Tratamento da insuficiência ístmico-cervical na gravidez

Nos últimos anos, o exame ultrassonográfico transvaginal tem sido utilizado para monitorar a condição do colo do útero. Neste caso, para avaliar a condição da parte ístmica do colo do útero e para fins prognósticos, de acordo com os dados da literatura resumida fornecidos por A. D. Lipman et al. (1996), os seguintes pontos devem ser considerados:

• Um comprimento cervical de 3 cm é crítico para o risco de aborto espontâneo em mulheres primíparas e em mulheres com gestações múltiplas com menos de 20 semanas e requer monitoramento intensivo da mulher, incluindo-a em um grupo de risco.
• Em mulheres com gestações múltiplas de até 28 semanas, o limite inferior da norma é o comprimento do colo do útero, igual a 3,7 cm para primigestas, 4,5 cm para multigestas (com ultrassonografia transvaginal).
• Em mulheres que deram à luz muitos filhos, o comprimento normal do colo do útero com 13-14 semanas é de 3,6-3,7 cm, sem diferenças estatisticamente significativas entre mulheres saudáveis e pacientes com insuficiência ístmica-cervical. A insuficiência ístmica-cervical é indicada pelo encurtamento do colo do útero com 17-20 semanas para 2,9 cm.
• Um comprimento cervical de 2 cm é um sinal absoluto de aborto espontâneo e requer correção cirúrgica adequada.
• Ao avaliar o valor informativo do comprimento do colo do útero, é necessário levar em consideração o método de sua medição, uma vez que os resultados do exame de ultrassom transabdominal diferem significativamente dos resultados do exame de ultrassom transvaginal e os excedem em uma média de 0,5 cm.
• A largura do colo do útero no nível do orifício interno normalmente aumenta gradualmente da 10ª à 36ª semana, de 2,58 a 4,02 cm.
• Um sinal prognóstico da ameaça de interrupção da gravidez é uma diminuição na proporção do comprimento do colo do útero em relação ao seu diâmetro no nível do orifício interno para 1,16 + 0,04 com a norma igual a 1,53 + 0,03.

A localização baixa da placenta e o tônus do útero influenciam significativamente as alterações nos parâmetros do colo do útero discutidos acima.

Não basta diagnosticar "insuficiência ístmico-cervical" apenas com base em dados ultrassonográficos. Informações mais precisas só podem ser obtidas examinando o colo do útero em espelhos e, por meio de exame vaginal, identificando um colo flácido e curto.

Tratamento de gestantes com insuficiência ístmico-cervical

Os métodos e modificações do tratamento cirúrgico da insuficiência ístmico-cervical durante a gravidez podem ser divididos em três grupos:

1. estreitamento mecânico do orifício interno funcionalmente defeituoso do colo do útero;
2. sutura do orifício externo do colo do útero;
3. estreitamento do colo do útero pela criação de uma duplicação muscular ao longo das paredes laterais do colo do útero.

O método de estreitamento do canal cervical por meio da criação de uma duplicação muscular ao longo de suas paredes laterais é o mais justificado patogeneticamente. No entanto, não encontrou ampla aplicação devido à sua complexidade, bem como por ser inaceitável em casos de encurtamento acentuado do colo uterino, alterações cicatriciais e rupturas antigas.

O método de estreitamento do orifício interno do colo do útero é mais amplamente utilizado em todas as variantes da insuficiência ístmico-cervical. Além disso, os métodos de estreitamento do orifício interno são mais favoráveis, uma vez que um orifício de drenagem permanece nessas operações. Ao suturar o orifício externo, forma-se um espaço fechado na cavidade uterina, o que é desfavorável se houver uma infecção latente no útero. Entre as operações que eliminam a inferioridade do orifício interno do colo do útero, as mais utilizadas são as modificações do método de Shirodkar: o método de MacDonald, a sutura circular de acordo com o método de Lyubimova, as suturas em forma de U de acordo com o método de Lyubimova e Mamedalieva. Ao suturar o orifício externo do colo do útero, o método de Czendi é o mais utilizado e, ao estreitar o canal cervical, uma modificação do método de Teryan.

