O que são anomalias laborais?

Anomalias da atividade laboral são uma questão urgente na obstetrícia científica e prática moderna. A importância desta questão deve-se principalmente ao fato de que esta patologia é uma das principais causas de complicações graves tanto na mãe como no filho. É importante notar que todos os sistemas biológicos são caracterizados não apenas pela continuidade genética dos seus componentes e pela certeza da estrutura, mas também por uma certa estabilidade – a capacidade de manter e restaurar essa estrutura quando esta é perturbada, ou seja, a capacidade de se regular.

Todos os processos regulatórios são realizados por forças que atuam dentro de um determinado sistema. Consequentemente, a regulação biológica é sempre autorregulação.

Sistemas biológicos — uma célula, um organismo multicelular, uma população, uma raça, uma espécie, uma subespécie — formam uma única série de unidades interconectadas e hierarquicamente subordinadas.

Do ponto de vista da teoria da regulação de sistemas biológicos, acredita-se que os organismos vivos (sendo sistemas abertos) não sobreviveriam em um ambiente em mudança se fossem controlados apenas por mecanismos homeostáticos. Há um nível mais alto de regulação associado a motivações e manifestações comportamentais; esse nível organísmico de regulação pode modular significativamente sistemas hierarquicamente subordinados e o nível de ajustamento dos sistemas regulados.

A legitimidade de tais processos também se aplica ao ato do parto – um processo fisiológico complexo e multifacetado que surge e termina como resultado da interação de diversos sistemas do corpo. No entanto, diversos autores negam o papel do sistema nervoso central na regulação do ato do parto. H. Knaus (1968), em artigo sobre as causas do início do trabalho de parto, resumindo seus cinquenta anos de trabalho científico no estudo das causas do trabalho de parto, e apresentando sua própria teoria da hipertrofia dos músculos uterinos e suas características eletrofisiológicas, conclui que "o início do trabalho de parto em humanos ocorre apenas no útero e não sofre influências hormonais externas".

Atualmente, diversos clínicos e fisiologistas enfatizam a ideia de que, entre os órgãos musculares lisos, o útero ocupa um lugar excepcional devido à sua função especial, às diferenças estruturais e à resposta a diversos fatores ambientais. Para compreender as características da atividade contrátil do útero, é necessário conhecer a estrutura, o mecanismo de excitação e contração de células individuais e os processos de autorregulação celular. Como o número de fatores que atuam no miométrio é grande, é necessário, antes de tudo, encontrar os princípios gerais subjacentes à atividade das células do miométrio.

A atividade uterina espontânea é de interesse. A ocorrência de atividade elétrica espontânea no útero pode ser devida à presença de grupos de células ativas, os chamados marcapassos de natureza miogênica (células marcapasso), cuja excitação é transmitida por vias intercelulares. Segundo o renomado pesquisador Marshall, os potenciais marcapassos são encontrados em todas as partes do miométrio e, portanto, as áreas de geração espontânea de potenciais não estão localizadas em partes específicas do útero, mas podem se mover dentro do tecido.

Alvarez, Caldeyro-Barcia estabeleceram dois tipos de abreviaturas:

• Tipo I - “contrações rítmicas de baixa intensidade” de 1 a 3 contrações por minuto em todas as gestantes, a partir da 9ª semana de gestação até a data prevista para o parto;
• Tipo II - "contrações arrítmicas de alta intensidade" - são sentidas tanto pela palpação quanto pela própria gestante na forma de compactação (tensão) do útero; aparecem esporadicamente, sem ritmo específico até as últimas 2 semanas antes do início do trabalho de parto (até a 38ª semana de gestação).

Segundo alguns autores, um sistema autoexcitante se manifesta nas células musculares do miométrio de um organismo saudável a partir do momento da maturidade sexual, determinado pela proporção de hormônios sexuais e substâncias biologicamente ativas responsáveis pela organização do equilíbrio iônico do potencial relativo de repouso e ação. Os padrões de manifestação das propriedades eletrofisiológicas são determinados no aparato genético da célula e são padrão para certos estados do organismo. Os autores demonstraram em estudos experimentais que, mesmo em condições de saturação do organismo com progesterona, é possível desenvolver contrações e realizar o trabalho de parto normal.

