Infecção por HIV e desejo de se tornar pais

Desde 1996, as melhorias na terapia anti-retroviral levaram a um aumento significativo na duração e qualidade de vida das pessoas que vivem com HIV / AIDS, pelo menos em países onde HAART está amplamente disponível. Até à data, a infecção pelo HIV pode ser considerada uma doença crônica, no entanto, tratável. Tal revisão das opiniões sobre esta doença deu muitas pessoas infectadas pelo HIV, mulheres e homens, a esperança de viver uma vida plena, incluindo a possibilidade de elaborar tais planos para o futuro, cujo cumprimento eles não poderiam sequer sonhar anteriormente. Isso inclui a possibilidade de planejamento familiar. Atualmente, é possível minimizar o risco de infecção de um parceiro não infectado em casais discordantes e o risco de ter uma criança infectada. Os sucessos alcançados na redução do risco de transmissão intra-uterina do HIV contribuíram para o fortalecimento de uma atitude positiva em relação à gravidez planejada em mulheres soropositivas. Em muitos países europeus, as diferenças éticas e legais nesta questão já foram superadas.

Um casal em que pelo menos um dos parceiros está infectado pelo HIV pode, teoricamente, perceber seu desejo de ter filhos de diferentes maneiras, desde conceber uma criança com relações sexuais desprotegidas até o uso de vários métodos de inseminação artificial, inseminação com esperma de dadores ou adoção. Em regra, um casal tenta dissuadir a realização de uma relação sexual desprotegida, uma vez que a prevenção da infecção de um parceiro não infectado e uma criança futura é a mais importante.

A probabilidade de transmissão do HIV para cada relação sexual heterossexual desprotegida é 1/1000 (de sexo masculino a feminino) ou inferior a 1/1000 (de mulher para homem). Esses valores dificilmente podem servir como um argumento de peso ao aconselhar um casal em particular.

A probabilidade de a transmissão do HIV aumentar muitas vezes em um contexto de alta carga viral ou na presença de outras doenças sexualmente transmissíveis. A magnitude da carga viral no sêmen ou nas secreções do trato genital nem sempre é proporcional à magnitude da carga viral no plasma sanguíneo e o HIV pode ser detectado no esperma, mesmo nos casos em que a carga viral no plasma sanguíneo está abaixo do nível definido.

Em outras palavras, os parceiros devem ser desencorajados de realizar atos sexuais desprotegidos, mesmo que o casal defenda sua segurança, na medida em que o parceiro infectado possui carga viral indetectável. O uso contínuo de preservativos reduz o risco de transmissão do HIV em casais heterossexuais em 85%, e a recusa de uso de preservativos durante a ovulação foi sugerida como um dos possíveis métodos de concepção para casais discordantes. Mandelbrot et al. (1997) relataram que dos 92 casais discordantes que usaram relações sexuais desprotegidas para o início do conceito nos períodos mais férteis, 4% dos casais contraíram um parceiro. Apesar do fato de que a infecção ocorreu apenas em casais que relataram o uso ocasional de preservativos durante outros períodos de tempo (que não são favoráveis para a concepção), os dados disponíveis não podem confirmar a segurança desse método de concepção.

Para alguns casais, a inseminação por esperma de dadores pode ser um método seguro alternativo, mas devido a restrições regulatórias, este serviço é fornecido por um número muito pequeno de instituições médicas. Por exemplo, no Reino Unido, não existem restrições ao procedimento de inseminação com o esperma de dadores, enquanto na Alemanha esta opção não pode ser usada por todos. Além disso, a maioria dos casais quer que seus filhos estejam geneticamente relacionados a ambos os pais. A adoção em muitos países é apenas uma saída teórica, porque a presença de infecção por HIV em um dos cônjuges, como regra, complica o procedimento de adoção, e em alguns países torna absolutamente impossível (por exemplo, na Alemanha).

Para minimizar o risco de transmissão do HIV, são recomendados os seguintes métodos de concepção:

• Se uma mulher é infectada pelo HIV, ela pode inserir o esperma de seu parceiro na vagina sozinha ou recorrer a outros métodos de inseminação artificial.
• Se um homem é infectado pelo HIV, a inseminação artificial de um parceiro com esperma pré-purificado do HIV deve ser realizada.

Em alguns países (na sua maioria europeus), os serviços de inseminação artificial de casais discordantes só foram introduzidos nos últimos anos, e agora, o direito de ser infectado pelo HIV para a inseminação artificial foi legislado na França. A igualdade de oportunidades para o uso de métodos de inseminação artificial por homens e mulheres infectados pelo HIV é reconhecida na maioria desses países, mas não em todos.