As indicações para tratamento cirúrgico da insuficiência ístmico-cervical são as seguintes:

• histórico de abortos espontâneos e partos prematuros (no segundo e terceiro trimestres da gravidez);
• insuficiência progressiva, segundo exame clínico, do colo uterino: alteração da consistência, aparecimento de flacidez, encurtamento, aumento gradual do “gaping” do orifício externo e de todo o canal cervical e abertura do orifício interno.

As contraindicações ao tratamento cirúrgico da insuficiência ístmico-cervical são:

• doenças e condições patológicas que são uma contraindicação à manutenção da gravidez (formas graves de doenças cardiovasculares, hepáticas, renais, infecciosas, mentais e genéticas);
• aumento da excitabilidade do útero, que não desaparece sob a influência de medicamentos;
• gravidez complicada por sangramento;
• malformações fetais, presença de gravidez não desenvolvida de acordo com dados de exames objetivos (ultrassonografia, resultados de testes genéticos);
• Grau III-IV de pureza da flora vaginal e presença de flora patogênica na secreção do canal cervical. Deve-se ressaltar que a erosão cervical não constitui contraindicação à correção cirúrgica da insuficiência ístmico-cervical se a microflora patogênica não for liberada. Nesse caso, recomenda-se o uso de métodos de estreitamento do orifício interno do colo do útero. O método de Czendi é contraindicado.

A correção cirúrgica da insuficiência ístmico-cervical é geralmente realizada entre 13 e 27 semanas de gestação. O momento da operação deve ser determinado individualmente, dependendo do momento do aparecimento das manifestações clínicas da insuficiência ístmico-cervical. Os resultados de estudos microbiológicos mostram que, com a correção cirúrgica da insuficiência ístmico-cervical após 20 semanas, bem como com prolapso da bexiga fetal em qualquer fase da gestação, patógenos oportunistas são disseminados em grandes quantidades a partir do canal cervical com uma frequência significativamente maior em comparação com aqueles operados entre 13 e 17 semanas de gestação.

Para prevenir a infecção intrauterina, recomenda-se a realização da cirurgia entre 13 e 17 semanas, quando não há encurtamento e abertura significativos do colo do útero. À medida que a gestação avança, a insuficiência da função de "bloqueio" do istmo leva ao abaixamento mecânico e ao prolapso da bexiga fetal. Isso cria condições para a infecção do polo inferior por via ascendente – a partir das partes inferiores do trato genital – em um contexto de violação da função antimicrobiana de barreira do conteúdo do canal cervical. Além disso, a bexiga fetal, ao penetrar no canal cervical, contribui para sua expansão posterior. Nesse sentido, a intervenção cirúrgica em estágios posteriores da gestação, com manifestações clínicas pronunciadas de insuficiência ístmico-cervical, é menos eficaz.

Os seguintes métodos de correção cirúrgica da insuficiência ístmico-cervical são propostos:

Método de sutura em bolsa circular de MacDonald para fechamento cervical

Em condições assépticas, o colo do útero é exposto com espéculos vaginais. Os lábios anterior e posterior do colo são apreendidos com uma pinça Muso e tracionados para frente e para baixo. Uma sutura em bolsa é aplicada na borda da transição da membrana mucosa do fórnice vaginal anterior para o colo do útero, e as pontas dos fios são amarradas com um nó no fórnice vaginal anterior. Lavsan, seda e categute cromado podem ser usados como material de sutura. Para evitar cortes no tecido ao apertar a sutura em bolsa, recomenda-se a inserção de um dilatador Hegar nº 5 no canal cervical.

Em vez da sutura em bolsa, de acordo com o método de MacDonald, utiliza-se uma modificação de Lysenko VK et al. (1973). Um fio de náilon ou lavsan é passado na camada submucosa da parte vaginal do colo uterino, na altura dos fórnices, com uma punção nos fórnices anterior e posterior. As extremidades das ligaduras são amarradas no fórnice anterior. O arranjo circular submucoso do fio garante a coleta uniforme do colo uterino em toda a circunferência e elimina o deslizamento dos fios.

