A ASTRO atualizou suas diretrizes para radioterapia no tratamento do câncer de pâncreas.

A Sociedade Americana de Oncologia Radioterápica (American Society for Radiation Oncology) publicou diretrizes clínicas significativamente atualizadas para o uso da radioterapia no câncer de pâncreas. O documento, publicado no periódico Practical Radiation Oncology em 11 de agosto de 2026, substitui as diretrizes de 2019. Não se trata de um novo ensaio clínico, mas sim de uma diretriz clínica na qual um painel de especialistas sistematizou estudos publicados entre 2010 e junho de 2026 e redefiniu a aplicação da radiação em diferentes estágios da doença. [1]

A principal mudança é que a radioterapia não é mais considerada apenas como um meio de controle local em pacientes inoperáveis ou como tratamento paliativo da dor. No sistema atualizado, ela pode ser usada no pré-operatório para câncer ressecável e borderline ressecável, no pós-operatório em pacientes selecionados, como tratamento local definitivo para tumores localmente avançados, para recorrência isolada e até mesmo em pacientes cuidadosamente selecionados com um pequeno número de metástases ou focos de progressão. [2]

Ao mesmo tempo, as diretrizes enfatizam muito mais os aspectos tecnológicos do tratamento. Para doença localmente avançada, a ASTRO permite o aumento da dose usando radioterapia estereotáxica ou regimes moderadamente hipofracionados, desde que a clínica disponha de imagens volumétricas, controle do movimento do tumor durante a respiração e a capacidade de proteger com precisão o estômago e os intestinos. Para terapia estereotáxica com aumento de dose, o planejamento adaptativo agora é explicitamente recomendado. [3]

Mas a mensagem do documento não é que "a radioterapia agora é necessária para todos". O câncer de pâncreas continua sendo, antes de tudo, uma doença sistêmica e multidisciplinar: a decisão depende da ressecabilidade do tumor, da resposta à quimioterapia, da invasão vascular, da presença de metástases, da condição geral do paciente e das capacidades do centro de radioterapia específico. É por isso que a ASTRO recomenda que cada paciente seja discutido de forma multidisciplinar ao longo do tratamento. [4]

O que mudou nas recomendações de 2026?	Posição da ASTRO
tumor ressecável	A quimiorradioterapia pré-operatória pode ser considerada condicionalmente.
Tumor limítrofe ressecável	Recomenda-se radioterapia/quimiorradioterapia pré-operatória.
Doença localmente avançada	Radioterapia ou quimiorradioterapia após tratamento sistêmico
Escalonamento de dose	Com suporte de visualização moderna e controle de movimento.
SBRT	Um papel mais proeminente, especialmente no tratamento definitivo.
RT adaptativo	Recomendado para SBRT com escalonamento de dose
Irradiação pós-operatória	Condicionalmente para pacientes individuais
recorrência local isolada	A radioterapia radical é possível.
Reirradiação	Possivelmente em pacientes cuidadosamente selecionados.
Doença oligometastática	A irradiação local dos focos é recomendada condicionalmente.
Cuidados paliativos	Dor, sangramento, obstrução
O princípio básico	Decisão da equipe multidisciplinar

[5]

Qual é a nova publicação?

O documento intitula-se “Radioterapia para Câncer de Pâncreas: Uma Diretriz de Prática Clínica da ASTRO”. Foi preparado por um grupo multidisciplinar, incluindo radio-oncologistas, oncologistas clínicos e cirúrgicos, um físico médico, um médico residente e um representante de pacientes. Os autores principais foram Michael D. Chuong, Krishan R. Jethwa e Ethan Ludmir; Daniel Chang atuou como presidente do grupo de trabalho. [6]

Os especialistas enfrentaram quatro questões principais: quem precisa de radioterapia para doença não metastática e quando; qual dose e fracionamento usar; como projetar os volumes de irradiação e administrar tecnicamente a dose; e qual papel a radioterapia deve desempenhar na recorrência local, doença metastática, reirradiação e cuidados paliativos. [7]

As recomendações foram desenvolvidas com base em uma revisão sistemática da literatura com uma metodologia predefinida para avaliar a qualidade das evidências e a força das recomendações. A ASTRO considerou estudos publicados de 2010 a junho de 2026. Portanto, o documento inclui resultados de vários grandes ensaios randomizados que não existiam quando a versão de 2019 foi publicada. [8]

É importante interpretar isso. Quando um documento afirma "recomendado", não significa necessariamente que múltiplos estudos de grande porte tenham demonstrado consistentemente um aumento na sobrevida global. Em algumas situações, o benefício é mais evidente para o controle local, a probabilidade de cirurgia radical, a redução dos sintomas ou o tempo até a progressão da doença, enquanto as evidências de aumento da sobrevida ainda são controversas.

