A infeção pelo VIH e o desejo de ser pais

Desde 1996, melhorias na terapia antirretroviral levaram a um aumento significativo na duração e na qualidade de vida de pessoas vivendo com HIV/AIDS, pelo menos em países onde a HAART é amplamente disponível. A infecção pelo HIV pode agora ser considerada uma doença crônica, mas tratável. Essa reconsideração da doença deu a muitas mulheres e homens infectados pelo HIV a esperança de viver uma vida plena, incluindo a possibilidade de fazer planos para o futuro com os quais não poderiam ter sonhado antes. Isso inclui a possibilidade de planejamento familiar. Agora é possível minimizar o risco de infectar um parceiro não infectado em casais discordantes e o risco de ter um filho infectado. Os sucessos alcançados na redução do risco de transmissão intrauterina do HIV contribuíram para o fortalecimento de atitudes positivas em relação à gravidez planejada em mulheres soropositivas. Em muitos países europeus, as diferenças éticas e legais sobre essa questão já foram superadas.

Um casal em que pelo menos um dos parceiros esteja infectado pelo HIV pode, teoricamente, realizar seu desejo de ter filhos de diversas maneiras, desde a concepção por meio de relações sexuais desprotegidas até o uso de vários métodos de inseminação artificial, inseminação com esperma de doador ou adoção. Em geral, o casal é desencorajado a ter relações sexuais desprotegidas, visto que o mais importante é prevenir a infecção do parceiro não infectado e do futuro filho.

A probabilidade de transmissão do HIV durante cada ato heterossexual desprotegido é de 1/1000 (homem para mulher) ou menor que 1/1000 (mulher para homem). Tais valores dificilmente são um argumento válido no aconselhamento de um casal específico.

A probabilidade de transmissão do HIV aumenta muitas vezes na presença de uma carga viral elevada ou de outras doenças sexualmente transmissíveis. A carga viral no sêmen ou nas secreções genitais nem sempre é proporcional à carga viral no plasma sanguíneo, e o HIV pode ser detectado no sêmen mesmo quando a carga viral no plasma sanguíneo está abaixo dos níveis detectáveis.

Em outras palavras, os parceiros devem ser desencorajados a se envolverem em relações sexuais desprotegidas, mesmo que o casal argumente que é seguro porque o parceiro infectado tem uma carga viral indetectável. O uso consistente de preservativos reduz o risco de transmissão do HIV em casais heterossexuais em 85%, e não usar preservativos durante a ovulação tem sido sugerido como um possível método de concepção para casais discordantes. Mandelbrot et al. (1997) relataram que, de 92 casais discordantes que usaram relações sexuais desprotegidas durante os períodos mais férteis para conceber, 4% dos casais foram infectados. Embora a infecção tenha ocorrido apenas em casais que relataram uso inconsistente de preservativos durante outros períodos (não férteis), os dados disponíveis não podem confirmar a segurança desse método de concepção.

Para alguns casais, a inseminação com esperma de doador pode ser uma alternativa segura, mas devido a restrições regulatórias, esse serviço está disponível apenas em um pequeno número de instituições médicas. Por exemplo, no Reino Unido não há restrições à inseminação com esperma de doador, enquanto na Alemanha essa opção não está disponível para todos. Além disso, a maioria dos casais deseja que seu filho seja geneticamente relacionado a ambos os pais. A adoção é apenas uma solução teórica em muitos países, visto que a infecção pelo HIV em um dos cônjuges geralmente complica o processo de adoção, e em alguns países é completamente impossível (por exemplo, na Alemanha).

Para minimizar o risco de transmissão do HIV, os seguintes métodos de concepção são recomendados:

• Se uma mulher estiver infectada pelo HIV, ela pode introduzir o esperma do parceiro na vagina por conta própria ou recorrer a outros métodos de inseminação artificial.
• Se um homem estiver infectado pelo HIV, a inseminação artificial da parceira deve ser realizada usando esperma previamente purificado do HIV.

Em alguns países (principalmente europeus), os serviços de fertilização in vitro para casais discordantes só começaram a ser oferecidos nos últimos anos, e o direito de pessoas infectadas pelo HIV à fertilização in vitro já foi consagrado por lei na França. O acesso igualitário à fertilização in vitro para homens e mulheres infectados pelo HIV é reconhecido na maioria desses países, mas não em todos.

