Táticas obstétricas de trabalho de parto prematuro

O problema da saúde materna e infantil é visto como uma parte importante dos cuidados de saúde, que é de suma importância para a formação de uma geração saudável de pessoas desde o início da vida. O nascimento prematuro é uma das questões mais importantes desse problema. A urgência do trabalho de parto prematuro deve-se ao fato de que eles determinam o nível de morbidade e mortalidade perinatal.

Os recém nascidos prematuros representam 60-70% da mortalidade neonatal precoce e 65-75% da mortalidade infantil, a morte no parto prematuro é 8-13 vezes mais provável do que em caso de nascimento oportuno.

A mortalidade perinatal de recém-nascidos prematuros é 33 vezes maior do que os partos a termo.

O problema do parto prematuro também tem um aspecto psicossocial, uma vez que o nascimento de uma criança inferior, a doença ou a morte é um grave trauma mental. As mulheres que perderam crianças sentem medo pelo resultado de uma gravidez subseqüente, uma sensação de culpa própria, o que, em última instância, leva a uma diminuição acentuada na atividade da vida, aos conflitos na família e muitas vezes a uma renúncia à gravidez. A este respeito, o problema do parto prematuro não é apenas médico, mas também de grande importância social.

No nosso país, é considerado parto prematuro - parto, que ocorreu no período de gestação de 28 a 37 semanas de gravidez; a massa do feto é de 1000 g. Na recomendação da OMS, a mortalidade perinatal é responsável por 22 semanas de gravidez com peso fetal de 500 g ou mais.

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Fatores de risco para parto prematuro

Com base na análise laboratorial clínica e clínica do desfecho de parto prematuro para a mãe e o feto em 1000 mulheres grávidas, descobrimos que os fatores de risco para parto prematuro são, como sociodemográficos: vida familiar não comprometida, baixo nível social, idade jovem; e médico: cada terceira mulher com parto prematuro é a primeira gravidez, fatores de risco incluem abortos anteriores, partos prematuros, aborto espontâneo, infecções do trato urinário, doenças inflamatórias dos genitais. Um papel importante na ocorrência de parto prematuro é desempenhado pelo curso complicado dessa gravidez, na estrutura das complicações, prevalece a ameaça de término da gravidez. Um lugar especial pertence à infecção que sofreu durante a gravidez (ARVI e outras infecções virais). No entanto, esses fatores não prevêem o desfecho de partos prematuros para o feto.

Fatores de risco para morbidade perinatal e mortalidade no parto prematuro são o período de gestação e o peso do feto, as características do curso de parto prematuro em si. Estes factores são a posição errada e apresentação do feto, incluindo a apresentação de culatra, descolamento da placenta normalmente situado ou baixo, entrega rápida ou rápida, que é 5 vezes aumentar o risco de morte perinatal por comparação com o nascimento prematuro simples na apresentação cefálica. O derramamento prematuro de líquido amniótico contribui para o desenvolvimento do parto prematuro em 25-38% dos casos.

Apoio à medicação do trabalho de parto prematuro

No presente, certos êxitos foram alcançados na luta contra a ameaça de parto prematuro devido ao uso de drogas na prática obstétrica que suprimem a atividade contrátil do útero. O maior uso em condições modernas foi o beta mimetics ortokolitiki, um grupo de substâncias que atuam especificamente nos receptores beta e causam o relaxamento do útero.

Os medicamentos tiocolíticos podem causar efeitos colaterais e complicações: batimentos cardíacos, redução da pressão arterial (especialmente diastólica), transpiração, tremor, ansiedade (excitação), náuseas, vômitos, arrepios, dor de cabeça, flatulência. Os efeitos colaterais e as complicações geralmente são associados a uma sobredosagem da droga e muito raramente com sua intolerância. Portanto, para fins terapêuticos, você deve reduzir a dose ou parar a injeção de tocolíticos. No tratamento com beta miméticos, é necessário o controle da freqüência cardíaca, pressão sanguínea e nível de açúcar no sangue. Para eliminar os efeitos colaterais dos mimeticos beta, eles são combinados com a toma de fenotina em 0,04 (1 tabela) 3-4 vezes ao dia. Esta droga, sendo um antagonista do cálcio, não apenas remove os efeitos colaterais dos mimeticos beta, mas também reduz a atividade contrátil do útero, fortalecendo sua ação. Reduzir a dosagem de medicamentos pode ser conseguido combinando terapia com fisioterapia - eletroforese de magnésio por uma corrente modulada sinusoidal (CMT). Dos míticos beta-magneticos atraem a atenção da droga doméstica Salgim. A peculiaridade desta preparação é que a partícula beta está localizada na molécula de ácido succínico, um componente importante da "respiração" da célula. Portanto, os efeitos colaterais ao tomar Salgim são menores do que com outros mimeticos beta e a eficácia do efeito terapêutico é a mesma. A eficácia dos beta miméticos é de 86%.