O que exatamente a gerência avaliou?

Questão clínica	O que foi analisado?
Quando é necessária a radioterapia?	Antes da cirurgia, após a cirurgia, tratamento final
Tipo de doença	Ressecável, limítrofe, localmente avançado
Dose	Tratamento convencional e hipofracionado
SBRT	Indicações e aumento de dose
Alvo	Tumor + áreas de risco para disseminação microscópica
Tecnologias	IMRT, imagens diárias, gerenciamento de movimento
RT adaptativo	Replanejamento quando ocorrem mudanças anatômicas
Recaída	Irradiação primária ou repetida
Metástases	Doença oligometastática/oligoprogressiva
Cuidados paliativos	Dor, sangramento, obstrução

[9]

Por que foi necessário alterar as recomendações de 2019?

Nos últimos sete anos, novos dados acumularam-se indicando que a cirurgia não é a única opção para intervenção local no tumor. A quimioterapia moderna com múltiplos fármacos controla melhor a doença micrometastática e alguns pacientes sobrevivem tempo suficiente para que a progressão local do próprio tumor pancreático se torne uma causa significativa de dor, sangramento, obstrução e outras complicações. Isso aumentou o interesse em tratamentos locais mais eficazes. [10]

Ao mesmo tempo, as técnicas de radioterapia mudaram significativamente. No caso clássico, o pâncreas é difícil de irradiar com altas doses: o estômago, o duodeno e o intestino delgado — estruturas sensíveis a danos por radiação — estão localizados nas proximidades. Além disso, o tumor se move junto com o diafragma e os órgãos abdominais superiores a cada respiração. Novos sistemas para imagens diárias, monitoramento do movimento respiratório e radioterapia adaptativa tornam possível reduzir essa incerteza geométrica. [11]

Também surgiram dados de ensaios randomizados. O PREOPANC demonstrou um benefício a longo prazo de uma estratégia de quimiorradioterapia pré-operatória em comparação com a cirurgia imediata em uma população combinada de câncer ressecável e borderline ressecável, embora a análise inicial não tenha mostrado um benefício estatisticamente significativo na sobrevida global. A ambiguidade desses resultados explica por que a ASTRO mantém a designação de "recomendado condicionalmente" para algumas situações, em vez de estabelecer um padrão universal. [12]

O estudo PREOPANC-2 demonstrou que o regime pré-operatório contemporâneo de FOLFIRINOX não foi estatisticamente superior à estratégia de quimiorradiação contendo gencitabina: a sobrevida global mediana foi de 21,9 versus 21,3 meses, razão de risco 0,88, intervalo de confiança 0,69–1,13. Assim, as evidências atuais não sugerem que a radioterapia deva substituir a terapia sistêmica eficaz; em vez disso, a questão reside na sequência apropriada e na seleção de pacientes.[13]

Câncer ressecável: a radioterapia pré-operatória torna-se aceitável, mas ainda não obrigatória.

Para tumores que são tecnicamente ressecáveis imediatamente, a ASTRO agora recomenda condicionalmente a quimiorradiação pré-operatória se uma estratégia de tratamento neoadjuvante for escolhida. Esta é uma formulação significativa, mas a palavra "condicionalmente" é crucial: a cirurgia imediata com terapia sistêmica continua sendo uma abordagem aceitável e a estratégia neoadjuvante ideal continua sendo estudada. [14]

A justificativa para a radioterapia pré-operatória é atingir o tumor e os crescimentos microscópicos circundantes antes da cirurgia, quando o suprimento sanguíneo e a anatomia ainda não foram alterados pelo procedimento. Teoricamente, isso deve reduzir o risco de doença residual local e aumentar a probabilidade de uma ressecção R0 — um procedimento no qual nenhuma célula tumoral é encontrada nas margens da peça removida. [15]

O PREOPANC tornou-se um dos fundamentos importantes para essa abordagem. Em uma análise de longo prazo, uma estratégia de quimiorradiação neoadjuvante demonstrou sobrevida superior em longo prazo em comparação com a cirurgia imediata em uma coorte combinada de tumores ressecáveis e borderline ressecáveis, embora a diferença na sobrevida mediana tenha sido relativamente pequena. Isso demonstra um princípio importante: a mediana nem sempre reflete completamente as diferenças na cauda da curva de sobrevida em longo prazo. [16]

