Novos critérios para esclerose múltipla permitem um diagnóstico mais precoce, mas especialistas alertam para o risco de sobrediagnóstico e pedem novos biomarcadores.

Um grupo internacional de especialistas em esclerose múltipla acredita que os critérios de McDonald revisados em 2024 abrem a possibilidade de diagnosticar a doença muito mais cedo e em uma gama maior de pacientes, mas também criam novos desafios. Em um comentário publicado em 9 de julho de 2026 na Nature Medicine, 29 especialistas discutem o que precisa ser feito a seguir: distinguir melhor a esclerose múltipla de outras doenças semelhantes, aprender a prever a progressão individual da doença e reestruturar os princípios de recrutamento de pacientes para ensaios clínicos.

Uma mudança particularmente importante é que os diagnósticos modernos dependem cada vez menos da espera por um segundo episódio clínico. Os critérios incorporaram novos marcadores de ressonância magnética e laboratoriais, o nervo óptico tornou-se o quinto local anatômico típico de envolvimento e, em algumas situações, o diagnóstico de esclerose múltipla agora é possível mesmo em pessoas que ainda não sofreram um surto neurológico clássico. Isso desloca fundamentalmente os limites da doença para uma fase mais precoce, às vezes quase pré-clínica.

Dados iniciais da prática clínica real demonstram a significância do efeito. Em um estudo com pacientes encaminhados para avaliação com suspeita de esclerose múltipla, a aplicação dos critérios de 2024 aumentou o número de diagnósticos após a avaliação inicial de 172 para 220, e o tempo mediano para o diagnóstico diminuiu de 84 para 40 dias. A sensibilidade dos novos critérios foi de 92,6%, mas a especificidade foi de apenas 57,8% quando se utilizou como referência o diagnóstico segundo os critérios de 2017 ao final do acompanhamento.

O equilíbrio entre a detecção precoce e os perigos do sobrediagnóstico é a questão central do artigo da Nature Medicine. Os autores apoiam a direção da nova abordagem diagnóstica, mas enfatizam que a capacidade de diagnosticar mais cedo não significa necessariamente a capacidade de prever com precisão quem está realmente em risco de progressão rápida da doença, quem precisa de terapia imediata e altamente eficaz e quem pode permanecer minimamente ativo por décadas.

O que mudou desde os Critérios McDonald de 2024?	Significado prático
O nervo óptico tornou-se a quinta área típica de lesão.	Mais maneiras de comprovar a disseminação do processo no sistema nervoso central.
Novos biomarcadores de ressonância magnética foram introduzidos.	A especificidade das lesões questionáveis pode ser aumentada.
Foram adicionadas cadeias leves livres de kappa no líquido cefalorraquidiano.	Confirmação laboratorial adicional
Alguns pacientes sem um ataque clássico podem ser diagnosticados com	O limite diagnóstico desloca-se para a fase pré-clínica.
Quando um grande número de áreas típicas é afetado, os requisitos são simplificados.	O diagnóstico pode ser feito mais rapidamente.
Recomendações especiais foram emitidas para idosos e pacientes com doenças preexistentes.	Uma tentativa de reduzir diagnósticos errôneos
O principal problema não resolvido	Prognóstico do curso individual da doença

Por que o artigo da Nature Medicine não é um novo ensaio clínico?

A publicação é um Comentário, ou seja, trata-se de uma análise especializada, e não de um novo ensaio clínico randomizado ou de uma nova coorte de pacientes. Seus autores são especialistas em neurologia, neuroimagem, neuroimunologia e pesquisa clínica de centros de referência na Europa, América do Norte, Ásia e Austrália. Entre eles estão Jiwon Oh, Frederik Barkhof, Amit Bar-Or, Massimo Filippi, Daniel Reich, Xavier Montalban, Mar Tintore e Peter Calabresi.

O artigo foi publicado após a publicação oficial dos critérios de McDonald de 2024. Apesar do título "2024", a versão final revisada por pares dos critérios revisados foi publicada na revista The Lancet Neurology em setembro de 2025 e apareceu na edição de outubro da mesma. Portanto, o novo comentário da Nature Medicine representa efetivamente o próximo passo: os autores discutem não quais regras adotar, mas quais implicações científicas e clínicas surgiram desde a sua adoção.

Os critérios mudaram significativamente porque a compreensão da esclerose múltipla tornou-se consideravelmente mais complexa nos últimos anos. A doença não pode mais ser convenientemente descrita apenas como uma série de crises inflamatórias distintas seguidas por uma posterior "fase progressiva". Os dados atuais indicam que a atividade inflamatória, o dano latente ao sistema nervoso e a progressão podem coexistir praticamente desde o início da doença.

Portanto, o artigo da Nature Medicine aborda a questão além do diagnóstico. Se a medicina aprendeu a detectar uma doença antes que ocorra uma incapacidade significativa, também é necessário aprender a determinar sua atividade biológica, a probabilidade de sua progressão e a resposta esperada ao tratamento. Caso contrário, diagnósticos mais sensíveis podem levar a uma situação em que os diagnósticos se tornam mais precisos e precoces, mas os médicos ainda têm dificuldade em explicar a um paciente específico o que esse diagnóstico significa pelos próximos 10 a 20 anos.

Características da publicação	Dados
Revista	Medicina Natural
Tipo de publicação	Comentário
Data de publicação	9 de julho de 2026
Tema principal	Consequências dos Critérios McDonald de 2024
Novo ensaio clínico	Não
A tarefa principal	Identificar problemas não resolvidos em diagnóstico, prognóstico e pesquisa.
Autores	Grupo Internacional de Especialistas em Esclerose Múltipla
DOI	10.1038/s41591-026-04490-8

Quais eram os antigos critérios de McDonald?

Historicamente, o diagnóstico da esclerose múltipla tem se baseado em um conceito simples, porém desafiador na prática: demonstrar que o processo inflamatório-desmielinizante afeta diferentes áreas do sistema nervoso central e ocorre em momentos distintos. Esses dois princípios são conhecidos como "disseminação espacial" e "disseminação temporal".

