Gestão da gravidez no hiperandrogenismo suprarrenal

O tratamento é realizado durante toda a gravidez, levando em consideração o defeito congênito da patologia. Se você interromper o uso de dexametasona, a gravidez pode não ser interrompida, pois o feto assumirá o suprimento de glicocorticoides. Nesse sentido, pode haver hiperfunção intrauterina do córtex adrenal e, no momento do estresse (processo de parto), a criança pode morrer. Atrofia do córtex adrenal é encontrada durante o exame patológico. Portanto, se, sob a influência da terapia com dexametasona, o nível de 17KS diminuir mais do que o desejado, a dose de dexametasona pode ser reduzida para 1/4 do comprimido em dias alternados, mas interromper o uso é inadequado. Atenção especial deve ser dada aos períodos de gestação de 13, 24 e 28 semanas. Esses períodos estão associados à entrada dos órgãos endócrinos fetais em produção ativa, o que pode provocar aumento da produção de andrógenos. No 3-4º dia após o parto, a dose de dexametasona é gradualmente reduzida e a terapia é interrompida no 7-8º dia após o parto.

Na síndrome adrenogenital com níveis normais de 17KS ou 17OP, mas níveis elevados de DHEAS, a terapia com dexametasona pode ser administrada apenas até 16 semanas de gestação (contando a partir da ovulação). Nesse período, a placenta já completou seu desenvolvimento e a esteroidogênese já fornece estrogênios suficientes, de modo que a participação das glândulas suprarrenais em sua produção não é tão significativa.

A prescrição de medicamentos progesterona para hiperandrogenismo de origem adrenal é inadequada, visto que geralmente apresentam hiperprogesteronemia. É necessário monitorar a condição do colo do útero, visto que é possível a insuficiência ístmico-cervical, observada em 2/3 das gestantes com síndrome adrenogenital, inclusive com suas manifestações apagadas. Durante a gravidez, a condição fetal é monitorada e a insuficiência placentária é prevenida desde o primeiro trimestre. Ao desenvolver táticas de manejo do parto, deve-se atentar para as características da estrutura pélvica, visto que pacientes com hiperandrogenismo apresentam estrutura pélvica com saída estreita, o que pode complicar o curso do trabalho de parto. Em caso de anamnese extremamente complexa, apresentação pélvica e características anatômicas da pelve, recomenda-se o parto por cesariana. Ao nascer, é necessário informar o neonatologista sobre a dose e a duração do uso de dexametasona, visto que a criança pode apresentar síndrome de abstinência de glicocorticoides.

Considerando que pacientes com síndrome adrenogenital podem transmitir esse gene ao feto, o diagnóstico pré-natal é necessário, o qual realizamos simultaneamente ao diagnóstico da síndrome de Down no feto. Com 17-18 semanas, o sangue da mãe é testado para determinar os níveis de alfa-fetoproteína, gonadotrofina coriônica humana e 17OP. Com um nível elevado de 17OP, é necessário fazer uma amniocentese e determinar o nível de 17OP no líquido amniótico. Com um nível alto de 17OP, a síndrome adrenogenital é diagnosticada no feto. Infelizmente, os testes modernos podem fazer um diagnóstico, mas é muito difícil determinar a gravidade da síndrome adrenogenital, que pode variar de uma forma leve não clássica da doença a uma forma grave da síndrome adrenogenital com perda de sal. A questão de continuar a gravidez ou interrompê-la devido à síndrome adrenogenital no feto é decidida pelos pais.

Se a mãe não tiver síndrome adrenogenital, mas o marido for portador do gene da síndrome adrenogenital e houver nascimentos de crianças com síndrome adrenogenital na família, as seguintes táticas são aceitas na prática mundial: a paciente recebe dexametasona desde o diagnóstico da gravidez (quanto mais cedo, melhor) para prevenir a virilização do feto, caso este apresente síndrome adrenogenital.

Táticas de manejo da gravidez em pacientes com hiperandrogenismo ovariano e misto

Em caso de gravidez, é necessário um monitoramento rigoroso, visto que a complicação mais comum é a ameaça de interrupção da gravidez, segundo nossos dados, em 36 % das pacientes. A determinação dos níveis e da dinâmica da gonadotrofina coriônica humana (DHEA-S), 17KS, E2 e P é necessária para a seleção da terapia hormonal.

A terapia com dexametasona deve ser oferecida para reduzir o efeito combinado dos andrógenos no desenvolvimento embrionário. O hiperandrogenismo interrompe o desenvolvimento embrionário em uma extensão muito maior do que a dose de glicocorticoides que recomendamos – não mais do que 0,5 mg de dexametasona. Dado o histórico de LNH e aquelas que foram submetidas à estimulação da ovulação, é aconselhável prescrever Duphaston ou Utrozhestan em doses normais. Em baixos níveis de gonadotrofina coriônica, doses de manutenção de gonadotrofina coriônica podem ser administradas. A prescrição de medicamentos hormonais deve ser controlada pelo nível de 17KS. A prescrição de Duphaston ou Utrozhestan é indicada para hiperestrogenismo relativo, quando a proporção de B e P é superior a 1,5. Se a proporção estiver nos níveis normais, o tratamento com gestagênios pode ser omitido. Interrompemos a terapia hormonal com gestagênios na 16ª semana de gestação, quando a formação da placenta está completa.

No caso da forma ovariana do hiperandrogenismo, o tratamento com dexametasona pode ser interrompido após 16 semanas e, no caso da forma mista, pode ser continuado quase até o final da gestação – até 35-36 semanas. Frequentemente, a toxicose da segunda metade da gestação pode se desenvolver no final da gestação (de acordo com nossos dados, essa complicação ocorreu em 34,2% das pacientes nesses grupos) e, portanto, consideramos o tratamento com dexametasona não indicado após 35-36 semanas. No entanto, em todos os casos de risco de interrupção prematura da gestação, o tratamento com glicocorticoides deve ser continuado.