Quando a ameaça de interrupção da gravidez manifestada pelo tom aumentado do útero, um esquema para o uso de indometacina, um inibidor da síntese de prostaglandina, foi desenvolvido. A indometacina é administrada numa dose de 200 mg por dia em comprimidos ou supositórios no primeiro dia de 50 mg 4 vezes em comprimidos (em supositórios de 100 mg duas vezes), 2 a 3 dias do dia 10 m até 8 horas, 4 a 6 dias após 50 mg às 12 horas, 7-8 dias a 50 mg por noite. A dose total não deve exceder 1000 mg. Duração do tratamento 5-9 dias. As contra-indicações para o uso de indometacina são doenças gastrointestinais, asma brônquica. A inibição da atividade contrátil do útero começa 2-3 horas depois de tomar o medicamento e é expressa em uma diminuição do tom, uma diminuição gradual da amplitude das contrações. A normalização completa da condição do útero ocorre 3-4 dias após o início da terapia. A eficácia da indometacina é de 72%.

A droga não tem efeito negativo sobre a condição fetal nessas doses. A eficácia da utilização de indometacina depende da duração da gravidez e da gravidade das alterações no colo do útero. Se a ameaça de interrupção no estágio quando o colo do útero é encurtado ou alisado, a indometacina é menos eficaz do que o beta mimético. Se a atividade contrátil do útero é caracterizada por um tom alto do útero, e o colo do útero é preservado, então a eficácia da indometacina não é inferior aos miméticos beta. Os efeitos colaterais da indometacina são menos pronunciados do que nos miméticos beta e podem apresentar a forma de dor de cabeça, erupção cutânea alérgica, dor na área do trato gastrointestinal.

Para corrigir o efeito, é aconselhável usar uma combinação de indometacina com eletroforese de magnésio (CMT).

A terapia de abortos espontâneos ameaçadores e nascimentos prematuros por administração intravenosa de gotejamento de uma solução a 2% de sulfato de magnésio em uma dose de 200 ml é realizada durante 1 hora com um curso de tratamento de 5-7 dias. A terapia com Tocolytic com sulfato de magnésio não afeta negativamente o feto, reduz a pressão arterial da mãe, aumenta a diurese e observa-se um efeito sedativo favorável. No entanto, a eficácia é menor do que com beta-miméticos e indometacina, e é de 67%.

Para tratar os partos prematuros ameaçadores, é necessário usar meios de influência não-medicamentosos e fisioterapêuticos sobre a musculatura do útero mais amplamente. O eletro-relaxamento do útero é realizado.

Quando a ameaça de nascimento prematuro é parte integrante da terapia é a prevenção da síndrome do desconforto respiratório em recém-nascidos, prescrevendo drogas glicocorticóides grávidas.

Sob a influência de glucocorticóides, administrados à gravidez ou diretamente ao feto, há uma maturação mais rápida dos pulmões, uma vez que ocorre uma síntese acelerada do surfactante.

As mulheres grávidas recebem 8-12 mg de dexametasona para tratamento (4 mg duas vezes ao dia por via intramuscular 2-3 dias ou em comprimidos 2 mg 4 vezes no primeiro dia, 2 mg 3 vezes no segundo dia, 2 mg 2 vezes por dia terceiro dia). O objetivo da dexametasona com a finalidade de acelerar a maturação dos pulmões do feto faz sentido quando a terapia destinada a manter a gravidez não produz efeito estável eo nascimento prematuro ocorre em 2-3 dias. Uma vez que nem sempre é possível prever o sucesso da terapia com parto prematuro, os corticosteróides devem ser prescritos para todas as mulheres grávidas que são injetadas com agentes tocolíticos. As contra-indicações para a terapia com glucocorticóides são: úlcera péptica e úlcera duodenal (via intramuscular de administração), insuficiência circulatória III, endocardite, nefrite, forma ativa de tuberculose, formas graves de diabetes, osteoporose, nefropatia grave.

Quando a terapia combinada com beta-miméticos e glicocorticóides com sua intolerância ou sobredosagem, há casos de desenvolvimento de insuficiência cardíaca pulmonar com edema pulmonar. Para evitar essas complicações graves, é necessário um controle rigoroso da condição da gestante e de todos os parâmetros hemodinâmicos.

