Rosácea

A rosácea é uma das doenças de pele mais comuns com as quais o dermatologista precisa lidar. A história do estudo da rosácea é longa e complexa. Os principais sintomas da doença são conhecidos desde a antiguidade e praticamente não foram sujeitos a patomorfoses, mas ainda não existe uma definição universalmente aceita para esta doença.

No exterior, a definição clínica aceita de rosácea é uma doença que se manifesta por eritema persistente da parte central da face, especialmente superfícies salientes, com vasos cutâneos dilatados claramente visíveis contra seu fundo, frequentemente acompanhados pelo aparecimento de erupções papulares e papulopustulares, bem como o possível desenvolvimento de deformidades em forma de cone nas partes salientes da face.

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Causas rosácea

A rosácea é mais frequentemente definida como uma angioneurose da ligação predominantemente venosa do plexo vascular da derme, com base na hipótese mais amplamente aceita da patogênese da doença.

A doença se desenvolve mais frequentemente em mulheres, da segunda à quarta década de vida, que têm uma predisposição geneticamente determinada à vermelhidão transitória da pele do rosto, menos frequentemente do pescoço e da área do colo.

Como as alterações patológicas na pele de pacientes com rosácea se localizam principalmente na face, a importância estética da doença e a ocorrência de problemas psicossomáticos secundários em pacientes com rosácea levaram a uma participação muito ativa da sociedade no estudo desta doença. Como resultado, sociedades nacionais para o estudo da rosácea foram formadas em países desenvolvidos, representando comissões muito influentes de profissionais que monitoram periódicos sobre o problema e fornecem, entre outras coisas, apoio financeiro para pesquisas nesta área. Sendo uma espécie de centros de informação, essas sociedades publicam regularmente opiniões generalizadas modernas de especialistas sobre questões de classificação, patogênese e métodos de tratamento. Muitas vezes, essas opiniões não correspondem às historicamente estabelecidas.

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Patogênese

A patogênese da rosácea permanece obscura. Existem muitas teorias, mas nenhuma delas afirma ser a principal, uma vez que não foi totalmente comprovada. Algumas dessas teorias baseiam-se nos resultados de estudos sistemáticos sobre a relação entre o desenvolvimento da rosácea e vários fatores e distúrbios desencadeantes, outras nos resultados de observações individuais.

Os principais mecanismos etiopatogenéticos são considerados a vasodilatação do plexo vascular da derme devido à implementação da característica congênita da atividade vasomotora hipotálamo-hipofisária, como um dos mecanismos de termorregulação do cérebro em condições de aumento de temperatura (como resultado da ação de fatores físicos ou psicoemocionais) e o fluxo sanguíneo associado na bacia da artéria carótida.

O efeito da radiação ultravioleta, que, segundo muitos pesquisadores, leva ao desenvolvimento precoce de telangiectasias, não foi totalmente esclarecido, e seu papel na patogênese da rosácea continua sendo debatido. A combinação de vasos dilatados pareticamente e OVNI prolongado leva a alterações distróficas na matriz intercelular da derme e à desorganização parcial das estruturas fibrosas do tecido conjuntivo devido ao acúmulo de metabólitos e mediadores pró-inflamatórios. Esse mecanismo é considerado um dos principais no desenvolvimento da rosácea hipertrófica.

A colonização do sistema digestivo por uma das subpopulações de Helicobacter pylori, produtora de substâncias citotóxicas que estimulam a liberação de substâncias vasoativas como histamina, leucotrienos, prostaglandinas, fator de necrose tumoral e algumas outras citocinas, é considerada uma das principais causas do desenvolvimento da rosácea eritematotelangiectásica.

O consumo excessivo de álcool, alimentos apimentados e especiarias é atualmente considerado apenas um fator que aumenta as manifestações da doença, mas não tem significado etiológico. Assim como o papel do Demodex folliculorun, um comensal típico, é atualmente reconhecido como um fator na exacerbação do processo cutâneo, principalmente na rosácea pápulo-pustulosa.

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Sintomas rosácea

O quadro clínico da rosácea eritematotelangiectásica é caracterizado pelo aparecimento de eritema, inicialmente transitório, que aumenta com rubores e, em seguida, torna-se persistente, principalmente nas bochechas e nas faces laterais do nariz. A cor do eritema pode variar de rosa vivo a vermelho-azulado, dependendo da duração da doença. Em decorrência desse eritema, os pacientes desenvolvem telangiectasias de vários diâmetros, descamação escassa ou moderada e inchaço da pele. A maioria dos pacientes queixa-se de uma sensação de queimação e formigamento na área do eritema.

As manifestações da doença são agravadas pela exposição a baixas e altas temperaturas, álcool, alimentos apimentados e estresse psicoemocional. Pacientes com este tipo de rosácea são caracterizados por maior sensibilidade da pele a preparações externas e à radiação UV. Mesmo cremes e protetores solares de baixa qualidade podem causar um aumento das manifestações inflamatórias. A maioria dos pacientes com este tipo de rosácea não tem histórico de acne vulgar.