No entanto, o PREOPANC utilizou regimes de tratamento sistêmico que já não são totalmente consistentes com a prática atual. Portanto, não pode ser traduzido mecanicamente na regra de que "todo câncer ressecável requer radioterapia". O PREOPANC-2, que utilizou FOLFIRINOX, não demonstrou a superioridade da quimioterapia moderna sobre uma estratégia de quimiorradiação, mas também não comprovou o benefício universal da adição de radioterapia. Portanto, a ASTRO deixa a decisão para uma equipe multidisciplinar. [17]

Abordagem ao tumor ressecável

Situação	Recomendação
Você pode operar imediatamente	A cirurgia continua sendo uma opção.
O tratamento pré-operatório foi selecionado.	A terapia de quimiorradiação é recomendada condicionalmente.
O principal alvo potencial da RT	Controle local e melhoria da qualidade da ressecção
Evidências de aumento geral na sobrevida global	Ambíguo
Solução	Individual, multidisciplinar

[18]

Após a cirurgia, a radioterapia também permanece, mas agora é destinada a pacientes mais selecionados.

No contexto pós-operatório, a nova recomendação também não recomenda a irradiação de todos os pacientes. A ASTRO considera condicionalmente a quimiorradioterapia após quimioterapia multicomponente em pacientes selecionados, especialmente no contexto dos novos dados do NRG Oncology/RTOG 0848. [19]

O estudo RTOG 0848 foi significativo porque o resultado geral do estudo e o resultado de subgrupos patológicos individuais variaram. Na população geral, a adição de quimiorradiação após terapia sistêmica adjuvante não gerou um benefício universal, mas em pacientes com linfonodos negativos (pN0), foram encontradas melhorias na sobrevida global e na sobrevida livre de doença. [20]

É por isso que a nova recomendação parece incomum à primeira vista: a quimiorradioterapia pós-operatória após quimioterapia multicomponente é considerada condicionalmente principalmente para pacientes com linfonodos patologicamente negativos, caso não tenham recebido radiação pré-operatória anteriormente. Este é um exemplo de personalização da terapia com base no risco patológico, em vez da ideia anterior de "irradiar após a cirurgia ou não irradiar de forma alguma". [21]

Mas mesmo aqui, a ASTRO não declara a radioterapia pós-operatória obrigatória. O paciente já foi submetido a uma cirurgia de grande porte e a vários meses de tratamento sistêmico, portanto, a potencial melhora no controle local deve ser ponderada em relação à toxicidade adicional e ao risco geral de metástases à distância. [22]

Câncer limítrofe ressecável: a posição da ASTRO aqui é muito mais forte.

Um tumor borderline ressecável difere de um tumor tipicamente ressecável por estar intimamente adjacente a ou envolver parcialmente grandes vasos. O cirurgião pode tecnicamente tentar remover o tumor, mas o risco de uma margem de ressecção positiva é significativamente maior. É para esta categoria que a nova recomendação apoia significativamente mais fortemente a radioterapia ou quimiorradioterapia pré-operatória. [23]

O objetivo do tratamento não é necessariamente reduzir drasticamente o tamanho do tumor nas tomografias computadorizadas. No câncer pancreático, a resposta ao tratamento pode se manifestar como fibrose e redução do tecido tumoral viável sem uma redução significativa no tamanho externo. O objetivo prático é esterilizar a área de contato tumor-vaso e aumentar a probabilidade de ressecção R0. [24]

O estudo PREOPANC e estudos subsequentes apoiaram a ideia de que o tratamento pré-operatório pode melhorar os resultados cirúrgicos locais. No entanto, o PREOPANC-2 também demonstrou que a potente quimioterapia com múltiplos agentes FOLFIRINOX pode competir com a quimiorradiação isolada: a sobrevida global mediana foi de 21,9 e 21,3 meses, respectivamente, e não foi estatisticamente diferente. Isso significa que a questão hoje é mais sobre "quem particularmente precisa de consolidação local após terapia sistêmica eficaz?" do que "quimioterapia ou radioterapia". [25]

A reavaliação da ressecabilidade após o tratamento neoadjuvante é crucial. Mesmo que os exames de imagem não mostrem redução drástica do tumor, o paciente pode ser candidato à cirurgia se não houver progressão e a equipe cirúrgica for favorável. Portanto, a ASTRO enfatiza a necessidade de uma decisão colaborativa entre o radiooncologista, o cirurgião, o oncologista clínico e o radiologista. [26]

Câncer localmente avançado: a radioterapia ganha destaque.