Durante o segundo trimestre da gravidez, é necessário monitorar a condição do colo do útero devido à possibilidade de insuficiência ístmico-cervical, que, segundo nossos dados, representa 30,8%. Como a insuficiência ístmico-cervical é funcional, é necessário não apenas monitorar com base nos dados ultrassonográficos, mas também avaliar a condição do colo do útero durante um exame vaginal.

Desde as primeiras semanas de gravidez, é necessária a prevenção da insuficiência placentária e possível ativação de infecção viral-bacteriana.

Apesar da preparação para a gravidez, do monitoramento cuidadoso durante a gravidez e da terapia racional, 76,8% das mulheres com hiperandrogenismo ovariano, 77,8% com hiperandrogenismo misto e 92% com hiperandrogenismo adrenal conseguiram manter a gravidez e dar à luz um filho vivo.

Como resultado da terapia de reabilitação diferenciada em pacientes com diferentes formas de hiperandrogenismo, a frequência de infertilidade secundária diminuiu 4 vezes (de 36,4% para 9,3%) e a de aborto espontâneo 11 vezes (de 63,6% para 5,7%). Os melhores resultados da terapia foram alcançados em mulheres com hiperandrogenismo adrenal.

Segundo muitos pesquisadores, após o parto, o complexo de sintomas patológicos reaparece na maioria das mulheres com hiperandrogenismo. Atualmente, não existem métodos de tratamento que possam curar as pacientes. Como o hiperandrogenismo na clínica de aborto espontâneo é menos grave do que na clínica de infertilidade, as questões de restauração das funções menstruais e reprodutivas, levando em consideração gestações bem-sucedidas e malsucedidas, eram de considerável interesse.

Os estudos mostraram que a condição das funções menstruais e generativas a longo prazo dependia tanto do desfecho da gravidez quanto da forma de hiperandrogenismo. Em mulheres com gravidez interrompida, a função menstrual piorou significativamente até amenorreia, o hirsutismo progrediu e foi observado um aumento significativo de DHEA, prolactina e cortisol no plasma sanguíneo. A maioria delas (67,7%) desenvolveu infertilidade secundária persistente, que foi oito vezes mais comum do que a infertilidade após um parto bem-sucedido.

A conclusão bem-sucedida da gravidez contribuiu para a restauração do ciclo menstrual previamente perturbado na maioria das mulheres, para a normalização estável dos níveis de andrógenos e para a conclusão favorável em 74,5% dos partos normais repetidos sem terapia hormonal corretiva. A recorrência da interrupção espontânea da gravidez ocorreu em 15,7% das mulheres com uma forma mista de hiperandrogenismo.

A conclusão bem-sucedida da gravidez em pacientes com hiperandrogenismo com aborto espontâneo indica uma natureza funcional dos distúrbios ou uma forma leve do processo patológico. Ao avaliar o estado dos órgãos-alvo, levando em consideração partos bem-sucedidos e desfechos gestacionais desfavoráveis, foram obtidos os seguintes dados: uma em cada três pacientes (31,4%) apresentou processos hiperplásicos no útero e nas glândulas mamárias. Em pacientes com hiperandrogenismo misto (35,7%) e ovariano (48%), processos patológicos em órgãos dependentes de hormônio foram observados 3 a 4 vezes mais frequentemente do que em mulheres com hiperandrogenismo adrenal (11,9%).

Entre os pacientes com hiperandrogenismo adrenal, prevaleceram a mastopatia fibrocística e as doenças da tireoide, enquanto as mulheres com a forma ovariana apresentaram doenças uterinas hiperplásicas e patologia cardiovascular. Essas doenças foram 1,5 a 4 vezes mais comuns em mulheres cuja função reprodutiva não pôde ser restaurada. Ao avaliar a condição de crianças nascidas de mulheres com hiperandrogenismo, dependendo do tipo de hiperandrogenismo e da duração do tratamento com glicocorticoides durante o período de formação de sua função reprodutiva (do nascimento aos 25 anos), constatou-se que todas as crianças cresceram e se desenvolveram normalmente, e não houve atrasos no desenvolvimento mental e físico. Na estrutura da doença em crianças menores de 4 a 5 anos, prevaleceram diátese exsudativa leve, alergias e resfriados, enquanto nas faixas etárias mais avançadas, prevaleceram as doenças do trato gastrointestinal e respiratórias, que afetaram mais frequentemente os filhos de mães com formas ovarianas e mistas de hiperandrogenismo. No entanto, a gravidade específica dessas doenças não excedeu a frequência na população em geral. Foi encontrada uma estreita relação entre a frequência dessas doenças e fatores como características da alimentação, tendência dos pais à mesma patologia, idade da mãe no momento do nascimento da criança (acima de 35 anos) e não foi encontrada dependência da presença ou ausência, bem como da duração, da terapia com glicocorticoides na mãe durante a gravidez.

Ao mesmo tempo, o período de formação das funções menstruais e reprodutivas na prole de mulheres com hiperandrogenismo ovariano e misto que não receberam glicocorticoides foi caracterizado por uma série de complicações: menarca precoce e tardia (25%), oligomenorreia (36,6%), anovulação (33,3%), vários distúrbios endócrinos (45,4%), hirsutismo (27,3%), pequenas alterações císticas nos ovários (18,5%) e níveis excessivos de andrógeno (43,7%).