Na era anterior à ressonância magnética moderna, isso muitas vezes significava esperar por um segundo ataque neurológico. Por exemplo, uma pessoa poderia inicialmente desenvolver neurite óptica, seguida, meses ou anos depois, por distúrbios sensoriais ou fraqueza compatíveis com a nova lesão. Somente o acúmulo desses eventos permitia diagnosticar com segurança um distúrbio generalizado do sistema nervoso central.

A ressonância magnética substituiu gradualmente a expectativa de eventos clínicos pela evidência visual. Os critérios de 2017 já permitiam o uso da distribuição característica das lesões e o aparecimento de novas lesões em exames de imagem subsequentes. Além disso, bandas oligoclonais específicas de imunoglobulina no líquido cefalorraquidiano podem, em certas circunstâncias, substituir a evidência de disseminação ao longo do tempo.

Mas mesmo após a revisão de 2017, ainda havia pacientes cujo processo biológico provavelmente já representava esclerose múltipla, embora o limiar diagnóstico formal ainda não tivesse sido atingido. É precisamente essa "área cinzenta" que os novos critérios tentam delimitar, utilizando características mais específicas obtidas por meio de ressonância magnética, análise do líquido cefalorraquidiano e exames do sistema visual.

Conceito	O que isso significa?
Disseminação no espaço	As lesões estão presentes em diversas áreas típicas do sistema nervoso central.
Disseminação em tempo real	Há evidências da ocorrência de lesões inflamatórias em diferentes períodos.
Ataque clínico	Um novo episódio neurológico típico associado à desmielinização.
Síndrome clinicamente isolada	Primeiro episódio clínico típico sem o cumprimento integral dos critérios anteriores.
Síndrome radiologicamente isolada	Foram encontradas lesões típicas de esclerose múltipla sem os sintomas clássicos.
A principal tendência dos critérios	Reduzir a necessidade de esperar pelo próximo evento clínico.

O nervo óptico é agora oficialmente o quinto local de lesão.

Uma das mudanças mais notáveis é a adição do nervo óptico como uma quinta região anatômica do sistema nervoso central, que pode ser usada para demonstrar a disseminação espacial do processo. Anteriormente, as quatro principais regiões consideradas eram as regiões periventricular, cortical ou justacortical, infratentorial e da medula espinhal.

A mudança parece lógica: a neurite óptica é uma das manifestações clássicas da esclerose múltipla. No entanto, anteriormente, o dano ao nervo óptico não tinha o mesmo status formal nos critérios que uma lesão característica no cérebro ou na medula espinhal. Agora, o dano ao nervo óptico confirmado objetivamente pode ajudar a atender ao critério de disseminação espacial.

A confirmação de danos pode ser obtida não apenas pelos sintomas. A tomografia de coerência óptica da retina e os potenciais evocados visuais são ferramentas adicionais. As recomendações incluem, por exemplo, diferenças interoculares na espessura da camada de fibras nervosas da retina peripapilar de pelo menos 6 micrômetros, ou diferenças na espessura da camada de células ganglionares e da camada plexiforme interna de pelo menos 4 micrômetros, desde que não haja outra explicação para a assimetria e que tenha sido realizado um rigoroso controle de qualidade do exame.

Os potenciais evocados visuais (PEVs) podem detectar a lentidão na condução do sinal elétrico ao longo do nervo óptico, característica da desmielinização. No entanto, os autores de diretrizes especializadas enfatizam que os resultados dependem do equipamento, da metodologia e do laboratório, e, portanto, não podem ser interpretados mecanicamente usando um único valor universal.

A inclusão do nervo óptico é especialmente importante para pacientes cuja primeira manifestação da doença foi a neurite óptica. Anteriormente, o médico às vezes precisava procurar um número suficiente de lesões adicionais ou esperar por um novo evento; agora, o dano objetivo ao próprio nervo óptico passa a fazer parte do mapa anatômico da doença.

Área típica	Isso já havia sido levado em consideração anteriormente.	Critérios de 2024
Periventricular	Sim	Sim
Cortical/justacortical	Sim	Sim
Infratentorial	Sim	Sim
Medula espinhal	Sim	Sim
nervo óptico	Não, como uma topografia separada.	Sim

Alguns pacientes agora podem receber um diagnóstico sem precisar esperar que a doença se espalhe com o tempo.

Uma mudança ainda mais fundamental diz respeito à exigência clássica de disseminação temporal. Em algumas situações clínicas, o volume de dados espaciais e de biomarcadores relevantes é agora considerado tão vasto que esperar por uma nova lesão ou um segundo ataque clínico já não é necessário. Isso marca uma mudança de uma definição estritamente cronológica da doença para uma abordagem mais biológica.

Em particular, se lesões típicas estiverem presentes em quatro ou cinco regiões anatômicas características em um paciente com quadro clínico compatível, a confirmação separada da disseminação temporal pode não ser mais necessária. Quanto menos pronunciada for a disseminação espacial, mais importante se torna a evidência adicional por meio de exames laboratoriais ou de ressonância magnética.

Do ponto de vista clínico, o benefício é evidente. Em casos de esclerose múltipla altamente ativa, esperar vários meses por um segundo evento pode significar danos irreversíveis adicionais ao tecido nervoso. Se os dados disponíveis já apontam quase certamente para a doença, a necessidade de aguardar artificialmente por sua próxima manifestação torna-se difícil de justificar. Os autores da Nature Medicine citam o diagnóstico mais precoce e abrangente como uma das principais conquistas da revisão.

Mas, ao mesmo tempo, o custo do erro diagnóstico está mudando. Quanto mais cedo e mais amplamente a definição for aplicada, mais pessoas estarão na fronteira entre a verdadeira esclerose múltipla de início precoce e doenças que podem mimetizar seus achados na ressonância magnética. Portanto, os novos critérios exigem simultaneamente biomarcadores mais específicos — uma veia central dentro da lesão, um halo paramagnético e assinaturas imunológicas no líquido cefalorraquidiano.

