeção e tamanho), embora isso não tenha se traduzido em desfechos "concretos". Tais resultados sugerem que o benefício potencial, se houver, é mais provável em pacientes com FE reduzida e deficiência grave de vitamina D, e não "em todos".

Daí a "confusão": os estudos diferem em dose, duração, níveis basais de 25(OH)D e fenótipos de IC (ICFEr, ICFEP), e as associações observacionais não equivalem à causalidade. A conclusão conservadora da revisão é que é razoável medir a 25(OH)D e corrigir especificamente a deficiência em pacientes com IC; ainda não há evidências que justifiquem a prescrição rotineira de vitamina D a todos para melhorar o prognóstico da insuficiência cardíaca em si.

Por que isso é importante?

A IC continua sendo uma das principais causas de hospitalização e mortalidade, apesar dos impressionantes progressos na terapia básica (inibidores do SRAA/ARNI, betabloqueadores, antagonistas dos receptores mineralocorticoides, inibidores do SGLT2). Devido à alta prevalência de deficiência de vitamina D em pacientes com IC, a tentação de "tapar a lacuna" com suplementação é grande – mas isso só faz sentido se a suplementação realmente melhorar o prognóstico. A revisão sistematiza os resultados conflitantes e ajuda a separar a plausibilidade biológica do benefício clínico.

O que dizem os dados clínicos

• Em relação aos resultados "concretos" na população em geral – neutro. Uma grande meta-análise de 21 ECRs (> 83 mil participantes) não mostrou redução nos riscos de MACE (ataque cardíaco, acidente vascular cerebral, morte cardiovascular) ou mortalidade total com vitamina D. No componente VITAL-HF (um subestudo do VITAL), a suplementação de vitamina D não reduziu as hospitalizações por IC.
• Há sinais de remodelação do VE. O ECR VINDICATE (100 mcg de D3/dia, 1 ano, ICFEr) melhorou a fração de ejeção e reduziu as dimensões do VE, embora a tolerabilidade e a sobrevida não tenham sido afetadas; uma meta-análise de ECRs de remodelação mostrou efeitos "eco-benéficos" semelhantes, sem um efeito convincente sobre os eventos clínicos.
• Estudos observacionais – associações, não causalidade. Baixos níveis de 25(OH)D estão associados a pior estrutura/função do VE e risco de IC (incluindo ICFEp), mas fatores genéticos e de confusão impedem que isso seja evidência do benefício da suplementação universal.
• Conclusão da revisão. Na HC, a vitamina D deve ser considerada seletivamente – em caso de deficiência documentada –, mas não como um suplemento universal "por precaução".

Mecanismos: Por que o coração precisa de vitamina D?

Os autores lembram que a vitamina D está envolvida na regulação de:

• SRAA e tônus vascular (redução teórica da hiperativação),
• inflamação e estresse oxidativo (regulação negativa das vias pró-inflamatórias),
• homeostase do cálcio miocárdico (contratilidade, excitabilidade),
• função musculoesquelética (sarcopenia é uma companheira comum de insuficiência cardíaca).
  A biologia é convincente, mas efeitos consistentes nos resultados dos pacientes, não apenas marcadores laboratoriais e ecocardiográficos, são necessários para mudar a prática.

Quem isso potencialmente ajuda (e como exatamente)

• Pacientes com deficiência evidente de D: logicamente espera-se que melhorem os parâmetros substitutos e o bem-estar (fraqueza muscular, fadiga), especialmente no contexto de ICFEr - mas o efeito na mortalidade/hospitalizações não foi comprovado.
• HFrEF sob terapia moderna densa: possíveis melhorias nos parâmetros de remodelação do VE (de acordo com RCT), sem efeito confirmado em resultados “difíceis”.
• HFpEF/HFmrEF: os dados são limitados e heterogêneos; não há recomendações universais para suplementação.

Onde a ciência ainda está “estagnada”

• Inconsistência em ECRs: doses, formulações, duração, níveis basais de 25(OH)D e fenótipos de insuficiência cardíaca variam - não é surpreendente que os resultados sejam variáveis.
• Associações ≠ causalidade: níveis baixos de vitamina D podem ser um marcador da gravidade da doença/estado sedentário, e não seu fator determinante. São necessários ensaios clínicos cuidadosamente estratificados por fenótipos de IC e estado de vitamina D.
• Desfechos "difíceis": Nem grandes ECRs nem meta-análises demonstraram até agora uma redução convincente na mortalidade e hospitalizações.

Diretrizes práticas para pacientes e médicos

• Não para todos. A revisão e os grandes ECRs não apoiam a ideia de "administrar vitamina D a todos os pacientes com IC em benefício do coração". Primeiro, medir a 25(OH)D e corrigir a deficiência de acordo com as diretrizes cardioendócrinas padrão.
• O objetivo é eliminar a deficiência, não "tratar a IC com vitaminas". É razoável eliminar a deficiência (especialmente grave) – em prol da saúde musculoesquelética e dos potenciais benefícios metabólicos; esperar uma redução na mortalidade/hospitalizações especificamente devido à vitamina D é prematuro.
• Vamos analisar o contexto. A vitamina D é apenas uma peça do quebra-cabeça: a terapia básica comprovada para insuficiência cardíaca (e controle de sódio, peso e atividade) tem prioridade, e os suplementos são discutidos especificamente.

O que verificar em seguida

• ECRs estratificados por fenótipos de IC (ICFEr vs. ICFEp), idade, condições comórbidas e níveis basais de 25(OH)D.
• Doses/formulações ideais e duração com ênfase na segurança (resultados de cálcio/renais) e desfechos clínicos rigorosos.
• Estratégias combinadas onde a correção da deficiência de vitamina D complementa a reabilitação, o tratamento da sarcopenia e o suporte nutricional.

Fonte da revisão: Kampka Z., Czapla D., Wojakowski W., Stanek A. Suplementação de vitamina D na insuficiência cardíaca - Confusão sem causa? Nutrients 17(11):1839, 28 de maio de 2025. https://doi.org/10.3390/nu17111839