Em casos de câncer localmente avançado, o tumor invadiu vasos importantes, impossibilitando a cirurgia inicial, mas não há metástases à distância. As novas diretrizes recomendam considerar a quimiorradiação ou a radioterapia como tratamento local final após quimioterapia com múltiplos agentes, caso a doença não tenha progredido sistemicamente. [27]

O objetivo principal aqui é o controle local. Um tumor pancreático não controlado pode infiltrar os plexos nervosos, o duodeno, o estômago e os vasos sanguíneos, causando dor intensa, sangramento e obstrução da passagem de alimentos e bile. Portanto, mesmo que a radioterapia não elimine o risco de micrometástases, a prevenção do crescimento local pode, por si só, ser clinicamente valiosa. [28]

Os dados históricos têm sido contraditórios. Por exemplo, o ensaio randomizado LAP07 não demonstrou benefício da quimiorradioterapia em relação à quimioterapia contínua em termos de sobrevida global após o controle da doença com gencitabina, embora o controle local tenha melhorado. Tecnologias mais recentes e terapias sistêmicas mais potentes contribuíram para a reconsideração dessa questão. A nova recomendação, portanto, não invalida os dados negativos anteriores, mas sim busca definir um contexto mais apropriado para o tratamento local. [29]

O estudo CONKO-007 também revelou um quadro complexo: a adição de um componente de quimiorradiação após a terapia de indução não melhorou o resultado primário de ressecções R0 em toda a população inicialmente inoperável e não proporcionou um benefício universal de sobrevida, embora em pacientes que de fato foram submetidos à cirurgia, a estratégia de quimiorradiação possa ter aumentado a probabilidade de uma ressecção de melhor qualidade. Isso enfatiza ainda mais que o benefício da radioterapia depende muito da seleção de pacientes após o tratamento sistêmico. [30]

A mudança técnica mais notável: a ASTRO agora suporta o aumento da dose.

A radioterapia pancreática convencional tem sido frequentemente limitada a doses biológicas relativamente moderadas devido à proximidade do estômago e do duodeno. Novas diretrizes permitem doses ablativas ou quase ablativas em doenças localmente avançadas, desde que a clínica seja capaz de visualizar com precisão o tumor e monitorar seu movimento. [31]

Para a terapia estereotáxica de cinco frações, as diretrizes distinguem entre regimes sub-escalonados de aproximadamente 33-40 Gy em cinco frações e regimes aprimorados de mais de 40 Gy, até aproximadamente 50 Gy em cinco frações sob condições apropriadas. Para a terapia moderadamente hipofracionada, uma opção de escalonamento de dose é de aproximadamente 60-67,5 Gy em 15 frações. Esses são regimes oncológicos especializados, não "prescrições" universais para todos os pacientes. [32]

Por que a diferença é tão significativa? O efeito radiobiológico depende de forma não linear do tamanho de cada fração. 50 Gy em cinco frações criam uma dose antitumoral biologicamente eficaz muito maior do que a distribuição convencional de uma dose física comparável em 25-30 pequenas frações. No entanto, o custo de um erro geométrico de vários milímetros aumenta acentuadamente. [33]

É por isso que a recomendação vincula o aumento da dose às condições tecnológicas. Se o centro não tiver imagens volumétricas diárias confiáveis, monitoramento respiratório e a capacidade de adaptar o plano em caso de intrusão gástrica ou intestinal perigosa, simplesmente tentar aumentar a dose pode piorar a relação benefício-toxicidade. [34]

Exemplos de modos do novo guia

Abordagem	Esboço geral
Dose eletiva usual	45-50,4 Gy em 25-28 frações
Hipofracionamento moderado da zona eletiva	cerca de 36-37,5 Gy em 15 frações com aumento simultâneo da dose tumoral.
Radioterapia estereotáxica corporal (SBRT) padrão de 5 frações	aproximadamente 33-40 Gy / 5
SBRT com escalonamento de dose	>40 a ≈50 Gy / 5
Hipofracionamento moderado com escalonamento de dose	aproximadamente 60-67,5 Gy / 15

A dose específica depende da localização do tumor, estômago, intestinos, vasos sanguíneos, terapia anterior e das capacidades do centro; a tabela não é um esquema para automedicação. [35]

Por que a radioterapia adaptativa se tornou tão importante?

