Métodos médicos para preparar as mulheres grávidas para o parto

A literatura discute a conveniência de preparar o colo do útero com estrogênios, vitaminas e ATP. Vários pesquisadores afirmam que os hormônios esteroides ativam os processos de maturação cervical e sensibilização do miométrio, enquanto outros não obtiveram evidências da participação dos hormônios esteroides nesses processos. Em clínicas estrangeiras, os estrogênios não são usados para preparar o colo do útero para o parto.

Método de preparo. Uma das preparações de estrogênio (mais frequentemente foliculina ou sinestrol) é administrada por via intramuscular na quantidade de 20 mil unidades, duas vezes ao dia. A terapia é continuada por pelo menos 2 a 3 dias e não mais que 10 a 12 dias. O uso prolongado de estrogênios é contraindicado se a gestante apresentar sinais de insuficiência hepática (exacerbação de doença hepática crônica de origem infecciosa e não infecciosa, curso grave de toxicose tardia, como hepatopatia, etc.).

Uso de lidase. A administração de estrogênios, via de regra, deve ser combinada com o uso de lidase na quantidade de 0,1 g de substância seca diluída em 5 ml de solução de novocaína a 0,5%, uma vez ao dia. A ação da lidase é potencializada pelos estrogênios.

Uso de antiespasmódicos:

• extrato de beladona (beladona espessa) na forma de supositórios retais, 0,015 g 2 vezes ao dia;
• no-shpa em comprimidos de 0,04 g 2 vezes ao dia por via oral, ou na forma de uma solução a 2% de 2 ml por via intramuscular, também 2 vezes ao dia;
• dibazol em pó 0,02 g 3 vezes ao dia por via oral ou na forma de solução a 0,5% 6 ml por via intramuscular 2 vezes ao dia;
• espasmolitina em comprimidos 0,005-0,1 2 vezes ao dia por via oral;
• halidor em comprimidos 0,05-0,1 2 vezes ao dia por via oral ou 2 ml por via intramuscular 2 vezes ao dia.

Uso de agentes que estimulam os processos metabólicos teciduais. Para potencializar os processos de oxidação-redução no organismo, repor seus recursos energéticos e aumentar o desempenho do miométrio, recomenda-se a administração parenteral de solução de glicose a 5-10%, intravenosa, gota a gota, na quantidade de 500-1000 ml, soluções de vitaminas C e B, bem como cocarboxilase ou ATP. Imediatamente antes da indução planejada do parto, são prescritos preparados de cálcio (gluconato de cálcio por via intramuscular ou intravenosa). A administração desses medicamentos deve ser combinada com oxigenoterapia.

Terapia de infusão de Sigetin

Foi desenvolvido um método para preparar gestantes para o parto com sigetina na dose idealmente eficaz de 200 mg por via intravenosa, por gotejamento. Para tanto, 20 ml de uma solução de sigetina a 1% são dissolvidos em 500 ml de solução isotônica de cloreto de sódio ou em uma solução de glicose a 5% e administrados por via intravenosa, por gotejamento, a uma frequência de 10 a 12 gotas por minuto, durante várias horas.

O método de administração de Sigetin é mais indicado na ausência de prontidão para o parto, em combinação com sintomas de comprometimento da atividade vital fetal e insuficiência fetoplacentária. Nossos dados são consistentes com o trabalho de D. Deri (1974), que utilizou 2 comprimidos de Sigetin 3 vezes ao dia (a dose total foi de 600 mg). O uso de Sigetin foi eficaz em todos os casos e seu efeito é preparatório, enquanto a duração subsequente do trabalho de parto é menor do que com o uso de outros estrogênios, e a avaliação da condição das crianças pela escala de Angar foi superior a 8 pontos e em 85% - 10 pontos, o que supera os indicadores da condição de recém-nascidos nascidos em condições fisiológicas.

