Táticas de gestão com istmigo-insuficiência cervical na gravidez

Nos últimos anos, um estudo ecográfico transvaginal tem sido usado para monitorar a condição do colo do útero. Para avaliar o estado do departamento de cisto cervical e para fins prognósticos, de acordo com dados consolidados da literatura, AD Lipman et al. (1996), os seguintes pontos devem ser considerados:

• O comprimento do colo do útero, igual a 3 cm, é crítico para a ameaça de término da gravidez na primeira gravidez e re-gravidez com um período de menos de 20 semanas e requer monitoramento intensivo da mulher com sua classificação como grupo de risco.
• Em mulheres com gravidez múltipla até 28 semanas, o limite inferior da norma é o comprimento do colo do útero, igual a 3,7 cm - para a primeira gravidez, 4,5 cm - para re-gravidez (exame pritravsginal).
• No caso de mulheres de nascimento múltiplo, o comprimento cervical normal de 13-14 semanas é de 3,6-3,7 cm sem diferença estatisticamente significante em mulheres saudáveis e pacientes com insuficiência isquêmica-cervical. Na falha ismiko-cervical indica o encurtamento do colo do útero em 17-20 semanas a 2,9 cm.
• O comprimento do colo do útero, igual a 2 cm, é um sinal absoluto de aborto espontâneo e requer correção cirúrgica apropriada.
• Ao avaliar o comprimento da informação do colo do útero, é necessário levar em consideração o método de sua medida, uma vez que os resultados do estudo de ultra-som transabdominal diferem significativamente dos resultados transvaginais e os excedem em uma média de 0,5 cm.
• A largura do colo do útero ao nível da faringe interna normalmente aumenta gradualmente da 10ª para a 36ª semana de 2,58 para 4,02 cm.
• Um sinal prognóstico da ameaça de término da gravidez é uma diminuição na proporção do comprimento do colo do útero para o seu diâmetro no nível da garganta interna para 1,16 + 0,04 a uma taxa igual a 1,53 + 0,03.

A alteração nos parâmetros acima do colo do útero é significativamente afetada pela baixa localização da placenta e pelo tom do útero.

Para diagnosticar "falha isto-cervical" apenas de acordo com o ultra-som não é suficiente. Informações mais precisas podem ser obtidas somente quando se examina o colo do útero nos espelhos, com exame vaginal - a identificação do colo do útero e curto.

Tratamento de gestantes com insuficiência isquêmico-cervical

Os métodos e modificações do tratamento cirúrgico da insuficiência isquêmica-cervical durante a gravidez podem ser divididos em sódio do grupo:

1. estreitamento mecânico da garganta interna funcionalmente defeituosa do colo do útero;
2. costura da garganta externa do colo do útero;
3. estreitando o colo do útero criando uma duplicação muscular ao longo das paredes laterais do colo do útero.

O método de estreitamento do canal cervical através da criação de uma duplicação muscular ao longo de suas paredes laterais é o mais aterrado de forma patogênica. No entanto, não foi amplamente utilizado devido à complexidade, e também porque é inaceitável com o encurtamento expresso do colo do útero, alterações cicatriciais, rupturas antigas.

O método de estreitamento da faringe interna do colo do útero é mais utilizado para todas as variantes da insuficiência isquêmica-cervical. Além disso, os métodos de constrição da faringe interna são mais favoráveis, pois durante estas operações permanece um buraco de drenagem. Quando a garganta externa é costurada na cavidade uterina, um espaço fechado é formado, o que é desfavorável se houver uma infecção latente no útero. Entre as operações que eliminam inferioridade orifício cervical internos, o mais utilizado de modificação do método Shirodkara: método MacDonalda, circular costura método Lubimova, juntas em forma de U e o método Lubimova Mammadaliyeva. Ao costura da garganta externa do colo do útero, o método de Czendi é mais freqüentemente usado, com estreitamento do canal cervical - uma modificação do método de Teryan.

As indicações para o tratamento cirúrgico da insuficiência isquêmica-cervical são as seguintes:

• a presença na anamnese de abortos espontâneos e parto prematuro (no trimestre II-III da gravidez);
• progressivo, de acordo com o exame clínico, insuficiência cervical: mudança de consistência, aparência de flacidez, encurtamento, aumento gradual da "abertura" da garganta externa e todo o canal do colo do útero e abertura da faringe interna.

