Evidências clínicas e biofísicas sobre a coordenação das contracções uterinas no trabalho de parto

O reconhecimento dos sintomas iniciais da disfunção motora uterina durante o trabalho de parto, a avaliação comparativa da eficácia do tratamento de anormalidades do trabalho de parto com base apenas em observações clínicas são muito difíceis, portanto, atualmente, os métodos de monitoramento durante a gravidez, mesmo em casa, durante o trabalho de parto estão se tornando cada vez mais importantes - histerografia externa e interna, cardiotocografia.

Nos últimos anos, métodos de registro das contrações uterinas por histerografia multicanal externa, bem como histerografia interna (tocografia) utilizando o dispositivo de radiotelemetria do sistema Capsule, o método transcervical de registro da pressão intrauterina utilizando a técnica do cateter aberto de polietileno e o método transabdominal de estudo da pressão intrauterina tornaram-se amplamente difundidos na prática obstétrica. Steer et al. desenvolveram um cateter mais avançado para registro da pressão intrauterina pelo tipo transdutor, que não apresenta as desvantagens de um cateter aberto. Em 1986, Svenningsen e Jensen desenvolveram um cateter de fibra óptica para medir a pressão intrauterina. Atualmente, a empresa Utah Medical Systems desenvolveu o cateter Intran 2.

Grande atenção a esse problema e sua solução se deve à grande importância do estudo da atividade contrátil do útero para o diagnóstico e prognóstico do trabalho de parto em casos complicados.

O primeiro a tentar medir a força das contrações uterinas durante o trabalho de parto foi o cientista russo N. F. Tolochinov (1870), que propôs um manômetro de mola montado em um espéculo vaginal cilíndrico. O manômetro era levado até a bexiga fetal e a força de sua pressão era medida. Em 1913-1914, o obstetra francês Fabre realizou pela primeira vez um registro paralelo das contrações uterinas usando histerografia externa e interna e concluiu que as curvas obtidas ao registrar as contrações usando ambos os métodos correspondiam entre si. Em 1872, Schatz utilizou a histerografia interna, amplamente utilizada até hoje.

É importante notar que os dados obtidos durante o registro simultâneo da pressão amniótica com um cateter inserido através da parede abdominal e transcervicalmente mostraram identidade completa das curvas obtidas. Segundo Mosler, o tônus basal é de 15 mm Hg, o valor da pressão intrauterina no primeiro período do trabalho de parto é de 60 mm Hg, no segundo período - 105 mm Hg. Segundo Alvarez, Caldeyro-Barcia, esses indicadores foram 8 mm, 35-100 mm Hg e 100-180 mm Hg, respectivamente. Segundo Williams, Stallwoithy, os indicadores de contratilidade uterina foram 8 mm Hg, 40-90 mm Hg, 120-180 mm Hg, respectivamente. Williams e Stallworthy apontam que a histerografia interna tem a vantagem de refletir a pressão na cavidade hidrostática, de modo que os indicadores baseados em cálculos hidrodinâmicos refletem a verdadeira atividade da função contrátil do útero.

Alguns autores utilizam tubos fechados de polietileno com um sensor e um sensor de pressão, localizado entre a parede uterina e a cabeça fetal, ao longo da maior circunferência da cabeça fetal, para medir a pressão intrauterina. No entanto, existem muitos exemplos na prática obstétrica que demonstram que, muitas vezes, não há correspondência entre o curso clínico do trabalho de parto e os indicadores histerográficos.

Nos últimos 50 anos, um grande número de fatores (hormônios) e diversas substâncias farmacológicas sobre o útero foram estudados. Fatores mecânicos também têm uma história bastante longa. Já em 1872, Schatz demonstrou que um aumento repentino no volume do útero leva à ocorrência de contrações uterinas. Reynolds, em 1936, propôs uma teoria da tensão uterina ("teoria da distensão uterina"), e em 1963, a Csapo - a teoria do "bloqueio da progesterona", considerada pelo autor como um fator mecânico na gravidez.

Ao mesmo tempo, as leis físicas da hidrodinâmica podem e devem, sem dúvida, ser aplicadas ao estudo da atividade contrátil do útero. Pela primeira vez, em 1913, Sellheim, em sua monografia "Parto no Homem", realizou uma série de cálculos com base hidrodinâmica; esses estudos foram incluídos em muitos livros didáticos de obstetras nacionais e estrangeiros. Na monografia de Reynolds (1965), dedicada à fisiologia do útero, são apresentados cálculos detalhados que demonstram o papel dos fatores físicos na atividade uterina com uma justificativa hidrodinâmica de acordo com as leis de Laplace e Hooke. Referindo-se à pesquisa de Haughton, realizada em 1873, mostrou que a proporção do raio de curvatura no fundo do útero e no segmento inferior do útero é igual a 7:4, ou seja, a diferença na tensão do útero em suas seções superior e inferior tem uma proporção de 2:1 e, portanto, no processo de trabalho de parto normal há uma clara diferença na tensão das fibras musculares na área do fundo e do segmento inferior do útero, igualmente isso se aplica à espessura do miométrio nas seções especificadas, que é relacionada como 2:1. Portanto, a força é proporcional à espessura do tecido uterino de acordo com Haughton. Com base nos cálculos e ideias de Haughton e em seus próprios dados baseados no método de histerografia externa de três canais desenvolvido por Reynolds em 1948, o autor acredita que a abertura do colo do útero é observada apenas quando a atividade rítmica no fundo do útero predomina sobre suas outras áreas. Neste caso, na zona média do útero (corpo) em relação ao seu fundo, as contrações são menos intensas e geralmente mais curtas, e sua frequência diminui à medida que o trabalho de parto progride. O segmento inferior do útero permanece inativo durante todo o primeiro estágio do trabalho de parto. Assim, a abertura do colo uterino durante o trabalho de parto é o resultado de uma diminuição no gradiente de atividade fisiológica do fundo para o segmento inferior do útero. Os componentes funcionais dessa atividade são a intensidade e a duração das contrações uterinas. Neste caso, as contrações uterinas na área do fundo são 30 segundos mais longas do que no corpo do útero, ou seja, observa-se o chamado "gradiente triplo descendente". As avaliações desses autores foram confirmadas pelos trabalhos de Alvarez e Caldeyro-Barcia (1980), que mediram e avaliaram a pressão intrauterina e intramuscular no útero em diferentes estágios da gravidez e do trabalho de parto usando um complexo equipamento de microbalões. Com a ajuda deste método, foi possível confirmar o conceito do "gradiente triplo descendente" característico do curso normal do trabalho de parto. Além disso, foi demonstrado que a onda de contrações se iniciava em um dos ângulos tubários do útero, confirmando a teoria do papel dominante do fundo uterino e a presença de um gradiente triplo descendente.