O tratamento dura em média de 3 a 4 dias. Sigetin acelera o processo de maturação do colo do útero, tem um efeito normalizador moderado na atividade contrátil do útero e um efeito benéfico no feto.

Antioxidantes e anti-hipoxantes

Desenvolvemos uma tríade de medicamentos com propriedades antioxidantes: unitiol, ácido ascórbico e tocoferol (vitamina E).

Modo de administração: solução de unitiol a 5% - 5 ml em combinação com 5 ml de solução de ácido ascórbico sódico a 5%, administrada por via intravenosa por gotejamento em solução de glicose a 5% na quantidade de 500 ml. Tocoferol - por via oral em cápsulas de 0,2 g, 3 vezes ao dia. O curso de preparação é de 4 a 6 dias. Indicações: toxicose tardia da gravidez na ausência de prontidão biológica para o parto, preparação para o parto, especialmente em combinação com sintomas de comprometimento da atividade vital fetal.

Os anti-hipóxicos mais eficazes são o amtizol e o trimin. Esses medicamentos são usados em doses de 50 a 100 mg/kg de peso corporal e 15 mg/kg, respectivamente, para fins de preparação para o parto. O amtizol e o trimin melhoram a condição do colo do útero, aumentam ligeiramente a atividade uterina e a condição do feto, provavelmente devido à melhora da oxigenação da mãe e do feto e à melhora dos processos energéticos no miométrio. Dados histerográficos mostram que o amtizol não aumenta o tônus basal do útero, mas apenas aumenta ligeiramente a frequência e a amplitude das contrações uterinas. Assim, os anti-hipóxicos obviamente melhoram a hemodinâmica regional e o metabolismo energético uterino prejudicados.

Relaxando

A relaxina afeta principalmente o colo do útero, mas, ao mesmo tempo, tem um efeito relaxante no miométrio, inibindo a regulação da miosina. O uso de relaxina não apresenta efeitos colaterais. A relaxina em gel de viscose na dose de 2 mg, introduzida no canal cervical, melhora significativamente a maturação do colo do útero. A relaxina também é eficaz em mais de 80% das gestantes quando administrada como pessário na dose de 2 a 4 mg.

É importante observar que a aplicação local (vaginal) de relaxina e prostaglandinas produz o mesmo efeito clínico e causa o mesmo tipo de alterações histológicas no colo do útero.

A justificativa para o uso de relaxina com o propósito de amadurecimento cervical é a seguinte:

• o colo do útero, como órgão alvo da relaxina, contém receptores para polipeptídeos;
• A relaxina causa amadurecimento cervical não apenas em experimentos com animais, mas também quando usada clinicamente;
• A relaxina é secretada em quantidades maiores durante o período de amadurecimento cervical.

Assim, o isolamento da relaxina pura em humanos, a introdução da relaxina suína na prática e estudos mais aprofundados sobre seu efeito nos processos de maturação cervical, na atividade contrátil do miométrio e na condição do feto e do recém-nascido podem fornecer um método eficaz e seguro para preparar gestantes de alto risco para o parto.

Prostaglandinas

Como mostram as pesquisas mais recentes, a geração de contrações uterinas, o amadurecimento do colo do útero e o início do trabalho de parto são regulados por uma série de fatores, entre os quais o lugar central pertence às prostaglandinas.

Ao utilizar clinicamente as prostaglandinas dos grupos E e F, é necessário lembrar as principais manifestações clínicas da ação das prostaglandinas.

Efeitos da prostaglandina E2:

• reduz a pressão arterial sistêmica;
• dilata diretamente pequenas artérias em vários órgãos;
• inibe a ação dos hormônios pressores;
• melhora o suprimento de sangue para o cérebro, rins, fígado e membros;
• aumenta a filtração glomerular, a depuração da creatinina;
• reduz a reabsorção de sódio e água nos túbulos renais e aumenta sua excreção;
• reduz a capacidade inicialmente aumentada das plaquetas de se agregarem;
• melhora a microcirculação;
• aumenta a oxigenação do sangue;
• leva à reabsorção de novos focos isquêmicos no fundo e reduz a quantidade de hemorragias recentes na retina, o que é importante para mulheres grávidas com diabetes.

