Cesárea com gravidez prematuro

Como é sabido, no presente, o problema do "trauma do nascimento" em medicina tem grande importância. Portanto, apesar do conhecimento extensivo neste campo, o risco individual de parto espontâneo na gravidez prematuro é muitas vezes subestimado apenas porque é difícil e incomum considerar este processo complexo baseado na categoria de "trauma".

Graças aos métodos modernos utilizados na prática obstétrica (ecografia, tomografia computadorizada), mostrou-se que, mesmo no período pré-natal, antes do início do trabalho, é possível uma hemorragia cerebral. Ao mesmo tempo, foi possível obter evidências científicas da origem das hemorragias intracranianas como resultado do impacto direto das dores de nascimento no crânio fetal no processo do ato de nascimento. Assim, o efeito da pressão intra-uterina na cabeça fetal no estágio II do trabalho de parto pode atingir 15 kg.

Alguns autores estrangeiros acreditam que o fisiopatológico e neurocirúrgico passa parto sem lesão cerebral traumática escondido, t. E., sem várias alterações na pressão no cérebro e do crânio facial, base do crânio e transição crânio-cervical ao corpo axial da coluna com acompanhamento de distúrbios macro - e microcirculação. O cérebro embrionário desde o momento da sua aparência desenvolveu completamente "neurônios diferenciados e, em nenhum caso, representa uma massa homogênea sem forma. Portanto, distúrbios circulatórios irreversíveis podem ocorrer em toda a região cerebral craniana com extensos hematomas subdural e intraventricular e hemorragias intraoculares.

Simultaneamente, o início da acidose microcirculatória transforma-se em um edema cerebral com risco de vida. A tremenda carga de trabalho durante o parto no feto pode se manifestar na forma de uma doença apenas muitos anos depois.

Dependendo da duração do serviço e da experiência do médico, a frequência da cesariana em uma gravidez a termo tem variações significativas. Ao considerar a questão de expandir as indicações para a operação de cesariana em caso de gravidez prematura, é importante levar em consideração a taxa de mortalidade de mulheres parturientes e puérperas em parto prematuro, que segundo a pesquisa foi 26,8% do número total de mortes grávidas, maternidade e puerperal no país. As principais causas de morte foram toxicosis tardia (26,8%), doenças extragenitárias (23,4%), sangramento (21,9%), sepse (12,4%).

41,4% das mulheres com toxicosis tardia foram entregues por cesariana; Com patologia extragenital, 13,4% são entregues por cesariana. Deve-se notar que a esmagadora maioria das mulheres (61,8%) foi entregue pela operação de cesariana. Ao mesmo tempo, a análise dos resultados letais no trabalho de parto prematuro mostrou que 93,4% das mulheres morreram após o parto. Assim, a operação de cesariana em caso de gravidez precoce, como em caso de parto urgente, continua sendo uma intervenção de alto risco em termos de mortalidade e morbidade materna.

Os resultados da análise científica da mortalidade perinatal mostram que as principais razões para tal são a insuficiência placentofetal quando um número de complicações durante a gravidez doenças e zkstragenitalnyh (particularmente diabetes), trauma do nascimento e lesões combinação genérica com insuficiência respiratória e atelectasia pulmonar e malformações fetais. Conhecer essas principais causas de mortalidade perinatal permite identificar formas razoáveis para reduzi-las nos períodos ante e intranatal e pós-natal. Em particular, estão sendo feitas tentativas para estudar o efeito da fase ativa do trabalho e o método de entrega na freqüência de hemorragias intracranianas. Vários estudos demonstraram que a freqüência geral de hemorragias desenvolvidas durante os primeiros 7 dias de vida foi aproximadamente a mesma que aquela infligida por cirurgia de cesariana nos períodos precoce e tardio do ato de nascimento, mas o tempo de ocorrência foi diferente. Na maioria das crianças, extraído por cesariana antes da fase ativa do trabalho, as hemorragias desenvolveram-se na primeira hora de vida. Em crianças, entregues durante a fase ativa do parto, a progressão das hemorragias até o grau III-IV foi observada independentemente do modo de parto.