A prevenção da síndrome do desconforto respiratório faz sentido quando o período de gestação é de 28 a 33 semanas. Em termos anteriores de gestação, a maturação pré-natal dos pulmões requer um uso mais longo da droga. Embora não haja grande eficiência de cursos repetidos de glicocorticóides. Nos casos em que não há possibilidade de prolongar a gravidez, é necessário usar surfactante para tratamento da síndrome do desconforto respiratório em um recém-nascido. A profilaxia pré-natal da síndrome do desconforto respiratório com o uso de surfactante introduzido no amnio, como regra, não é eficaz. Após 34 semanas de gestação, os pulmões do feto já possuem surfactante suficiente e praticamente não há necessidade de prevenção da síndrome do desconforto respiratório.

Para reduzir o traumatismo do nascimento no período de exílio, o subsídio é sem proteção do períneo. A parteira ou o médico que leva o bebê, insere os dedos na vagina e estica o anel vulvar para promover o nascimento da cabeça fetal. Em mulheres parturientes com alto perineo rígido ou cicatricial, o corte do periné é necessário para facilitar a erupção da cabeça fetal. | | |

Uma criança é levada a um pedestal especial, ao nível da virilha da mãe. Não levante o bebê ou abaixe o nível do útero de modo a não criar hiper ou hipovolemia no recém nascido, o que pode causar dificuldade em sua atividade cardíaca. Tomar um bebê é necessário em fraldas quentes. É aconselhável separá-lo da mãe no primeiro minuto após o nascimento e, se necessário, proceder à ressuscitação (cuidadosamente, com cuidado, melhor no cuvete). O bebê prematuro está contra-indicado na designação de medicamentos - estimulantes respiratórios (cloridrato de lobedina, cafeína), pois podem causar convulsões.

A prevenção do sangramento nos períodos pós-parto consecutivo e inicial é realizada de acordo com o método usual (injeção intravenosa de metargergometrina ou oxitocina).

As manifestações clínicas de parto precoz rápido são freqüentes, dolorosas, contrações prolongadas. A atividade de contratação do útero com parto prematuro rápido ou complicada por mão-de-obra excessivamente severa caracteriza-se por uma série de características: aumento da taxa de dilatação cervical superior a 0,8-1 cm / h na fase latente e 2,5-3 cm / h na fase ativa do trabalho de parto, freqüência de brigas 5 e mais durante 10 minutos, intensidade de lutas de mais de 5 kPa, atividade uterina em unidades de Alexandria - 2100 AE em fase latente e 2430 AE na fase ativa do parto.

Para prever a entrega pré-termo rápida, os pacientes entram em uma varredura de 10-20 minutos para avaliar a freqüência das lutas, sua intensidade e exame vaginal repetido após 1 hora para avaliar a taxa de dilatação cervical. Se os parâmetros de avaliação da atividade contrátil do útero e a dinâmica de abertura do colo do útero se enquadram nos critérios acima, você pode esperar uma entrega rápida ou rápida.

A correção do distúrbio da atividade contrátil em partos prematuros rápidos é realizada por gotejamento intravenoso de parte do sangue (0,5 mg de partusisteno em 250-300 ml de solução salina a 0,9%).

Para uma avaliação preliminar da reação do útero para administrar o fármaco dentro dos primeiros 10 minutos, a administração parcial é administrada a uma dose de 0,8 μg / min (10 gotas por minuto).

No caso de trabalho não coordenado, esta dose é suficiente para a sua normalização. Com mão-de-obra excessivamente ativa, entrega rápida, a dose de parus é aumentada para 1,2-3,0 μg / min. Até 40 gotas por minuto, para suprimir a atividade excessivamente alta do útero, enquanto a redução da atividade contrátil do útero ocorre em média após 10 minutos. Em seguida, gradualmente, a taxa de administração do medicamento é reduzida até o aparecimento no monitor de contrações regulares com uma frequência de 3-4 contrações em 10 minutos. A Tokolysis continua por pelo menos 2-3 horas sob o controle constante da histerografia. Uma vez que, muitas vezes após uma rápida interrupção do fármaco, as contracções discordantes ou hiperatividade uterina novamente ocorrem. Durante a introdução da droga, você deve monitorar constantemente o pulso e o nível de pressão arterial.