Efeitos da prostaglandina F2a:

• aumenta a pressão arterial sistêmica, aumenta a pressão arterial na artéria pulmonar;
• reduz a saturação de oxigênio no sangue;
• reduz o fluxo sanguíneo nos órgãos;
• aumenta diretamente o tônus dos vasos sanguíneos do cérebro, rins, coração e intestinos;
• potencializa o efeito vasoconstritor dos hormônios pressores;
• aumenta a natriurese e a diurese.

Com o objetivo de preparar as gestantes para o parto, em diversas situações obstétricas, desenvolvemos os seguintes métodos de administração do gel de prostaglandina com prostenona (prostaglandina E2):

• administração intravaginal de prostaglandinas juntamente com carboximetilcelulose;
• em gestantes de alto risco (sintomas de disfunção fetal, insuficiência placentária, etc.), foi desenvolvido um método para o uso combinado de agonistas beta-adrenérgicos (partusisten, alupent, brikanil, ginepral) juntamente com prostaglandinas para excluir casos de hiperestimulação uterina ou deterioração da condição do feto;
• introdução de um gel com prostaglandinas em caso de descarga prematura de águas e colo imaturo;
• com a finalidade de tratar a fraca atividade laboral devido à prontidão insuficiente do corpo para o parto (colo do útero amadurecido ou imaturo), especialmente em mulheres em trabalho de parto antes de fornecer repouso induzido por medicamentos.

O seguinte método para a obtenção do gel foi desenvolvido: 0,6 g de carboximetilcelulose de sódio finamente ralada são dissolvidos em 7 ml de água destilada em um frasco estéril contendo penicilina. Após o fechamento, o frasco é colocado em uma autoclave, onde é mantido por 20 a 25 minutos a uma temperatura de 120 °C e uma pressão de 1,2 atmosferas. O gel é armazenado a uma temperatura de +4 °C. Estudos bacteriológicos demonstraram que, com esse processamento e armazenamento, ele permanece estéril por 2 a 3 meses. Prostenon (PGEz) é adicionado ao gel imediatamente antes do uso.

O gel de prostaglandina é inserido no fórnice vaginal posterior com uma seringa através de um cateter de polietileno. O cateter é inserido na vagina sob o controle de um dedo da mão examinadora. Após a inserção do gel, a gestante é orientada a permanecer na cama com a pélvis elevada por aproximadamente 2 horas. Se houver evidência de hipertonicidade uterina, é necessário inserir a mão na vagina e remover o gel.

Atualmente, para prevenir a hiperestimulação uterina em gestantes com alto risco de patologia perinatal, administram-se agonistas beta-adrenérgicos antes da introdução do gel.

Método de preparação de gestantes para o parto com prostaglavdinamp administrado por via vaginal juntamente com infusões de agonistas beta-adrenérgicos. 10 ml da preparação contendo 0,5 mg de partusisten ou 1 ml de alupent (0,5 mg) ou 1 ml de brikanil (0,5 mg) são dissolvidos em 500 ml de solução de glicose (5%) ou solução isotônica de cloreto de sódio e administrados por via intravenosa por gotejamento a uma taxa de 10 a 12 gotas por minuto, em média, durante 4 a 5 horas. Não antes de 10 minutos após o início da infusão do agonista beta-adrenérgico, um gel com 3 mg de prostaglandina E2 ou 15 a 20 mg de PGF-2 é instilado no fórnice vaginal posterior usando uma seringa padrão através de um cateter de polietileno. Um pré-requisito para a prescrição de agonistas beta-adrenérgicos é a ausência de contraindicações ao seu uso.