É importante ressaltar que a discrepância nos valores do potencial de membrana das células do colo do útero e do corpo do útero pode explicar o comportamento diferenciado dessas seções durante o trabalho de parto; no mecanismo de regulação da atividade laboral, na coordenação das funções das diferentes seções do útero, o mecanismo da membrana celular desempenha um papel importante.

Ao explicar os fatores que contribuem para o início do trabalho de parto, os autores sugerem que a análise fisiológica da atividade contrátil do útero durante o trabalho de parto permite crer que a contração das células musculares do miométrio durante o trabalho de parto não é um fenômeno novo para este órgão, mas caracteriza a restauração das propriedades naturais dessas estruturas, temporariamente suprimidas por fatores da gravidez. A desinibição da função contrátil das células do miométrio envolve a remoção gradual e gradual dos fatores inibidores e a restauração da função natural deste órgão.

Uma característica do trabalho de parto fisiológico é o aumento da dinâmica da contração uterina e da abertura do colo uterino, com uma autorregulação espontânea muito clara desse processo. O trabalho de parto, ou seja, o processo de contrações espontâneas da musculatura uterina com um sistema autorregulador dessa função, ocorre sob a condição de prontidão do órgão para o desenvolvimento desse processo.

Alguns autores que reconheceram o papel do sistema nervoso no ato do parto explicaram o início do trabalho de parto pelo fato de a parte apresentada irritar o gânglio cervical e, assim, causar contrações. Descendo, a parte apresentada irrita novos elementos nervosos, o que faz com que as contrações se intensifiquem ainda mais. Quanto mais novos elementos nervosos são ativados, mais forte é sua irritação e mais intensas se tornam as contrações. Quando a cabeça está na parte inferior da pelve, as contrações atingem sua maior força, pois nesse momento todos os elementos nervosos da pelve estão em estado de excitação. Essas conexões dinâmicas complexas são expressas nos trabalhos de pesquisadores modernos. N. S. Baksheev também indica que o alongamento mecânico dos tecidos do colo do útero e da vagina intensifica a contração. Também é indicado que a tensão da bexiga fetal na área do canal cervical e a passagem da parte apresentada por essas seções dos genitais estimulam a contração do miométrio.

O mecanismo de estimulação pode incluir um efeito sobre o hipotálamo através dos mecanorreceptores do útero ao longo das vias da medula espinhal, em particular, ativando neurônios nos núcleos paraventriculares que controlam a liberação de ocitocina pela hipófise posterior. O líquido amniótico, juntamente com as membranas do óvulo, influencia significativamente o curso correto do período de dilatação. Sua ação é dupla: dinâmica e puramente mecânica.

A ação dinâmica, segundo A. Ya. Krassovsky, se expressa no fato de que a bexiga fetal, em contato com o segmento inferior do útero, aumenta significativamente as contrações uterinas por reflexo, facilitando assim a abertura do orifício uterino. A ação mecânica consiste no fato de que, com o início das contrações do parto, sua parte inferior, por meio do líquido amniótico, primeiro exerce pressão sobre o segmento inferior do útero e, após se esticar, entra no orifício uterino e, passando como uma cunha, facilita sua abertura. Com a efusão de água, as contrações uterinas geralmente se intensificam e observa-se uma aceleração do curso normal do trabalho de parto. O autor enfatizou que o derrame prematuro de líquido amniótico, embora intensifique as contrações uterinas, ao mesmo tempo as contrações adquirem um caráter irregular.