Infecção pelo HIV e gravidez: segurança do uso de esperma limpo

A técnica de lavagem do esperma de homens infectados pelo HIV antes da inseminação de suas parceiras não infectadas foi descrita pela primeira vez por Semprini et al. em 1992. As primeiras inseminações com esperma lavado para HIV (ou seja, esperma vivo lavado) foram realizadas na Itália em 1989 e na Alemanha em 1991. Em meados de 2003, mais de 4.500 inseminações com esperma lavado haviam sido realizadas usando várias técnicas de fertilização in vitro; mais de 1.800 casais haviam se submetido a esse procedimento (incluindo múltiplas vezes). Mais de 500 crianças nasceram como resultado, e nenhum caso de soroconversão foi registrado em instituições médicas que seguiam rigorosamente a técnica de lavagem e teste de espermatozoides para HIV antes do procedimento de fertilização in vitro.

Existem três componentes principais no ejaculado nativo: espermatozoides, plasma espermático e células nucleares associadas. O vírus foi isolado do fluido seminal, e DNA do HIV incorporado foi encontrado em células associadas e até mesmo em espermatozoides imóveis. Com base nos resultados de vários estudos, concluiu-se que espermatozoides móveis viáveis, via de regra, não são portadores do HIV.

Espermatozoides móveis podem ser isolados do ejaculado usando métodos padronizados. Após a separação dos espermatozoides do plasma seminífero e células associadas, eles são lavados duas vezes com meio nutriente líquido e, em seguida, colocados em meio nutriente fresco e incubados por 20 a 60 minutos. Durante esse tempo, os espermatozoides móveis flutuam até a superfície do meio, cuja camada superior (sobrenadante) é coletada para fertilização. Para garantir a ausência de partículas virais no sobrenadante, ele é testado quanto à presença de ácido nucleico do HIV usando métodos de detecção de HIV altamente sensíveis. O limiar de detecção dos métodos mais altamente sensíveis é de 10 cópias/ml. Como é teoricamente possível que o sobrenadante contenha HIV em quantidades que não excedam o limiar de detecção, o método de purificação de esperma é atualmente considerado uma maneira altamente eficaz de reduzir o risco de transmissão do HIV ao mínimo, mas não como um método completamente seguro.

A maioria das instituições médicas europeias que prestam serviços de inseminação artificial a casais discordantes são membros da rede CREATHE (Rede Europeia de Centros que Prestam Assistência Reprodutiva a Casais com Infeções Sexualmente Transmissíveis), o que permite esforços conjuntos para melhorar a eficiência e a segurança dos métodos de fertilização, bem como manter uma base de dados comum. Há fortes motivos para esperar que em breve se acumule experiência clínica suficiente em inseminação artificial com espermatozoides purificados, confirmando a segurança e a fiabilidade deste método.

Infecção pelo HIV e gravidez: aconselhamento pré-concepcional

Durante a consulta inicial, é necessário não apenas fornecer informações detalhadas sobre todos os métodos de fertilização disponíveis, exames diagnósticos antes da fertilização, indicações e condições favoráveis para o procedimento de inseminação artificial, mas também prestar atenção suficiente aos problemas psicossociais do casal. É muito importante discutir a situação financeira da família, os problemas psicossociais existentes, a importância do apoio social de outros familiares ou amigos, conversar sobre planos e perspectivas para a vida familiar futura, incluindo o que acontecerá em caso de perda da capacidade de trabalho ou morte de um dos cônjuges. Recomenda-se demonstrar simpatia, apoio e compreensão durante a conversa, pois expressar dúvidas sobre os direitos do casal de ter filhos ou achar seu desejo de se tornarem pais pouco convincente pode causar trauma psicológico ao casal. Em muitos casos, é necessário lembrar os cônjuges do risco de transmissão do HIV durante relações sexuais desprotegidas, não apenas no caso de uma solicitação por questões reprodutivas, mas sempre que você conversar com eles. Nos casos em que serviços psicológicos profissionais não estejam envolvidos no fornecimento de assistência a pessoas infectadas pelo HIV, recomenda-se estabelecer cooperação com organizações que fornecem serviços de aconselhamento a pessoas infectadas pelo HIV, bem como com grupos de autoajuda.

Durante a consulta, é necessário discutir os diversos problemas que podem surgir durante o exame diagnóstico ou durante o procedimento de inseminação artificial, bem como as formas de solucioná-los, além de discutir todas as dúvidas e preocupações do casal. Por exemplo, muitos casais temem que os resultados dos exames indiquem a impossibilidade de ter filhos.

