Regulação do trabalho durante suas anomalias

Uso de antiespasmódicos

O surgimento da ciência nacional do uso de antiespasmódicos na prática obstétrica tem setenta anos de idade. De volta em 1923, o acadêmico AP Nikolaev propôs usar para analgesia no parto um spasmolítico, recomendado pelo prof. VF Snegirev com dismenorréia, - cânhamo indiano. Um pouco mais tarde, como indicado por AP Nikolaev (1964), belladona, spasmalgin, foi amplamente distribuído.

Atualmente, há uma série de antiespasmódicos domésticos e estrangeiros altamente eficazes. Ao mesmo tempo, de um número infinito de drogas diferentes estudadas e aplicadas nos últimos anos, apenas alguns que resistiram ao teste de ampla prática com base em sua eficácia, inofensividade para mãe e filho e facilidade de execução podem ser oferecidos agora. Por exemplo, o cânhamo indiano mencionado, que de acordo com as idéias modernas pertence ao grupo dos tranquilizantes ("ficção"), do ponto de vista terapêutico não importa, mas é importante do ponto de vista toxicológico.

Ao discutir amplamente e sugerir uma série de antiespasmódicos para uso na prática obstétrica, os cientistas tentaram simultaneamente esboçar a gama de condições em obstetrícia em que o uso de antiespasmódicos é mais apropriado. No entanto, o uso excessivo de antiespasmódicos não pode ser considerado justificado. Isto é especialmente verdadeiro para aqueles medicamentos que também são bastante bons analgésicos (promedol, drogas do grupo da morfina, etc.) e podem levar à depressão do centro respiratório em recém-nascidos se estes medicamentos foram injetados menos de uma hora antes do nascimento da criança.

Assim, pode-se considerar que o uso de antiespasmódicos em várias mulheres parturientes é um dos métodos de manejo racional do trabalho. Uma série de drogas, analgésicos, antiespasmódicos e suas combinações em conexão com o efeito protetor sobre a atividade motora do útero adquirem um valor preventivo em certos tipos de parto inadequado
do útero e prevenção do parto prolongado.

No estágio atual, há oportunidades significativas através do uso de antiespasmódicos modernos para resolver o problema da prevenção do trabalho prolongado e correção atempada das violações da atividade contrátil do útero. Assim, o uso de promedol e outras substâncias.

Pela primeira vez na literatura obstétrica nacional, a questão da aceleração dos partos normais foi posta por AP Nikolaev, K. K. Skrobansky, M. S. Malinovsky, E. I. Kvater.

KK Skrobansky (1936) reconheceu a idéia de acelerar o parto como extremamente valioso, mas recomendou que ele fosse implementado apenas com métodos cautelosos e não tensoativos que a obstetrícia moderna tem.

AP Nikolaev (1959), atribuindo grande importância ao uso de drogas espasmolíticas na prática obstétrica, acredita que são a base da anestesia farmacológica do trabalho.

Em geral, a nomeação de antiespasmódicos é mostrada:

• mulheres que foram submetidas a um treinamento psico-profilático completo, mas mostram sinais de fraqueza, desequilíbrio do sistema nervoso; passado ou incompleto, ou em preparação de qualidade insatisfatória; finalmente, preparado para mulheres parturientes com fenômenos de hipoplasia geral ou desenvolvimento insuficiente dos órgãos genitais, mulheres muito jovens e idosas. Em tais casos, os fármacos antiespasmódicos são utilizados no início da fase de culminação do período de divulgação, a fim de evitar dores de parto e apenas em parte para eliminá-los, isto é, para fins terapêuticos;
• as mulheres que não passaram por treinamento psico-preventivo ou como analgésico independente com dores já desenvolveram, ou como meio, o uso que serve de base para a ação mais bem sucedida e completa de outros analgésicos. Nestes casos, antiespasmódicos devem ser usados, como regra, quando o colo do útero é aberto 4 cm ou mais. Em ambos os casos, essas drogas têm um efeito positivo pronunciado e contribuem para o curso altamente doloroso do ato de nascimento, especialmente porque muitos deles, como promedol, também são mais ou menos pronunciados, juntamente com propriedades antiespasmódicas propriedades analgésicas e parcialmente narcóticas.

O mais difundido na década de 1960 foi o spasmolítico do tipo lidol, que atualmente não é fabricado, mas sim foi sintetizado por uma medicação mais eficaz - promedol, que tem uma eficácia maior (2-5 vezes) e não produz efeitos colaterais da toxicidade.