Vários estudos detalhados recentes discutiram os efeitos adversos da ruptura precoce da bolsa amniótica para acelerar o trabalho de parto. Segundo Caldeyro-Barcia, a amniotomia precoce é muito comum na Europa e na América Latina. Dos 26.000 nascimentos com início espontâneo de contrações, a amniotomia precoce foi realizada em 20%. Segundo Niswander e Schwarz, a ruptura da membrana tem um efeito adverso no trabalho de parto e na condição do feto e do recém-nascido. Acredita-se que a ruptura artificial de membranas em um estágio inicial do trabalho de parto não seja cientificamente justificada.

Não há dados convincentes até o momento sobre a responsabilidade do córtex cerebral ou das estruturas subcorticais dos centros autônomos pelo mecanismo desencadeador do trabalho de parto. Os autores acreditam que o ato do parto é hereditariamente determinado e condicionado pelo aparato genético do organismo feminino e do feto e, em seu curso normal, sempre se manifesta por um conjunto específico de reações do útero e dos sistemas funcionais da parturiente. Nesse caso, a contração total de todas as células musculares lisas ou da maioria delas (contrações do trabalho de parto) ocorre quando a relação entre estrogênios e progesterona atinge um nível ótimo, garantindo o automatismo da autoexcitação, a sincronicidade das contrações celulares e um alto grau de coordenação das reações a substâncias com ação uterotônica.

Ao estudar a fisiologia e o quadro clínico da regulação hormonal do útero, todos os processos biológicos no útero são divididos em 2 tipos de funções que dependem umas das outras:

• "sistema de trabalho" - responsável pelo arranjo quantitativo e qualitativo da capacidade contrátil das miofibrilas e proteínas (estruturas) - área que é tratada principalmente por bioquímicos;
• O círculo funcional do "sistema de excitação" é um mediador - um distribuidor ou consumidor em relação à atividade contrátil das proteínas.

H. Jung demonstrou o princípio duplo tônico e fásico da contração uterina em estudos experimentais conduzidos in situ e in vitro em ratos Wistar brancos, bem como em gatos e coelhos, e em tiras de miométrio uterino humano obtidas de mulheres grávidas. Como se sabe, durante a gravidez, observa-se um aumento na massa uterina de 50 g para 1000 g. O aumento no volume e na massa uterinos deve-se principalmente à sua hipertrofia e hiperplasia. No entanto, apenas H. Knaus levantou a questão de que um grande aumento na potência muscular durante a gravidez, que pode ser alcançado por um aumento de 15 a 20 vezes em cada célula muscular individual, pode ser considerado como a causa do início do trabalho de parto. Em estudos eletrofisiológicos de Csapo, Larks, Jung e outros autores, a atenção principal também foi direcionada apenas à função da membrana celular, ignorando a hipertrofia dos músculos uterinos que progride durante a gravidez. Segundo N. Knaus, essa hipertrofia evidente da musculatura uterina é causada apenas pelos estrogênios placentários, e não pela progesterona. Além disso, o autor vem comprovando isso em diversos trabalhos há quarenta anos, visto que a hipertrofia funcionalmente significativa aumenta até a rejeição da placenta. Esse fato, na opinião do autor, pode ser explicado da seguinte forma: em primeiro lugar, o acompanhamento preciso do aumento da massa do útero humano grávido até o final da gestação apresenta uma série de dificuldades, visto que é quase impossível pesar úteros grávidos mês a mês e, além disso, o crescimento do útero grávido é influenciado pelo tamanho do feto e de sua placenta. No entanto, existe um método experimentalmente satisfatório para resolver esse problema: o uso de um útero estéril com gestação unilateral em uma coelha (em um corno). Nessas condições, o corno vazio usado para controlar a massa permanece inalterado, em contraste com a massa e o tamanho do feto no corno grávido. Ao estimular o estrogênio introduzido no sangue, o corno vazio cresce da mesma forma que o útero humano cresce sob a influência hormonal do óvulo na trompa. Ao eliminar a influência local do óvulo sobre o útero durante a gestação, pode-se estabelecer em um corno de coelha que o corno vazio começa a crescer do 8º ao 10º dia de gestação e que o aumento de sua massa é retardado até o início do trabalho de parto. Graças a esses métodos metódicos ideais, o autor conseguiu comprovar com precisão que a hipertrofia da musculatura uterina durante a gestação progride enquanto houver um crescimento estimulado devido à ação do estrogênio, e com a rejeição da placenta, a hipertrofia uterina cessa. A hipertrofia aumenta até o início do trabalho de parto, o que é uma consequência facilmente compreensível da liberação crescente de estrogênios pela placenta antes do início do trabalho de parto, o que foi comprovado por numerosos estudos sistemáticos. No entanto, Knaus enfatiza a ideia de que os estrogênios, em sua ação sobre o útero,ou mais precisamente seu miométrio, são um hormônio de crescimento, e não um meio de estimular o parto, então não se pode esperar que com sua ajuda no útero in vivo ou in vitro, um aumento direto em sua motilidade possa ser alcançado após seu uso, o que é completamente consistente com observações clínicas.

