O uso de clonidina em toxicosis tardia de mulheres grávidas

Clopheline é uma droga anti-hipertensiva cuja ação está associada a um efeito característico sobre a regulação neurogênica do tom vascular. Como a naftiazina, a clonidina estimula receptores periféricos de alfa 1-adrenérgicos e tem um efeito pressor curto. Mas, que penetra através da barreira sangue-cérebro, que estimula os adrenoceptores alfa2 centros vasomotores reduz os impulsos simpáticos de fluxo a partir do sistema nervoso central e reduzir a libertação de noradrenalina a partir de terminações nervosas, proporcionando assim um certo efeito simpaticolítico grau.

Em conexão com isso, a principal manifestação da ação da clonidina é o efeito hipotensivo. A ação hipotensora persistente pode ser precedida por um efeito hipertensivo de curto prazo - devido à excitação de receptores alfa-adrenérgicos periféricos. A fase hipertensiva (com duração de vários minutos) geralmente é observada apenas com uma envenenada rápida e está ausente em outras formas de administração ou introdução lenta na veia. O efeito hipotensor geralmente ocorre 1-2 horas após a ingestão e continua após uma dose única de 6-8 horas.

A descoberta de um efeito analgésico na clonidina marcou um novo estágio no desenvolvimento do problema da analgesia de drogas não remuneradas. Um efeito analgésico da clonidina em vários métodos de administração sistêmicos foi encontrado em experimentos animais e humanos. Foi estabelecido que os compostos alfa-adrenomiméticos aumentam significativamente os limiares da dor em diferentes testes e inibem as respostas dos neurônios do chifre da medula espinhal aos estímulos nociceptivos.

A droga é efetiva em doses muito pequenas. As doses devem ser selecionadas de forma estritamente individual. Quando administrado por via oral como um agente anti-hipertensivo é prescrito, geralmente começando com 0,075 mg (0,000075 g) 2-4 vezes ao dia. Se o efeito hipotensor for insuficiente, aumente a dose única a cada 1-2 dias por 0,0375 mg (comprimidos Ug contendo 0,075 mg) a 0,15-0,3 mg por recepção até 3-4 vezes ao dia.

As doses diárias são geralmente 0,3-0,45 mg, às vezes 1,2-1,5 mg.

A alta pressão, a clonidina é administrada por via intramuscular, subcutânea ou intravenosa. Para administração intravenosa, diluir 0,5-1,5 ml de solução de clonidina a 0,01% em 10-20 ml de solução isotónica de cloreto de sódio e injetar lentamente - dentro de 3-5 minutos. O efeito hipotensivo quando injetado em uma veia se manifesta em 3-5 minutos, atingindo o máximo após 15-20 minutos e persiste por 4-8 horas.

O tratamento a longo prazo com clonidina (clonidina) em doses de 0,3-1,5 mg / dia é acompanhado por uma diminuição da pressão arterial em pacientes que estão na posição horizontal e vertical.

Estudos clínicos sugerem que a clonidina provoca um efeito hipotensivo leve, a adição de diuréticos aumenta. O medicamento reduz o débito cardíaco devido a uma diminuição no volume de choque de sangue e bradicardia. Além disso, a clonidina reduz significativamente a resistência periférica global na posição de pé do paciente. O fluxo sanguíneo nos músculos varia pouco, com uma reação anti-hipertensiva, o fluxo sanguíneo nos rins é mantido em um nível suficiente, o que é uma vantagem da droga em relação aos outros. Isso é importante para a prática obstétrica, porque de acordo com dados modernos, mesmo com o curso fisiológico da gravidez, a função renal aumenta. Com o tratamento a longo prazo, desenvolve-se a tolerância ao efeito hipotensivo da clonidina.

Absorção, distribuição e excreção. A droga é uma substância solúvel em gordura, é bem absorvida pelo intestino e tem um alto volume de distribuição. A meia-vida no plasma sanguíneo é de cerca de 12 horas, por isso basta prescrever o medicamento duas vezes ao dia. Quase metade disso é excretado na urina inalterada.

Consolidação clínica e experimental do uso de clonidina no trabalho de parto prematuro

No experimento, mostrou-se que o uso de doses reduzidas de partusisten (1,25 μg / kg) e clonidina (5 μg / kg) mostrou seu efeito tocolítico pronunciado. A opressão da atividade contrátil do útero continuou por pelo menos 90 minutos.