Lógica antiga	Nova lógica
É necessário comprovar as derrotas no espaço e no tempo.	Em certas situações, uma grande quantidade de dados específicos pode substituir a espera.
O segundo ataque teve grande importância diagnóstica.	O diagnóstico torna-se cada vez mais possível após o primeiro evento.
A ressonância magnética mostrou principalmente o número e a localização das lesões.	A estrutura interna de alguns focos também é levada em consideração.
O líquido cefalorraquidiano foi usado principalmente para identificar bandas oligoclonais.	Adicionadas light chains gratuitas kappa
Risco de diagnóstico tardio	Está diminuindo
Risco potencial de sobrediagnóstico	Pode aumentar

A primeira comparação real mostrou que o diagnóstico foi feito aproximadamente duas vezes mais rápido.

Dados altamente significativos foram publicados na revista Neurology em 2026. Pesquisadores analisaram 347 pacientes encaminhados a um centro especializado em 2024 com suspeita clínica ou radiológica de esclerose múltipla. A idade média era de 39,4 anos, 66% dos participantes eram mulheres e o tempo médio de acompanhamento foi de aproximadamente 15,3 meses.

Em 73 pacientes, ou 21%, diagnósticos alternativos foram identificados e excluídos da análise diagnóstica principal. Entre os 274 pacientes restantes após a avaliação inicial, os critérios de 2017 permitiram o diagnóstico de esclerose múltipla em 172 pacientes, enquanto os critérios de 2024 permitiram o diagnóstico em 220 pacientes. A diferença foi estatisticamente significativa.

Ao final do acompanhamento, a diferença persistiu: 204 pessoas foram diagnosticadas segundo a versão de 2017 e 237 segundo a versão de 2024. Simultaneamente, o número de pessoas que permaneceram nas categorias de síndrome clinicamente ou radiologicamente isolada diminuiu. O tempo mediano entre o primeiro exame clínico e o diagnóstico reduziu de 84 para 40 dias.

A sensibilidade dos critérios de 2024 em relação ao diagnóstico estabelecido segundo os critérios de 2017 ao final do período de acompanhamento foi de 92,6%, e a acurácia geral foi de 83,6%. Isso significa que as novas regras deixaram de identificar com significativamente menos frequência pacientes que posteriormente preencheram os critérios tradicionais para a doença.

No entanto, a especificidade foi de apenas 57,8%. Os autores do estudo enfatizam que os resultados devem ser interpretados com cautela: os critérios antigos em si não constituem um "padrão ouro" biológico absoluto, e o período de acompanhamento foi relativamente curto. Além disso, o estudo careceu de informações completas sobre a assinatura venosa central e as cadeias leves livres kappa, que poderiam potencialmente melhorar a especificidade do novo sistema.

Indicador	Critérios 2017	Critérios de 2024
Diagnóstico após exame inicial	172	220
Diagnóstico ao final da observação.	204	237
Tempo médio até o diagnóstico	84 dias	40 dias
Sensibilidade dos novos critérios	-	92,6%
Precisão	-	83,6%
Especificidade	-	57,8%
A principal vantagem	-	Detecção precoce
A questão principal	-	Como manter a especificidade

Atualmente, a esclerose múltipla pode ser diagnosticada, por vezes, mesmo antes do aparecimento dos sintomas clássicos.

Uma das mudanças conceituais mais controversas tem sido a fusão dos conceitos de esclerose múltipla e síndrome radiologicamente isolada. Esta última refere-se a uma situação em que a ressonância magnética revela incidentalmente lesões muito semelhantes à desmielinização observada na esclerose múltipla, mesmo que o indivíduo nunca tenha apresentado um surto clínico característico.

Anteriormente, uma pessoa com essas características não era formalmente considerada portadora de esclerose múltipla com base apenas no padrão característico da ressonância magnética (RM). Os critérios de 2024 permitem o diagnóstico em alguns desses casos se a distribuição espacial das lesões for combinada com outras características relevantes — por exemplo, atividade característica ao longo do tempo, marcadores positivos no líquido cefalorraquidiano (LCR) ou características altamente específicas na RM.

Por um lado, a lógica biológica dessa decisão é clara. Um sintoma clínico aparece apenas quando o dano atinge um certo limiar funcional ou afeta uma área crítica. A ausência de sintomas não significa a ausência de um processo inflamatório. Estudos longitudinais modernos sobre esclerose múltipla mostram que uma parcela significativa da atividade detectada por ressonância magnética pode ocorrer sem o surgimento de novas queixas neurológicas.

Por exemplo, uma grande análise com mais de 8.000 pacientes mostrou que mais de 90% da atividade detectada durante exames de ressonância magnética (RM) de rotina do cérebro e da medula espinhal pode não ser acompanhada por sintomas clínicos novos ou agravamento dos sintomas existentes. Essa atividade subclínica, no entanto, foi associada ao acúmulo subsequente de danos e à progressão para estágios mais graves da doença.

Por outro lado, nem todas as pessoas com síndrome radiologicamente isolada desenvolverão necessariamente doença clinicamente significativa no mesmo período. Portanto, a mudança do diagnóstico para o estágio pré-clínico levanta imediatamente uma segunda questão: quais desses indivíduos devem ser tratados? É por isso que os autores da Nature Medicine relacionam o novo diagnóstico à necessidade urgente de biomarcadores prognósticos, e não apenas diagnósticos.

Estado	Sintomas clínicos	Focos típicos
Síndrome radiologicamente isolada	Não existe um ataque clássico.	Comer
Síndrome clinicamente isolada	Um episódio típico	Frequentemente há
Esclerose múltipla de acordo com os critérios anteriores.	Geralmente, eram necessárias mais evidências de distribuição.	Comer
Critérios de 2024	Em alguns casos, permitem um diagnóstico mais precoce.	Outros biomarcadores específicos são levados em consideração.

Uma veia central dentro de uma lesão ajuda a distinguir a esclerose múltipla de outras doenças semelhantes.

Uma mancha branca comum na ressonância magnética não é um sinal exclusivo de esclerose múltipla. Alterações semelhantes podem ocorrer em casos de enxaqueca, doenças vasculares, envelhecimento e outros processos inflamatórios. Portanto, aumentar a sensibilidade diagnóstica sem aumentar a especificidade pode ser problemático.