Tocolysis é interrompida quando o colo do útero é aberto 8-9 cm, isto é, por 30-40 minutos antes da entrega esperada. Nos períodos pós-parto e pós-parto precoce, o sangramento deve ser prevenido pela administração de metilergometrina 1,0 ou oxitocina 5 ED em 300 ml de solução salina.

No processo de parto, a condição do feto é avaliada com base em um estudo dinâmico do cardiograma. Tocolíticos quando administrado a 40 gotas por 1 minuto (1,2-3 g / min) é determinado aumento da taxa de taxa basal fetal coração - a 160-170 batimentos por minuto, com uma unidade de aktseleratsiyami que pode ser explicado pela reacção do feto para a introdução de grandes doses de tocólise , uma redução na dose do fármaco administrado resultou em uma normalização da freqüência cardíaca fetal. No entanto, com hipoxia ameaçadora, a introdução de pequenas doses de parto levou à normalização da freqüência cardíaca. Nas dosagens utilizadas, a parte não afeta negativamente a condição do feto intrauterino e do recém nascido.

Mantendo rápido trabalho de parto prematuro Tocolíticos disfarçados, ajudando a reduzir a taxa de dilatação do colo do útero e um fluxo suave de entrega, normalização da actividade uterina, o que resulta na redução da frequência das contracções, aumentar em intervalos entre contracções, reduzindo a sua intensidade, juntamente com a falta de redução significativa na duração das contracções.

A aplicação intravenosa de partícipios ou outros tocolíticos, sob controle de tocopeografia externa, é uma ferramenta eficaz para prevenir e corrigir violações do trabalho durante o trabalho de parto prematuro, o que cria uma base para prevenir o trauma do feto prematuro e assim reduzir as perinas perinatais.

Se a fraqueza do trabalho ocorre na segunda etapa do trabalho, pode-se usar a administração endonasal de oxitocina. Para fazer isso, a partir da ampctone oxitocina, contendo 5 unidades de oxitocina, é tomada por pipetagem do medicamento e injetada em uma dose de 1-2 gotas em cada metade do nariz após 20 minutos.

O uso do método Cresteller, um extrator de vácuo com um feto prematuro está contra-indicado. O uso de fórceps obstétricos é possível com períodos gestacionais de 34-37 semanas.

Na apresentação pélvica do feto, o cuidado manual deve ser administrado com muito cuidado, usando as técnicas do manual clássico. O método de Tsovyanov, com uma apresentação puramente de nádega nas crianças profundamente inferiores, é inexperiente, devido à leve vulnerabilidade do bebê prematuro (perigo de hemorragia na medula espinhal cervical).

A questão da parto por cesariana em caso de gravidez prematura é decidida individualmente. Atualmente, a cesariana até 34 semanas de gestação é realizada de acordo com as indicações vitais da mãe. No interesse do feto na pergunta gestacional podem ser levantadas sobre a operação em partos complicados na culatra, transversalmente, a posição oblíqua do feto em mulheres com anamnese sobrecarregados obstétrica (infertilidade, abortos espontâneos) na presença de reanimação e serviços intensivos neonatais. Em caso de necessidade de parto operatório com o segmento inferior não-gerado do útero, é melhor usar uma incisão G longitudinal no útero, uma vez que a extração do feto na seção transversal pode ser difícil. Uma das complicações mais comuns do parto prematuro é a ruptura prematura das membranas (PRE), que ocorre em 38-51% das mulheres com parto prematuro. A possibilidade de infecção com PEP tem influência decisiva no manejo da gravidez. O risco de infecção do feto com PEP é maior que o da mãe, o que é compreensível do ponto de vista dos mecanismos maduros de proteção no feto. Atualmente, com a gravidez prematura, os PRPRs aderem à gestão expectante com controle sobre o possível desenvolvimento da infecção. Espera vigilante é mais preferido, menos do que a idade gestacional, uma vez que o intervalo de tempo observado alongamento sobre a maturação acelerada anidro de surfactante pulmonar fetal e reduzindo a frequência da doença da membrana hialina.

É necessário o seguinte monitoramento da saúde materna e fetal: medir a circunferência abdominal e a altura do fundo do uterino, monitorar a quantidade e a qualidade da água com vazamento, medir a freqüência do pulso, a temperatura corporal e a freqüência cardíaca fetal a cada 4 horas. Determine a contagem de leucócitos a cada 12 horas, com aumento da leucocitose, observe a fórmula do sangue leucocitário. Semeadura do canal cervical, esfregaços - a cada cinco dias. Na presença de um laboratório imunológico, testes mais sensíveis podem ser usados para detectar uma infecção inicial: avaliação da ligação de imunidade de células T, aparência de uma proteína C-reativa, teste espontâneo com tetrazólio nitro-azul (com NST).