A clonidina em doses de 0,05-0,5 mg / kg tem um efeito depressivo sobre a actividade contráctil uterina intakgnyh ratos e tem um efeito tocolítico pronunciada e prolongada em diferentes estádios da gravidez, que se manifesta em um decréscimo de 70-80% de frequência e amplitude de contracções do miométrio. A natureza adrenérgica do efeito tocolítico da clonidina é mostrada. Na gama de dose tocolítica, a clonidina tem um efeito analgésico pronunciado, inibe a mudança de pressão arterial na dor e não afeta adversamente a respiração.

A técnica de uso da clonidina no trabalho de parto prematuro:

A) com um grau alto e moderado de ameaça de término da gravidez, a clonidina deve ser administrada por via intravenosa por microperfusão numa dose de solução de 0,01% de 1 ml em 50 ml de solução isotónica de cloreto de sódio a uma taxa média de 17-24 ml / h. Após a cessação das lutas, o medicamento é prescrito numa dose de 0,05-0,075 mg 3 vezes ao dia. Com um baixo grau de ameaça de término da gravidez, a clonidina é administrada imediatamente em uma dose de 0,05-0,075 mg 3 vezes ao dia durante 10-14 dias com uma diminuição gradual da dose.

Clopheline é a droga de escolha para tratar a ameaça de término da gravidez em mulheres com hipertensão de toxicosis tardia;

• com um alto grau de ameaça de interrupção da gravidez, um método efetivo de prevenção de parto prematuro é o uso combinado de clonidina e beta-adrenomimética - parte de doença. O efeito clínico máximo é conseguido através da administração intravenosa de metade da dose terapêutica de clonidina com microperfusão com a consulta simultânea de parte. Esta combinação de substâncias é mais eficaz em termos anteriores da ameaça de aborto (34-36 semanas);
• com ameaça de aborto moderada e fraca partusistena tolerabilidade ou contra-indicações para a sua aplicação para recomendar uma combinação de doses de clonidina acima com um antagonista do cálcio - nifedipina 30 mg por via oral (preparao é administrado a 10 mg por via oral, com um intervalo de 15-30 minutos 3 vezes, sob o controlo da pressão arterial e freqüência cardíaca na mãe). Observou-se um pronunciado efeito tocolítico em 65% das gestantes com idade gestacional de 32-35 semanas e menos pronunciadas (60%) com idade gestacional de 36-37 semanas.

Os efeitos negativos dessas combinações de substâncias no corpo da mãe, a condição do feto e o curso subseqüente do ato de nascimento não são revelados. Esta combinação de substâncias é apropriada para usar com o objetivo de prolongar a gravidez com descarga pré-natal de líquido amniótico.

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Anestesia de trabalho com clonidina em mulheres em trabalho de parto com formas hipertensivas de toxicosis tardia de mulheres grávidas

O conceito de regulação adrenérgica da sensibilidade à dor e da circulação na dor é formulado, que definiu novas direções para a terapia medicamentosa não remunerada das síndromes de dor:

• como meio de anestesia;
• para aumentar o efeito analgésico das anapgéticas narcóticas e garantir um estado estável do sistema cardiovascular em condições de analgesia de opiáceos (clonidina, levodopa).

1. A técnica de administração entérica. A clonidina recomenda Xia administrado numa dose de 0,00015 g de uma vez. Assim, depois de 30-60 minutos, que começa a mostrar um efeito hipotensor, chegando a expressão máxima após 2-3 horas, e persiste durante pelo menos 6-8 horas. No fundo das reduções máximas da pressão arterial efeito srednedinash skoe por cerca de 15 mm Hg. Arte., observada bradicardia significativa (diminuição da frequência cardíaca por 8-15 batimentos / min) e uma tendência para um ligeiro decréscimo no volume de golpe de coração. Deve ser lembrado que uma mulher em trabalho de parto deve ser envolvida activamente no estádio de trabalho (período de expulsão) II, por conseguinte, o aumento da dose de clonidina sobre 0,00015 impraticável tanto devido à possível em alguns casos, uma redução significativa na pressão sanguínea, e, a fim de evitar psihougnetayuschego muito pronunciado e obschesedativnogo efeitos da droga.