As contra-indicações para o tratamento cirúrgico da insuficiência ismiko-cervical são:

• Doenças e condições patológicas, que são contra-indicação para a preservação da gravidez (formas graves de doenças do sistema cardiovascular, fígado, rins, doenças infecciosas, mentais e genéticas);
• aumento da excitabilidade do útero, que não desaparece sob a influência de agentes medicinais;
• gravidez, complicada por sangramento;
• malformações do feto, a presença de uma gravidez não em desenvolvimento de acordo com pesquisas objetivas (ultra-sonografia, os resultados de um exame genético);
• III-IV grau de pureza da flora vaginal e presença de flora patogênica no canal do colo do útero. Deve notar-se que a erosão do colo do útero não é uma contra-indicação à correção cirúrgica da insuficiência isquêmica-cervical, a menos que a microflora patogênica seja liberada. Neste caso, é aconselhável aplicar métodos de estreitamento da faringe interna do colo do útero. O método Czendi está contra-indicado.

A correção cirúrgica da insuficiência isquêmica-cervical geralmente é realizada no período de 13 a 27 semanas de gravidez. A duração da operação deve ser determinada individualmente, dependendo do momento do início das manifestações clínicas da insuficiência isquêmica-cervical. Estudos microbiológicos mostram que a uma correcção cirúrgica da incompetência cervical depois de 20 semanas, assim como prolapso da bexiga com qualquer gestacional condicionalmente microrganismos patogénicos são semeadas em grande quantidade a partir do canal cervical significativamente mais elevado em comparação com o operado a 13-17 semanas gravidez.

Para a prevenção da infecção intra-uterina, é aconselhável realizar uma cirurgia às 13-17 semanas, quando não há encurtamento significativo e abertura do colo do útero. Com o aumento da duração da gravidez, a inadequação da função "bloqueadora" do istmo leva a uma redução mecânica e prolapso da bexiga fetal. Isso cria as condições para a infecção do pólo inferior pelo seu caminho ascendente - dos tratos genitais inferiores ao fundo da violação da função antimicrobiana da barreira dos conteúdos do canal cervical. Além disso, a bexiga fetal, penetrando no canal cervical, contribui para a sua expansão. A este respeito, a intervenção cirúrgica em termos posteriores da gravidez com manifestações clínicas graves de insuficiência isquêmico-cervical é menos efetiva.

São sugeridos os seguintes métodos de correção cirúrgica da insuficiência isquêmica-cervical:

O método de costura do colo do útero em sutura circular por MacDonald

Em condições assépticas, o colo do útero é exposto usando espelhos vaginais. As pinças Muco agarraram os lábios anterior e posterior do colo do útero e puxam-nas para cima e para baixo. Na borda da transição da membrana mucosa do fórnix vaginal anterior para o colo do útero, uma sutura de sutura é colocada, as extremidades das cordas são aninhadas no cofre anterior da vagina. Como um material de sutura, você pode usar catgut lavsan, seda e cromado. Para evitar a erupção de tecidos durante o aperto da bolsa, é aconselhável inserir o dilatador Geghar nº 5 no canal cervical.

Em vez da sutura suturada, o método de MacDonald usa uma modificação do VK Lysenko. Et al. (1973). O fio Capron ou lavsan é transportado na camada submucosa da parte vaginal do colo do útero ao nível do cofre com uma punção nos arcos anterior e posterior. As extremidades das ligaduras estão conectadas no arco da frente. A disposição circular submucosa do filamento assegura uma integridade cervical uniforme ao longo da circunferência e exclui o deslizamento dos filamentos.

Costura circular pelo método de Lyubimova AI

A essência deste método consiste em estreitar a parte istmica do colo do útero na região da faringe interna com uma rosca de fio de cobre em uma bainha de polietileno, sem dissecção e perfuração múltipla do colo do útero. Em condições assépticas, o colo do útero é exposto nos espelhos e agarra-se com fórceps Myso. O fio de cobre em uma cobertura de polietileno é fixado com quatro suturas de lavsan ou de seda nas paredes anterior, posterior e lateral do colo do útero mais perto da garganta interna. O fio é gradualmente apertado com uma braçadeira. Para não apertar excessivamente o fio e causar uma ruptura no fornecimento de tecido cervical ao canal, o expansor Geghar No. 5 é colocado. A costura circular é colocada na superfície da mucosa. O seu relaxamento é eliminado simplesmente torcendo o fio com um grampo macio. Uma sutura circular é aplicada com um comprimento suficiente do colo do útero e sem deformidade grosseira.