Em trabalhos anteriores, foi discutida a questão da operação da cesariana com apresentação pélvica em partos prematuros e a presença de gêmeos com frutos com menos de 2500 g, se uma delas estiver na apresentação pélvica. Assim, por exemplo, se a operação de cesariana com apresentação pélvica do feto e o período de gestação de 32-36 semanas foi realizada com uma massa de frutos de 1501 a 2500 g, o número de recém-nascidos que morreram após a operação foi 16 vezes menor do que em partos prematuros através de canais naturais de nascimento. É importante notar que o estado dos recém nascidos por cesariana foi significativamente melhor.

Nesse caso, o grau severo e moderado de asfixia foi 2,5 vezes menor no grupo de crianças entregues pela operação de cesariana. Portanto, recomenda-se que esta operação seja mais amplamente utilizada no trabalho de parto pré-termo. Outros autores, apesar do aumento da freqüência de operação de cesariana com apresentação fetal pélvica e parto prematuro, não discerniram diferenças no estado de crianças com peso entre 1501 e 2500 g em comparação com crianças nascidas através de canais de nascimento naturais. Portanto, várias parteiras acreditam que a redução da mortalidade perinatal deve ocorrer devido à prevenção do parto prematuro, monitoramento contínuo do feto.

De acordo com dados modernos, a freqüência de cesariana com gravidez pré-termo é de cerca de 12%. Em quase metade dos casos, é realizada de forma planejada, para cada quinta mulher - em conexão com hemorragia e apresentação pélvica do feto ou sua hipotrofia. À metade da operação das mulheres é gasto no decorrer do certificado genérico. A maioria dos autores agora tende a considerar um peso corporal muito baixo (menos de 1500 g) em uma cesariana que merece mais estudos. Destacam-se os resultados da cesariana até 32 semanas de gestação. Neste caso, as principais indicações para a cirurgia são: disfunção fetal aguda, hipoxia crônica, parto prematuro em si mesmo, gravidez múltipla e nascimento prematuro inevitável, doenças maternas, indicações combinadas. Cerca de 70 % dos bebês nascidos antes das 32 semanas de gestação tiveram desenvolvimento psicomotor normal observado até 5 anos. As vantagens da administração abdominal operatória em caso de preexistência com a presença de apresentação fetal pélvica são demonstradas de forma convincente. Alguns autores acreditam que o resultado da operação para o recém-nascido afeta a incisão no útero, pois com períodos gestacionais de 26 a 32 semanas e o peso do feto de 501 a 1500 g, é necessário um parto extremamente cuidadoso. Ao mesmo tempo, durante esses períodos, observa-se uma baixa implantação do segmento inferior do útero e a circunferência da cabeça às 28 semanas é de 25 cm e cerca de 30 cm às 32 semanas de gestação, o comprimento do feto é de 23 cm às 26 semanas e 28 cm às 32 semanas de gestação.

Ao mesmo tempo, alguns autores acreditam que os recém nascidos prematuros, extraídos por cesariana, têm uma série de características durante o período neonatal. O resultado da operação para o feto é determinado pelas complicações da gravidez, presença e condição da cicatriz no útero, doenças extragenitárias da mãe e grau de maturidade do feto. Acredita-se que, nas condições modernas, a cesariana em caso de gravidez precoce, e especialmente na presença de uma cicatriz no útero, deve ser realizada somente em indicações estritas da mãe.

Apesar do fato de que muitos autores se absteve de culatra cesariana e massa fetal inferior a 1500 gramas, mas deve-se notar que a frequência de morte pós-natal das crianças em um 2 vezes menores, com uma cesariana, ea frequência baixa audiência Apgar e intracraniana A hemorragia não é diferente em ambos os grupos. A maior freqüência de cirurgia foi com um período de gestação de 29-34 semanas. Ao mesmo tempo, observou-se que os médicos não têm a oportunidade de aprender a nascer com apresentação pélvica do feto, uma vez que, para cada aluno, há dois nascimentos com apresentação pélvica do feto. Portanto, a freqüência de cesariana na apresentação pélvica pode aumentar no futuro e atingir 100%. Atualmente, com a apresentação de culatra, todos os partos devem terminar com uma operação de cesariana. No entanto, não houve correlação significativa entre as taxas de mortalidade perinatal e a taxa de cesariana. Portanto, e até o presente momento, o problema é agudo - se a cesariana reduz o risco de parto durante o parto prematuro do feto na apresentação pélvica.