Simultaneamente com o efeito hipotensor, a utilização de clonidina em esta dose conduz ao desenvolvimento de analgesia distinta. Ao avaliar a escalas individualizadas especiais dos diferentes componentes da dor se que em 30 minutos após a administração de clonidina diminui subjectivamente avaliadas grávida gravidade Mulheres de dor (avaliação feita em pontuação: 0 - nenhuma dor, 1 - leve, 2 - moderado, 3 - grave, 4 - muito forte, 5 - intolerável, por natureza: um - peso, 2 - pressionando, 3 - comprimindo, 4 - costura, 5 - queima).

O efeito analgésico progride no tempo e atinge um máximo no 90º minuto depois de tomar a clonidina. Neste contexto, é adicionado um enfraquecimento significativo da prevalência de dor e suas manifestações motoras. Para avaliar a confiabilidade e significado do efeito analgésico da clonidina, foram utilizados métodos matemáticos especiais de processamento de dados - a matriz de estados e transições condicionais.

É importante ressaltar que o efeito analgésico da clonidina e algum efeito psicotrópico praticamente não mudam a natureza do trabalho, e de acordo histerografia mesmo diminuição do tônus basal (básico) do útero, é notável como a capacidade de clonidina para inibir não apenas as manifestações emocionais e motoras de dor. No contexto da droga é marcado estável, sem típico para períodos de aumento da actividade uterina, "velas" hipertensos, o estado de hemodinâmica central. Obviamente, a clonidina não só tem Antipaína e emotsionormalizuyushim mas a influência vegetostabiliziruyuschim.

Este último, em princípio, distingue a clonidina dos analgésicos narcóticos, como a promedola, o fentanil, que formam a base da anestesia no trabalho de parto. Isso nos permite considerar a clonidina não só como um meio de tratar condições hipertensivas no parto, mas também como um meio peculiar de "premedicação" do trabalho, que possui um complexo independente de efeitos positivos. Além disso, combinar clonidina com analgésicos da série de narcóticos parece muito promissor. É possível obter um efeito analgésico pronunciado com uma dosagem de analgésicos quase reduzida pela metade, o que reduz seu consumo e a gravidade das reações indesejadas (vômitos, depressão respiratória das condições de parto e fetal, etc.) e também estabiliza os índices de hemodinâmica central raramente observados quando usados sozinhos compostos semelhantes a morfina.

2. A técnica de microcirculação intravenosa. Esta técnica é recomendada no parto para parar os valores de alta pressão sanguínea e proporcionar um benefício anestésico ao mesmo tempo. Ofereça suas duas opções, diferindo na gravidade do efeito hipotensor.

• para reduzir a pressão sanguínea em 15-20 mm Hg. Art. A taxa de administração de clonidina é na média de 0,0005-0,001 mg / kg-hr, que, com um tempo de micro-perfusão de 90-120 min, permite a introdução de clonidina no organismo em doses não superiores a terapêuticas. A redução da pressão arterial ocorre na média a 15-17 minutos desde o início da microperfusão. O efeito persiste através da microperfusão, e também nos subsequentes 180-240 minutos com extinção completa ao 280-320º minuto desde o início da administração da clonidina, após o que se torna necessário realizar compromissos repetidos de clonidina (no final da primeira microfiltração) ou mudar para outros métodos de terapia anti-hipertensiva. No contexto da hipotensão arterial máxima, não há mudanças significativas nos principais índices de volume da hemodinâmica central. Somente o tom arterial sistêmico é estatisticamente confiável de acordo com os dados do CIT em uma média de 1,5 unidades. Não houve efeito adverso da droga no estado fetal de acordo com cardiotocografia e eletrocardiografia direta do feto.
• para reduzir a pressão sanguínea ao normal (ou seja, valores próximos da pressão arterial nesta mulher no trabalho de parto antes da gravidez). A taxa de perfusão é de 0,003 a 0,005 mg / kg-hr, o que, do mesmo modo descrito acima, resulta num ligeiro excesso de doses terapêuticas únicas de clonidina. A dinâmica do efeito hipotensivo da clonidina é a mesma que com a microperfusão do fármaco em doses menores. Ao mesmo tempo, os índices de volume da hemodinâmica diminuem - os índices de choque e coração ao final da perfusão de clonidina diminuem entre 50-55 e 35-40%, respectivamente. A redução do pequeno volume de circulação sanguínea deve-se principalmente a uma diminuição do débito cardíaco e não é compensada por um aumento acentuado da freqüência cardíaca (uma média de 67% do nível inicial). A mudança no débito cardíaco está evidentemente associada a uma diminuição significativa no tom vascular arterial sistêmico (de acordo com os dados do KIT, mais de 6 unidades).