Uma nova ferramenta é o sinal da veia central. Na esclerose múltipla, o foco inflamatório frequentemente se forma ao redor de uma pequena vênula, de modo que, em sequências especializadas de ressonância magnética (RM), o vaso pode ser visualizado atravessando o centro da lesão. Isso reflete a biologia perivenular característica da doença, e não simplesmente a forma de uma mancha branca na imagem.

A inclusão da assinatura venosa central altera a filosofia diagnóstica da ressonância magnética. Anteriormente, o médico perguntava principalmente: "Quantas lesões existem e onde estão localizadas?". Agora, a questão de "Qual é a estrutura da própria lesão?" torna-se cada vez mais importante. Isso possibilita diferenciar alterações patológicas que parecem semelhantes em sequências padrão.

A disponibilidade de sequências apropriadas e a qualidade da interpretação continuam sendo limitações práticas. A ressonância magnética especializada não é realizada de forma uniforme em todos os lugares, e os critérios devem ser válidos não apenas em centros acadêmicos de ponta com equipamentos de última geração, mas também em hospitais comuns em todo o mundo. É por isso que os autores do novo artigo enfatizam a necessidade de maior padronização dos biomarcadores.

sinal de ressonância magnética	O que isso mostra?
Lesão T2 normal	Uma área de tecido alterado, mas não necessariamente específica da esclerose múltipla.
Sinal venoso central	Uma pequena veia que atravessa uma lesão característica.
Vantagem potencial	Aumentando a especificidade
O principal problema	Requisitos para o protocolo e interpretação de ressonância magnética
Papel nos critérios de 2024	Evidências específicas de apoio

A borda paramagnética apresenta lesões cronicamente ativas.

O segundo novo marcador de ressonância magnética são as lesões periféricas paramagnéticas. Algumas lesões crônicas de esclerose múltipla retêm células imunes ativadas contendo ferro na periferia. Em sequências sensíveis à susceptibilidade magnética, essa área pode aparecer como uma borda escura característica.

Essa lesão difere biologicamente de uma cicatriz completamente inativa. Ela reflete uma inflamação contínua e "latente" na interface entre a lesão antiga e o tecido circundante. Portanto, o halo paramagnético é interessante não apenas como forma de confirmar que a lesão é típica da esclerose múltipla, mas também potencialmente como um indicador de atividade crônica da doença.

Isso é especialmente importante considerando a mudança na compreensão da esclerose múltipla progressiva. Anteriormente, a progressão era frequentemente contrastada com as recidivas agudas: acreditava-se que a doença era inicialmente inflamatória e, posteriormente, tornava-se predominantemente neurodegenerativa. Os dados atuais mostram uma sobreposição muito maior: inflamação localizada e lesões de expansão lenta podem já existir nos estágios iniciais.

Contudo, as lesões paramagnéticas periféricas ainda não podem ser consideradas um preditor universal de incapacidade futura em um indivíduo específico. Sua detecção padronizada depende de equipamentos e protocolos, e a importância do número e da dinâmica dessas lesões ainda requer verificação a longo prazo. Os autores consideram essa transição de um marcador diagnóstico para um marcador prognóstico confiável como um dos principais desafios futuros.

Cadeias leves kappa livres ampliam as capacidades de análise do líquido cefalorraquidiano.

No diagnóstico da esclerose múltipla, a análise do líquido cefalorraquidiano tem sido usada há muito tempo para detectar sinais de atividade imunológica diretamente no sistema nervoso central. O teste mais conhecido é o de bandas oligoclonais específicas de imunoglobulinas, que não são encontradas no sangue, mas são detectadas no líquido cefalorraquidiano.

Os critérios de 2024 adicionaram outro indicador: cadeias leves kappa livres. Estas são produzidas por linfócitos B e plasmócitos durante a síntese de anticorpos. O aumento da produção intratecal dessas cadeias pode servir como um indicador quantitativo da atividade imunológica no sistema nervoso central.

A vantagem prática reside na possibilidade de análise quantitativa automatizada. As bandas oligoclonais exigem testes laboratoriais especializados e interpretação visual do padrão, enquanto o índice de cadeia leve livre kappa é potencialmente mais fácil de padronizar e usar em um número maior de laboratórios. No entanto, os limiares e os métodos laboratoriais precisam ser validados.

Os novos critérios consideram a cadeia leve kappa livre não como um "teste de esclerose múltipla" isolado, capaz de estabelecer um diagnóstico por si só, mas como parte de um sistema diagnóstico abrangente. Os resultados devem ser interpretados em conjunto com o quadro clínico, a ressonância magnética e a exclusão de outras causas de inflamação do sistema nervoso central.

biomarcador do LCR	O que isso reflete?
Bandas oligoclonais	Produção local de imunoglobulinas no sistema nervoso central
Cadeias leves livres de kappa	Atividade intratecal da resposta imune de células B
A principal vantagem do novo marcador	Possibilidade de análise quantitativa
Um único exame pode ser suficiente para fazer um diagnóstico?	Não
Papel	Evidências adicionais no sistema geral de diagnóstico

O principal perigo de um diagnóstico precoce é o diagnóstico errôneo de outra doença, como a esclerose múltipla.

A esclerose múltipla não possui um único teste diagnóstico definitivo, como uma mutação específica ou a presença de um microrganismo específico. O diagnóstico permanece complexo: sintomas característicos, ressonância magnética, exame do líquido cefalorraquidiano e exclusão de doenças que podem produzir sintomas semelhantes. Portanto, cada ampliação dos critérios aumenta a complexidade do diagnóstico diferencial.

Interpretar manchas brancas em idosos é particularmente desafiador. Hipertensão, diabetes, tabagismo, dislipidemia e outros fatores vasculares podem causar múltiplas alterações na substância branca que visualmente se assemelham à desmielinização. Por esse motivo, os novos critérios incluem ressalvas específicas para indivíduos com 50 anos ou mais e para aqueles com comorbidades vasculares.