A posição do pâncreas em relação ao estômago e aos intestinos muda de um dia para o outro. Mesmo que o planejamento da tomografia computadorizada tenha sido perfeito na segunda-feira, na terça-feira um estômago cheio ou uma posição diferente de uma alça do intestino delgado pode colocar o órgão sensível diretamente na zona de alta dose. A radioterapia adaptativa foi desenvolvida para resolver esse problema. [36]

Com esta abordagem, novas imagens são realizadas antes da fração, a anatomia atual é avaliada e, se necessário, o plano é recalculado imediatamente antes da irradiação. O objetivo não é simplesmente "atingir o tumor", mas também garantir que os limites de dose permitidos para o estômago, duodeno e intestino delgado sejam respeitados no dia. [37]

Um dos principais fatores de interesse nesta tecnologia foi o ensaio multicêntrico de Fase II SMART (radioterapia adaptativa guiada por ressonância magnética estereotáxica na mesa). Ele utilizou terapia adaptativa guiada por ressonância magnética com 50 Gy em cinco frações, o que corresponde a uma dose biologicamente efetiva de aproximadamente 100 Gy em um modelo radiobiológico padrão para tumores. [38]

A nova recomendação, no entanto, não afirma que um acelerador linear de ressonância magnética seja obrigatório para todos os pacientes. A ideia principal é mais ampla: quanto maior a dose por fração e mais próximo o tumor estiver do trato gastrointestinal, mais importantes se tornam a imagem de alta qualidade, o controle do movimento e a capacidade de adaptar o plano. [39]

A radioterapia deve levar em consideração a disseminação microscópica, e não apenas o tumor visível.

Uma das disposições tecnicamente importantes foi a manutenção da cobertura seletiva das zonas de risco anatômico durante a radioterapia pré-operatória, pós-operatória e definitiva. Ou seja, a ASTRO não recomenda simplesmente delinear um tumor visível em uma tomografia computadorizada e direcionar a dose exclusivamente para lá em todas as situações. [40]

O câncer pancreático pode se espalhar microscopicamente ao longo de estruturas vasculares e neurais. Essa doença não é necessariamente visível em exames de TC ou RM, mas pode ser uma fonte de recorrência local após cirurgia ou radioterapia. [41]

Portanto, com fracionamento convencional ou hipofracionamento moderado, uma dose "eletiva" mais baixa pode ser usada para áreas anatômicas circundantes potencialmente doentes, enquanto uma dose mais alta é administrada ao tumor visível ou à borda vascular de maior risco. As diretrizes citam, por exemplo, faixas eletivas de aproximadamente 45-50,4 Gy em 25-28 frações. [42]

Mas com regimes ablativos curtos, a relação de compromisso torna-se mais complexa: expandir a zona de alta dose aumenta automaticamente o impacto no trato gastrointestinal. Portanto, o desafio no planejamento moderno é separar as zonas de risco e usar volumes de múltiplas doses, em vez de simplesmente irradiar tudo com a mesma dose alta. [43]

Recidiva local isolada após cirurgia: a radioterapia pode voltar a ser um tratamento radical.

Se, após a remoção cirúrgica, o câncer retornar localmente no leito pancreático ou em estruturas regionais, mas não houver metástases à distância, a nova recomendação sugere considerar a radioterapia ou quimiorradioterapia com intenção radical se o paciente não tiver recebido radiação anteriormente nessa área. [44]

Isso difere de uma filosofia puramente paliativa. Em uma recidiva verdadeiramente isolada, o tumor local pode se tornar o principal fator de progressão adicional, e o tratamento intensivo poderia teoricamente proporcionar controle a longo prazo. No entanto, antes de tomar tal decisão, é especialmente importante descartar a progressão sistêmica oculta e avaliar a biologia da doença. [45]

A situação é ainda mais complexa para pacientes que já receberam radioterapia. A ASTRO agora permite condicionalmente a reirradiação, mas exige uma análise detalhada dos planos anteriores, das doses totais e da condição do estômago, duodeno, intestino delgado, fígado, rins e estruturas vasculares. [46]

Esta abordagem é possível em grande parte graças à moderna tecnologia estereotáxica e adaptativa, mas a base de evidências é significativamente mais fraca do que para o tratamento primário. Portanto, a radioterapia de repetição deve ser realizada em centros capazes de reconstruir o mapa de dose anterior e avaliar a carga biológica cumulativa no tecido normal. [47]

A mudança mais incomum: a radioterapia agora é considerada mesmo para metástases limitadas.

