Cesariana por gravidez prematura

Como se sabe, o problema do "trauma de parto" é atualmente de grande importância na medicina. Portanto, apesar do amplo conhecimento nessa área, o risco individual de parto espontâneo em gestações prematuras é frequentemente subestimado, simplesmente porque é bastante difícil e incomum considerar esse processo complexo com base na categoria de "trauma".

Graças aos métodos modernos utilizados na prática obstétrica (ecografia, tomografia computadorizada), demonstrou-se que, mesmo no período pré-natal, antes do início do trabalho de parto, hemorragias cerebrais são possíveis. Ao mesmo tempo, foi possível obter evidências científicas da origem das hemorragias intracranianas como resultado do impacto direto das contrações do parto no crânio do feto durante o trabalho de parto. Assim, o efeito da pressão intrauterina sobre a cabeça do feto no segundo período do trabalho de parto pode chegar a 15 kg.

Alguns autores estrangeiros acreditam que, fisiopatologicamente e neurocirúrgica, o nascimento não ocorre sem traumatismo craniocerebral oculto, ou seja, sem múltiplas alterações sob pressão no crânio cerebral e facial, na base do crânio e na junção craniocervical no órgão axial da coluna vertebral, com distúrbios concomitantes da macro e microcirculação. O cérebro embrionário, desde o seu surgimento, possui neurônios diferenciados totalmente desenvolvidos e, em nenhum caso, representa uma massa homogênea e disforme. Portanto, distúrbios circulatórios irreversíveis podem se desenvolver em toda a região craniocerebral, com extensos hematomas subdurais e intraventriculares e hemorragias intraoculares.

Ao mesmo tempo, a acidose microcirculatória resultante se transforma em edema cerebral com risco de vida. A enorme carga sobre o feto durante o parto pode se manifestar como doença apenas muitos anos depois.

Dependendo do tempo de serviço e da experiência do médico, a frequência de cesáreas em gestações a termo varia significativamente. Ao considerar a questão da ampliação das indicações de cesáreas em gestações prematuras, é importante levar em consideração a taxa de mortalidade de parturientes e puérperas em partos prematuros, que, segundo pesquisas, representou 26,8% do total de gestantes, parturientes e puérperas que faleceram no país. As principais causas de morte foram toxicose tardia (26,8%), doenças extragenitais (23,4%), sangramento (21,9%) e sepse (12,4%).

41,4% das mulheres com toxicose tardia nasceram por cesariana; em caso de patologia extragenital, 13,4% nasceram por cesariana. Deve-se notar que a esmagadora maioria das mulheres (61,8%) nasceu por cesariana. Ao mesmo tempo, a análise dos desfechos letais em partos prematuros mostrou que 93,4% das mulheres morreram após o parto. Portanto, a cesariana em gestações prematuras, bem como em partos a termo, continua sendo uma intervenção de alto risco em termos de mortalidade e morbidade materna.

Os resultados da análise científica da mortalidade perinatal mostram que suas principais causas são a insuficiência fetoplacentária em uma série de complicações da gravidez e doenças extragenitais (especialmente diabetes mellitus), trauma de parto e uma combinação de trauma de parto com insuficiência respiratória e atelectasia pulmonar, bem como malformações fetais. O conhecimento dessas principais causas de mortalidade perinatal nos permite delinear maneiras razoáveis de reduzi-las nos períodos pré, intranatal e pós-natal. Em particular, estão sendo feitas tentativas para estudar o efeito da fase ativa do trabalho de parto e do método de parto na frequência de hemorragias intracranianas. Vários estudos mostraram que a frequência geral de hemorragias que se desenvolveram nos primeiros 7 dias de vida foi aproximadamente a mesma daquelas nascidas por cesariana nos estágios inicial e final do trabalho de parto, mas o momento de sua ocorrência foi diferente. Na maioria das crianças nascidas por cesariana antes da fase ativa do trabalho de parto, as hemorragias se desenvolveram dentro de 1 hora de vida. Em crianças nascidas durante a fase ativa do trabalho de parto, a hemorragia progrediu para grau III-IV, independentemente do método de parto.