No exterior e até agora, análogos de lidol - dolantina, petidina, desmerol, dolasal. Pethidine particularmente difundida. Estudos mostram que há diferenças significativas no estado mental das mulheres que receberam preparação psico-preventiva para o parto e não passaram por isso. Provavelmente, isso pode ser explicado, por um lado, por preparação psicoprofilatética insuficientemente completa (2-3 conversas). Por outro lado, um certo valor, é claro, pode ter o fato de que o poder da influência verbal nem sempre é suficiente para mudar a direção das reações emocionais e psíquicas das mulheres grávidas e mulheres parturientes na direção certa.

Além disso, encontramos uma relação entre o estado psicossomática da gravidez e do parto e da natureza das contrações uterinas. Partindo daí, é necessário estudar a possibilidade de correcção mais ampla de contractilidade uterina anticolinérgica central, por exemplo, spazmolitin que exerçam uma acção espasmolítica e ansiolíticos, bem como derivados de benzodiazepina (sibazon, phenazepam, nozepam), que pode ser a prevenção de anormalidades de trabalho.

Alguns médicos recomendam o uso de mais drogas, como tifen, aprofen. Neste caso, o efeito espasmolítico e analgésico mais rápido e completo da combinação de aprofen (1% de solução - 1 ml) com promedol (1-2 ml de uma solução a 2%), quando estas drogas e suas combinações são injetadas diretamente na espessura do labial posterior do colo do útero.

A introdução de drogas nesta dosagem na abertura da garganta uterina para 2,5-3 dedos (5-6 cm) geralmente fornece uma abertura "suave", indolor e suficientemente rápida (até cheia) por 1-3 horas. A vantagem de administrar os medicamentos diretamente no corpo pescoço e, além disso, na parte de trás do lábio é que o último é muito rico em interceptores sensíveis. A irritação dos interoceptores do colo do útero reflete a separação do lobo posterior da glândula pituitária no sangue da oxitocina (fenômeno de Firposson, 1944). Portanto, esta maneira de introduzir substâncias antiespasmódicas não só não enfraquece a atividade contrátil do útero, mas também fortalece-a. Além disso, com a introdução de substâncias medicinais no lábio posterior do colo do útero, a sua absorção é muito rápida e completa, uma vez que existe uma rede rica de vasos venosos e as substâncias que a entram não são destruídas pelo fígado, porque a circulação portal do sangue passa.

A este respeito, é importante levar em consideração os dados sobre neuroendocrinologia periférica do sistema nervoso autônomo cervical. São discutidos dados sobre a relação entre o gânglio cervical anterior simpático e o hipotálamo médio, bem como novos dados experimentais que mostram como o sistema nervoso autônomo periférico da região cervical modula a atividade dos órgãos endócrinos. Os autores citam dados sobre a influência da inervação simpática na secreção de hormônios adenohipofisários, tireoidianos e paratireóides e sobre o efeito do sistema nervoso parasimpático sobre a secreção de hormônios tireoideanos e glândulas paratireóides. Este tipo de regulação também parece referir-se aos nervos autonômicos regionais das glândulas supra-renais, das gônadas e das ilhotas pancreáticas. Assim, os nervos autônomos cervicais formam um caminho paralelo através do qual o cérebro se comunica com o sistema endócrino.

Entradas intramuscularmente ou, como de costume, sob a pele, os agentes espasmolíticos, por si só, causam bastante dor no trabalho de parto ou criam uma base excelente (fundo) para outros agentes e medidas, se a sua aplicação for necessária.

Com base nos dados disponíveis na literatura sobre o uso bem sucedido de hialuronidase em obstetrícia. Observou-se um efeito antiespasmódico e analgésico pronunciado da lipase. Neste caso, a combinação de lipase com novocaína, aprofen e promedol fornece na maioria dos casos um excelente e bom efeito antiespasmódico e analgésico. Este efeito favorável do uso combinado de hialuronidase (lidase) com aprofen e promedol para facilitar e acelerar a abertura do colo do útero e, ao mesmo tempo, para a anestesia do trabalho, permite ao autor recomendar esta técnica para uso na prática clínica.

Um passo adiante no sentido teórico e metodológico foi o uso combinado de promedol, tecodina, vitamina B1 e cardiacol no parto normal. A vitamina B1 neste esquema é usada como um meio que normaliza os processos de metabolismo de carboidratos e síntese de acetilcolina necessária para o fluxo normal. O resultado dessas propriedades da vitamina B1 é a capacidade de fortalecer a atividade contrátil do útero (corpo), que ao mesmo tempo relaxar os músculos do pescoço sob a influência do promedol leva a uma aceleração do parto. O cardiazol estimula os centros vasomotores e respiratórios do feto e, melhorando a circulação sanguínea da mulher parturiente, acelera o fluxo sanguíneo nos vasos da placenta, melhorando assim o fornecimento de sangue e a troca gasosa do feto. Este método é recomendado pelo autor somente durante a entrega normal.