O método de preparação para o parto de acordo com ET Mikhailepko, M. Ya. Chernega (1988) durante 7 a 10 dias é o seguinte:

• linetol 20,0 2 vezes ao dia (manhã e noite antes das refeições);
• glutationa 100 mg 2 vezes ao dia 30 minutos após tomar linetol;
• oxigênio - inalação (de preferência em condições hiperbáricas) 5-6 l por min durante 30 min 2 vezes ao dia;
• irradiação ultravioleta da região lombar (dose suberitêmica uma vez ao dia);
• heparina 2500 U por via intramuscular no 3º e 6º dia de preparo da gestante para: parto;
• Folliculin 300 U por via intramuscular uma vez ao dia. Linetol pode ser substituído por Arachiden, Essentiale ou Intralipid.

O Prof. NG Bogdashkin, NI Beretyuk (1982) desenvolveu o seguinte conjunto de medidas terapêuticas, aplicadas 7 a 10 dias antes do parto:

• sinestrol 300-500 ME por 1 kg de peso corporal por via intramuscular uma vez ao dia;
• linetol 20 ml 2 vezes ao dia por via oral após as refeições;
• vitamina B1 1 ml solução S% por via intramuscular uma vez ao dia;
• vitamina B6 1 ml de solução a 5% por via intramuscular uma vez ao dia;
• ATP 1 ml de solução a 1% por via intramuscular uma vez ao dia;
• galascorbina 1,0 por via oral 3 vezes ao dia;
• gluconato de cálcio 10 ml de solução a 10% por via intravenosa uma vez ao dia;
• ácido ascórbico 5 ml de solução a 5% por via intravenosa uma vez ao dia;
• oxigenação por 20 minutos 2 vezes ao dia;
• albumina 100 ml de solução a 10% por via intravenosa em dias alternados para hipoproteinemia.

Medicamentos que contêm ácidos graxos poli-insaturados não são tóxicos. Às vezes, sintomas dispépticos (náuseas) são observados ao tomá-los; fezes pastosas são possíveis nos primeiros dias. Esses sintomas geralmente desaparecem espontaneamente e não exigem a interrupção do tratamento. No entanto, em caso de diarreia, o uso de medicamentos deve ser evitado. Gestantes com colecistite às vezes apresentam aumento da dor na região da vesícula biliar; nesses casos, o uso contínuo de medicamentos também deve ser evitado.

Agentes adrenérgicos

Betabloqueadores.

IV Duda (1989) desenvolveu esquemas para preparação pré-natal de gestantes para o parto.

Esquemas de preparação pré-natal com indução do parto.

Esquema de cinco dias.

Dia 1: estrogênios (foliculina ou sinestrol) 140-150 UI por 1 kg de peso corporal 4 vezes por via intramuscular; cloreto de cálcio (1 colher de sopa de solução a 10% 3-4 vezes) e galascorbina (1,0 g 3 vezes ao dia) por via oral;

2º dia: estrogênios 160-180 UI por 1 kg de peso corporal 3 vezes por via intramuscular; cloreto de cálcio e galascorbina nas mesmas doses;

Dia 3: estrogênios 200 UI por 1 kg de peso corporal 2 vezes por via intramuscular; cloreto de cálcio e galascorbina nas mesmas doses;

Dia 4: estrogênios 200-250 UI uma vez por via intramuscular; cloreto de cálcio e galascorbina nas mesmas doses;

Dia 5: óleo de rícino (50-60 ml por via oral); após 2 horas, um enema de limpeza; 1 hora após o enema, obzidan (5 mg em 300-400 ml de solução isotônica de cloreto de sódio a 20-40 mcg/min por via intravenosa ou 20 mg a cada 20 minutos 5-6 vezes por via oral (ou anaprilina em comprimidos na mesma dosagem); cloreto de cálcio (10 ml de solução a 10% por via intravenosa) é administrado no início da administração de obzidan e novamente com o desenvolvimento do trabalho de parto; glicose (20 ml de solução a 40%) é administrada após o início do trabalho de parto.