Assim, o uso de cesariana não reduz a incidência de hipoxia, trauma de nascimento, encefalopatia ou mortalidade neonatal. Portanto, conclui-se que, com o parto prematuro em uma apresentação pélvica, a cesariana em 29-36 semanas não tem vantagens sobre a entrega através de canais naturais de nascimento. A operação até 29 semanas na maioria dos casos pode ser justificada. Também foi estabelecido que as malformações fetais e o distúrbio respiratório fetal são mais freqüentes na apresentação pélvica do feto.

A questão da morbidade e mortalidade entre recém nascidos prematuros nascidos na apresentação pélvica com peso ao nascer de 1500 g ou menos, dependendo do modo de parto (parto vaginal ou abdominal) é digna de atenção. Em alguns estudos com base em um pequeno número de observações, conclui-se que o impacto do método de entrega na mortalidade infantil não foi revelado. As causas da mortalidade infantil em ambos os grupos foram hemorragias intracranianas e extrema imaturidade. Os métodos de pesquisa objetiva (valor de pH no sangue do cordão umbilical, pontuação de Apgar, etc.) mostram que os recém-nascidos recuperados pela via operativa apresentaram melhores parâmetros de adaptação em comparação com as crianças que tiveram parto vaginal. Estes estudos indicam o efeito benéfico da entrega oportuna e gentil por cesariana sobre a incidência de bebês com baixo peso ao nascer nascidos na apresentação pélvica. Em particular, a cesariana pode reduzir a mortalidade perinatal em recém-nascidos em 50% na apresentação pélvica e baixa massa corporal de fetos. Além disso, as crianças recuperadas por cesariana tiveram menor incidência em comparação com crianças nascidas através de marcas naturais. Portanto, as conclusões são elaboradas mesmo na expansão das indicações para o parto abdominal em crianças com baixo peso ao nascer.

É dada grande atenção às questões relacionadas ao gerenciamento da gravidez e do parto em gravidezes múltiplas. Em uma série de trabalhos modernos, levanta-se a questão de saber se o aumento da frequência de uma cesariana melhoraria as condições para a existência de crianças no nascimento. É necessário enfatizar o fato de que, após 35 semanas de gravidez, o resultado neonatal para o segundo feto não depende do método de parto. Outros autores acreditam que, se o segundo feto não estiver na apresentação principal, é necessário realizar uma operação de cesárea, mesmo em condições se o primeiro feto tenha nascido através de canais naturais de nascimento. Um número de pesquisadores acredita que, com uma massa de crianças com mais de 1500 gramas, as entregas através de canais naturais de nascimento também são seguras, como na operação de cesariana. No entanto, alguns autores acreditam que a extração do feto além da extremidade pélvica do segundo feto com uma massa de mais de 1500 g é a alternativa mais adequada à cesariana e à rotação externa. Portanto, a escolha ideal do método de entrega do segundo do gêmeo fetal continua a ser uma questão controversa da obstetrícia moderna. A virada externa do segundo feto na apresentação pélvica dos gêmeos é uma conquista relativamente nova no manejo de gravidezes múltiplas. No entanto, em vários estudos, verificou-se que o giro externo está associado a mais falhas do que a extração do feto por trás do final pélvico. Ao mesmo tempo, não houve diferença na mortalidade neonatal com esses métodos de parto. Assim, a extração do feto da extremidade pélvica do segundo feto de gêmeos pesando mais de 1500 g é uma alternativa à cesariana ou a rotação externa. No entanto, até agora, há pouca pesquisa comparativa sobre esta questão. Isso provavelmente deve-se à falta de trabalho no desenvolvimento do feto em gestações gêmeas. O desenvolvimento do feto durante a gestação gêmea é influenciado por parâmetros como o estado do coro e a presença de anastomoses interplanares na placenta no caso de gêmeos monozigóticos. Observou-se que com uma gravidez gêmea às 32-34 semanas, o crescimento fetal diminui. Assim, a massa corporal de gêmeos recém nascidos é 10% inferior ao peso do feto em uma única gravidez. Diminuição das taxas de crescimento pode afetar tanto os gêmeos quanto um deles, e essa diferença pode ser de 25%. O abrandamento do desenvolvimento do feto afeta principalmente o comprimento e a massa do corpo do bebê. Ao estudar o estado dos recém-nascidos tomados por cesariana, é necessário levar em consideração o efeito da anestesia e a duração do intervalo: a incisão do útero - entrega ao estado do recém nascido. Ao mesmo tempo, se a duração desse intervalo fosse inferior a 90 s, a acidose foi mais pronunciada nas condições de analgesia peridural. Com o prolongamento deste intervalo em condições de anestesia geral, houve também um aumento na acidose. Para minimizar lactentes traumatização, especialmente com massa pequena, é actualmente na arte cesariana é atribuída grande importância para o perfil vertical do útero no seu segmento inferior, especialmente na posição transversal, placenta prévia, no fabrico de uma histerectomia, e a presença de miomas uterinos no segmento inferior da mesma. Particularmente relevante, esta questão permanece com a extração de um feto pesando 1000-1500 g (isthmic-corporal com uma incisão longitudinal do útero).