Costuras em forma de U no colo do útero pelo método de Lyubimova AI e N.Mamedaliyeva.

Em condições assépticas, o colo do útero é exposto usando espelhos vaginais. As pinças Muco agarraram os lábios anterior e posterior do colo do útero e puxam-nas para cima e para baixo. No limite da transição da membrana mucosa da camada anterior da vagina para o colo do útero, deixando 0,5 cm da linha média à direita, o colo do útero é perfurado com uma agulha com um filamento de lavsan em toda a espessura, tendo feito um pino no fórnix posterior. Então a extremidade do fio é transferida para o arco lateral da esquerda, a agulha é perfurada pela mucosa e parte do cordão cervical com uma punção no arco anterior ao nível da primeira injeção. As extremidades do fio são colhidas no grampo. A segunda rosca lavsana também é realizada em toda a espessura do colo do útero, fazendo uma injeção de 0,5 cm para a esquerda da linha média. O final do segundo fio de lavsan é transferido para o arco lateral à direita, depois perfura a mucosa e parte da massa cervical com uma punção no arco anterior. As extremidades da rosca são apertadas e amarradas com três nós no arco da frente. Na vagina por 2-3 horas, um tampão é inserido.

Modificação Smith LG. E Karahanovo G. O método de Terjaya

Estreitamento do canal cervical ao criar uma duplicação muscular ao longo das paredes laterais do colo do útero. Após o tratamento adequado, o colo do útero é exposto nos espelhos, os lábios dianteiro e traseiro são agarrados com fórceps Myso e puxar o colo cervical antes e para baixo. Em 3 e 9 horas a mucosa vaginal a porção de colo do útero, vista em corte longitudinal através de corte para os arcos (2 cm) e otseparovyvayut separados por 0,5 cm. A partir do tecido muscular de ambos os lados, aplicando 3-4 suturas de catgut criar duplikatury (sem excisão de tecidos). Para este fim, a agulha é desenhada mais perto da borda da mucosa cortada com a captura de uma porção suficiente da camada muscular lateralmente e para dentro do interior. A agulha é removida da agulha, um pouco abaixo da linha do meio. A mesma agulha com um fio é realizada por um aperto semelhante do tecido muscular na outra metade da linha média. Ao amarrar o fio, os tecidos musculares presos na profundidade são protrudidos, criando uma duplicação que ajuda a reduzir a luz do canal cervical. A membrana mucosa é suturada com suturas de catgut separadas. Para avaliar a eficácia da duplicação no momento da aplicação e vinculação de suturas no canal do útero do colo do útero, o expansor Gegar № 5 é introduzido. Se a operação for bem sucedida, as paredes do canal cervical cercam o expansor.

Tratamento da insuficiência isquêmica-cervical com rupturas grosseiras do colo do útero de um ou ambos os lados (o método de tratamento proposto por Sidelnikova, VM et al., 1988).

Na ruptura lateral (ou lateral) do colo do útero, é aconselhável criar uma duplicação da porção rasgada do colo do útero.

A primeira faixa é aplicada usando o método MacDonald, iniciando a bolsa logo acima da ruptura cervical. Em seguida, a segunda costura é realizada da seguinte forma: abaixo da primeira solda circular de 1,5 cm, é realizada a espessura da parede do colo do útero a partir de uma borda da ruptura para a outra circularmente ao longo da linha do círculo esférico. Uma extremidade do fio se divide dentro do colo do útero no lábio posterior e, depois de pegar a parede lateral do colo do útero, um alfinete é feito no arco anterior torcendo o lábio frontal rasgado do colo do útero como uma cóclea. A segunda parte da corda é perfurada pela parede lateral do colo do útero e é removida para o arco anterior. Os filamentos estão conectados.