Costura circular segundo o método de Lyubimova AI

A essência deste método é estreitar a parte ístmica do colo do útero na área do orifício interno usando um fio de cobre em uma bainha de polietileno, sem cortar ou perfurar repetidamente o colo. Sob condições assépticas, o colo do útero é exposto em espelhos e apreendido com uma pinça Muso. O fio de cobre em uma bainha de polietileno é fixado com quatro suturas de lavsan ou seda nas paredes anterior, posterior e lateral do colo do útero mais próximas do orifício interno. O fio é gradualmente torcido com uma pinça. Para não apertar demais o fio e não causar uma interrupção na nutrição dos tecidos cervicais, um dilatador de Hegar nº 5 é colocado no canal. A sutura circular é colocada na superfície da membrana mucosa. Seu relaxamento é eliminado simplesmente torcendo o fio com uma pinça macia. A sutura circular é aplicada quando o colo do útero é suficientemente longo e não há deformação grave.

Suturas em forma de U no colo do útero de acordo com o método de Lyubimova AI e Mamedalieva NM

Em condições assépticas, o colo do útero é exposto usando espéculos vaginais. Os lábios anterior e posterior do colo do útero são agarrados com uma pinça Musot e puxados para frente e para baixo. Na borda da transição da membrana mucosa da camada anterior da vagina para o colo do útero, a 0,5 cm da linha média à direita, o colo do útero é perfurado com uma agulha com um fio de lavsan em toda a espessura, fazendo uma punção no fórnice posterior. Em seguida, a ponta do fio é transferida para o fórnice lateral à esquerda, a membrana mucosa e parte da espessura do colo do útero são perfuradas com uma agulha com uma punção no fórnice anterior no nível da primeira punção. As pontas do fio são retiradas com uma pinça. O segundo fio de lavsan também é passado por toda a espessura do colo do útero, fazendo uma punção 0,5 cm à esquerda da linha média. A ponta do segundo fio de lavsan é transferida para o fórnice lateral direito e, em seguida, a membrana mucosa e parte da espessura do colo do útero são perfuradas com uma punção no fórnice anterior. As pontas do fio são apertadas e amarradas com três nós no fórnice anterior. Um tampão é inserido na vagina por 2 a 3 horas.

Modificação pelo método Orekhov LG e Karakhanova GV Teryan

Estreitamento do canal cervical pela criação de uma duplicação muscular ao longo das paredes laterais do colo uterino. Após o tratamento adequado, o colo uterino é exposto em espelhos, os lábios anterior e posterior são apreendidos com uma pinça Muso e o colo uterino é tracionado para frente e para baixo. Às 3 e 9 horas, a membrana mucosa da porção vaginal do colo uterino é dissecada com uma incisão longitudinal até os fórnices (por 2 cm) e separada para os lados por 0,5 cm. Uma duplicação é criada a partir do tecido muscular em ambos os lados, aplicando-se 3 a 4 suturas de categute (sem excisão do tecido). Para isso, a agulha é inserida mais próxima da borda da membrana mucosa separada, capturando uma porção suficiente da camada muscular lateral e profundamente. A agulha é perfurada ligeiramente antes de atingir a linha média. A mesma agulha e fio são usados para capturar, de forma semelhante, o tecido muscular na outra metade a partir da linha média. Ao amarrar o fio, os tecidos musculares capturados nas profundezas se projetam, criando uma duplicação, o que contribui para o estreitamento do lúmen do canal cervical. A membrana mucosa é suturada com pontos separados de categute. Para avaliar a eficácia da duplicação, um dilatador Hegar nº 5 é inserido no canal cervical no momento da aplicação e amarração dos pontos. Se a operação for bem-sucedida, as paredes do canal cervical cobrem firmemente o dilatador.

Tratamento da insuficiência ístmico-cervical em caso de rupturas graves do colo do útero em um ou ambos os lados (método de tratamento proposto por Sidelnikova VM et al., 1988).

Em caso de ruptura lateral (ou lateral) do colo do útero, é aconselhável criar uma duplicata da parte rompida do colo do útero.

A primeira sutura em bolsa é aplicada usando o método MacDonald, iniciando a bolsa logo acima da ruptura do colo uterino. Em seguida, a segunda sutura é realizada da seguinte forma: 1,5 cm abaixo da primeira sutura circular, através da espessura da parede cervical de uma borda da ruptura à outra, um fio é passado circularmente ao longo de um círculo esférico. Uma extremidade do fio é perfurada dentro do colo uterino no lábio posterior e, tendo agarrado a parede lateral do colo uterino, uma punção é feita no fórnice anterior, torcendo o lábio anterior rasgado do colo uterino como um caracol. A segunda parte do fio é perfurada através da parede lateral do colo uterino e trazida para o fórnice anterior. Os fios são amarrados.