Para casos individuais de nascimento, o uso de supositórios (supositórios) de diferentes composições não perdeu seu significado. Na composição dos supositórios, os agentes antiespasmódicos e analgésicos geralmente desempenham um papel importante. Na prática clínica, as velas mais utilizadas são recomendadas pelo Academico KK Skrobansky (vela nº 1), com a seguinte composição: 0,04 g de extrato de belladona, 0,3 g de antipirina, 0,02 g de antipirina , manteiga de cacau - 1,5 g. Alguns autores substituíram a antipirina por amidopirina, que teve um efeito maior. A composição dos supositórios é projetada para um efeito multifacetado: espasmolítico - belladona ou atropina, promedol, comprometimento de advertência do trabalho ou estimulação - proserina, quinina, pachicapina e sedação geral.

O uso desses supositórios mostrou simplicidade e facilidade de aplicação, velocidade de ação, eficácia em relação ao encurtamento da duração do trabalho, aumento da atividade trabalhista e inofensivo para a mãe e o feto. Já após 10-15 minutos, e muitas vezes 5-6 minutos após a introdução do supositório no reto, a maternidade é acalmada, a ordenação de seu comportamento, regulação notável e, às vezes, a intensificação do trabalho, alívio da dor com uma ligeira condição de sonolência entre as contracções. A vantagem da administração retal de substâncias medicinais em comparação com a ingestão é a seguinte:

• com a introdução de drogas dentro não pode evitar a mudança e destruição das drogas usadas sob a influência do suco gástrico;
• As substâncias medicinais introduzidas no reto podem se manifestar mais rapidamente e mais fortemente devido a condições especialmente favoráveis de absorção através da mucosa retal (uma rede venosa rica).

Estes julgamentos permanecem relevantes no momento. A parte conhecida dos fenômenos negativos dos medicamentos está ligada a um uso injustificadamente amplo de formas parentéricas de introdução em que é impossível se livrar completamente de entrar em um organismo de impurezas mecânicas, haptenos e até mesmo antígenos. Especialmente desfavoráveis são injeções intravenosas, nas quais não há filtração biológica da droga.

A introdução de fármacos através da boca está associada à promoção dos mesmos através de muitos órgãos. Antes que as substâncias medicinais entrem na corrente sanguínea geral, elas devem passar pelo estômago, intestino delgado, fígado. Mesmo no caso de administração oral (por via oral) de soluções com o estômago vazio, eles entram na grande circulação em média 30 minutos e, ao passar pelo fígado, são destruídos até certo ponto e adsorvidos nele, e também podem danificá-lo. Ao ingerir (através da boca) pós e especialmente comprimidos, existe a maior probabilidade de seu efeito irritante local na mucosa gástrica.

A administração retal (supositórios ou soluções) para obter um efeito sistêmico é confirmada apenas para os fármacos que podem ser absorvidos nas partes inferiores do reto através das veias hemorrhoidas inferiores que fluem para o sistema venoso comum. As substâncias que entram na circulação sistêmica através das partes superiores do reto passam pelas veias hemorróticas superiores e passam pela veia porta para o fígado. Como a absorção do reto ocorre é difícil de prever, uma vez que depende da distribuição do medicamento nesta área. Como regra geral, as mesmas doses de substâncias medicinais que, quando ingeridas, são necessárias, ou um pouco maiores.

As vantagens são que se o medicamento irrita a mucosa gástrica, pode ser usado em velas, por exemplo, eufilina, indometacina.

As desvantagens são principalmente o impacto psicológico sobre o paciente, uma vez que esta forma de apresentação pode não gostar ou gostar dele demais. Com administração repetida da droga, a mucosa intestinal pode ficar irritada ou mesmo inflamada. A absorção pode ser inadequada, especialmente se as massas fecais estão presentes no reto.

Acredita-se que é muito racional usar o método de aceleração do nascimento com base no encurtamento da duração da primeira etapa do trabalho, prescrevendo medicamentos que aceleram e facilitam os processos de abertura do colo do útero. Além disso, é aconselhável se esforçar para o uso simultâneo e analgésicos. Ao escolher o caminho que deve ser escolhido para uma parteira para facilitar e acelerar os processos de abertura do colo do útero, os médicos recomendam que preferencialmente use a opção de reduzir o tom do sistema nervoso parasimpático por uma série de medicamentos (belladona, promedol, etc.). Isso, na sua opinião, implica inevitavelmente um curso acelerado e facilitado de dilatação cervical e, sem dúvida, requer menos atividade contrátil do útero. O mais apropriado é considerado o uso combinado de fundos que garantem a ocorrência da maior compatibilidade possível do colo do útero com drogas que aumentam a atividade contrátil da musculatura uterina.