Esquema de três dias.

Dia 1: estrogênios 200 UI por 1 kg de peso corporal 2 vezes por via intramuscular, cloreto de cálcio e galascorbina da mesma forma que no regime de 5 dias;

2º dia: estrogênios 200-250 UI por 1 kg de peso corporal uma vez por via intramuscular, cloreto de cálcio e galascorbina da mesma forma que no regime de 5 dias;

Dia 3: realize todas as mesmas atividades do 5º dia do esquema de 5 dias.

Esquema de dois dias.

Dia 1: estrogênios 200-250 UI por 1 kg de peso corporal uma vez por via intramuscular; cloreto de cálcio e galascorbina por via oral, como no regime de 5 dias;

No 2º dia, são realizadas todas as mesmas atividades do 5º dia do esquema de 5 dias.

Esquema de um dia.

Fornece um conjunto de atividades propostas no 5º dia de um esquema de 5 dias.

Ao usar anaprilina (obzidan, inderal, propranolol), é necessário levar em consideração as contraindicações e os efeitos adversos no feto e no recém-nascido. De acordo com diretrizes modernas de autores nacionais e estrangeiros, é contraindicado durante a gravidez e a lactação, pois, ao atravessar a barreira placentária, o medicamento é fetotóxico e leva à depressão, policitemia, hipoglicemia e bradicardia em recém-nascidos por vários dias. Durante a lactação, o propranolol passa para o leite e pode causar broncoespasmo, bradicardia, hipogenia, insuficiência cardíaca congênita e hipoglicemia em recém-nascidos, mas esses efeitos nem sempre ocorrem.

Anaprilina é contraindicada em gestantes com bradicardia sinusal, bloqueio atrioventricular, insuficiência cardíaca grave, asma brônquica e tendência a broncoespasmo, diabetes mellitus com cetoacidose e distúrbios do fluxo sanguíneo arterial periférico. É indesejável prescrever anaprilina para colite espástica. Também é necessário cuidado ao usar hipoglicemiantes simultaneamente (risco de hipoglicemia).

Há indícios de que a anaprilina (e outros betabloqueadores) não devem ser usados em combinação com verapamil (isoptina) devido à possibilidade de distúrbios cardiovasculares graves (colapso, assistolia).

Agonistas beta adrenérgicos.

Os agonistas beta-adrenérgicos são usados para as seguintes indicações:

• com a finalidade de preparar mulheres grávidas na ausência de prontidão biológica para o parto;
• em gestantes de alto risco para patologia perinatal em combinação com géis de prostaglandina (E2 e F2a);
• durante a indução do parto e colo imaturo.

Método de preparação de Partusisten para gestantes. Dissolveram-se 10 ml da preparação contendo 0,5 mg de Partusisten em 500 ml de solução de glicose a 5% ou solução isotônica de cloreto de sódio. Partusisten foi administrado por via intravenosa, gota a gota, a uma taxa de 15 a 30 gotas por minuto. Posteriormente, imediatamente após a interrupção da infusão intravenosa da preparação, esta foi prescrita na forma de comprimidos de 5 mg, 6 vezes ao dia. Para reduzir a taquicardia e potencializar o efeito, as gestantes receberam 40 mg de finoptina (verapamil), 2 a 3 vezes ao dia. A preparação das gestantes é realizada durante 5 dias.

Dos efeitos colaterais, o médico deve prestar atenção especial aos seguintes:

• taquicardia;
• alteração na pressão arterial;
• diminuição dos níveis séricos de potássio;
• a possibilidade de retenção de água pelo corpo;
• possíveis alterações no miocárdio cardíaco;
• gliconeogênese aumentada.

Contraindicações.

Absoluto.

