Tratamento da apresentação pélvica no período II

No segundo estágio do trabalho de parto, é necessário o uso de ocitocina intravenosa em gotas, começando com 8 gotas/min, aumentando a cada 5-10 minutos para 12-16 gotas, mas não mais do que 40 gotas por minuto. Ao final do segundo estágio do trabalho de parto, para prevenir a contração espástica do orifício uterino, simultaneamente aos agentes contratores uterinos, devem ser administrados antiespasmódicos por via intramuscular (solução de ganglerona a 1,5% - 2 ml, no-shpa - 2-4 ml de solução padrão ou solução de sulfato de atropina a 0,1% - 1 ml). A experiência mostra que, quando o trabalho de parto é intensificado pela ocitocina no período expulsivo, as indicações para extração são extremamente raras, assim como a complicação observada anteriormente - a projeção dos braços para trás.

O método de manejo do parto mais favorável para o feto é o de N. A. Tsovyanov (no exterior, pelo método de Bracht). Sem descrever este método, bem como a ajuda manual clássica, que são descritas detalhadamente em manuais especiais, recomendamos o uso do método de liberação dos ombros e alças de Müller em nossa versão modificada:

A primeira opção é utilizada a partir do momento do nascimento do ângulo inferior da escápula anterior, quando o obstetra, sem alterar a posição das mãos, puxa o corpo da criança fortemente para baixo, o que faz com que o ombro anterior do feto se encaixe sob a sínfise. O braço anterior nasce espontaneamente ou pode ser facilmente removido. Em seguida, o corpo é inclinado para cima (anteriormente), liberando o ombro posterior com o braço posterior.

Segunda opção: o corpo do feto é inclinado para a frente (para cima) e os dedos II e III da mão direita (com o feto na 1ª posição) ou da mão esquerda (com a 2ª posição) do obstetra são passados sucessivamente ao longo do ombro, cotovelo e antebraço do braço posterior. Este último é liberado com um movimento normal de "lavagem" e trazido para fora. Assim que o braço posterior é trazido para fora, o corpo do feto é movido para baixo (para trás) com a mesma mão "externa"; com um movimento de "lavagem", o braço anterior é trazido para fora sob o púbis com a mesma mão "interna". Assim, a liberação e a remoção dos braços do feto em apresentação pélvica podem ser realizadas sem rotação externa de 180 graus em torno do eixo longitudinal da pelve. Também não há necessidade de o cirurgião inserir alternadamente as mãos na vagina. Também é importante que a assistência manual seja realizada com uma mão “interna”, ou seja, o obstetra não deve trocar de mão ao liberar os braços “da frente” e “de trás” do feto.

Quanto ao 4º momento – o nascimento da cabeça subsequente em caso de diversas dificuldades – ele pode ser extraído de várias maneiras, sendo o método de Morisot-Lèvre o mais fisiológico, conveniente e menos perigoso tanto para a mãe quanto para o feto (descrito detalhadamente em livros didáticos de obstetrícia operatória). Com este método de extração da cabeça, a tração deve ser feita com a mão "interna" na direção do eixo do canal de parto, obliquamente para a frente (para cima). No momento da extração da cabeça do feto, é necessário aplicar uma leve pressão com a mão sobre a cabeça, a partir do lado do abdômen da mãe.

Recomendamos que você preste atenção ao novo método de flexão da cabeça subsequente durante o nascimento de um feto em apresentação pélvica, de acordo com Myers.

Como se sabe, um dos momentos importantes no manejo do trabalho de parto na apresentação pélvica do feto é a prevenção da extensão da cabeça subsequente. Atualmente, os métodos mais utilizados são o de Morisot (1664) - Smellie-Wait (1906) e a aplicação do fórceps de Piper (extraordinário), tanto no parto vaginal quanto no abdominal.

Uma nova modificação da flexão da cabeça fetal durante o trabalho de parto em apresentação pélvica: após o surgimento dos braços, o corpo fetal é colocado na palma da mão esquerda do obstetra, como no método clássico. Os dedos indicador e médio dessa mão são colocados sobre o maxilar superior do feto, em ambos os lados do nariz. A palma da mão direita do obstetra está na altura da cintura escapular fetal, os dedos indicador e médio são inseridos o mais profundamente possível ao longo da coluna vertebral, o que permite que a protuberância occipital seja alcançada em fetos prematuros. Durante o esforço, o movimento combinado dos dedos do obstetra permite que o grau necessário de flexão da cabeça fetal seja alcançado.

Em caso de dificuldades com o nascimento da cabeça, recomenda-se o seguinte método. Após girar o corpo do feto de costas para a coxa esquerda da mãe e o nascimento do braço anterior (na 1ª posição), o feto deve ser virado não em direção ao útero, como recomendado por N. A. Tsovyanov, mas em direção à coxa oposta da parturiente, em direção à sua virilha (à direita na 1ª posição) e, em seguida, em direção ao útero. Graças a essa virada, após o nascimento do braço posterior (neste caso, o direito), a própria cabeça gira para o tamanho reto e nasce sem dificuldades.

Em caso de apresentação pélvica (completa ou incompleta), recomenda-se a cirurgia de colpeiris – inserção de um balão de borracha – colpeirinter, preenchido com soluções isotônicas estéreis de cloreto de sódio na vagina. A cirurgia de colpeiris de capacidade variável, ou seja, de acordo com o tipo de vasos comunicantes (segundo o método de Sobestiansky-Starovoitov), deve ser considerada a mais fisiológica. Nesse caso, o reservatório de compensação deve ser colocado 100 cm acima do nível do leito da gestante.

A operação de colpeiris é indicada apenas em caso de manejo conservador do trabalho de parto, presença de saco amniótico intacto, tamanho fetal pequeno e atividade laboral suficiente, sendo contraindicada em caso de prolapso da alça do cordão umbilical.

No exterior, três métodos são usados para entregar o corpo do feto:

1. A extração total do feto pela extremidade pélvica, na qual um e depois ambos os membros inferiores são agarrados e usados literalmente para extrair o feto do útero, é o método mais perigoso (!) de parto normal em apresentação pélvica.
2. O parto espontâneo do feto inteiro, sem o uso de técnicas manuais, é o segundo método mais perigoso.
3. Parto artificial, no qual o feto nasce espontaneamente até a altura do umbigo e depois é extraído. Este é o método de parto menos perigoso (!).

Assim, os seguintes fatores predispõem a danos ao feto durante o parto em apresentação pélvica:

• aumento do risco de prolapso do cordão umbilical;
• compressão do cordão umbilical no primeiro estágio do trabalho de parto;
• aumento do risco de descolamento prematuro da placenta;
• violação da cabeça fetal no colo do útero;
• danos à cabeça e ao pescoço do feto durante a passagem rápida pelo canal do parto;
• danos à cabeça e ao pescoço do feto em decorrência do método de parto escolhido;
• Jogar os braços do feto para trás da cabeça, o que pode ocorrer com frequência, aumenta o risco de danos nos nervos.

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