Estudos anteriores discutiram a questão da realização de cesariana em apresentação pélvica durante partos prematuros e na presença de gêmeos com fetos pesando menos de 2.500 g, se um deles estiver em apresentação pélvica. Por exemplo, se uma cesariana em apresentação pélvica e um período gestacional de 32 a 36 semanas foi realizada com um feto pesando 1.501 a 2.500 g, o número de recém-nascidos que morreram após a operação foi 16 vezes menor do que em partos prematuros por via vaginal. É importante notar que a condição dos recém-nascidos nascidos por cesariana foi significativamente melhor.

Neste caso, a asfixia grave e moderada foi 2,5 vezes menor no grupo de crianças nascidas por cesariana. Portanto, recomenda-se o uso mais amplo dessa operação em partos prematuros. Outros autores, apesar do aumento na frequência de cesáreas em apresentações pélvicas e partos prematuros, não encontraram diferenças na condição de crianças com peso entre 1501 e 2500 g em comparação com crianças nascidas por via vaginal. Portanto, vários obstetras acreditam que a mortalidade perinatal deve ser reduzida pela prevenção de partos prematuros e pelo monitoramento contínuo do feto.

De acordo com dados modernos, a frequência de cesáreas em gestações prematuras é de cerca de 12%. Em quase metade dos casos, ela é realizada de forma planejada, em uma em cada cinco mulheres - devido a sangramento e apresentação pélvica do feto ou sua hipotrofia. Em metade das mulheres, a operação é realizada durante o trabalho de parto. A maioria dos autores está atualmente inclinada a considerar o peso corporal muito baixo (menos de 1500 g) durante a cesárea merecedor de mais estudos. Os resultados da cesárea antes de 32 semanas de gestação merecem atenção. Neste caso, as principais indicações para a cirurgia são: sofrimento fetal agudo, hipóxia crônica, parto prematuro propriamente dito, gestação múltipla e parto prematuro inevitável, doenças maternas, indicações combinadas. Cerca de 70 % das crianças nascidas antes de 32 semanas de gestação apresentaram desenvolvimento psicomotor normal quando observadas por até 5 anos. As vantagens do parto abdominal operatório em caso de parto prematuro com apresentação pélvica do feto são demonstradas de forma convincente. Alguns autores acreditam que o resultado da cirurgia para o recém-nascido é afetado pela incisão no útero, visto que em períodos gestacionais de 26 a 32 semanas e com peso fetal de 501 a 1500 g, é necessário um parto extremamente cuidadoso. Ao mesmo tempo, nesses períodos, observa-se um desenvolvimento deficiente do segmento inferior do útero, e a circunferência da cabeça às 28 semanas é de 25 cm e cerca de 30 cm às 32 semanas de gestação, e o comprimento do feto é de 23 cm às 26 semanas e 28 cm às 32 semanas de gestação, respectivamente.

Ao mesmo tempo, alguns autores acreditam que bebês prematuros nascidos por cesariana apresentam uma série de peculiaridades durante o período neonatal. O resultado da operação para o feto é determinado por complicações na gravidez, pela presença e condição da cicatriz uterina, por doenças extragenitais da mãe e pelo grau de maturidade do feto. Acredita-se que, nas condições modernas, a cesárea para gravidez prematura, especialmente na presença de cicatriz uterina, deva ser realizada apenas sob estrita orientação da mãe.

Apesar de muitos autores se absterem de cesárea em apresentação pélvica e peso fetal inferior a 1500 g, ainda deve ser observado que a frequência de morte pós-natal de crianças é 2 vezes menor na cesárea, e a frequência de baixos escores de Apgar e hemorragias intracranianas não difere em ambos os grupos. A maior frequência da operação foi em um termo de gravidez de 29-34 semanas. Ao mesmo tempo, observou-se que os médicos não têm a oportunidade de aprender como fazer partos de bebês em apresentação pélvica, uma vez que há dois partos pélvicos por ano para cada aluno. Portanto, a frequência de cesárea em apresentação pélvica pode aumentar no futuro e chegar a 100%. Atualmente, todos os nascimentos em apresentação pélvica devem terminar em cesárea. No entanto, nenhuma relação significativa foi observada entre as taxas de mortalidade perinatal e a frequência de cesáreas. Portanto, mesmo hoje, a questão permanece aguda: uma cesárea reduz o risco de parto em nascimentos prematuros com um feto em apresentação pélvica?