É importante reconhecer que o aumento da frequência da cirurgia de cesariana em gravidez precoce baseia-se cada vez mais em indicadores neonatológicos - imaturidade, infecção perinatal, risco de trauma de nascimento para a mãe, feto e recém-nascido. Portanto, as vozes são expressas em defesa da provisão de que a cesariana não deve ser realizada antes de 32 semanas de gravidez.

Com avaliação prognóstica de fetos prematuros e fetos com hipotrofia (um atraso acentuado no crescimento fetal): com atraso no crescimento fetal, a taxa de sobrevivência das crianças na cesariana é agora de quase 40%, e em caso de parto prematuro - 75%. As principais causas de morte foram placenta prévia (30%), malformações do feto, polihidrômios, conflito rhesus. Em geral, o risco de mortalidade para fetos com peso inferior a 1500 g é significativamente maior no parto vaginal do que na cesariana. O prognóstico para um feto com um período de gestação de menos de 28 semanas é geralmente incerto, com um período de gestação de 28-32 semanas - mais favorável. É importante enfatizar que o risco de desenvolver uma síndrome do desconforto respiratório em recém-nascidos é proporcional à duração da gravidez e, possivelmente, maior em recém-nascidos que são entregues por cesariana do que com o parto através de canais naturais de nascimento.

Na literatura, há indícios de um risco aumentado de desenvolver síndrome do desconforto respiratório dependendo das indicações para parto por cesariana, incluindo hemorragia pré-natal, diabetes mellitus, cardiotocograma anormal no feto e toxicosis de mulheres grávidas. A síndrome de dificuldade respiratória aumenta à medida que o peso do bebê diminui: entre 1000-1499 g - 25%; 1500-1999 g - 14%; 2000-2499 g - 7,1%.

Assim, a necessidade de parto prematuro ocorre em quase 75% dos casos antes do início do parto.

As principais indicações para cesariana do lado do feto são:

• hipoxia fetal, principalmente devido à insuficiência fetal por hipotermia tardia, especialmente em associação com diabetes mellitus;
• apresentação pélvica do feto com aparência de sintomas de ruptura da vida.

Quase 50% das cesarianas com gravidez prematuro são realizadas com o início do parto. As indicações mais frequentes para ele são:

• posição transversal e oblíqua do feto;
• deterioração do feto contra patologia extragenital (principalmente diabetes) em mulheres parturientes;
• ameaçadora ruptura do útero;
• ineficácia da indução na descarga de líquido amniótico.

Em conclusão, deve notar-se que a mortalidade perinatal em cesariana em mulheres com gravidezes prematuros apenas 1,3 vezes o parto vaginal mortalidade perinatal (a mortalidade perinatal prazo de 3-6 vezes mais elevados do que no cesariana para vaginal marcas de nascença).

As perdas perinatais mais elevadas são observadas entre os recém-nascidos com peso corporal de 1500 g ou menos, tanto durante o parto operatório quanto no parto natural, com taxas de mortalidade perinatal em ambos os casos quase idênticas e superiores a 75% durante todos os anos de seguimento. Isto significa que, na ausência de serviços altamente desenvolvidos peso do bebê neonatal e menos de 1500 g é uma contra-indicação relativa à entrega abdominal em favor cesariana fetal em tais circunstâncias devem ser feitas principalmente para a saúde da mãe.

Assim, as mulheres com trabalho de parto prematuro devem ser encaminhadas para um grupo de alto risco. Eles têm história de aborto espontâneo, terminação artificial da gravidez, anormalidades de órgãos genitais, doenças extragenitárias. Portanto, no grupo de mulheres com várias complicações obstétricas, a freqüência de parto prematuro é maior. O trabalho deve ser realizado em um hospital obstétrico especializado, onde há oportunidades para prevenir possíveis complicações da mãe e do feto.

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