Paralelamente ao aumento da hipodinâmica arterial, há uma mudança nos índices da vida do feto. Com a freqüência cardíaca fetal média inalterada, o reflexo miocárdico e a gravidade das oscilações no ECG direto integrado do feto diminuem. A perfusão de clonidina não afeta significativamente a freqüência e amplitude das contracções e leva a uma diminuição no tom basal do útero. A avaliação do efeito analgésico da clonidina em escores na escala de N. N. Rastrigina não revelou diferenças significativas nas manifestações do efeito analgésico da clonidina em diferentes doses. Portanto, a clonidina quando utilizada na forma de perfusão intravenosa a uma taxa de 0,0005-0,001 mg / (kg * h) é uma ferramenta que fornece um complexo de efeitos positivos para a mulher em trabalho de parto - hipotensivo e analgésico. Ao mesmo tempo, o uso de microperfusão a uma taxa mais alta só pode ser recomendado em casos excepcionais, de acordo com as indicações vitais da mulher parturiente e com o controle cardiotocográfico obrigatório da atividade contrátil do útero e do estado do feto.

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Clopheline na prática pós-parto

Com o uso de clonidina em puérperas com nefropatia, a pressão arterial (sistólica) diminuiu em média em 25 mm Hg. Art. No terceiro dia do início do tratamento e a 15 mm Hg. Art. - diastólica. O tratamento durou 7 a 14 dias. Com a abolição gradual da clonidina, a pressão arterial permaneceu normal nos próximos dias após o nascimento. O número de complicações pós-parto no grupo de estudo foi significativamente menor do que no grupo controle. A lactação em todas as mulheres que receberam clonidina foi suficiente, apesar de a nefropatia ser um fator que viole a lactação. A média do dia da cama após o nascimento nas puérperas tratadas com clonidina é significativamente menor do que no grupo controle. O conteúdo de catecolaminas no sangue após o tratamento com clonidina após 5-8 dias chega ao normal, no entanto, a liberação de noradrenalina permanece baixa. Estudos clinico-laboratoriais sobre o uso de clonidina para o tratamento de toxicosis tardia revelaram um efeito favorável no decorrer desta doença, o que nos permite recomendar um uso mais amplo da droga em mulheres grávidas e puérperas com formas hipertensivas de toxicosis.

Microinjeção peridural de clonidina com objetivo de anestesia

Nos últimos anos, a perspectiva de anestesia clínica é cada vez mais discutida pela entrega direta de medicamentos para o material da medula espinhal (intratecal) ou para a lavagem do líquido cefalorraquidiano (epidural). A via peridural de administração de substâncias é tecnicamente mais simples que o intratecal e, portanto, mais acessível à prática clínica. As observações dos efeitos da morfina, que é principalmente usada para microinjecção, permitem estabelecer os lados positivo e negativo da anestesia peridural. Eles observam uma anestesia rápida e prolongada, uma diminuição significativa no consumo de drogas. Ao mesmo tempo, alguns dos efeitos colaterais característicos dos analgésicos e, em primeiro lugar, da depressão respiratória não podem ser evitados. O último é explicado pela falta de lipidotropicidade da morfina, pelo que o fármaco difunde lentamente na substância da medula espinhal, o que significa que são criadas condições para a sua disseminação com a fase aquosa do líquido cefalorraquidiano na direção rostral das estruturas do "centro" respiratório.

A anestesiologia clínica tem apenas algumas observações que mostram a eficácia e a segurança do uso da clonidina (clonidina) para a anestesia espinhal.