Infecção por HIV e gravidez: uso seguro de esperma purificado

A descrição da tecnologia para a purificação de espermatozóides de homens infectados pelo HIV antes da inseminação de seus parceiros não infectados foi publicada pela primeira vez por Semprini et al. Em 1992. A primeira inseminação de espermatozóides sem HIV (isto é, espermatozóides vivos lavados) foi realizada na Itália em 1989 e na Alemanha em 1991. Em meados de 2003, mais de 4500 inseminações com espermatozóides lavados foram realizadas utilizando vários métodos de inseminação artificial; Mais de 1.800 pares foram submetidos a tal procedimento (incluindo repetidamente). Como resultado, nasceram mais de 500 crianças e nenhum caso de seroconversão foi registrado em instituições médicas que se aderiram estritamente à tecnologia de limpeza e teste de esperma para HIV antes do procedimento de inseminação artificial.

Existem três componentes principais da ejaculação nativa - espermatozóides, espermaplasma e células nucleares que o acompanham. Um vírus foi isolado do líquido seminal e o DNA de HIV inserido foi detectado nas células que acompanham e até mesmo em espermatozóides imobilizados. Com base nos resultados de vários estudos, concluiu-se que os espermatozóides móveis viáveis, em regra, não carregam o HIV em si mesmos.

Os espermatozóides móveis podem ser isolados da ejaculação por métodos padronizados. Após a separação dos espermatozóides do espermaplasma e das células acompanhantes, são lavadas duas vezes com meio nutriente líquido e depois colocadas em meio nutriente fresco e incubadas durante 20-60 minutos. Durante este tempo, os espermatozóides móveis flutuam na superfície do meio, cuja camada superior (sobrenadante) é retirada para fertilização. Para verificar a ausência de partículas virais no sobrenadante, é testado a presença de ácido nucleico de HIV utilizando métodos altamente sensíveis de detecção de HIV. Nos métodos mais sensíveis, o limiar de detecção é de 10 cópias / ml. Uma vez que é teoricamente possível que o sobrenadante contenha HIV em uma quantidade que não exceda o limiar de detecção, o método de purificação de sêmen é atualmente considerado como uma maneira altamente eficaz de reduzir o risco de transmissão do HIV ao mínimo, mas não como um método completamente seguro.

A maioria das instituições médicas europeias que prestam serviços de inseminação artificial a casais discordantes fazem parte da CREATHE (Rede Europeia de Assistência Reprodutiva para Casais com Infecções de Transmissão Sexual, rede europeia de instituições médicas que prestam serviços de inseminação artificial a casais que sofrem de infecções sexualmente transmissíveis ), o que nos permite unir os esforços no trabalho para aumentar a eficácia e segurança das técnicas de fertilização, bem como manter um banco de dados comum. Existem boas razões para esperar que a experiência clínica em breve seja acumulada em inseminação artificial com esperma purificado, confirmando a segurança e a confiabilidade desse método.

Infecção por HIV e gravidez: aconselhamento antes da concepção

Durante o aconselhamento primário, você não deve apenas fornecer informações detalhadas sobre todos os métodos disponíveis de fertilização, um exame de diagnóstico antes da fertilização, indicações e condições favoráveis para a realização de um procedimento de inseminação artificial, mas também dar atenção suficiente aos problemas psicossociais do casal. É muito importante discutir a situação financeira da família, os problemas psicossociais existentes, a importância do apoio social do resto da família ou amigos, falar sobre planos e perspectivas para uma maior vida familiar, incluindo o que acontecerá em caso de perda de capacidade de trabalho ou morte de um dos cônjuges. Recomenda-se que seja simpático, solidário e compreensivo durante a conversa, porque expressar dúvidas sobre os direitos do casal para ter filhos ou encontrar o desejo solitário de se tornar pais pode causar um trauma psicológico. Em muitos casos, é necessário lembrar aos cônjuges o risco de transmissão do HIV em relações sexuais não protegidas, não só no caso de abordar problemas reprodutivos, mas toda vez que eles falam com eles. Nos casos em que os serviços profissionais para a prestação de assistência psicológica não estão envolvidos na prestação de assistência a pessoas HIV-positivas, recomenda-se que cooperem com organizações que prestam serviços de aconselhamento a pessoas infectadas pelo HIV, bem como grupos de auto-ajuda.

Durante o aconselhamento, deve-se falar sobre os vários problemas que podem surgir durante um exame de diagnóstico ou surgir durante o procedimento de inseminação artificial, e sobre as formas de sua solução, e também discutir todas as dúvidas e medos que surgem no casal. Por exemplo, muitos casais temem que os resultados da pesquisa mostrem a incapacidade de ter filhos.