Para reduzir a duração da entrega normal, alguns médicos recomendam o seguinte esquema de aceleração do trabalho:

• A mãe dá 60,0 ml de óleo de rícino e, após 2 horas, colocou um enema de limpeza. Uma hora antes do enema de limpeza, 0,2 g de quinina é administrado a cada 30 minutos, apenas 5 vezes (isto é, apenas 1,0 g);
• Após a ação do intestino entre os dois últimos métodos de quinina, a mãe dá 50 ml de uma solução de glicose a 40% e 10 ml de uma solução a 10% de cloreto de cálcio (de acordo com Khmelevsky) na veia;
• 100 mg de vitamina B1 por via intramuscular é administrado por via intramuscular após o último pó de quinina ao trabalhador e, se necessário, após outra hora, outros 60 mg (de acordo com Shubu). O efeito da vitamina B1, aparentemente, é baseado na capacidade desta vitamina para normalizar o metabolismo de carboidratos e eliminar a fadiga muscular, resultante da acumulação de ácidos láctico e pirúvico; Além disso, a vitamina B! Oprime a colinesterase e promove a sensibilização para a síntese de acetilcolina.

O segundo esquema para a aceleração da entrega normal é o uso de foliculina, pituitrina, carbo-colina e quinina. Consiste no seguinte:

• A mãe é injetada intramuscularmente com 10 mil unidades de foliculina;
• Após 30 minutos, dê dentro de 0,001 g de carbo-colina (derivado persistente de acetilcolina) com açúcar;
• 15 minutos depois, injetam-se 0,15 ml de pituitrina por via intramuscular e 0,15 g de cloridrato de quinina são administrados para dentro;
• uma hora após o início da estimulação, 0,001 g de carbocholine e 0,15 g de quinina são administrados concomitantemente;
• 15 minutos depois, a carbo-colina e a quinina são administrados na mesma dose e, após 15 minutos, são injetados 0,15 ml de pituitrina por via intramuscular pela segunda vez.

De acordo com a ideia da inervação primária do colo do útero pelo sistema nervoso parassimpático, as opiniões foram repetidamente expressadas sobre a possibilidade de relaxamento usando a atropina na entrega e reduzindo assim a duração do trabalho. No entanto, essas representações são puramente esquemáticas. Estudos clínicos subseqüentes demonstraram que a atropina não possui efeito antiespasmódico no processo do ato genérico.

Na fase preliminar prolongada e parto prolongado, a fim de normalizar os centros autonômicos mais elevadas utilizou actividades terapêuticas e profilácticas complexos, incluindo, juntamente com a criação de terapêutico e protector holinoliticheskih designação modo significa - os anticolingicos centrais combinadas com ATP, ácido ascórbico, orotato de potássio e de estrogénio, com base na normalização sistema simpatico-adrenal simpático de atividade simpática. Isto, de acordo com os autores, contribui para o desenvolvimento independente do trabalho neste contingente de mulheres grávidas e parturientes.

Ao prescrever medicamentos estimulantes, dos quais uma das mais efetivas é a oxitocina, deve necessariamente (!) Combinar com a consulta de antiespasmódicos com trabalho estabelecido. Da mesma forma, trata-se de trabalho desordenado, manifestado principalmente por contracções não-sincronizadas do útero (corpo), hipertensão do segmento inferior e outros sintomas, onde é necessário usar medicamentos mais amplamente espasmolíticos, levando em consideração os efeitos específicos das preparações farmacológicas no feto. Sem dúvida, o uso de antiespasmódicos com estrita adesão à sua finalidade durante a gravidez e o parto em mulheres parturientes com anormalidades de trabalho é muito apropriado.

Encontrar materiais que têm ambos ganglioliticheskoe e efeito anti-espasmódico, é importante para uma série de autores demonstraram a falta de eficiência na entrega de anti-espasmódicos, no grupo M-anticolinérgicos (atropina, platifillin, escopolamina), que até hoje ainda é utilizado por alguns obstetras.