Tradicionalmente, a detecção de metástases no câncer pancreático quase automaticamente mudava o tratamento para uma abordagem sistêmica: a quimioterapia tornou-se a principal forma de tratamento, enquanto a radioterapia era usada principalmente para alívio dos sintomas. O novo documento recomenda condicionalmente considerar o tratamento local de todas as lesões metastáticas ou de lesões individuais em doenças oligometastáticas ou oligoprogressivas. [48]

A doença oligometastática refere-se a um número limitado de metástases, tornando teoricamente possível erradicar fisicamente todos os focos conhecidos. A oligoprogressão é uma situação um pouco diferente: a terapia sistêmica continua a controlar a maior parte da doença, mas um ou mais focos tornam-se resistentes e começam a crescer. A irradiação local desses focos elimina potencialmente a necessidade de alterar imediatamente a terapia sistêmica eficaz. [49]

Um forte impulso para essa direção foi fornecido pelo estudo randomizado de fase II EXTEND. A coorte pancreática incluiu pacientes com não mais do que cinco lesões metastáticas. A adição de terapia local direcionada à metástase ao tratamento sistêmico melhorou estatisticamente a sobrevida livre de progressão; a razão de risco para progressão ou morte foi de 0,43. [50]

No entanto, o estudo EXTEND foi pequeno: a análise primária incluiu aproximadamente 40 pacientes. Portanto, a nova recomendação permanece condicional em vez de universal. Não foi comprovado que a irradiação de múltiplas metástases deva ser usada em todos os pacientes com disseminação limitada, e não há confirmação definitiva de um benefício de sobrevida global em um grande ensaio de fase III. [51]

Por que a EXTEND mudou a conversa?

Parâmetro	ESTENDER
Projeto	Estudo randomizado de fase II
Metástases	≤5
Comparação	Terapia Sistêmica + Equipe Multidisciplinar vs. Terapia Sistêmica
Coorte pancreática	aproximadamente 40 pacientes
Resultado principal	Sobrevivência livre de progressão
Razão de risco (HR) de progressão/óbito	0,43
Toxicidade grave MDT ≥ grau 3	Não consta no estudo.
Suficiente para um padrão universal?	Não

[52]

Radioterapia paliativa: a dor continua sendo a indicação mais importante.

O tratamento local intensivo não é adequado para todos os pacientes com câncer pancreático avançado. No entanto, a radioterapia pode reduzir rapidamente os sintomas do tumor, por isso a ASTRO a recomenda para dor, sangramento tumoral ou obstrução, se a anatomia e a condição do paciente permitirem o tratamento. [53]

A dor associada ao envolvimento dos plexos nervosos que circundam o tronco celíaco é particularmente característica. Essa dor às vezes requer altas doses de opioides e prejudica significativamente a qualidade de vida. A radiação pode reduzir a carga tumoral e inflamatória nessas estruturas, mesmo quando o tratamento não tem mais efeito curativo. [54]

O estudo prospectivo PAINPANC utilizou um regime curto de 24 Gy em três frações de 8 Gy uma vez por semana. Em pacientes com dor moderada a intensa, observou-se redução clinicamente significativa da dor e redução na necessidade de equivalentes de morfina, embora o estudo tenha sido pequeno e não randomizado.[55]

As diretrizes também permitem uma dosagem mais intensiva para alívio da dor em pacientes cuidadosamente selecionados, se a expectativa de vida e a condição geral justificarem um tratamento mais complexo. No entanto, em cuidados paliativos, o objetivo é fundamentalmente diferente: não a dose máxima em si, mas o alívio máximo dos sintomas com o mínimo de sobrecarga terapêutica. [56]

O que significam IMRT, SBRT, IGRT e radioterapia adaptativa?

A radioterapia de intensidade modulada (IMRT) permite alterar a intensidade dos feixes individuais e moldar a distribuição da dose em torno de tumores complexos e tridimensionais. Isso é particularmente importante para o pâncreas devido à sua proximidade com o estômago, duodeno, fígado, rins e medula espinhal. A ASTRO enfatiza o uso de técnicas conformacionais modernas como base para um tratamento seguro. [57]

A radioterapia guiada por imagem (IGRT) significa verificar a posição do alvo imediatamente antes de cada fração. Para o pâncreas, uma única marcação feita uma semana antes do tratamento é insuficiente: os órgãos internos se movem diariamente. Portanto, a nova recomendação torna a imagem diária uma parte central da administração segura da dose. [58]

A SBRT – radioterapia estereotáxica corporal – administra uma dose elevada em um pequeno número de frações, por exemplo, cinco. Sua vantagem é um curso curto e a capacidade de aumentar significativamente a dose biológica no tumor. Uma desvantagem é a margem de erro extremamente pequena: alguns milímetros de movimento intestinal podem fazer uma diferença maior do que com os tratamentos tradicionais de várias semanas. [59]