Se um homem é infectado pelo HIV, o casal deve estar ciente de que o risco de transmissão do HIV pode ser minimizado, mas não completamente descartado. Uma mulher infectada pelo HIV precisa ser informada sobre o risco de transmissão vertical do HIV e as medidas preventivas necessárias. Em qualquer caso, o casal deve ser advertido de que, mesmo com os métodos mais modernos de inseminação artificial, o início da gravidez não pode ser garantido.

Infecção por HIV e gravidez: uma infecção em um homem

Depois de tomar uma decisão de conceber uma criança com a ajuda de inseminação artificial, o casal deve ser submetido a um exame abrangente para a segurança das funções reprodutivas e a presença de doenças infecciosas. Um médico que envia um casal para inseminação artificial também deve fornecer informações sobre o curso da infecção pelo HIV em um homem. É necessário excluir a infecção por HIV de um parceiro. Em alguns casos, antes do procedimento de fertilização, os parceiros devem primeiro se recuperar de infecções do aparelho genital.

Após a separação dos espermatozóides vivos e testando o HIV pasta resultante pode aplicar qualquer um dos três métodos de fertilização artificial, dependendo casais de saúde reprodutiva - inseminação intra-uterina (IIU), método de fertilização in vitro convencional (FIV) ou por injecção de esperma dentro do citoplasma do oócito (ICSI) com a subsequente transferência do embrião para a cavidade uterina. De acordo com as recomendações adotadas na Alemanha, a escolha do método de fertilização deve levar em consideração os resultados do exame ginecológico e andrópico, bem como as preferências dos cônjuges. Verificou-se que a probabilidade de sucesso da UTI diminui se os espermatozóides lavados estiverem congelados (criopreservação). O congelamento de espermatozóides ocorre nas instituições em que não é possível obter rapidamente os resultados de PCR para HIV de uma amostra de suspensão de esperma lavada e, portanto, é impossível realizar inseminação no dia da amostragem de esperma. Essa circunstância, combinada com o fato de que alguns homens infectados pelo HIV sofrem de qualidade de esperma, leva ao fato de que, em alguns casos, recomenda-se FIV ou ICSI.

O casal deve ser avisado sobre as seguintes circunstâncias importantes:

• Lavar o esperma com testes subseqüentes para o HIV reduz significativamente o risco de infecção, mas não o exclui completamente. No entanto, a julgar pelos resultados de estudos recentes, o risco de infecção é apenas teórico e não pode ser expresso como uma porcentagem.
• No contexto da inseminação artificial, é extremamente importante usar constantemente os preservativos. A infecção de uma mulher no início da gravidez aumenta o risco de transmissão do HIV para uma criança.
• A maioria dos casais que se candidatam a instituições médicas europeias para serviços de inseminação artificial deve pagar por elas mesmas. O custo do serviço depende do método utilizado e é de 500 a 5000 euros por tentativa. A exceção é a França, onde os casais recebem esses serviços gratuitamente. Na Alemanha, as companhias de seguros de saúde podem assumir parte dos custos, mas não são obrigados a fazê-lo.

Mesmo a aplicação dos métodos mais complicados de inseminação artificial não pode garantir um resultado bem sucedido.

Após o procedimento bem sucedido de inseminação artificial, uma mulher e seu filho são observados durante 6-12 meses após o parto (dependendo da instituição médica), determinando regularmente seu estado de HIV.

Infecção por HIV e gravidez: uma infecção em uma mulher

Mulheres HIV-positivas que não apresentam danos reprodutivos, podem conceber uma criança injetando o esperma de um parceiro no trato genital. De acordo com os padrões clínicos adotados na Alemanha, recomenda-se que um par seja submetido a um teste para a segurança da função reprodutiva e outros exames listados na Tabela 1 (bem como para o casal discordante em que um homem é infectado pelo HIV). Em alguns casos, pode ser necessário estimular os ovários. Ao realizar a estimulação dos ovários, é necessária uma observação altamente qualificada para excluir o aparecimento de gravidezes múltiplas.

É muito importante determinar com precisão o momento da ovulação (por exemplo, usando ultra-som ou análise de urina rápida em LH). Uma maneira simples e barata de descobrir se os ciclos são ovulatórios, que é adequado para mulheres com um ciclo menstrual regular, é uma medida diária de temperatura basal por três meses antes da primeira tentativa de concepção com a introdução de esperma.

No dia da ovulação, os pares podem passar ou relações sexuais protegidas usando um preservativo sem lubrificante espermicida, e, em seguida, entrar no ejaculado na vagina, ou para obter esperma com a ajuda da masturbação e ou inseri-lo no interior da seringa vagina, sem uma agulha, ou colocar um colo tampão de esperma. Então você pode evitar interferências externas no processo de concepção.