A este respeito, promissor para a analgesia peridural é a clonidina, que difere dos compostos de tipo morfina em várias qualidades positivas:

• maior atividade analgésica;
• maior lipidotropicidade;
• ausência de efeito deprimente sobre a respiração;
• presença de efeito de normalização vegetativa na dor;
• ausência do estado de "deficiência simpática", característica da morfina e manifestada pela retenção de urina e outros sintomas.

A experiência existente permite recomendar a microinjecção da clonidina para aliviar a síndrome da dor de uma natureza diferente em mulheres grávidas e parturientes.

A administração peridural de clonidina na gama de dose de 100-50 ml é acompanhada uma vez e por vez pelo desenvolvimento de um efeito analgésico rápido (após 5-10 min), permanecendo no nível alcançado durante pelo menos 4-8 horas. Durante este período, os indicadores de hemodinâmica do sistema se estabilizam ao nível dos valores médios registrados antes da microinjeção, sem reações indesejadas dos fetos grávidas e intrauterinas. Para a microinjecção, é aconselhável utilizar uma solução de ampola padrão (0,01%), que, para atingir a dosagem acima, é administrada numa quantidade não superior a 0,05 ml (50 μg). Uma pequena experiência atual de microinjeções repetidas mostra que é possível um mínimo de duas vezes a administração de clonidina em uma dose única de 50 μg, o que garante o prolongamento do efeito terapêutico e o alívio satisfatório da síndrome da dor durante o dia.

Assim, o uso de clonidina na gravidez aumenta significativamente o arsenal de medicamentos no tratamento de condições hipertensivas na prática obstétrica, bem como no fornecimento de anestesia no parto e no pós-operatório.

Esquemas de tratamento com clonidina na gravidez

1. Em grupos grávidas de alto risco para o desenvolvimento de toxicosis tardia, recomenda-se iniciar a aplicação profilática de antagonistas de cálcio (finaptin 40 mg x 2 vezes por dia) a partir de 24 semanas de gestação.
2. A combinação de clonidina a uma dose de 0,075 mg de 1-2 vezes por dia com finoptinum 40 mg x 2 vezes ao dia é óptimo para o tratamento de estados hipertensivos da gravidez, a partir de 20 semanas de gravidez em mulheres grávidas com distonia vegetativa de tipo hipertensiva e hipertensão. As doses de drogas devem ser selecionadas individualmente para cada paciente. O tratamento deve ser realizado sem interrupções até a entrega.

A este respeito, é importante levar em consideração a interação farmacodinâmica da clonidina e dos antagonistas do cálcio, em particular a nifedipina. Verificou-se que o efeito hipotensivo da clonidina (clonidina) é significativamente reduzido sob a influência de pequenas doses de antagonistas do cálcio - nifedipina com administração intravenosa sequencial destes medicamentos aos animais. Acredita-se que a inibição da corrente intracelular de Ca ²⁺ sob a influência de substâncias que bloqueiam canais lentos de cálcio é a razão para eliminar o efeito hipotensivo da clonidina. Os autores usaram os medicamentos de acordo com o esquema: no primeiro dia, clonidina uma vez em uma dose de 0,075 mg por via oral, seguida de 60 minutos com nifedipina na dose de 20 mg; no segundo dia - nifedipina na mesma dose, depois após 60 minutos - clonidina.

O efeito hipotensivo da nifedipina numa dose de 20 mg por via oral é expresso máximo após 50-60 minutos e diminui gradualmente até a 4ª hora de observação. O efeito hipotensivo da clonidina na administração oral em uma dose de 0,075 mg se manifesta completamente após 60 minutos e diminui gradualmente após um período de 2-3 horas de efeito hipotensivo estável. Verificou-se que, após 60 minutos após a adição de ADP de clonidina, diminuiu uma média de 27 mm Hg. St., ADD - uma média de 15 mm Hg. Art.

A nifedipina não possui efeito anti-hipertensivo quando utilizada no fundo do efeito hipotensivo da clonidina. Após 60 minutos após uma única admissão de nifedipina, o ADP diminuiu em média 35 mm Hg. Art. A administração subsequente de clonidina neutralizou o efeito hipotensivo da nifedipina de tal forma que a diminuição da pressão sanguínea ao usar dois fármacos na mesma sequência no 120º minuto de observação foi de 10 mm Hg. Art. Menos do que o efeito hipotensivo de uma única nifedipina.