A RT adaptativa vai ainda mais longe: o plano de tratamento pode ser recalculado antes de uma fração específica, levando em consideração a posição atual do estômago, intestinos e tumor. É por isso que a ASTRO recomenda a adaptação para SBRT com escalonamento de dose — a tecnologia permite tentar aumentar a dose no tumor sem aumentar proporcionalmente o risco de danos aos órgãos adjacentes. [60]

Tecnologia	O que ela está fazendo?
IMRT	Forma uma distribuição de dose complexa
IGRT	Verifica a posição do tumor antes de cada fração.
Gestão de movimento	Leva em consideração o movimento durante a respiração.
SBRT	Alta dose em um pequeno número de frações
Radioterapia guiada por RM	Ressonância magnética de tecidos moles
RT adaptativo	Recalcula o plano para a anatomia de um dia específico.
Escalonamento de dose	Aumenta a dose biológica do próprio tumor.

[61]

Por que as recomendações não significam que quanto maior a dose, melhor.

Aumentar a dose faz sentido biológico: o câncer pancreático é relativamente resistente a doses moderadas e uma ação local mais intensa aumenta potencialmente a probabilidade de controle a longo prazo. No entanto, o tumor quase nunca está isolado do trato gastrointestinal sensível. Portanto, a janela terapêutica permanece estreita. [62]

Uma dose elevada no duodeno ou estômago pode potencialmente levar a ulceração, sangramento, estenose ou perfuração. Portanto, a terapia ablativa segura requer restrições rigorosas de dose aos órgãos de risco e, às vezes, o médico reduz deliberadamente a cobertura da porção do tumor imediatamente adjacente ao intestino. [63]

Também não existe nenhum grande estudo randomizado que demonstre definitivamente que a SBRT ablativa moderna melhora a sobrevida global de todos os pacientes com câncer localmente avançado em comparação com a quimioterapia ideal e a dose padrão. Grande parte dos dados mais impressionantes provém de estudos de fase II e centros especializados. [64]

Portanto, a interpretação correta da nova recomendação é que o aumento da dose pode agora ser razoavelmente considerado em pacientes apropriados se a técnica permitir que seja feito com segurança, em vez de “todos os pacientes devem receber 50 Gy em cinco frações”. [65]

O que dizem as diretrizes — e o que elas não dizem.

Interpretação correta	Interpretação incorreta
O papel da radioterapia no câncer pancreático se expandiu.	A radioterapia é necessária para todos.
A radioterapia neoadjuvante é aceitável em casos de doença ressecável.	Está comprovado que é melhor do que a cirurgia para todos.
Em casos de ressecabilidade limítrofe, a radioterapia apresenta maior respaldo.	Depois disso, a operação certamente se tornará possível.
Em casos de doença localmente avançada, a radioterapia melhora o controle local.	É garantido que aumentará a taxa de sobrevivência geral.
O aumento gradual da dose pode ser utilizado em centros modernos.	Quanto maior a dose, melhor.
A radioterapia estereotáxica corporal adaptativa melhora a precisão.	Elimina completamente a toxicidade.
A radioterapia pós-operatória é benéfica em pacientes pN0 selecionados.	É obrigatório após qualquer operação.
É possível realizar uma nova irradiação.	É seguro reirradiar qualquer paciente.
Oligometástases podem ser tratadas localmente em pacientes selecionados.	O câncer metastático tornou-se curável com radioterapia.
A radioterapia paliativa reduz os sintomas.	Substitui o tratamento sistêmico.

[66]

Que perguntas ainda permanecem sem resposta?

A principal questão não resolvida é quem exatamente se beneficia da terapia localmente aprimorada. No câncer pancreático, alguns pacientes desenvolvem rapidamente metástases à distância, independentemente do controle local, e para eles, a radiação agressiva adicional pode não ter tempo de proporcionar benefício clínico. [67]

Portanto, a seleção biológica após vários meses de terapia sistêmica está se tornando cada vez mais importante. Se o tumor permanecer localizado e nenhuma nova lesão aparecer, isso por si só pode ser um sinal de biologia mais favorável e um argumento para intensificar o tratamento local. No entanto, a duração ideal dessa quimioterapia "seletiva" ainda não foi definitivamente estabelecida. [68]

A segunda área principal é a combinação da radioterapia com novos agentes direcionados. A ASTRO destaca especificamente os agentes em rápido desenvolvimento que têm como alvo a sinalização RAS, uma vez que as alterações KRAS são uma característica molecular chave da maioria dos adenocarcinomas ductais pancreáticos. Se o tratamento sistêmico se tornar significativamente mais eficaz, o direcionamento de focos individuais poderá tornar-se ainda mais importante. [69]

Finalmente, é necessária uma comparação direta de diferentes estratégias de dosagem: quimiorradioterapia clássica, hipofracionamento moderado e SBRT ablativa de cinco frações. Atualmente, as novas diretrizes permitem múltiplas estratégias em vez de declarar uma tecnologia como a vencedora universal. [70]

As principais alterações do ASTRO-2026 em uma tabela.