Se o homem for HIV positivo, o casal deve saber que o risco de transmissão do HIV pode ser minimizado, mas não completamente eliminado. A mulher infectada pelo HIV deve ser informada sobre o risco de transmissão vertical do HIV e as medidas necessárias para preveni-lo. De qualquer forma, o casal deve ser alertado de que, mesmo com o uso dos métodos mais modernos de inseminação artificial, a gravidez não pode ser garantida.

Infecção pelo HIV e gravidez: infecção em homens

Após decidir conceber um filho por inseminação artificial, o casal deve ser submetido a um exame completo para determinar a integridade das funções reprodutivas e a presença de doenças infecciosas. O médico que encaminhou o casal para a inseminação artificial também deve fornecer informações sobre a evolução da infecção pelo HIV no homem. É necessário descartar a possibilidade de infecção pelo HIV na parceira. Em alguns casos, antes do procedimento de fertilização, os parceiros devem primeiro ser curados de infecções do trato genital.

Após a separação dos espermatozoides vivos e o teste da suspensão resultante para HIV, pode-se utilizar qualquer um dos três métodos de inseminação artificial, dependendo do estado de saúde reprodutiva do casal: inseminação intrauterina (IIU), fertilização in vitro pelo método convencional (FIV) ou o método de introdução de um espermatozoide no citoplasma de um óvulo (ICSI) com subsequente transferência do embrião para a cavidade uterina. De acordo com as recomendações adotadas na Alemanha, ao escolher um método de fertilização, os resultados de um exame ginecológico e andrológico, bem como as preferências dos cônjuges, devem ser levados em consideração. Verificou-se que a probabilidade de sucesso da IIU diminui se o esperma lavado for congelado (criopreservado). O congelamento do esperma deve ser realizado em instituições onde não é possível obter rapidamente resultados de PCR para HIV a partir de uma amostra de suspensão de esperma lavado e, portanto, a inseminação não pode ser realizada no dia da coleta do esperma. Essa circunstância, combinada com o fato de que alguns homens infectados pelo HIV têm esperma de baixa qualidade, leva ao fato de que em alguns casos a fertilização in vitro ou a ICSI são recomendadas.

O casal deve ser avisado das seguintes circunstâncias importantes:

• A lavagem de sêmen seguida de teste de HIV reduz significativamente o risco de infecção, mas não o elimina completamente. No entanto, de acordo com estudos recentes, o risco de infecção é apenas teórico e não pode ser expresso em porcentagem.
• É extremamente importante usar preservativos em todos os momentos durante a inseminação artificial. A infecção de uma mulher no início da gravidez aumenta o risco de transmissão do HIV para o bebê.
• A maioria dos casais que buscam serviços de inseminação artificial na Europa precisa arcar com os custos. O custo do serviço depende do método utilizado e varia de 500 a 5.000 euros por tentativa. A exceção é a França, onde os casais recebem esses serviços gratuitamente. Na Alemanha, os planos de saúde podem cobrir parte dos custos, mas não são obrigados a fazê-lo.

Mesmo o uso das técnicas de inseminação artificial mais complexas não pode garantir um resultado bem-sucedido.

Após um procedimento de fertilização in vitro bem-sucedido, a mulher e seu bebê são monitorados por 6 a 12 meses após o nascimento (dependendo da unidade médica), determinando regularmente seu status de HIV.

Infecção pelo HIV e gravidez: infecção em mulheres

Mulheres HIV positivas que não apresentam disfunções reprodutivas podem conceber um filho introduzindo o esperma do parceiro no trato genital. De acordo com os padrões clínicos adotados na Alemanha, recomenda-se que o casal se submeta a um exame para preservação da função reprodutiva e outros exames listados na Tabela 1 (como no caso de um casal discordante em que o homem é HIV positivo). Em alguns casos, a estimulação ovariana pode ser necessária. Ao realizar a estimulação ovariana, é necessária supervisão altamente qualificada para excluir a ocorrência de gestações múltiplas.

É muito importante determinar com precisão o momento da ovulação (por exemplo, usando ultrassom ou testes rápidos de urina para LH). Uma maneira simples e barata de descobrir se os ciclos são ovulatórios, adequada para mulheres com ciclos menstruais regulares, é medir a temperatura corporal basal diariamente durante três meses antes da primeira tentativa de engravidar por injeção de esperma.

No dia da ovulação, os casais podem ter relações sexuais protegidas usando preservativo sem lubrificação espermicida e, em seguida, inserir o ejaculado na vagina, ou obter esperma por masturbação e inseri-lo na vagina com uma seringa sem agulha ou colocar um tampão com esperma no colo do útero. Isso pode ajudar a evitar interferências externas no processo de concepção.