3. Para normalizar os principais parâmetros hemodinâmicos em mulheres grávidas com síndrome hipertensiva tarde toxicose mostrado microperfusão dose intravenosa clonidina de 1 ml de solução de 0,01% (1 ml por 50 ml de solução isotónica de cloreto de sódio) ou infusão por via intravenosa (1 ml por 200 ml de solução isotónica de cloreto de sódio) .
4. O uso de clonidina é indicado em mulheres grávidas com síndrome hipertensiva em grupos de alto risco para aborto com objetivo profilático em uma dose de 0,05 mg 3 vezes ao dia com uma redução gradual da dose. O efeito da clonidina sobre a atividade contrátil do miometrio pode reduzir o número de término prematuro da gravidez nesta categoria de pacientes.
5. A terapia hipotensiva com clonidina é aconselhável para conduzir sob o controle da hemodinâmica central, não permitindo uma queda acentuada da pressão arterial nos pacientes.

Além dos sinais clínicos, são recomendados critérios como o nível de norepinefrina, cortisol, beta-endorfina como avaliação da eficácia do tratamento e prevenção de toxicosis tardia.

Reacções adversas da clonidina durante a gravidez

A droga causa sonolência (sedação central) e boca seca, devido à inibição da salivação, e também através de mecanismos centrais. Existem, além disso, tonturas, constipação, dor das glândulas parótidas, violações da função do trato gastrointestinal e reações alérgicas, às vezes alucinações. Os fenômenos ortostáticos são freqüentemente observados. Clopheline potencia a hipoglicemia induzida por insulina em seres humanos. Em doses tóxicas, provoca bradicardia pronunciada, miose e hipotensão.

Em combinação com beta-bloqueadores, a clonidina causa grave sonolência. Com uma forte retirada da droga, irritabilidade e um resultado perigoso, muitas vezes fatal, aumento da pressão arterial. O tratamento da síndrome de abstinência é realizado com uma clonidina ou em combinação com alfa e beta-bloqueadores. Se for necessário cancelar o tratamento com clonidina, deve ser feito gradualmente. Se for adotada a intervenção operativa, recomenda-se mudar para outras drogas. Clopheline provoca uma retenção persistente de sódio no corpo e, portanto, como agente hipotensivo, a tolerância se desenvolve rapidamente se for tratada sem o uso de diuréticos.

Verificou-se que a utilização de clonidina para o tratamento de toxemia da gravidez tarde (PTB) conduz a uma diminuição dos níveis de norepinefrina de aumento do cortisol e diminuir o nível de beta-endorfina no plasma de mulheres grávidas com nefropatia grau II-III. Existe uma correlação positiva entre o conteúdo de catecolaminas e beta-endorfina em mulheres grávidas com formas hipertensas de toxicosis tardia de mulheres grávidas.

Em mulheres grávidas com nefropatia graves, desenvolvidas em um fundo de hipertensão, hipocinético formada predominantemente circulação, caracterizado por um aumento significativo na pressão arterial média, resistência vascular periférica total, diminuição do índice cardíaco e acidente vascular cerebral, aumento da tonicidade coeficiente integrante.

A terapia de combinação de síndrome hipertensiva, que visa a normalização dos sistemas central e autonômico alfa-adrengico clonidina antagonista droga e finoptinum cálcio, relaxamento dos músculos lisos de arteríolas, que conduz a uma melhoria da microcirculação, reduzindo a resistência total periférica, coeficiente de tonicidade integrante da pressão arterial média. A prevenção da toxicosis tardia das mulheres grávidas, o uso combinado de clonidina e phinoptina em mulheres de alto risco reduz a incidência dessa complicação da gravidez.

As mudanças no nível de catecolaminas, cortisol e beta-endorfina em mulheres com gravidez complicada por toxicosis tardia são interdependentes e refletem o processo de inadequação do organismo nesta doença. Mudanças positivas no nível de hormônios, mediadores e neuropeptídeos durante o tratamento testemunham a importância desses mecanismos de regulação da adaptação, os recursos potenciais dos sistemas biológicos do corpo que determinam a restauração de parâmetros fisiológicos na terapia racional da toxicosis tardia.

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