Juntamente com as operações destinadas a eliminar o vazamento da faringe interna, superpondo uma costura circular, podem ser utilizados métodos de tratamento da insuficiência isquêmica-cervical pela costura da garganta externa do colo do útero.

O método mais utilizado foi Czendi B. (1961). O colo do útero é exposto nos espelhos. Com grampos intestinais suaves fixar as faces frontais lábio uterinas e em torno do orifício externo dissecados largura de 0,5 cm da mucosa. Em seguida, o lábio fixo e a parte de trás nas orifício externo dissecados largura mucosa de 0,5 cm. A partir daí, a frente e traseira lábio cervical reticulado entre eles sementes de catgut ou de seda separadas. Na vagina por 2-3 horas, insira um tampão.

A cirurgia Czendi é ineficaz na deformação do colo do útero e no prolapso da bexiga. Este tipo de intervenção cirúrgica é inexperiente para realizar com erosões cervicais, suspeita de infecção latente e muco abundante no canal cervical.

O método de WedenW. Et al. (1960): depois de expor o colo do útero nos espelhos na parte frontal e traseira dos lábios, uma aba de 1-1,5 cm de largura é cortada. Os lábios anterior e posterior do colo do útero são costurados na direção ântero-posterior por suturas separadas. A "ponte" resultante impede o prolapso da bexiga fetal. Nos lados há furos para a saída do conteúdo do canal cervical.

Manejo do pós-operatório com insuficiência istrópico-cervical sem prolapso da bexiga fetal

Em caso de cirurgia no colo do útero pelos métodos de McDonald, Lyubimova, a imposição de suturas em forma de U no colo do útero, o estreitamento do canal pelo método de Orekhov e Karakhanova pode se levantar e andar logo após a operação. Durante os primeiros 2-3 dias com propensão profilática, prescreva antiespasmódicos: um supositório com papaverina, mas-gerar para 0,04 g 3 vezes ao dia, magne-Vb. Em caso de aumento da excitabilidade do útero, é aconselhável usar beta-mimetics (ginipral, salgim, partusist ou briikanil) 2,5 mg (1/2 comprimido) ou 1,25 mg (1/4 parte do comprimido) 4 vezes ao dia durante 10- 12 dias. Neste período de gravidez, o útero nem sempre responde aos mimeticos beta. Com um aumento no tom do útero no II trimestre, é mais apropriado usar indometacina em comprimidos de 25 mg 4 vezes ao dia ou em supositórios de 100 mg uma vez por dia durante 5-6 dias. Com o objetivo preventivo, é possível recomendar a realização de acupuntura, eletroforese de magnésio com corrente modulada sinusoidal.

Durante os primeiros 2-3 dias após o exame operação realizadas cerviz utilizando espelhos, processamento vagina e do colo 3% de solução de peróxido de hidrogénio furatsillina 1: 5000, ou boroglycerol tsigerolom (5-6 ml) miromistinom, plivoseptom.

A terapia antibacteriana é prescrita para erosão extensiva e a aparência de um corte de facada na fórmula de sangue, levando em conta a sensibilidade da microflora aos antibióticos. É necessário considerar a possibilidade de efeitos adversos de drogas no feto. Nessa situação, as drogas de escolha são penicilinas semi-sintéticas, que são mais amplamente utilizadas na prática obstétrica. No entanto, você também pode usar cefalosporinas e gentamicina, vilprafen. Na maioria das vezes, o paciente recebe ampicilina em uma dose de 2,0 g por dia durante 5-7 dias. Ao mesmo tempo, a nistatina é prescrita para 500.000 unidades 4 vezes ao dia. No curso descomplicado do pós-operatório, a gestante pode ser dispensada para monitoramento ambulatorial 5-7 dias após a operação. Em regime ambulatorial, o colo do útero é examinado a cada 2 semanas. Lavasanovye costuras são removidas em 37-38 semanas de gravidez. Após a remoção das juntas no pescoço, define-se um anel fibroso denso.

Em uma operação usando o método Czendi ou sua modificação, a mulher grávida pode se levantar no 2-3 dias após a operação. Tratamento de furatsillina vaginal e cervical de 3% de solução de peróxido de hidrogénio (1: 5000), ou tsigerolom boroglycerol, Dioxydinum, miramistinom, plivoseptom nos primeiros 4-5 dias produzidos diariamente, em seguida, todos os outros dias, ou, dependendo do estado do colo do útero. As suturas Catgut são rejeitadas após 9 dias. As costuras de seda e lavsan são removidas no 9º dia. Na área da garganta externa, uma operação eficaz determina a cicatriz.