Julgamentos semelhantes sobre a aplicação das leis da hidrodinâmica no estudo da dinâmica uterina também são apresentados na monografia de Mosier (1968). De acordo com o conceito do autor, duas forças opostas controlam e completam o processo de parto: a força de tensão e a elasticidade. No entanto, o autor enfatiza que é impossível transferir os resultados do estudo das contrações uterinas para animais e para o útero humano sem reservas, como apresentado no trabalho de Csapo et al. (1964), uma vez que os animais têm um útero bicorno e os humanos têm um útero simplex. Portanto, tanto estudos sobre o útero humano quanto a consideração de algumas discrepâncias entre as leis da hidrodinâmica e as observações clínicas são necessários. Assim, com a tensão máxima das paredes uterinas, uma diminuição na resistência das paredes cervicais é simultaneamente observada. Neste caso, a atividade contrátil do útero durante o trabalho de parto não ocorre devido a um aumento da pressão intrauterina, mas sim devido ao aumento da tensão das paredes uterinas, que ocorre como reação a um aumento do volume total (diâmetro) da cavidade uterina. Deve-se notar aqui que o aumento do volume uterino que ocorre durante a gravidez ocorre sem um aumento perceptível da pressão no útero, onde a pressão varia de 0 a 20 mm Hg e um aumento da pressão é notado apenas no final da gravidez. Bengtson (1962) registrou valores médios de pressão intrauterina em repouso, durante a gravidez, iguais a 6-10 mm Hg. A natureza dessa "pressão de repouso" – pressão residual ou basal, segundo Mosler – não é totalmente clara em detalhes, mas está obviamente relacionada causalmente, em parte, à própria pressão intrauterina e à pressão intra-abdominal, como Sellheim apontou em 1913.

Mosler enfatiza que a medição da pressão intrauterina é uma determinação indireta da tensão da parede uterina, causada pelas contrações dos músculos uterinos e também dependente do raio da cavidade uterina. A tensão da parede uterina pode ser descrita pela equação de Laplace. Ao mesmo tempo, é importante notar que, ao utilizar a tecnologia de microbalões (de 1 a 15 mm de volume), o balão de borracha, com registro de longo prazo, fornece dados de pressão relativamente imprecisos com base nas mudanças na elasticidade.

Um ponto importante para a obtenção de dados idênticos é, do nosso ponto de vista, a determinação exata da profundidade de inserção do cateter na cavidade uterina, o que, infelizmente, não é levado em consideração na realização da histerografia interna, uma vez que os autores partem da ideia incorreta da mesma pressão na cavidade uterina durante o trabalho de parto, se partirmos da lei de Pascal. Somente no trabalho de Hartmann, ao estudar a pressão intrauterina fora da gravidez, é indicado que todos os cateteres possuem um anel fixado a uma distância de 5 cm, mostrando a profundidade em que o cateter se encontra na cavidade uterina. No entanto, como será mostrado a seguir, ao determinar os indicadores de pressão intrauterina, é necessário levar em consideração a altura da coluna hidrodinâmica - a altura do útero e o ângulo de inclinação do útero em relação à linha horizontal e, dependendo do ângulo de inclinação do útero, a pressão nas partes inferiores do útero será maior do que nas partes superiores do útero (fundo).

O estudo da atividade contrátil do útero por meio da histerografia externa de cinco canais durante o trabalho de parto normal, mesmo acompanhado de contrações dolorosas, permitiu-nos revelar a ausência de descoordenação do trabalho de parto. Essas pequenas diferenças na duração e intensidade das contrações de ambas as metades do útero em um nível (em um segmento) não têm importância, uma vez que suas contrações permanecem coordenadas e a amplitude das contrações atinge seu ponto máximo simultaneamente em todos os segmentos uterinos registrados, o que nos permitiu avançar para a histerografia externa de três canais, posicionando os sensores adequadamente na área do fundo, corpo e segmento inferior do útero.

A análise dos dados obtidos foi realizada por processamento quantitativo de histerogramas a cada 10 minutos. Foram estudados os principais parâmetros da atividade contrátil do útero (duração e intensidade das contrações, frequência e duração das pausas entre elas, coordenação das diferentes partes do útero entre si, etc.). Atualmente, integradores eletrônicos são utilizados para esse fim, quando se mede a área de pressão ativa sob a curva da pressão intrauterina, especialmente na histerografia interna.

Para racionalizar os cálculos e economizar tempo, propomos uma régua especial para análise de histerogramas.

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