Dados iniciais do mundo real confirmam a necessidade de tal cautela. No estudo de Neurologia, entre 88 pacientes com mais de 50 anos, 31 (35%) receberam um diagnóstico alternativo e foram excluídos. Entre os pacientes restantes, a aplicação dos critérios de 2024 aumentou o número de diagnósticos após o exame inicial de 33 para 46. Além disso, todos os pacientes idosos diagnosticados com esclerose múltipla apresentavam patologia da medula espinhal, líquido cefalorraquidiano (LCR) positivo ou ambos.

Isso ilustra bem o princípio central: critérios mais sensíveis não devem se tornar um algoritmo automático do tipo "enxergar alguns pontos cegos e diagnosticar esclerose múltipla". Pelo contrário, quanto mais atípicas forem a idade, os sintomas ou as condições subjacentes, mais características confirmatórias adicionais devem ser buscadas.

Situação	Por que é necessário cuidado especial?
Idade ≥50 anos	Lesões vasculares na substância branca são mais comuns.
Hipertensão arterial	Pode levar a alterações microangiopáticas.
Diabetes	Aumenta a carga vascular
Enxaqueca	Pode ser acompanhado por lesões brancas inespecíficas.
Tabagismo e dislipidemia	Fatores vasculares adicionais
Sintomas atípicos	Aumenta a probabilidade de contrair outra doença.
O que ajuda?	Medula espinhal, LCR, VCS, PRL e avaliação clínica completa.

Um diagnóstico rápido não responde à principal pergunta do paciente: "O que vai acontecer comigo agora?"

Os critérios diagnósticos respondem principalmente a uma pergunta binária: os dados se enquadram na definição de esclerose múltipla? Mas, para o paciente, outras questões são muito mais importantes: a rapidez com que a doença irá progredir, se permanecerá assintomática, se ocorrerá incapacidade e qual terapia deve ser escolhida. É aqui, segundo os autores da Nature Medicine, que a medicina moderna ainda deixa muito a desejar no diagnóstico.

Dois pacientes podem preencher simultaneamente os mesmos critérios diagnósticos, mas apresentar biologia da doença completamente diferente. Um pode desenvolver constantemente novas lesões e acumular rapidamente danos estruturais, enquanto a ressonância magnética do outro pode permanecer praticamente inalterada por anos. O diagnóstico de esclerose múltipla em si não capta essa diferença.

Os marcadores clínicos existentes — o número de recidivas, novas lesões na ressonância magnética e alterações nos escores de incapacidade — ajudam a avaliar a atividade, mas geralmente só respondem após a ocorrência de danos. São necessários biomarcadores capazes de detectar precocemente o risco de progressão e danos ocultos ao sistema nervoso. Os autores da Nature Medicine citam o aprimoramento desses biomarcadores como um requisito fundamental para concretizar o potencial dos novos critérios.

Os potenciais candidatos incluem medidas sanguíneas de danos neuroaxonais, marcadores imunológicos, características de lesões crônicas ativas detectadas por ressonância magnética, atrofia quantitativa do cérebro e da medula espinhal e modelos combinados. No entanto, marcadores diagnósticos e marcadores prognósticos não são a mesma coisa: um marcador pode ser altamente confirmatório de esclerose múltipla, mas dizer pouco sobre a taxa de incapacidade futura.

A antiga divisão da doença em formas "recorrentes" e "progressivas" está se tornando muito simplista.

A esclerose múltipla é tradicionalmente dividida em variantes remitente-recorrente, secundária progressiva e primária progressiva. Essas categorias têm sido usadas por décadas para descrever a doença, registrar medicamentos e recrutar pacientes para ensaios clínicos.

No entanto, a análise de grandes conjuntos de dados mostra que a biologia da doença não se encaixa perfeitamente em três categorias isoladas. Um estudo publicado na Nature Medicine em 2025 analisou dados de 8.023 pacientes, 118.235 consultas clínicas e mais de 35.000 exames de ressonância magnética provenientes de nove ensaios clínicos. Os resultados foram posteriormente validados em uma amostra independente de 2.243 participantes e em uma coorte de 2.080 pacientes da prática clínica real.

O algoritmo identificou quatro dimensões principais da doença: incapacidade física, dano cerebral cumulativo, recidivas clínicas e atividade assintomática na ressonância magnética. Pacientes com diagnósticos tradicionalmente diversos frequentemente compartilhavam estados biológicos semelhantes, e seu curso clínico seguia mais de perto um espectro contínuo, desde estágios iniciais/leves da doença até estágios avançados.

Fundamentalmente, a atividade assintomática na ressonância magnética não era um estado neutro. No modelo, a probabilidade de transição direta de um estado de atividade assintomática acentuada para doença avançada era de aproximadamente 11%, enquanto após uma recidiva clínica, era de aproximadamente 18%. Cada episódio de atividade inflamatória aumentava a probabilidade de acúmulo subsequente de danos mais graves.

O modelo previu a progressão individual para um estado avançado com um índice de concordância de aproximadamente 0,82, o que é encorajador, mas ainda insuficiente para a tomada de decisões terapêuticas automatizadas. Os autores do comentário publicado na Nature Medicine consideram essa estratificação biológica uma direção que deve ser desenvolvida em paralelo com a expansão dos critérios diagnósticos.

Classificação tradicional	Um modelo biológico mais recente
Esclerose múltipla remitente-recorrente	Estado inicial/leve/em evolução
Esclerose múltipla secundária progressiva	Pode incluir níveis variáveis de atividade e danos.
Esclerose múltipla primária progressiva	Pode haver sobreposição biológica com outras formas.
Classificador principal	Curso clínico da doença
Novo modelo	Deficiência + lesão cerebral + recaídas + atividade latente na ressonância magnética
idéia principal	A esclerose múltipla é um espectro contínuo, não três doenças completamente separadas.

Por que isso altera os ensaios clínicos de medicamentos?

A maioria dos ensaios clínicos sobre esclerose múltipla foi construída em torno de categorias diagnósticas estabelecidas. Um estudo recrutou pessoas com a forma remitente-recorrente, outro com a forma primária progressiva e um terceiro com a forma secundária progressiva. No entanto, se novos critérios alterarem o momento do diagnóstico e incluírem alguns pacientes que anteriormente se enquadravam nas categorias de síndrome clinicamente ou radiologicamente isoladas, a composição das populações estudadas também começará a mudar.