Formulários

A classificação da rosácea ainda é objeto de debate. Historicamente, acredita-se que a doença se caracterize por um curso em estágios. No entanto, a classificação do comitê de especialistas da Sociedade Nacional Americana de Rosácea, de 2002, indica a existência de quatro tipos principais de rosácea (tipo eritemato-telangiectásico, tipo papulopustuloso, tipos fimatoso e ocular, correspondendo ao estágio hipertrófico, e oftalmossácea na classificação nacional). Questiona-se também a transformação de um tipo em outro, com exceção dos casos de desenvolvimento de rinofima em pacientes com o tipo papulopustuloso de rosácea.

A rosácea pápulo-pustulosa é caracterizada por um quadro clínico semelhante, mas com este tipo de rosácea não há tantas queixas sobre as sensações do eritema quanto no tipo eritematotelangiectásico. Os pacientes se preocupam principalmente com erupções cutâneas papulosas. Elas são caracterizadas por uma coloração vermelho-vivo e localização perifolicular. Pápulas individuais podem ser coroadas com uma pequena pústula arredondada, mas tais elementos pápulo-pustulosos são raros. A descamação geralmente está ausente. É possível a formação de edema persistente no local do eritema disseminado, o que é mais comum em homens.

A rosácea fimatosa, ou hipertrófica, é caracterizada por espessamento significativo do tecido e irregularidades na superfície da pele. A ocorrência dessas alterações na pele do nariz é chamada de rinofima; metafima, se a pele da testa for afetada; gnatofima, se a pele da pineal estiver localizada no queixo; otofima, se a pele das aurículas (também pode ser unilateral); com muito menos frequência, o processo afeta as pálpebras - blefarofima. Existem 4 variantes histopatológicas das formações pineais: glandular, fibrosa, fibroangiomatosa e actínica.

O tipo ocular, ou oftalmrosácea, é clinicamente predominantemente representado por uma combinação de blefarite e conjuntivite. Calázio e meibomite recorrentes frequentemente acompanham o quadro clínico. Telangiectasias conjuntivais são frequentemente encontradas. As queixas dos pacientes são inespecíficas, com ardor, prurido, fotofobia e sensação de corpo estranho frequentemente observados. A oftalmrosácea pode ser complicada por ceratite, esclerite e irite, mas na prática tais alterações são raras. Em casos raros, o desenvolvimento de sintomas oculares precede os sintomas cutâneos.

Existem formas especiais da doença: rosácea lupoide, esteroide, conglobada, fulminante, rosácea gram-negativa, rosácea com edema sólido persistente (doença de Morbigan), etc.

Em particular, a rosácea lupoide (rosácea lupoide, rosácea granulomatosa, tuberculoide de Lewandowsky) é caracterizada pela formação de corpos estranhos semelhantes a granulomas. A coloração amarelo-acastanhada das pápulas é perceptível durante a diáscopia. O exame histológico do elemento característico desempenha um papel decisivo no diagnóstico.

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Diagnósticos rosácea

O diagnóstico, segundo o Comitê Americano para o Estudo da Rosácea, baseia-se em dados anamnésicos, que indicam, em primeiro lugar, a presença de eritema persistente na parte central da face por pelo menos 3 meses. Queixas de queimação e formigamento na área do eritema, pele seca e aparecimento de telangiectasias, aparecimento de pápulas em meio a eritema estagnado, hipertrofia das partes salientes da face e a detecção de lesões oculares permitem determinar o tipo de rosácea.

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Diagnóstico diferencial

Em termos de diagnóstico diferencial, é necessário primeiro excluir policitemia verdadeira, doenças do tecido conjuntivo, doenças carcinoides e mastocitose. Além disso, é necessário diferenciar a rosácea da dermatite periorificial ou esteroide e da dermatite de contato, incluindo fotodermatite. O diagnóstico laboratorial é realizado principalmente pela exclusão de outras doenças, visto que ainda não existem exames específicos para a comprovação da rosácea.

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Tratamento rosácea

Hoje, o problema do tratamento está muito mais bem desenvolvido do que a patogênese e a etiologia da rosácea. As táticas terapêuticas dependem em grande parte do tipo clínico da doença. No entanto, o sucesso do tratamento da rosácea baseia-se nos esforços conjuntos do médico e do paciente para determinar os fatores desencadeantes, que são estritamente individuais. Na maioria das vezes, estes incluem fatores meteorológicos: exposição à radiação solar, altas e baixas temperaturas, vento e efeitos abrasivos associados; alimentares: consumo de bebidas quentes e gaseificadas, álcool, alimentos condimentados e excesso de comida; neuroendócrinos: efeitos emocionais, síndrome do climatério e outras endocrinopatias acompanhadas de aumento da circulação sanguínea na artéria carótida; iatrogênicos, incluindo medicamentos sistêmicos que causam eritema facial (por exemplo, preparações de ácido nicotínico, amiodarona) e medicamentos externos, incluindo cosméticos e detergentes que têm efeito irritante (cosméticos e tônicos à prova d'água, cuja remoção requer o uso de solventes, bem como detergentes que contêm sabão). A eliminação ou redução do efeito desses fatores afeta significativamente o curso da doença e reduz os custos da terapia medicamentosa.