Não é recomendado realizar mais de duas inseminações durante um ciclo, pois o número de espermatozoides móveis pode diminuir a cada tentativa subsequente. Além disso, o casal pode sentir desconforto psicológico devido ao número excessivo de tentativas de concepção.

Após um ano de tentativas frustradas de engravidar por conta própria, o casal deve passar por um exame para detectar distúrbios reprodutivos e determinar as indicações para o uso de métodos de inseminação artificial.

Infecção pelo HIV e gravidez: disfunção reprodutiva

Dados preliminares obtidos recentemente de diversas instituições médicas indicam que mulheres HIV positivas parecem apresentar taxas mais altas de disfunção reprodutiva do que mulheres HIV negativas da mesma faixa etária. Em alguns casos, as mulheres só conseguem engravidar por meio de inseminação artificial. Dependendo da saúde reprodutiva do casal, a fertilização in vitro e a ICSI são os métodos de escolha.

Muitas instituições médicas na Europa oferecem serviços de inseminação artificial em casos em que o homem do casal está infectado, mas uma mulher HIV positiva não pode receber esse serviço em todos os lugares.

De acordo com dados recentes de Estrasburgo, 48 mulheres soropositivas, das quais 22 apresentavam disfunções reprodutivas, foram inscritas em um programa local de reprodução assistida por um período de 30 meses. Durante esse período, nove delas engravidaram após procedimentos de reprodução assistida; seis crianças nasceram.

Serviços de inseminação artificial para mulheres HIV positivas são fornecidos na Bélgica, França, Alemanha, Grã-Bretanha e Espanha.

Infecção pelo HIV e gravidez: infecção em ambos os parceiros

Cada vez mais casais HIV-concordantes (casais em que ambos os parceiros estão infectados pelo HIV) buscam aconselhamento reprodutivo. Em alguns contextos, esses casais também recebem tecnologia de reprodução assistida. Uma maneira de engravidar é por meio de relações sexuais desprotegidas nos períodos mais férteis, mas ainda há controvérsia sobre o risco de transmissão de cepas mutantes e resistentes a medicamentos do vírus de um parceiro para o outro. Esses casais devem receber aconselhamento pré-concepcional e testes diagnósticos na mesma medida que os casais HIV-discordantes. Antes de engravidar, o casal deve ser examinado minuciosamente por seu médico, um especialista em HIV, que deve fornecer um relatório detalhado sobre a saúde de cada parceiro.

Infecção pelo HIV e gravidez: aspectos psicossociais

• Mais de uma década de experiência em aconselhamento reprodutivo demonstrou a importância de fornecer aos casais apoio psicossocial profissional antes, durante e depois dos serviços de reprodução assistida.
• Aproximadamente um em cada três casais desiste da intenção de ter um filho após uma conversa aprofundada. A aprovação do consultor em relação ao desejo de serem pais, proporcionando ao casal a oportunidade de discutir os pré-requisitos subjacentes ao desejo de ter um filho, bem como a empatia em relação à situação psicossocial atual, contribuem para que o casal reconheça a existência de vários obstáculos à implementação de seus planos durante o processo de consulta, e também seja capaz de fazer planos para o futuro, caso seu desejo não se concretize por algum motivo.
• O fracasso na realização dos sonhos (como múltiplas tentativas frustradas de inseminação artificial ou abortos espontâneos) pode causar frustração e desesperança. Forçados a lidar com as dificuldades sozinhos, os casais às vezes decidem engravidar por meio de relações sexuais desprotegidas, recusando-se a outras intervenções médicas. Dependendo da atitude dos parceiros em relação ao risco de infecção, essa decisão pode ser resultado de um planejamento cuidadoso ou pode surgir espontaneamente do desespero.
• A presença de transtornos mentais em um ou ambos os parceiros (por exemplo, abuso de substâncias, psicose) pode ser um indicativo para, pelo menos, adiar a inseminação artificial. Nesses casos, é necessário consultar um especialista para diagnóstico e acompanhamento posterior.
• Muitas vezes, ao conduzir aconselhamento médico e psicossocial para casais que imigraram para um país, o desejo de se tornarem pais não recebe a devida importância. A barreira linguística, as dificuldades mútuas de comunicação, o desconhecimento das peculiaridades culturais e a rejeição do modo de vida "estrangeiro" levam a sentimentos de discriminação, alienação, impotência e desespero nos casais.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]