Medicamentos antibacterianos e beta-miméticos são prescritos de acordo com a situação clínica, como na operação com sutura da garganta interna do colo do útero.

Manejo do pós-operatório com insuficiência isquêmica-cervical com prolapso da bexiga fetal

Quando o prolapso da bexiga é um método de escolha para a correção cirúrgica da insuficiência isquêmica-cervical, o método de impôr suturas em forma de U é usado. O procedimento da operação é o mesmo descrito acima, mas a bexiga fetal é preenchida com um tampão úmido. Inspecione com cuidado as juntas lavianas e, puxando-as, remova suavemente o tampão. Após a operação, o repouso é prescrito pelo menos 10 dias. Para reduzir a pressão da parte de apresentação e da bexiga para o segmento inferior do útero, a extremidade do pé do leito é aumentada em 25-30 cm.

Em relação ao fato de que com o prolapso da bexiga fetal, condições favoráveis são criadas para a infecção de seu pólo inferior, todas as mulheres grávidas são tratadas com terapia antibacteriana. O antibiótico é selecionado levando em consideração a sensibilidade das bactérias isoladas. Na investigação microbiológica no momento da bexiga prolapso é mais frequentemente encontrado associações 2-3 espécies de microorganismos: Enterococcus, e Escherichia, micoplasma e de estreptococos do grupo A ou B, micoplasmas, Klebsiella e enterococos.

Como os agentes antibacterianos prescrevem mais frequentemente a ampicilina a uma dose de 2,0 g por dia durante 5-7 dias. É possível usar cefalosporinas de terceira geração, vilprafen. Ao mesmo tempo, a ativação da infecção viral é evitada: imunoglobulina, viferon, imunofan. O arsenal de drogas antibacterianas na gravidez é limitado devido aos efeitos adversos de alguns deles no feto. Deve notar-se que a terapia com antibióticos muitas vezes dá um efeito de curto prazo. Em estudos repetidos, muitas vezes ocorrem alterações em algumas espécies bacterianas condicionalmente patogênicas. Aparentemente, em condições de hospitalização prolongada em um contexto de status imunológico reduzido, são criadas condições favoráveis à seleção de cepas hospitalares de microorganismos. A eliminação de certos tipos de microorganismos com a ajuda de medicamentos cria condições para a população do biótopo não com a flora condicionalmente patogênica convencional, mas resistente aos medicamentos usados por estirpes hospitalares de microorganismos condicionalmente patogênicos. Simultaneamente, os agentes antimicrobianos devem usar imunoglobulina em uma dose de 25,0 ml de gotejamento intravenoso № 3 todos os dias. Com uma diminuição nos níveis de IgA, podem ocorrer reações alérgicas a imunoglobulinas. Para reduzir as reações alérgicas, você pode usar imunoglobulinas, como Octagam em uma dose de 2,5 g 2 vezes com intervalo de 2 dias. Para manutenção preventiva de complicações prescreva bebida abundante (chá, suco, bebida mineral). Antes da introdução da imunoglobulina, é aconselhável administrar anti-histamínicos. Para normalizar a imunidade, é aconselhável usar imunofan 1,0 ml intramuscularmente uma vez por dia durante 10 dias.