Juntamente com as operações que visam eliminar a abertura do orifício interno através da aplicação de uma sutura circular, podem ser utilizados métodos de tratamento da insuficiência ístmico-cervical através da sutura do orifício externo do colo do útero.

O método mais utilizado é o de Czendi B. (1961). O colo do útero é exposto em espelhos. O lábio anterior da bochecha do útero é fixado com pinças intestinais macias e a membrana mucosa é excisada ao redor do orifício externo em uma largura de 0,5 cm. Em seguida, o lábio posterior é fixado e a membrana mucosa é excisada na área do orifício externo em uma largura de 0,5 cm. Em seguida, os lábios anterior e posterior do colo do útero são suturados com fios separados de categute ou seda. Um tampão é inserido na vagina por 2 a 3 horas.

A operação de Czendi é ineficaz em casos de deformação cervical e prolapso do saco amniótico. Este tipo de intervenção cirúrgica é inadequado para erosões cervicais, suspeita de infecção latente e muco abundante no canal cervical.

Método de Baden W. et al. (1960): após a exposição do colo uterino nos espelhos, um retalho de 1 a 1,5 cm de largura é excisado na região dos lábios anterior e posterior. Os lábios anterior e posterior do colo uterino são suturados na direção anteroposterior com pontos separados. A "ponte" resultante impede o prolapso do saco amniótico. Há aberturas nas laterais para o escoamento do conteúdo do canal cervical.

Manejo pós-operatório em caso de insuficiência ístmico-cervical sem prolapso da bexiga fetal

Em caso de cirurgia cervical pelos métodos de McDonald e Lyubimova, suturas em U no colo do útero, estreitamento do canal pelos métodos de Orekhov e Karakhanova, é permitido levantar-se e caminhar imediatamente após a cirurgia. Durante os primeiros 2 a 3 dias, são prescritos antiespasmódicos para fins profiláticos: supositórios de papaverina, no-shpa 0,04 g 3 vezes ao dia, magne-V6. Em caso de aumento da excitabilidade uterina, recomenda-se o uso de betamiméticos (ginipral, salgim, partusisten ou brikanil) 2,5 mg (1/2 comprimido) ou 1,25 mg (1/4 comprimido) 4 vezes ao dia durante 10 a 12 dias. Nesta fase da gravidez, o útero nem sempre responde aos betamiméticos. Em caso de aumento do tônus uterino no segundo trimestre, recomenda-se o uso de indometacina em comprimidos de 25 mg, 4 vezes ao dia, ou em supositórios de 100 mg, uma vez ao dia, durante 5 a 6 dias. Para fins preventivos, recomenda-se acupuntura e eletroforese de magnésio com corrente modulada sinusoidal.

Nos primeiros 2-3 dias após a operação, o colo do útero é examinado usando um espelho, a vagina e o colo do útero são tratados com uma solução de peróxido de hidrogênio a 3%, uma solução de furacilina 1:5000, boroglicerina ou cigerol (5-6 ml), miramistina e plivosepte.

A terapia antibacteriana é prescrita para erosão extensa e para o aparecimento de desvio de banda no hemograma, levando em consideração a sensibilidade da microflora aos antibióticos. É necessário considerar a possibilidade de efeitos adversos dos medicamentos no feto. Nessa situação, os medicamentos de escolha são as penicilinas semissintéticas, mais amplamente utilizadas na prática obstétrica. No entanto, cefalosporinas, gentamicina e vilprafeno também podem ser usados. Na maioria das vezes, as pacientes recebem ampicilina na dose de 2,0 g por dia durante 5 a 7 dias. Ao mesmo tempo, a nistatina é prescrita na dose de 500.000 UI, 4 vezes ao dia. Em um pós-operatório sem complicações, a gestante pode receber alta para observação ambulatorial de 5 a 7 dias após a operação. Em ambientes ambulatoriais, o colo do útero é examinado a cada 2 semanas. Os pontos de Lavsan são removidos entre 37 e 38 semanas de gestação. Após a retirada dos pontos, identifica-se um anel fibroso denso no colo do útero.