Assim, o uso da cesárea não reduz a incidência de hipóxia, traumatismo de parto, encefalopatia ou mortalidade neonatal. Portanto, conclui-se que, em partos prematuros com feto em apresentação pélvica, o uso da cesárea entre 29 e 36 semanas não apresenta vantagens em relação ao parto vaginal. A cirurgia antes de 29 semanas pode ser justificada na maioria dos casos. Também foi estabelecido que malformações fetais e desconforto respiratório fetal são mais frequentemente observados na apresentação pélvica.

A questão da morbidade e mortalidade entre recém-nascidos prematuros nascidos em apresentação pélvica com peso ao nascer de 1500 g ou menos, dependendo do método de parto (parto vaginal ou abdominal), merece grande atenção. Alguns estudos baseados em um pequeno número de observações concluem que o efeito do método de parto na mortalidade infantil não foi identificado. As causas da mortalidade infantil em ambos os grupos foram hemorragia intracraniana e imaturidade extrema. Métodos objetivos de pesquisa (valor do pH no sangue do cordão umbilical, avaliação de acordo com a escala de Apgar, etc.) mostram que recém-nascidos extraídos cirurgicamente apresentaram melhores parâmetros de adaptação em comparação com crianças nascidas por parto vaginal. Esses estudos indicam um efeito favorável do parto oportuno e suave por cesariana na morbidade de recém-nascidos de baixo peso ao nascer em apresentação pélvica. Em particular, a cesariana pode reduzir a mortalidade perinatal em apresentação pélvica e bebês de baixo peso ao nascer em 50%. Além disso, crianças nascidas por cesariana apresentaram menor morbidade em comparação com aquelas nascidas por parto vaginal. Portanto, chegam-se a conclusões sobre a ampliação das indicações de parto abdominal em crianças com baixo peso ao nascer.

Questões relacionadas ao manejo da gravidez e do parto em gestações múltiplas merecem muita atenção. Vários estudos modernos questionam se o aumento da frequência de cesáreas melhoraria as condições de vida das crianças ao nascer. É necessário enfatizar o fato de que, após 35 semanas de gestação, o desfecho neonatal do segundo feto não depende do método de parto. Outros autores acreditam que, se o segundo feto não estiver em apresentação cefálica, uma cesárea deve ser realizada, mesmo que o primeiro feto tenha nascido pelo canal de parto natural. Vários pesquisadores acreditam que, com uma criança com peso superior a 1500 g, o parto pelo canal de parto natural é tão seguro quanto uma cesárea. Ao mesmo tempo, alguns autores acreditam que a extração fetal pela extremidade pélvica do segundo feto com peso superior a 1500 g é a alternativa mais adequada à cesárea e à versão externa. Portanto, a escolha ideal do método de parto do segundo feto de gêmeos permanece uma questão controversa na obstetrícia moderna. A versão externa do segundo feto em apresentação pélvica de gêmeos é uma conquista relativamente nova no manejo de gestações múltiplas. No entanto, vários estudos demonstraram que a versão externa está associada a uma taxa de falha maior do que a extração do feto pela extremidade pélvica. No entanto, não foram encontradas diferenças na mortalidade neonatal entre esses métodos de parto. Assim, a extração do feto pela extremidade pélvica do segundo feto de gêmeos com peso superior a 1500 g é uma alternativa à cesárea ou à versão externa. No entanto, existem poucos estudos comparativos sobre essa questão. Isso provavelmente se deve ao número insuficiente de estudos sobre o desenvolvimento fetal em gestações gemelares. O desenvolvimento fetal em gestações gemelares é influenciado por parâmetros como o estado do córion e a presença de anastomoses interfetais na placenta no caso de gêmeos monozigóticos. Observa-se que, em gestações gemelares, o retardo do crescimento fetal começa entre 32 e 34 semanas. Assim, o peso corporal de gêmeos recém-nascidos é 10% menor que o peso do feto em uma gestação única. Uma diminuição na taxa de crescimento pode afetar ambos os gêmeos ou apenas um deles, e essa diferença pode chegar a 25%. A desaceleração do desenvolvimento fetal afeta principalmente o comprimento e o peso do bebê. Ao estudar a condição de recém-nascidos nascidos por cesariana, é necessário levar em consideração o efeito da anestesia e a duração do intervalo entre a incisão uterina e o parto sobre a condição dos recém-nascidos. Além disso, se a duração desse intervalo fosse inferior a 90 segundos, a acidose era mais pronunciada sob analgesia epidural. Com o aumento desse intervalo sob anestesia geral, também foi observado um aumento da acidose. Para reduzir o trauma em recém-nascidos, especialmente aqueles com baixo peso, atualmente, na técnica de cesariana,Atribui-se grande importância à incisão vertical do útero na região do seu segmento inferior, especialmente na posição transversa, na placenta prévia, durante a histerectomia e na presença de mioma uterino no seu segmento inferior. Esta questão permanece especialmente relevante na extração de um feto com peso entre 1000 e 1500 g (ístmico-corporal com incisão longitudinal do útero).