Além da antibioticoterapia, é prescrito o saneamento diário da vagina, o tratamento do colo do útero com uma solução a 3% de peróxido de hidrogênio, uma solução de furacilina 1: 5000, dioxina. Para tratar o colo do útero, você pode usar emulsão sintomitsinovuyu, tsigerol, boroglicerina, após 5-6 dias - óleo de mosquito, marfim de mar, miromistina, plivosept. Para a prevenção de betamiméticos designam da actividade uterina - ginipral, salgim, partusisten brikanil ou uma dose de 0,5 ml por 400 ml de solução isotónica de cloreto de sódio por via intravenosa, e passam-se ainda a formulação de comprimidos, 5 mg de 4 vezes por dia, reduzindo gradualmente Dose para 5 mg por dia. O tratamento é realizado por 10 a 12 dias, ao mesmo tempo que a isopina é prescrita para 0,04 g 3-4 vezes por dia. No final da terapia tocolítica ou, se necessário, para reduzir a dose e a duração dos mimeticos beta, realizam-se eletroforese de magnésio e tratamento espasmolítico. Com um aumento no tom do útero, é aconselhável tratar a indometacina em comprimidos ou velas. Os pacientes com esta patologia devem estar no hospital por 1-1,5 meses, dependendo do curso da gravidez e possíveis complicações. No futuro, o monitoramento ambulatorial do curso da gravidez é realizado: a cada 2 semanas, o colo do útero é examinado nos espelhos. As suturas são removidas em 37-38 semanas de gravidez.

A complicação mais comum após a correção cirúrgica da insuficiência isquêmica-cervical com o uso de sutura lavsana, seda e nylon é a erupção do tecido cervical com uma rosca. Isso pode ocorrer, em primeiro lugar, no caso de haver atividade contrátil do útero, e as costuras não são removidas; Em segundo lugar, se a operação for tecnicamente errada e o colo do útero é sobrecarregado; no terceiro, se o tecido do colo do útero é afetado pelo processo inflamatório.

Nestes casos, ao aplicar costuras circulares em MacDonald ou Lyubimova, são possíveis escaras e fístulas posteriores, distanciamentos transversais ou circulares do colo do útero. Quando as suturas em forma de ¸ são erupidas, a ruptura cervical ocorre principalmente no labial posterior, onde as suturas se cruzam. No caso de costuras de erupção devem ser removidas. O tratamento de feridas no colo do útero é realizado lavando a ferida com dioxina, utilizando tampões com cicerol, emulsão de sintomicina, óleo de mosto marinho, espinheiro-do-mar.

Na presença de microflora patogênica nas culturas do canal cervical, os antibióticos são prescritos considerando-se a sensibilidade dos microrganismos isolados. No futuro, quando a ferida é enrolada no colo do útero, a operação pode ser repetida. Com a impossibilidade de correção cirúrgica repetida, a terapia conservadora é mostrada, consistindo em uma observação prolongada do repouso no leito com uma extremidade elevada da perna e a consulta de medicamentos destinados a remover a excitabilidade do útero. Levantar a extremidade do pé da cama não é possível com infecção, fenômeno de colpite.

Métodos de correção não-cirúrgica

Nos últimos anos, métodos de correção não cirúrgicos foram descritos. Para este fim, são utilizados vários pessários. Você pode usar o anel Golgi.

Os métodos não cirúrgicos têm uma série de vantagens: são incruas, extremamente simples e são aplicáveis em ambientes ambulatoriais. O tratamento da vagina e do anel pessário deve ser realizado com furicilina e boroglicerina a cada 2-3 semanas para prevenir a infecção. Esses métodos podem ser usados para insuficiência isquêmica-cervical funcional se apenas o amolecimento e o encurtamento do colo do útero forem observados, mas o canal cervical é fechado, se houver suspeita de insuficiência isotêmico-cervical para prevenção da dilatação cervical.

Com manifestações graves de insuficiência isquêmica-cervical, esses métodos são de pouco efeito. No entanto, o pessário em forma de anel e o anel de Golgi podem ser usados após a costura do colo do útero para reduzir a pressão sobre o colo do útero e prevenir consequências mais graves da insuficiência isquêmico-cervical (fístulas, rupturas cervicais).

Devido ao fato de que muitas vezes é difícil estabelecer uma linha entre insuficiência isquêmica e cervical funcional e orgânica, e também porque essa patologia ocorre em pacientes com hiperandrogenismo, em que o nível de progesterona é alto, não aplicamos para o tratamento da insuficiência isquêmica-cervical grandes doses de progesterona, além disso, é necessário considerar a possibilidade de efeitos virilizantes adversos no feto de grandes doses de progesterona.

Assim, o diagnóstico atempado de insuficiência isquêmica-cervical e terapia etiotrópica racional com a ajuda de meios medicamentosos e não medicamentos destinados a remover os sintomas da ameaça de interrupção contribuem para o prolongamento da gravidez e desfechos perinatais favoráveis.