Uma pessoa que teria recebido o diagnóstico em um ano, segundo os critérios de 2017, poderia recebê-lo hoje, segundo os critérios de 2024. Se esses pacientes forem incluídos em ensaios clínicos juntamente com pessoas com doença mais antiga e ativa, a taxa média de recidiva, a taxa de progressão e o número de novas lesões no grupo controle podem mudar. Isso pode afetar o cálculo do tamanho necessário da amostra para o ensaio clínico e a interpretação da eficácia do tratamento.

Um problema ainda mais significativo surge na esclerose múltipla pré-clínica. Se alguns pacientes com síndrome radiologicamente isolada receberem um diagnóstico formal, torna-se possível realizar ensaios de tratamento preventivo antes do primeiro surto neurológico. No entanto, tais ensaios requerem desfechos que reflitam um benefício clínico real, e não apenas uma mudança no rótulo diagnóstico.

Portanto, os autores acreditam ser necessário modernizar simultaneamente os critérios diagnósticos, o sistema de estratificação da doença e o planejamento dos ensaios clínicos. O diagnóstico precoce cria uma oportunidade única de intervenção antes que ocorram danos irreversíveis significativos ao sistema nervoso, mas o sucesso dependerá da capacidade de selecionar corretamente os pacientes para os quais o benefício esperado do tratamento supera os riscos.

Novos medicamentos tornam ainda mais tênue a linha divisória entre inflamação e progressão da doença.

Pesquisas modernas sobre tratamentos também mostram que a antiga dicotomia entre doenças "inflamatórias" e "progressivas" pode ser simplista demais. Por exemplo, no estudo HERCULES, o inibidor da tirosina quinase de Bruton, tolebrutinibe, foi estudado em pacientes com esclerose múltipla secundária progressiva não recidivante (EMSP) — um grupo para o qual as opções terapêuticas têm sido tradicionalmente muito limitadas. Este estudo está entre os citados no comentário da Nature Medicine.

Em dois estudos GEMINI, o mesmo medicamento foi comparado com a teriflunomida em pacientes com esclerose múltipla recidivante. O tolebrutinibe não se mostrou superior à teriflunomida na redução da taxa anual de recidivas. Os resultados divergentes entre os diferentes componentes da doença destacam que um único medicamento pode atuar em processos que são pouco compreendidos pelas classificações tradicionais de tipos de doença.

Essas descobertas estimulam a busca por novos desfechos, particularmente para doenças progressivas. Se a incapacidade pode piorar independentemente de uma recidiva manifesta, a simples contagem de crises clínicas torna-se insuficiente. É necessário mensurar a atividade inflamatória subjacente, o dano cerebral crônico, a perda neuroaxonal e o declínio funcional.

É por isso que o artigo da Nature Medicine relaciona a revisão diagnóstica a uma transformação mais ampla de todo o conceito de esclerose múltipla. A fronteira entre "doença" e "ausência de doença" tornou-se mais precisa e passou a ser definida mais cedo, mas o próximo desafio é transformar o diagnóstico em uma descrição multidimensional do estado biológico de um indivíduo específico.

O que os novos critérios significam para pacientes pediátricos e idosos?

Um dos objetivos da revisão foi criar uma abordagem unificada ao longo da vida, em vez de regras desenvolvidas principalmente para adultos jovens com doença recidivante típica. A publicação oficial dos critérios afirma explicitamente que eles se destinam a pacientes desde a idade pediátrica até o início tardio da doença.

Isso é importante para crianças, pois doenças inflamatórias precoces do sistema nervoso central devem ser diferenciadas de condições desmielinizantes pós-infecciosas e outras doenças neuroimunológicas da infância. Além disso, as evidências e os achados típicos de ressonância magnética podem diferir daqueles observados na população adulta, especialmente em crianças pequenas.

Em um estudo de eficácia clínica dos critérios de 2024 em 27 crianças com suspeita de esclerose múltipla, as novas regras foram suficientes para um número ligeiramente maior de diagnósticos, e a sensibilidade permaneceu alta. No entanto, o tamanho desse subgrupo era muito pequeno, portanto, conclusões definitivas sobre a especificidade pediátrica ainda não podem ser tiradas a partir desses dados.

Para pessoas com mais de 50 anos, o problema é o oposto: alterações vasculares inespecíficas no cérebro estão se tornando cada vez mais comuns. Portanto, em casos de início tardio, os critérios exigem urgentemente características confirmatórias adicionais e a exclusão cuidadosa de outras causas. Um diagnóstico precoce deve significar um diagnóstico mais preciso, e não simplesmente um limiar mais baixo para atribuir um rótulo de doença.

Grupo	O principal problema de diagnóstico
Crianças	Diferenciar a esclerose múltipla de outras doenças inflamatórias do sistema nervoso central.
Jovens adultos	A população mais típica com EM
≥50 anos	Lesões vasculares não específicas na ressonância magnética são significativamente mais comuns.
Fatores de risco vascular	Complica a interpretação da substância branca no cérebro.
Princípio Geral dos Critérios de 2024	Uma abordagem unificada com precauções adicionais.

O diagnóstico precoce pode permitir a proteção mais rápida da "reserva" do cérebro.

Um argumento a favor do diagnóstico o mais precoce possível é o conceito de reserva funcional e estrutural do cérebro. O sistema nervoso central é capaz de compensar danos ao longo de um longo período, de modo que novas lesões e perda de fibras nervosas podem ocorrer sem deterioração evidente do bem-estar. Quando essa reserva diminui, a mesma quantidade de novos danos começa a produzir sintomas significativamente mais pronunciados.

Uma análise em larga escala das trajetórias da doença mostrou que a carga cumulativa de lesão cerebral detectada por ressonância magnética (RM) — volume da lesão em T2 e grau de atrofia — está associada a uma menor probabilidade de recuperação funcional subsequente e a um maior risco de progressão da doença. Portanto, os autores propõem que o acúmulo de danos cerebrais em si seja considerado um componente importante da piora da doença.