No caso de cirurgia pelo método de Czendi ou sua modificação, a gestante pode se levantar no 2º ou 3º dia após a cirurgia. A vagina e o colo do útero são tratados com solução de peróxido de hidrogênio a 3%, solução de furacilina (1:5000), boroglicerina ou cigerol, dioxidina, miramistina e plivosepte diariamente durante os primeiros 4 a 5 dias, e depois em dias alternados ou dependendo da condição do colo do útero. Suturas de categute são rejeitadas após 9 dias. Suturas de seda e lavsan são removidas no 9º dia. Uma cicatriz é determinada na área do orifício externo com uma operação eficaz.

Medicamentos antibacterianos e beta-miméticos são prescritos dependendo da situação clínica, como no caso de cirurgia com sutura do orifício interno do colo do útero.

Manejo pós-operatório da insuficiência ístmico-cervical com prolapso da bexiga fetal

Em caso de prolapso da bexiga fetal, o método de escolha para a correção cirúrgica da insuficiência ístmico-cervical é a aplicação de suturas em U. A técnica cirúrgica é a mesma descrita acima, mas a bexiga fetal é preenchida com um tampão úmido. Suturas de Lavsan são aplicadas cuidadosamente e, puxando-as para cima, o tampão é removido com cuidado. Após a cirurgia, é prescrito repouso no leito por pelo menos 10 dias. Para reduzir a pressão da parte de apresentação e da bexiga fetal sobre o segmento inferior do útero, a extremidade inferior da cama é elevada em 25 a 30 cm.

Como o prolapso da bexiga fetal cria condições favoráveis à infecção de seu polo inferior, todas as gestantes são submetidas à antibioticoterapia. O antibiótico é selecionado levando-se em consideração a sensibilidade das bactérias isoladas a ele. Durante o exame microbiológico, no momento do prolapso da bexiga fetal, as associações de 2 a 3 tipos de microrganismos são mais frequentemente detectadas: Escherichia e enterococos, micoplasmas e estreptococos do grupo A ou B, micoplasmas, Klebsiella e enterococos.

O agente antibacteriano mais comumente prescrito é a ampicilina na dose de 2,0 g por dia durante 5 a 7 dias. É possível usar cefalosporinas de terceira geração, vilprafen. Ao mesmo tempo, a prevenção da ativação da infecção viral é realizada: imunoglobulina, viferon, imunofan. O arsenal de agentes antibacterianos durante a gravidez é limitado devido aos efeitos adversos de alguns deles no feto. Deve-se notar que a terapia antibacteriana frequentemente produz um efeito de curto prazo. Estudos repetidos frequentemente mostram uma mudança em algumas espécies bacterianas oportunistas. Aparentemente, em condições de hospitalização de longo prazo no contexto de um estado imunológico reduzido, são criadas condições favoráveis à seleção de cepas hospitalares de microrganismos. A eliminação de alguns tipos de microrganismos com a ajuda de medicamentos cria condições para a colonização do biótopo não pela flora oportunista usual, mas por cepas hospitalares de microrganismos oportunistas resistentes aos medicamentos utilizados. Simultaneamente aos agentes antimicrobianos, deve-se administrar imunoglobulina na dose de 25,0 ml por via intravenosa, em gotas nº 3, em dias alternados. Com a diminuição dos níveis de IgA, podem ocorrer reações alérgicas à imunoglobulina. Para reduzir as reações alérgicas, podem ser utilizadas imunoglobulinas, como Octagam, na dose de 2,5 g, duas vezes ao dia, com intervalo de dois dias. Para prevenir complicações, recomenda-se a ingestão abundante de líquidos (chá, sucos, bebidas minerais). Antes da introdução da imunoglobulina, recomenda-se a administração de anti-histamínicos. Para normalizar a imunidade, recomenda-se o uso de Immunofan, 1,0 ml por via intramuscular, uma vez ao dia, durante 10 dias.