• febre;
• doenças infecciosas na mãe e no feto;
• infecção intrauterina;
• hipocalemia;
• doenças cardiovasculares: miocardite, miocardiopatia, distúrbios de condução e ritmo do coração;
• tireotoxicose;
• glaucoma.

Relativo.

• diabetes mellitus;
• dilatação do colo do útero em 4 cm ou mais no início da tocólise no trabalho de parto prematuro;
• ruptura prematura de membranas;
• período de gestação inferior a 14 semanas;
• condições hipertensivas durante a gravidez com pressão arterial de 150/90 mm Hg e superior;
• malformações fetais.

Glicocorticosteroides e precursores da síntese de norepinefrina - L-Dopa

Os glicocorticoides aumentam o índice mitótico nas células do epitélio da vagina e do colo do útero, inibem a síntese de prostaciclina, reduzem o grau de hipóxia pós-natal em prematuros, aumentam a síntese de prostaglandina glomerular e os níveis de ácido araquidônico e aceleram o desenvolvimento renal fetal sem afetar a duração da gravidez. Vários autores modernos recomendam cautela na administração pré-natal de corticosteroides, uma vez que podem causar danos cerebrais em fetos de ratos e macacos rhesus. Ao mesmo tempo, Brown et al. (1993) descobriram que uma nova 11-beta-hidroxiesteroide hidrogenase de alta afinidade na placenta e nos rins (?) previne o efeito dos glicocorticoides no feto e, nos rins, nos receptores mineralocorticoides. Ela tem alta afinidade pelos glicocorticoides.

Em um útero com contração fraca, os hormônios corticosteroides se ligam de forma diferente aos receptores de corticosteroides, o que sem dúvida deve atrair atenção e estimular uma busca ativa por uma resposta à questão do papel dos hormônios corticosteroides na regulação da contração do miométrio e seu uso para a prevenção e tratamento do trabalho de parto fraco.

L-Dopa não é contraindicada durante a gravidez.

Foi desenvolvido um novo método de preparação de gestantes para o parto: um precursor da norepinefrina, L-Dopa, é usado na dose de 0,1 g 3 vezes ao dia durante 3 a 5 dias em combinação com administração intramuscular de 50 mg de hidrocortisona ou dexametasona na dose de 0,5 mg 4 vezes ao dia, também durante 3 a 5 dias.

Antagonistas do cálcio

Metodologia para preparação de gestantes para o parto com nifedipina. A nifedipina é utilizada na dose de 30 mg por via oral e, posteriormente, 10 mg a cada 4 horas, durante 3 dias. Antes e depois do uso, a condição do canal de parto mole, a condição do feto e a atividade contrátil do útero são cuidadosamente avaliadas por cardiotocografia e dados clínicos. Uma condição necessária para o uso de nifedipina é: gravidez a termo, colo imaturo ou em maturação. É indicado para gestantes para as quais o uso de outros métodos é contraindicado, especialmente para os agonistas beta-adrenérgicos mais comumente usados. É mais apropriado usar este método em formas hipertensivas de toxicose tardia da gravidez, na presença de doenças extragenitais concomitantes, especialmente doenças cardiovasculares: hipertensão e sua combinação com toxicose tardia da gravidez, doenças endócrinas (diabetes mellitus, doenças da tireoide, defeitos cardíacos, distonia vegetativo-vascular do tipo hipertensiva, etc.).

A nifedipina provavelmente leva à maturação do colo do útero devido ao seu efeito relaxante no miométrio e à melhora do fluxo sanguíneo útero-placentário, promovendo uma alteração no nível de cálcio nos miócitos, em particular, a transição do ambiente intercelular para a célula, devido à qual o conteúdo de íons Ca ²⁺ no soro sanguíneo diminui.

Assim, a nifedipina é altamente eficaz na preparação da gestante para o parto, na ausência de impacto negativo no corpo da mãe, na condição do feto e do recém-nascido.

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