Parar a descida do feto anteriormente

Como se sabe, a descida mais significativa da parte de apresentação do feto ocorre no final do primeiro e, especialmente, no segundo estágio do trabalho de parto. Portanto, a impossibilidade de avanço adicional do feto, a interrupção ou desaceleração da descida são distúrbios típicos do segundo estágio do trabalho de parto. A interrupção da descida é observada quando o feto não avança pelo canal de parto por 1 hora, o que pode ser estabelecido pelos resultados de exames vaginais realizados no intervalo de tempo apropriado.

Diagnóstico. Para estabelecer um diagnóstico, é necessário realizar pelo menos dois exames vaginais. Determinar a natureza do desenvolvimento do feto na pelve materna é complicado pelo fato de que, ao final do trabalho de parto, o formato da cabeça do feto (configuração) muda, o que aumenta a probabilidade de erros. Em muitos casos, o exame vaginal deu a impressão de que havia ocorrido uma dinâmica positiva, quando isso se deveu apenas ao aparecimento de um tumor congênito ou à configuração da cabeça.

Erros desse tipo são tão comuns que E. Friedman recomenda que todas as mulheres em trabalho de parto com suspeita de anormalidades na descida fetal determinem a altura da parte de apresentação fetal simultaneamente durante os exames obstétricos externos e vaginais.

Para determinar a natureza da descida da parte de apresentação do feto durante um exame obstétrico externo, devem ser realizadas as 1ª e 2ª manobras de Leopold e a altura da parte de apresentação do feto deve ser estimada dentro da faixa de valores de -5 (a cabeça é móvel) a +5 (a cabeça está profundamente na pequena pelve). Este método é menos preciso em comparação com a avaliação da posição da parte de apresentação do feto, realizada por meio de um exame vaginal. Ao utilizar ambos os métodos simultaneamente, os erros decorrentes da configuração da cabeça fetal podem ser minimizados.

Frequência: A parada da descida da parte de apresentação do feto ocorre em aproximadamente 5-6% dos nascimentos.

Causas: Existem três causas principais de parada da descida: incompatibilidade entre o tamanho do feto e a pélvis da mãe, apresentação anormal do feto e anestesia regional.

Em primíparas, a discrepância entre o tamanho do feto e a pelve materna causa essa complicação em mais de 50% dos casos. Isso é observado com ainda mais frequência se a parada ocorrer com a parte de apresentação do feto em posição alta ou se a parturiente receber estimulação com ocitocina. E. Friedman et al. (1978) relataram que, quando a anestesia epidural foi administrada, 80,6% das primíparas apresentaram subsequentemente uma parada na descida da parte de apresentação do feto. Portanto, a anestesia epidural serve como um fator adicional que contribui para o desenvolvimento dessa complicação.

Da mesma forma, a apresentação fetal anormal (com o occipital voltado para trás) foi observada em 75,9% das mulheres com interrupção da descida fetal. No entanto, quase todas as primíparas com apresentação fetal anormal apresentaram outros fatores atuando simultaneamente. Nesse sentido, é difícil destacar o papel independente das apresentações fetais anormais como fator etiológico na interrupção da descida da parte de apresentação do feto.

Em mulheres multíparas com interrupção da progressão fetal pelo canal de parto, a frequência de discrepância entre o tamanho do feto e a pelve materna é de apenas 29,7%. A frequência de apresentação fetal anormal ou uso de anestesia epidural é a mesma que em mulheres primíparas.

Prognóstico. Em gestantes com parada da descida da parte de apresentação do feto, o prognóstico deve ser avaliado com cautela. Isso se deve principalmente ao fato de que, nessa anomalia do trabalho de parto, um fator etiológico muito comum é a discrepância entre o tamanho do feto e a pelve materna. E. Friedman et al. (1978) demonstraram que 30,4% das mulheres em trabalho de parto com parada da descida do feto necessitaram de cesariana, 37,6% da aplicação de fórceps obstétrico (cavidade), 12,7% da rotação da cabeça com fórceps; em 5,1% das mulheres, o uso de fórceps não obteve sucesso.

Abaixo estão os sinais prognósticos mais importantes em mulheres que dão à luz com parada da parte de apresentação do feto:

• o nível da posição da parte de apresentação do feto no momento da parada (quanto mais alta a posição, maior a probabilidade de discrepância entre o tamanho do feto e a pélvis da mãe);
• duração da parada (quanto maior, maior a probabilidade de discrepância entre o tamanho do feto e a pelve da mãe);
• a natureza da descida da parte apresentada do feto após a parada (se a velocidade de sua descida após a parada for a mesma ou maior do que antes, um bom prognóstico pode ser dado para o parto normal atraumático).

A interrupção da descida fetal está associada a morbidade materna e perinatal significativa, independentemente da necessidade de intervenção cirúrgica. A complicação mais comum é a hemorragia pós-parto (12,5% dos casos). A condição fetal ameaçada, a julgar pelos baixos índices de Apgar, é uma complicação comum (21,9%). Parto complicado da cintura escapular (distopia do ombro) e o aumento da morbidade associado (paralisia de Erb, fratura de clavícula, trauma fetal, etc.) são observados em 14,1% dos casos.

Gestão do trabalho de parto quando a descida da parte apresentada do feto parou

Uma vez estabelecido o diagnóstico de parada de descida da apresentação fetal, os primeiros passos devem ser direcionados à identificação dos fatores etiológicos. No entanto, a presença de causas óbvias, como anestesia epidural ou apresentação fetal anormal, não deve impedir o médico de avaliar a proporção entre os tamanhos pélvico fetal e materno. O teste de Gillies-Muller deve ser utilizado e, se a progressão livre da apresentação fetal for registrada, excluindo uma discrepância de tamanho, outros fatores podem ser investigados. Se o teste de Gillies-Muller for negativo, a pelvimetria deve ser realizada imediatamente e, se for detectada uma discrepância de tamanho entre o feto e a pelve materna, uma cesariana deve ser realizada.

Se os dados clínicos e da pelvimetria excluírem discrepância de tamanho pélvico-fetal, o manejo adicional envolve a observação da mulher em trabalho de parto até que o efeito dos sedativos desapareça, anestesia regional (se utilizada) ou estimulação uterina. Ambas as abordagens requerem monitoramento cuidadoso da mãe e do feto (pressão intrauterina, pH da cabeça fetal, eletrocardiografia fetal direta). Na ausência de desproporção entre a cabeça fetal e a pelve materna, a estimulação com ocitocina é indicada, iniciando com pequenas doses (0,5-1,0 mUI/min) com aumento gradual em intervalos de pelo menos 20 minutos. O efeito da estimulação é observado dentro de 1-1,5 horas. Se tal efeito não for observado dentro de 2 horas após o início do tratamento, a situação deve ser seriamente reavaliada para que uma possível discrepância de tamanho pélvico-fetal não permaneça sem ser reconhecida.

Se for detectada uma desproporção entre o tamanho do feto e a pélvis da mãe, será necessária uma cesárea sem novas tentativas de parto vaginal.

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