Acredita-se que a taxa de potência de excitação, que por sua vez determina a força da função muscular, depende da seção transversal e do comprimento da fibra muscular e, portanto, da superfície superior da célula, o que afeta o estado de excitação do potencial de membrana; ao mesmo tempo, a resistência da condutividade da membrana, que também reflete o estado de excitação do potencial de membrana, a resistência da condutividade e a resistência da membrana, bem como a penetração de sódio na célula. Destes fatores, que afetam significativamente o grau de contratilidade do músculo uterino (sua potência), o tamanho do aumento nas células do miométrio em 15 a 20 vezes é precisamente conhecido, no entanto, muitos fatores e parâmetros de sua mudança ainda são desconhecidos, os quais também afetam a velocidade de condução da excitação no músculo uterino à medida que a gravidez progride devido ao aumento da hipertrofia do útero, e explicam fisiologicamente a transição contínua das contrações constantes existentes durante a gravidez para o trabalho de parto regular.

Assim, reconhecendo a importância funcional da hipertrofia uterina potente durante a gravidez e com a indicação, condicionada pelos resultados de uma aceleração de 1000 vezes na condução da excitação dos elementos contráteis, o problema do início do trabalho de parto, segundo Knaus, está resolvido para humanos. Como evidência clínica, o autor cita o método de início do trabalho de parto segundo Drew-Smythe (1931), quando, com a ajuda de um condutor em forma de S de 35 cm de comprimento, é realizada a remoção quase completa do líquido amniótico, devido à qual se observa um encurtamento da fibra do miométrio e, consequentemente, um aumento na secção transversal da célula. Como a velocidade da condução da excitação depende do diâmetro da fibra, é bastante fácil explicar eletrofisiologicamente o efeito clínico no aparecimento das contrações uterinas na clínica.

O mecanismo autorregulatório da membrana mecanorreceptora é importante na atividade das células do miométrio. As células do miométrio combinam as propriedades dos sistemas contrátil e receptor.

A estrutura morfológica do útero é tal que o volume principal do miométrio é ocupado por tecido conjuntivo, e as células musculares lisas são incluídas nele em pequenas camadas. Portanto, mesmo com forte estiramento do útero, que ocorre no final da gravidez, a rede de tecido conjuntivo aparentemente protege as células musculares lisas do estiramento excessivo, devido ao qual elas retêm propriedades mecanorreceptoras. O principal significado funcional do mecanismo mecanorreceptor, como parece aos autores, é a criação de condições ótimas para a geração de potenciais de ação, uma vez que o alongamento moderado aplicado às células musculares lisas causa despolarização de sua membrana, geração de potenciais de ação e contração. Outra maneira do efeito do alongamento prolongado não pode ser descartada. A deformação da membrana celular pode levar a um aumento na permeabilidade iônica, ativar a transferência de íons ao longo das estruturas intracelulares e afetar diretamente as proteínas contráteis das células.

A partir desses dados fica evidente que a exigência de garantir alta confiabilidade e automaticidade da função levou à criação, no processo de evolução, de alguns mecanismos específicos de autorregulação que distinguem o comportamento das células miometriais de todas as outras células musculares lisas e do coração.