Atualmente, o teste mais informativo de infecção no feto é determinar os níveis de citocinas pró-inflamatórias no sangue periférico ou il-6 no muco do canal cervical, que se elevam 2-5 semanas antes do parto prematuro. O significado prognóstico também tem a definição de fibronectina. Se o nível de fibronectina for superior a 27% na descarga prematura de água no canal cervical, isto indica infecção intra-uterina.

No PREV, é necessário decidir sobre o uso da terapia tocolítica, a prevenção da síndrome de angústia por glicocorticóides e o uso de antibióticos.

A terapia com Tokoliticheskaya pode ser prescrita para uma mulher grávida com PRE em caso de ameaça e início de partos prematuros para a prevenção da síndrome do desconforto respiratório durante 48 a 72 horas, então a terapia com tocolítica é cancelada e a vigilância continua. No caso do início do trabalho, já não é suprimida.

O uso de glicocorticóides para a prevenção da síndrome do desconforto respiratório é uma das questões mais complexas no PDS e gravidez prematura, uma vez que seu uso pode aumentar o risco de desenvolver complicações infecciosas na mãe e no feto. A experiência mostra que o uso de glucocorticóides para a prevenção da síndrome do desconforto respiratório deve ser utilizado antes do período de gestação de 34 semanas, o que é benéfico para a mortalidade perinatal de recém-nascidos prematuros. No entanto, o risco de complicações infecciosas na mãe aumenta.

O uso de antibióticos em pacientes com PREV é indicado em mulheres grávidas em risco de complicações infecciosas: glicocorticóides de longo prazo, com insuficiência isquêmica-cervical, mulheres grávidas com anemia, pielonefrite, etc., bem como pacientes que, devido à situação obstétrica, exame vaginal mesmo na ausência de sinais de infecção. O resto, com a aparência dos menores sinais de infecção, prescrevem antibióticos, criam um fundo hormonal com indução subseqüente.

Causas de parto prematuro

Devido às peculiaridades das táticas obstétricas e aos diferentes desfechos do trabalho para o feto, consideramos conveniente dividir partos prematuros em três períodos, levando em consideração os termos da gestação: parto prematuro entre 22 e 27 semanas; entrega prematura em 28-33 semanas; nascimento prematuro em 34-37 semanas de gestação.

De acordo com alguns relatos, o nascimento prematuro às 22-27 semanas (peso do feto de 500 a 1000 g) é mais freqüentemente devido a insuficiência isquêmico-cervical, infecção do pólo inferior da bexiga e ruptura prematura. Portanto, neste grupo de mulheres, como regra, poucas mulheres primitivas. A presença de infecção no trato genital impede a possibilidade de prolongar a gravidez na maioria das mulheres grávidas. Os pulmões fetais são imaturos e para alcançar a aceleração de sua maturação por prescrição de remédios medicamentais da mãe por um curto período de tempo não é possível. A este respeito, o resultado para o feto neste grupo é mais desfavorável. Mortalidade e morbidade perinatal extremamente altas.

O parto prematuro com um período de gestação de 28 a 33 semanas (massa fetal de 1000-1800 g) é devido a causas mais variadas do que os partos prematuros anteriores. As mulheres primárias nessa categoria de nascimentos eram mais de 30%. Mais de metade das mulheres tinham táticas de espera e prolongamento da gravidez. Apesar do fato de que os pulmões do feto ainda são imaturos, os glicocorticóides podem ser prescritos para atingir a sua maturação acelerada após 2-3 dias. Portanto, o resultado do trabalho para o feto desse período de gestação é mais favorável do que no grupo anterior.

O parto prematuro com um período de gestação de 34-37 semanas (peso do feto 1900-2500 g e mais) é devido a causas ainda mais diversas, a porcentagem de mulheres infectadas é muito menor do que nos grupos anteriores e os grupos de primeira gravidez mais de 50%. A maioria das mulheres neste grupo tem gestor expectante do trabalho. No entanto, devido ao fato de que os pulmões do feto estão quase maduros, não há necessidade de manter fundos para estimular a maturação do surfactante e o prolongamento da gravidez não altera significativamente as taxas de mortalidade perinatal.

A maior porcentagem de término da gravidez cai nos termos de 34-37 semanas de gravidez (55,3%), enquanto na gravidez 22-27 semanas 10 vezes menos (5,7%).

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