Além da terapia antibacteriana, são prescritos higienização vaginal diária, tratamento do colo do útero com solução de peróxido de hidrogênio a 3%, solução de furacilina 1:5000 e dioxidina. Para tratar o colo do útero, pode-se usar emulsão de sintomicina, cigerol, boroglicerina e, após 5 a 6 dias, óleo de rosa mosqueta, espinheiro-marítimo, miramistina e plivosept. Para prevenir as contrações uterinas, são prescritos beta-miméticos - ginipral, salgim, partusisten ou brikanil na dose de 0,5 ml em 400 ml de solução isotônica de cloreto de sódio por via intravenosa por gotejamento, seguido de troca para comprimidos de 5 mg 4 vezes ao dia, reduzindo gradualmente a dose para 5 mg por dia. O tratamento é realizado por 10 a 12 dias, enquanto a isoptina é prescrita na dose de 0,04 g 3 a 4 vezes ao dia. Ao final da terapia tocolítica ou se for necessário reduzir a dose e a duração dos betamiméticos, são realizados eletroforese de magnésio e tratamento antiespasmódico. Se o tônus uterino aumentar, é aconselhável realizar o tratamento com indometacina em comprimidos ou supositórios. Pacientes com essa patologia devem ser hospitalizadas por 1 a 1,5 mês, dependendo do curso da gravidez e de possíveis complicações. No futuro, será realizado o monitoramento ambulatorial do curso da gravidez: a cada 2 semanas, o colo do útero é examinado com espéculos. Os pontos são removidos entre 37 e 38 semanas de gestação.

A complicação mais frequente após a correção cirúrgica da insuficiência ístmico-cervical com suturas de lavsan, seda e náilon é o corte do tecido cervical pelo fio. Isso pode ocorrer, em primeiro lugar, se houver atividade contrátil do útero e as suturas não forem removidas; em segundo lugar, se a operação for realizada de forma incorreta e o colo do útero for distendido excessivamente com as suturas; em terceiro lugar, se o tecido cervical for afetado por um processo inflamatório.

Nesses casos, ao aplicar suturas circulares de acordo com MacDonald ou Lyubimova, podem ocorrer escaras e, posteriormente, fístulas e lacerações transversais ou circulares do colo do útero. Quando as suturas em U cortam, o colo do útero rompe principalmente no lábio posterior, onde as suturas se cruzam. Em caso de corte, as suturas devem ser removidas. O tratamento da ferida no colo do útero é realizado lavando-a com dioxidina e tampões contendo cigerol, emulsão de sintomicina, óleo de rosa mosqueta e espinheiro-marítimo.

Se houver microflora patogênica presente nas culturas do conteúdo do canal cervical, antibióticos são prescritos, levando-se em consideração a sensibilidade dos microrganismos isolados a eles. Posteriormente, quando a ferida cervical estiver cicatrizada, a operação pode ser repetida. Se a correção cirúrgica repetida for impossível, indica-se o tratamento conservador, que consiste em repouso prolongado em uma cama com a extremidade dos pés elevada e a prescrição de medicamentos para aliviar a excitabilidade uterina. A extremidade dos pés da cama não pode ser elevada em caso de infecção ou colite.

Métodos de correção não cirúrgicos

Nos últimos anos, métodos não cirúrgicos de correção foram descritos. Diversos pessários são utilizados para esse fim. O anel de Golgi pode ser usado.

Os métodos não cirúrgicos apresentam uma série de vantagens: não envolvem sangue, são extremamente simples e podem ser aplicados em ambulatório. A vagina e o anel pessário devem ser tratados com furacilina e boroglicerina a cada 2 a 3 semanas para prevenir infecção. Esses métodos podem ser utilizados em casos de insuficiência cervical funcional, desde que se observe apenas amolecimento e encurtamento do colo do útero, mas o canal cervical seja fechado, caso haja suspeita de insuficiência cervical para prevenir a dilatação cervical.

Em casos de insuficiência cervical grave, esses métodos não são muito eficazes. No entanto, um pessário em anel e um anel de Golgi podem ser usados após a sutura cervical para reduzir a pressão sobre o colo do útero e prevenir consequências mais graves da insuficiência cervical (fístulas, rupturas cervicais).

Devido ao fato de que muitas vezes é difícil traçar uma linha entre insuficiência ístmico-cervical funcional e orgânica, e também devido ao fato de que essa patologia ocorre em pacientes com hiperandrogenismo, nos quais o nível de progesterona é alto, não usamos grandes doses de progesterona para tratar a insuficiência ístmico-cervical; além disso, é necessário levar em consideração a possibilidade de um efeito virilizante adverso no feto de grandes doses de progesterona.

Assim, o diagnóstico oportuno da insuficiência ístmico-cervical e a terapia etiotrópica racional usando meios medicamentosos e não medicamentosos visando aliviar os sintomas de ameaça de aborto contribuem para o prolongamento da gravidez e resultados perinatais favoráveis.