Estudos mostram de forma convincente que alguns dos efeitos dos nervos parassimpáticos não são de todo removido da atropina - a ação do nervo pélvico no útero e outros órgãos. Segundo o autor, isso pode ser explicado pelo fato de que as terminações nervosas liberam acetilcolina dentro das células inervados ou, pelo menos, tão perto de cholinoreceptor que a atropina não pode penetrar na "cena de ação" e competem com a acetilcolina para o receptor ( «Theory of proximidade "). Estes dados experimentais foram confirmadas no pedido de atropina em linhagens, onde, de acordo com o histerografia interno, após a administração de atropina foram observadas alterações na frequência, intensidade e tom das contracções uterinas, não revelaram contracções uterinas de coordenação. Portanto, para o obstetrícia científica e prático precisam de novas drogas que possuem efeito anti-espasmódico, ou seja. E. A capacidade para remover estes efeitos dos nervos parassimpicos, os quais não podem ser removidos por atropina. É importante prestar atenção a outra circunstância - algumas substâncias que têm efeitos espasmolíticos no experimento são muitas vezes ineficazes na clínica.

O valor dos antiespasmódicos é que eles ajudam a reduzir o estresse principal do músculo uterino durante uma pausa entre as contracções e, como resultado, a atividade contrátil do útero é mais econômica e produtiva. Além disso, é aconselhável usar no nascimento de uma combinação de antiespasmódicos, mas com diferentes pontos de aplicação da ação.

Mais comum em obstetrícia domésticos recebido métodos combinados aplicando algumas antiespasmódicos dos meios grupo ganglioblokiruyuschih (Aprophe, diprofena, gangleron, kvaterona, pentamina et al.) Com oksitoticheskimi (oxitocina, prostaglandinas, pituitrin, quinina et ai.), Ambos antes e depois da aplicação agentes uterotróficos. A maioria dos estudos clínicos e experimentais mostrou a oportunidade de tal atribuição de agentes oxiotécnicos e antiespasmódicos. Às vezes é aconselhável em conjunto com uma boca uterino extensão do dedo luz simultaneamente administrada intravenosamente antiespasmódico, acção especialmente miotrópico (não-spa, papaverina, Halidorum, Baralgin), para proporcionar um efeito anti-espasmódico pronunciada.

Ao usar antiespasmódicos, observou-se uma série de efeitos positivos:

• redução do comprimento total do trabalho;
• redução da frequência do trabalho prolongado;
• eliminação em grande número de observações de trabalho não coordenado, distopia cervical, trabalho excessivo;
• diminuição na freqüência de parto operatório, asfixia do feto e recém-nascido;
• diminuição da freqüência de sangramento nos períodos pós-parto consecutivo e inicial.

Na presença de fraqueza na atividade trabalhista em mulheres parturientes com agitação psicomotriz severa, utilizamos uma combinação de dinezina em uma dose de 100 mg para dentro, uma quaterona - 30 mg para dentro e promedol - 20 mg por via subcutânea. A combinação destas drogas é utilizada no estabelecimento normal de trabalho e revelação uterina garganta 3-4 cm. Note-se que a relação entre a duração média do trabalho de parto antes e depois da administração do dinezina combinação, kvaterona promedol e em dosagens de contacto aplicada e o grau de abertura para o topo da uterinos antiespasmódicos administração garganta nenhum fundo foi identificado. Mais importante é a presença de trabalho regular, não o grau de abertura da garganta uterina. Em 1 1/2 nascimentos, uma combinação desses medicamentos foi realizada no contexto da terapia com rhodestimulating, e em% de mulheres no trabalho de parto, essas drogas, com ação colinolítica central e periférica, foram aplicadas imediatamente após o término da introdução de agentes estimulantes do ritmo.

A análise clínica mostrou que, apesar da administração dessas substâncias, a ródio-estimulação foi efetiva em todos os casos. O enfraquecimento do trabalho não foi observado também nos casos em que a introdução de dinezina, quaternão e promedol foi precedida de róstunoestimulação induzida por drogas. Essas observações clínicas são confirmadas por estudos histerográficos. Também é muito importante que, após a introdução de antiespasmódicos, exista uma clara dominância do fundo do uterino sobre as seções subjacentes, não há violação de sua atividade contrátil. Neste caso, uma característica também é revelada: uma hora após a introdução destes meios, as contrações uterinas na região do segmento inferior tornam-se mais regulares, ou seja, aparece um tipo mais coordenado de contrações uterinas. O efeito negativo desta combinação de substâncias na condição do feto e do recém nascido não foi observado. No estado e comportamento dos recém-nascidos, tanto no nascimento quanto nos dias seguintes, não houve desvios em seu desenvolvimento. A cardiotocografia também não mostrou anormalidades na condição fetal.

[1], [2], [3], [4]