Não é recomendado realizar mais de duas inseminações durante um ciclo, uma vez que o número de espermatozóides móveis com cada tentativa subseqüente pode diminuir. Além disso, o casal pode sentir desconforto psicológico devido a um número excessivo de tentativas de concepção.

Após um ano de tentativas independentes infrutíferas de conceber um casal, é necessário passar por um exame de distúrbios reprodutivos e determinar indicações para o uso de métodos de inseminação artificial.

Infecção por HIV e gravidez: danos reprodutivos

Os dados preliminares, recentemente obtidos de várias instituições médicas, sugerem que as mulheres HIV-positivas parecem ter mais danos reprodutivos do que as mulheres HIV-negativas da mesma faixa etária. Em alguns casos, as mulheres só podem conceber através de inseminação artificial. Dependendo do estado da saúde reprodutiva dos cônjuges, os métodos de escolha são FIV e ICSI.

Muitas instituições médicas na Europa fornecem serviços de inseminação artificial quando um homem está infectado com um casal, mas uma mulher HIV-positiva nem sempre pode receber esse serviço.

De acordo com os dados recentemente recebidos de Estrasburgo, 48 mulheres HIV-positivas foram incluídas no programa local de FIV dentro de 30 meses, dos quais 22 foram encontrados com danos reprodutivos. Durante esse período, 9 deles tiveram uma gravidez após o procedimento de inseminação artificial; Nasceram seis filhos.

Os serviços de inseminação artificial a mulheres HIV-positivas são fornecidos na Bélgica, França, Alemanha, Grã-Bretanha, Espanha.

Infecção por HIV e gravidez: infecção em ambos os parceiros

Mais e mais casais concordantes com o HIV (casais em que ambos os parceiros estão infectados com HIV) procuram conselhos de reprodução. Em algumas instituições médicas, esses casais também recebem serviços de inseminação artificial. Uma das maneiras de conceber é realizar atos sexuais desprotegidos nos momentos mais favoráveis para a concepção, mas ainda há disputas sobre o perigo de transmitir cepas mutantes de vírus resistentes a medicamentos de um parceiro para outro. Esses casais devem ser oferecidos aconselhamento antes da concepção e um exame de diagnóstico no mesmo volume que os casais discordantes pelo HIV. Antes da concepção, os cônjuges devem ser submetidos a um exame completo do médico assistente, um especialista em HIV, que deve compilar um relatório detalhado sobre o estado de saúde de cada cônjuge.

Infecção por HIV e gravidez: aspectos psicossociais

• A experiência de aconselhamento reprodutivo, acumulada ao longo de mais de uma década, demonstra a importância de oferecer aos parceiros apoio psicossocial profissional antes, durante e após o fornecimento de serviços de inseminação artificial.
• Aproximadamente, cada terceiro casal rejeita a intenção de dar à luz uma criança após uma conversa completa. Aprovação de um consultor deseja tornar-se os pais, dando a par uma oportunidade para discutir os pressupostos subjacentes subjacentes ao desejo de ter um bebê, e empatia com a situação psicossocial atual contribuiu para o fato de que o casal será capaz de processar consultar a perceber a existência de vários obstáculos para a implementação dos planos, bem como ser capaz de construir planos para o futuro, desde que seu desejo por algum motivo não se materialize.
• As falhas no caminho para a realização de seus sonhos (por exemplo, várias tentativas mal sucedidas de inseminação artificial ou abortos espontâneos) causam desapontamento e um sentimento de desesperança. Forçado a lidar sozinho com suas dificuldades, os casais às vezes decidem conceber por relações sexuais desprotegidas, recusando novas intervenções médicas. Dependendo da atitude dos parceiros em relação ao risco de infecção, tal decisão pode ser o resultado de um planejamento cuidadoso e pode nascer espontaneamente devido ao desespero.
• A presença de transtornos mentais em um ou ambos os parceiros (ou seja, abuso de substâncias, psicose) pode servir de indicação para, pelo menos, adiar a implementação da inseminação artificial. Nesses casos, você precisa entrar em contato com um especialista para diagnóstico e acompanhamento.
• Muitas vezes acontece que durante o aconselhamento médico e psicossocial para casais que imigraram para o país, o desejo de se tornarem pais não tem a devida importância. A presença de uma barreira do idioma, dificuldades mútuas na comunicação, ignorância das características culturais e rejeição do modo de vida "alienígena" leva a sentimentos de discriminação, alienação, desamparo e desespero em casais.

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