É importante reconhecer que o aumento da frequência de cesáreas em gestações prematuras se baseia cada vez mais em indicadores neonatais – imaturidade, infecção perinatal, risco de traumatismo no parto para a mãe, o feto e o recém-nascido. Portanto, há vozes em defesa da posição de que as cesáreas não devem ser realizadas antes de 32 semanas de gestação.

Na avaliação prognóstica de fetos prematuros e fetos com hipotrofia (retardo grave do crescimento fetal): em caso de retardo do crescimento fetal, a taxa de sobrevivência de crianças após cesárea é atualmente de quase 40%, e em caso de prematuridade - 75%. As principais causas de morte foram placenta prévia (30%), malformações fetais, polidrâmnio, incompatibilidade Rh. Em geral, o risco de mortalidade para fetos com peso inferior a 1500 g é significativamente maior em caso de parto vaginal do que em caso de cesárea. O prognóstico para um feto com um período de gestação inferior a 28 semanas é geralmente questionável, em um período de gestação de 28-32 semanas - mais favorável. É importante enfatizar que o risco de desenvolver síndrome do desconforto respiratório em recém-nascidos é proporcional à idade gestacional e é possivelmente maior em recém-nascidos nascidos por cesárea do que naqueles nascidos por parto vaginal.

Há indícios na literatura de um risco aumentado de síndrome do desconforto respiratório dependendo das indicações para cesariana, incluindo hemorragia anteparto, diabetes mellitus, cardiotocograma fetal anormal e toxicose gestacional. A síndrome do desconforto respiratório aumenta com a diminuição do peso do bebê: 1000-1499 g - 25%; 1500-1999 g - 14%; 2000-2499 g - 7,1%.

Assim, a necessidade de parto cirúrgico na gestação prematura surge em quase 75% dos casos antes do início do trabalho de parto.

As principais indicações para cesárea pelo lado fetal são:

• hipóxia fetal, causada principalmente por insuficiência fetoplacentária devido à toxicose tardia, especialmente em combinação com diabetes mellitus;
• apresentação pélvica do feto quando aparecem sintomas de interrupção de funções vitais.

Quase 50% das cesáreas para gestações prematuras são realizadas após o início do trabalho de parto. As indicações mais comuns são:

• posição transversal e oblíqua do feto;
• deterioração da condição do feto no contexto de patologia extragenital (principalmente diabetes mellitus) em mulheres em trabalho de parto;
• ameaça de ruptura do útero ao longo da cicatriz;
• ineficácia da indução do parto quando o líquido amniótico se rompe.

Concluindo, cabe ressaltar que a mortalidade perinatal em mulheres com gestação prematura por cesárea é apenas 1,3 vezes maior que a mortalidade perinatal no parto vaginal (na gestação a termo, a mortalidade perinatal é 3 a 6 vezes maior na cesárea do que no parto vaginal).

As maiores perdas perinatais são observadas entre recém-nascidos com peso igual ou inferior a 1.500 g, tanto em parto operatório quanto em parto vaginal, com taxas de mortalidade perinatal em ambos os casos praticamente idênticas, ultrapassando 75% em todos os anos de observação. Isso significa que, na ausência de um serviço neonatal desenvolvido e altamente qualificado, uma criança com peso igual ou inferior a 1.500 g é uma contraindicação relativa ao parto abdominal, no interesse do feto; a cesárea nessas condições deve ser realizada principalmente por motivos vitais da mãe.

Assim, mulheres com partos prematuros devem ser classificadas como grupo de alto risco. Elas apresentam histórico relativamente frequente de aborto espontâneo, interrupção artificial da gravidez, desenvolvimento anormal dos genitais e doenças extragenitais. Portanto, a frequência de partos prematuros é maior no grupo de mulheres com diversas complicações obstétricas. O parto deve ser realizado em um hospital obstétrico especializado, onde haja oportunidades de prevenir possíveis complicações para a mãe e o feto.

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