Situação clínica	O papel da radioterapia
Câncer ressecável	Quimiorradioterapia pré-operatória - condicionalmente
Ressecável na margem	Recomenda-se radioterapia/quimiorradioterapia pré-operatória.
Após a cirurgia	Seletivamente, após terapia sistêmica; novos dados, especialmente para pN0.
Comum localmente	RT/CRT após quimioterapia multicomponente
Inoperável por motivos de saúde	A radioterapia/radioterapia concomitante pode ser o tratamento local definitivo.
Escalonamento de dose	Recomendado para consideração em visualização moderna e gerenciamento de movimento.
SBRT	Tratamento curto e de alta precisão, incluindo regimes de escalonamento de dose.
RT adaptativo	Recomendado para SBRT com escalonamento de dose
Recidiva local sem radioterapia prévia.	A irradiação radical é possível.
Recaída após radioterapia prévia	A reirradiação é possível em determinadas circunstâncias.
Oligometástases	O RT local de todos ou parte dos focos é condicionalmente possível.
Oligoprogressão	A radioterapia pode destruir focos individuais resistentes.
Dor	A radioterapia paliativa é recomendada.
Sangramento/obstrução	A radioterapia paliativa é recomendada.
filosofia básica	Terapia sistêmica + tratamento local selecionado individualmente

Resultados

As novas diretrizes da ASTRO representam uma mudança significativa nas atitudes em relação à radioterapia no câncer de pâncreas. Ela não é mais vista apenas como um tratamento adjuvante para algumas situações clínicas específicas. A irradiação pré-operatória, o tratamento local definitivo de tumores localmente avançados, a escalada de dose, a reirradiação e o tratamento de metástases selecionadas agora estão integrados em uma única estratégia moderna. [71]

A posição mais firme permanece para doenças localmente avançadas e com ressecabilidade limítrofe, onde o controle local tem óbvia importância clínica. Para doenças rotineiramente ressecáveis, as recomendações permanecem condicionais, uma vez que os estudos atuais não estabeleceram que a adição de radioterapia seja necessária para todos os pacientes. [72]

Tecnologicamente, a mudança mais significativa é a capacidade do ASTRO de suportar a escalada de dose ablativa, até aproximadamente 50 Gy em cinco frações sob condições apropriadas. No entanto, a administração de alta dose é inseparável de imagens de alta precisão, controle respiratório e adaptação do plano: caso contrário, as tentativas de melhorar o controle local podem aumentar os danos ao trato gastrointestinal adjacente. [73]

A área conceitualmente mais nova é o câncer oligometastático. O pequeno estudo randomizado EXTEND demonstrou uma melhora estatisticamente significativa na sobrevida livre de progressão com a adição de terapia local direcionada à metástase ao tratamento sistêmico, e a ASTRO agora permite essa abordagem em pacientes cuidadosamente selecionados. No entanto, este ainda é o início de uma nova estratégia, não uma prova de que a radiação local possa substituir o tratamento sistêmico no câncer pancreático metastático. [74]

Como resultado, a conclusão central das diretrizes pode ser formulada da seguinte maneira: a radioterapia moderna está se tornando uma ferramenta para o controle local biologicamente selecionado — antes da cirurgia, após a quimioterapia, durante a recidiva e, às vezes, até mesmo com metástases limitadas. Mas sua eficácia é determinada não apenas pela quantidade de Gray, mas também pela seleção correta do paciente, pelo momento do tratamento e pela precisão tecnológica. [75]

Fonte da notícia

Chuong MD, Jethwa KR, Ludmir E., et al. Radioterapia para câncer de pâncreas: uma diretriz de prática clínica da ASTRO. Practical Radiation Oncology. Publicado online em 11 de agosto de 2026. Esta publicação é uma diretriz de prática clínica da Sociedade Americana de Oncologia Radioterápica (ASTRO) e atualiza as recomendações de 2019.

A diretriz abrange câncer pancreático ressecável, ressecável na margem, localmente avançado, recorrente, oligometastático e sintomático, incluindo dose e fracionamento, SBRT, radioterapia adaptativa, reirradiação, formação de alvo e integração com terapia sistêmica e cirurgia.

DOI: 10.1016/j.prro.2026.07.002.