A base do tratamento é o cuidado diário adequado com a pele. Em primeiro lugar, inclui protetores solares. Eles devem ser selecionados levando em consideração a maior sensibilidade da pele de pacientes com rosácea. O efeito menos irritante é obtido com preparações neutras (dióxido de titânio, óxido de zinco), que bloqueiam a radiação ultravioleta da pele devido às suas propriedades físicas. Preparações contendo filtros ultravioleta químicos, que podem ser recomendadas para pacientes com rosácea, não devem conter lauril sulfato de sódio, mentol e cânfora e, ao contrário, devem conter silicones (dimeticona, ciclometicona), que reduzem significativamente o efeito irritante dos protetores solares e garantem sua resistência à água e baixa comedogenicidade.

A base das recomendações para o cuidado diário da pele é o uso regular de preparações oleosas, de consistência leve, de cor verde, para uso diário. Recomenda-se aplicá-las em camada fina duas vezes ao dia e como base para maquiagem, preferencialmente em pó ou em pó batido. É importante lembrar que a restauração das funções de barreira é um componente muito importante do tratamento da rosácea, que se caracteriza pelo aumento da sensibilidade da pele.

Atualmente, o tratamento tópico é considerado preferível para todos os tipos de rosácea, com exceção da rosácea hipertrófica, para a qual o tratamento cirúrgico e os retinoides sintéticos sistêmicos são mais eficazes. Numerosos estudos comparativos conduzidos em centros independentes, de acordo com os princípios da medicina baseada em evidências, demonstraram a ausência de dados estatisticamente confiáveis sobre a eficácia superior do tratamento sistêmico. Por exemplo, foi demonstrado que a eficácia dos antibióticos tetraciclínicos sistêmicos não depende da dose e da frequência de administração do medicamento e, aparentemente, não está associada à sua ação antimicrobiana. O mesmo se aplica ao uso sistêmico de metronidazol, embora possa servir como uma alternativa aos antibióticos tetraciclínicos nos casos em que estes últimos sejam contraindicados. As suposições sobre a eficácia do metronidazol contra Demodex spp., que sobrevivem em condições de altas concentrações de metronidazol, provaram ser infundadas. Esses medicamentos, no entanto, continuam a ser amplamente utilizados, mas seu uso não é aprovado por organizações como a Administração Federal de Alimentos e Medicamentos (FDA) nos EUA. Para rosácea lupoide, são prescritas tetraciclinas sistêmicas; há indícios da eficácia da ftivazida.

O uso combinado de preparações externas de ácido azelaico com preparações externas de metronidazol ou clindamicina é considerado o mais eficaz. Existem inúmeras publicações sobre a eficácia do tacrolimus ou do pimecrolimus. Preparações contendo enxofre e peróxido de benzoíla permanecem relevantes, embora um possível efeito colateral irritante desses medicamentos seja observado. Nas manifestações iniciais do tipo fimatoso de rosácea, a monoterapia com isotretinoína em doses normais mostrou-se a mais eficaz. Já no tratamento do rinofima formado, não se pode prescindir de métodos de cirurgia plástica, que frequentemente são combinados com vários efeitos térmicos. Nesse sentido, a moderna fototerapia e terapia a laser merecem atenção especial. São utilizadas fontes de radiação de luz intensa incoerente (LIP), diodo, KTR, alexandrita e, os mais modernos, lasers de neodímio de pulso longo sobre granada de ítrio e alumínio (lasers Nd; YAG). O tratamento a laser parece ser mais eficaz e menos dispendioso tanto em relação às telangiectasias (fototermólise seletiva) quanto em relação à reorganização do colágeno devido à estimulação térmica dos fibroblastos, embora o uso de fontes de luz pulsada (IPL) seja frequentemente mais bem tolerado. No tratamento da rosácea hipertrófica, a dermoabrasão a laser assumiu recentemente uma das posições de liderança devido à sua segurança.

A terapia de microcorrentes é amplamente utilizada como tratamento fisioterapêutico. Sua eficácia está principalmente associada à redistribuição de fluidos nos tecidos faciais e à restauração da drenagem linfática. Observa-se também que as microcorrentes promovem efetivamente a restauração da barreira cutânea danificada e previnem a dissociação da microflora saprofítica.