Nesta análise, os medicamentos modificadores da doença reduziram a probabilidade de os pacientes transitarem de um estágio inicial para estados de atividade assintomática acentuada na ressonância magnética e recidiva clínica. Como resultado, os pacientes permaneceram na porção inicial e menos grave do espectro da doença por mais tempo. Isso corrobora a lógica biológica da supressão precoce da atividade, embora a escolha específica da terapia dependa da situação clínica individual.

Contudo, o tratamento precoce só se justifica quando o diagnóstico é suficientemente confiável e o risco esperado da doença supera de fato o risco do tratamento. Alguns medicamentos altamente eficazes podem aumentar o risco de infecções e outras complicações, e o tratamento frequentemente se estende por anos. Portanto, o principal objetivo das pesquisas futuras não é simplesmente diagnosticar todos mais cedo, mas identificar com precisão aqueles que mais se beneficiarão do tratamento precoce.

Um biomarcador diagnóstico e um biomarcador prognóstico são coisas fundamentalmente diferentes.

Um sinal venoso central pode nos ajudar a afirmar: "Esta lesão parece mais com esclerose múltipla do que com uma lesão vascular". Cadeias leves livres (kappa) ajudam a revelar a atividade imunológica dentro do sistema nervoso central. Um bezel paramagnético pode identificar um tipo específico de lesão cronicamente ativa. Mas nenhum desses testes isoladamente pode, ainda, fornecer uma resposta definitiva sobre o futuro de um paciente específico.

Um biomarcador prognóstico deve abordar um desafio muito mais complexo: prever a probabilidade de incapacidade, acúmulo de danos ou progressão ao longo dos anos. Além disso, idealmente, ele deve ser eficaz mesmo antes que essas dinâmicas se tornem clinicamente evidentes. A falta de uma ferramenta prognóstica confiável desse tipo continua sendo uma das principais lacunas no tratamento moderno da esclerose múltipla.

Um desafio adicional é prever a resposta a uma terapia específica. Não basta que o paciente saiba que sua doença está potencialmente ativa; ele precisa entender qual das terapias modificadoras da doença disponíveis tem maior probabilidade de proporcionar o equilíbrio ideal entre eficácia e segurança. Atualmente, as decisões clínicas são baseadas em uma combinação de atividade da doença, idade, comorbidades, planos reprodutivos, resultados de ressonância magnética e experiência do médico.

Portanto, os autores propõem que os critérios de 2024 sejam vistos como o início de uma nova fase, e não como uma solução definitiva para o problema do diagnóstico. O próximo objetivo é passar da pergunta "Uma pessoa tem esclerose múltipla?" para "Qual variante biológica específica da doença está se desenvolvendo?", "Qual o grau de periculosidade?" e "Qual o tratamento ideal no momento?".

Tipo de marcador	Que problema deve ser resolvido?
Diagnóstico	Será mesmo esclerose múltipla?
Marcador de atividade	A doença está ativa neste momento?
Prognóstico	Qual é o risco de deterioração futura?
Preditivo	Qual terapia tem maior probabilidade de apresentar resposta positiva no paciente?
Marcador de dano	Quanto tecido nervoso já foi perdido?
A principal necessidade do futuro	Combine esses dados em um perfil personalizado.

O que o artigo significa para um paciente que apenas apresenta suspeita de esclerose múltipla?

A primeira consequência prática é que o processo de diagnóstico pode, de fato, tornar-se mais curto. Se a apresentação clínica e os achados de ressonância magnética (RM) forem característicos, biomarcadores modernos adicionais podem permitir que o médico faça um diagnóstico após o primeiro episódio, sem esperar pelo surgimento de novos sintomas ou por uma nova RM meses depois.

Em segundo lugar, um simples conjunto de manchas brancas em uma ressonância magnética ainda não constitui um diagnóstico. Os novos critérios não eliminam a necessidade de excluir doenças alternativas. Pelo contrário, o surgimento de características mais específicas demonstra a importância de distinguir entre lesões desmielinizantes verdadeiras e alterações inespecíficas.

Em terceiro lugar, um diagnóstico precoce pode ocorrer em uma pessoa com sintomas mínimos ou mesmo sem um ataque neurológico clássico. Essa situação é psicologicamente e medicamente mais desafiadora do que um diagnóstico tradicional após várias recaídas, porque a pessoa precisa decidir entre observação a longo prazo ou tratamento antes que limitações significativas se desenvolvam.

Por fim, o próprio diagnóstico não prevê automaticamente a gravidade da evolução futura da doença. É importante que os pacientes saibam distinguir entre "os critérios diagnósticos foram atendidos" e "a doença inevitavelmente progredirá rapidamente". Essa falta de prognósticos individuais precisos é uma das principais razões pelas quais os autores defendem o desenvolvimento de biomarcadores de próxima geração.

O que os novos critérios permitem – e o que ainda não permitem.

Os critérios de 2024 permitem	Eles ainda não permitem.
Confirme RS mais rápido	Prever com precisão a taxa de progressão
Utilize o nervo óptico como uma quinta área.	Considere qualquer deficiência visual como um sinal de esclerose múltipla.
Use CVS e PRL	Elimine completamente todas as doenças semelhantes.
Use cadeias leves livres de kappa	Faça um diagnóstico com base em apenas um teste.
Em alguns casos, a esclerose múltipla pode ser diagnosticada sem um segundo surto.	Afirmar que todos os pacientes desse tipo precisam do mesmo tratamento.
Em alguns casos, diagnosticar uma doença pré-clínica.	Saiba exatamente quando uma pessoa desenvolverá sintomas.
Diagnóstico unificado para diferentes faixas etárias	Resolvendo dificuldades em pacientes idosos
Criar um ponto de partida para a terapia mais cedo.	Determine o medicamento ideal para cada pessoa.

As principais limitações do novo conceito

A primeira limitação é que a maioria dos critérios se baseia numa combinação de estudos com diferentes delineamentos e consenso de especialistas. Sua verdadeira eficácia diagnóstica está apenas começando a ser testada em populações clínicas amplas. O primeiro estudo, previsto para 2026, mostra sensibilidade promissora, mas a especificidade moderada sugere que a validação definitiva requer acompanhamento a longo prazo e coortes independentes.

Em segundo lugar, os elementos mais inovadores dos critérios ainda não estão disponíveis em todos os lugares. A assinatura venosa central e os halos paramagnéticos exigem sequências de ressonância magnética (RM) adequadas e especialistas qualificados em sua interpretação. A análise da cadeia leve livre kappa também ainda não está padronizada em todos os laboratórios.

Em terceiro lugar, os critérios estendem o diagnóstico a estágios mais precoces do que a ciência aprendeu a determinar o prognóstico para esses estágios. Isso cria o risco de "preempção diagnóstica": um médico pode diagnosticar uma doença com segurança, mas ter significativamente menos confiança no que acontecerá sem tratamento e em qual nível de intervenção terapêutica é justificado.

Em quarto lugar, os resultados de ensaios clínicos conduzidos sob definições anteriores da doença não podem ser automaticamente generalizados para todos os pacientes que agora atendem aos critérios expandidos de 2024. Uma pessoa com doença assintomática em estágio inicial pode diferir biologicamente e em risco absoluto de um participante de um ensaio tradicional com múltiplas recidivas clínicas. Esta é uma das razões pelas quais os autores defendem adaptações no desenho de futuros ensaios.

Conflitos de interesse e financiamento

A publicação é um comentário de especialistas internacionais, e um número significativo de seus autores está envolvido em ensaios clínicos de esclerose múltipla e atua como consultor para empresas farmacêuticas. A Nature Medicine publicou uma declaração detalhada de seus relacionamentos financeiros com fabricantes de medicamentos, incluindo Biogen, Roche, Novartis, Sanofi, Bristol Myers Squibb, Merck e outros.

Por exemplo, Jiwon Oh relatou relações de consultoria ou ensino com a Amgen, AstraZeneca, Biogen, Bristol Myers Squibb, EMD Serono, Novartis, Roche e Sanofi Genzyme, bem como financiamento de pesquisa de diversas organizações. Relações acadêmicas e industriais semelhantes foram declaradas por muitos outros autores.

Isso é especialmente importante, pois a expansão dos critérios diagnósticos pode aumentar o número de pessoas que se tornam candidatas a tratamentos modificadores da doença mais precocemente. A mera presença de conflitos de interesse não significa que o conceito proposto esteja incorreto, mas torna a transparência e a validação independente dos critérios particularmente importantes.

O estudo também recebeu apoio do Programa de Pesquisa Intramural dos Institutos Nacionais de Saúde (NIH) para pesquisadores participantes do NIH. Os autores enfatizam que as conclusões desta publicação não refletem necessariamente a posição oficial dos Institutos Nacionais de Saúde ou do Departamento de Saúde e Serviços Humanos dos EUA.

A principal conclusão

A revisão de 2024 dos critérios de McDonald marca uma mudança de um modelo em que os médicos muitas vezes tinham que esperar que a doença se manifestasse com um novo surto para um modelo capaz de detectar esclerose múltipla com base em uma combinação de características biológicas mais precoces e específicas. O nervo óptico, a estrutura das lesões na ressonância magnética e novos marcadores no líquido cefalorraquidiano expandem significativamente as capacidades diagnósticas.

Os dados clínicos iniciais mostram, de fato, uma melhora significativa: o tempo mediano para o diagnóstico diminuiu de 84 para 40 dias, e o número de pacientes que receberam um diagnóstico após o exame inicial aumentou significativamente. Ao mesmo tempo, a especificidade moderada observada no estudo inicial serve como um lembrete de que a expansão dos limites da doença exige a exclusão cuidadosa de outros diagnósticos.

Mas os autores da Nature Medicine acreditam que o principal desafio reside na próxima etapa. A medicina moderna tornou-se cada vez mais hábil em detectar o início de uma doença, mas permanece significativamente menos hábil em prever seu curso individual. O diagnóstico deve evoluir gradualmente de um rótulo binário para um perfil biológico, incluindo atividade inflamatória, a extensão do dano já acumulado, o risco de progressão e a resposta esperada à terapia específica.

Portanto, a novidade não é apenas que agora é possível diagnosticar a esclerose múltipla mais cedo. Uma transformação mais profunda reside na tentativa de redefinir a própria doença como um processo biológico contínuo que começa antes do surgimento dos sintomas e se modifica ao longo do tempo, e então reestruturar o diagnóstico, o tratamento e os ensaios clínicos em torno desse novo modelo.

Fonte da notícia

Oh J., Barkhof F., Bar-Or A., Ciccarrelli O., Coetzee T., Filippi M., Granziera C., Hacohen Y., Hemmer B., Kantarci OH, Kim HJ, Lebrun-Frenay C., Montalban X., Mowry E., Ontaneda D., Prat A., Reich DS, Rovira A., Sati P., Siva A., Solomon AJ, Sormani MP, Stankoff B., Thompson A., Tintore M., Traboulsee A., van der Walt A., Wiendl H., Calabresi PA Desafios e direções futuras para esclerose múltipla após os critérios diagnósticos de McDonald de 2024. Medicina da Natureza. Publicado em 9 de julho de 2026.

A publicação é classificada como um Comentário, o que significa que apresenta uma análise especializada das implicações dos novos critérios diagnósticos, em vez de um ensaio clínico independente. Sua principal conclusão é que os critérios de 2024 representam um passo importante rumo a um diagnóstico mais precoce e abrangente, mas que a concretização de seu potencial exige melhorias em biomarcadores, estratificação da doença e delineamento de ensaios clínicos.

O principal documento analisado pelos autores é Montalban X. et al. Diagnóstico de esclerose múltipla: revisões de 2024 dos critérios de McDonald. The Lancet Neurology. 2025;24(10):850–865. Seu DOI: 10.1016/S1474-4422(25)00270-4.

DOI do artigo principal Nature Medicine: 10.1038/s41591-026-04490-8.