Características do parto fisiológico

O parto é um processo fisiológico complexo, durante o qual o conteúdo do útero (feto, líquido amniótico, placenta e membranas) é expulso. O curso clínico deste processo é caracterizado por um aumento na freqüência, força e duração das contracções uterinas, alisamento progressivo e abertura do colo do útero e movimento fetal através do canal de parto. Alguns médicos acreditam que o seguinte critério é verdadeiro: se a faringe interna ainda está sendo palpada, então o nascimento ainda não ocorreu, as lutas, se forem suficientemente sentidas, devem se referir às lutas durante a gravidez. O início do alisamento do colo do útero (do lado da faringe interna da abertura) é o primeiro sinal do início do trabalho.

O início do nascimento é considerado uma atividade genérica regular, quando as contracções são repetidas a cada 10-15 minutos, ou seja, com a periodicidade correta, e sem cessar, levam ao parto.

Todo o ciclo dos nascimentos é dividido em 3 períodos:

1. Período de abertura.
2. Período de exílio.
3. Período de parto pós-parto.

As vias genéricas consistem principalmente em duas partes: a partir de um tubo de pedigree macio e uma pelve óssea.

E. Friedman apresentou uma representação gráfica de gêneros (partograma). De forma mais abrangente, esses dados são exibidos em sua monografia "Parto: Avaliação e Gestão Clínica" (1978). Em recomendações metódicas "Anomalias do trabalho". É considerado oportuno alocar uma fase latente e ativa na primeira etapa do parto.

A fase latente é o intervalo (o período preparatório de acordo com Friedman) do tempo desde o início das contracções regulares até o aparecimento de alterações estruturais no colo do útero e a abertura da faringe uterina em 4 cm. A duração da fase latente em primiparas é de cerca de 6% h e na fase de recém-nascimento - 5 h. A duração da fase latente depende do estado do colo do útero, da paridade, dos efeitos farmacológicos e não depende do peso do feto.

Após a fase latente, inicia-se a fase ativa do trabalho, que se caracteriza pela abertura rápida da garganta uterina (de 4 a 10 cm).

Na fase ativa do parto, distinguem-se as seguintes fases : a fase de aceleração inicial (aceleração), a fase de subida rápida (máxima) e a fase de desaceleração.

O aumento da curva do partograma indica a eficácia do parto: quanto mais íngreme o aumento, mais eficiente é a entrega. A fase de desaceleração é explicada pelo desejo do colo do útero para a cabeça no final da primeira etapa do trabalho.

A velocidade normal de mover a cabeça fetal com a abertura do colo do útero por 8-9 cm para o primíparo é de 1 cm / h, para re-nascimento - 2 cm / h. A velocidade de abaixar a cabeça depende da eficiência das forças de expulsão.

Para uma avaliação dinâmica da dilatação cervical no parto, é aconselhável usar o partograma (um método gráfico para avaliar a taxa de dilatação cervical no trabalho de parto). A taxa de dilatação cervical na fase latente é de 0,35 cm / h, na fase ativa - 1,5-2 cm / h no primipara e 2-2,5 cm / h no re-pai. A taxa de dilatação cervical depende da contratilidade do miométrio, da resistência do colo do útero e da combinação desses fatores. A divulgação da faringe uterina de 8 a 10 cm (fase de desaceleração) está a uma taxa menor - 1-1,5 cm / h. O limite inferior da velocidade normal de abertura da garganta uterina na fase ativa em primiparas é de 1,2 cm / h, e na fase de recém-nascimento - 1,5 cm / h.

Atualmente, há um encurtamento da duração do trabalho em comparação com os valores dados anteriormente. Isto é devido a muitos fatores. A duração média do trabalho de parto em primipara é de 11 a 12 horas, em repetidas 7 a 8 horas.

É necessário distinguir entre partos rápidos e rápidos relacionados a patológicos, e de acordo com VA Strukov - a fisiológico. Rapid são os gêneros que os primiparas duram menos de 4 horas, e nas recém nascidas menos de 2 horas. Os gêneros rápidos são considerados com uma duração total de 6 a 4 horas no primíparo e no recém-nascimento, de 4 a 2 horas.

O início do trabalho de parto é considerado contração normal, dolorosa, alternando a cada 3-5 minutos e levando a mudanças estruturais no colo do útero. Os autores de um grande material clínico determinaram a duração do trabalho no primeiro e segundo gênero (o número total de casos foi de 6.991 maternidades) sem e com analgesia peridural. O comprimento total do trabalho sem anestesia foi de 8,1 ± 4,3 h (máximo 16,6 h) em primiparas e em reinícios - 5,7 ± 3,4 h (máximo 12,5 h). O segundo estágio do trabalho de parto foi de 54 + 39 min (máximo - 132 min) e 19 ± 21 min (máximo - 61,0 min), respectivamente.

Quando a analgesia peridural foi utilizada, a duração do trabalho foi 10,2 ± 4,4 horas (máximo 19,0 horas) e 7,4 ± 3,8 horas (máximo 14,9 horas) e II período 79 ± 53 min. 185 min) e 45 ± 43 min (131 min).

Em fevereiro de 1988, o Comitê de obstetrícia e o uso de fórceps obstétricos, levando em consideração os dados de cardiotografia, recomendaram não exceder a duração do período II de trabalho durante 2 horas, a chamada "regra de 2 horas". Estudos E. Fridman (1978) também mostraram que o período II de trabalho durante 2 horas é observado em 95% das mulheres parturientes. No caso de abortos espontâneos, a duração da segunda fase do trabalho por mais de 2 horas leva a um aumento da mortalidade perinatal. A este respeito, o fórceps obstétrico ou extractor de vácuo é usado quando o período II do parto é superior a 2 horas. Os autores não são defensores dessa regra, quando não há progresso do avanço da cabeça através do canal de parto e não há sofrimento fetal de acordo com a cardiotocografia. A analgesia peridural aumenta significativamente a duração total do trabalho em ambos os primíparos e repetitivos. O período de trabalho é prolongado em média por 2 horas e II por 20-30 minutos, o que concorda com os dados de De Vore, Eisler (1987).

Nesheim (1988), no estudo da duração do trabalho em 9703 mulheres parturientes, mostrou que, no primíparo, o comprimento total do trabalho foi de 8,2 h (4,0-15,0) e nos reinícios - 5,3 h (2,5-10,8 h ). A duração do trabalho induzido foi de 6,3 (3,1-12,4 horas) e 3,9 (1,8-8,1 horas), respectivamente, ou seja, diminuíram em média 2 horas e 1,5 horas, respectivamente, enquanto a duração total do nascimento normal em primipares por 3 horas mais do que no recém-nascimento.

É importante enfatizar que a duração do trabalho de parto tem uma correlação positiva com o peso do feto, a duração da gravidez, o peso da gravidez durante a gravidez e o peso da mulher antes da gravidez. Uma correlação negativa foi encontrada com o crescimento da mãe. Além disso, o aumento de peso por cada 100 g adicional prolonga a mão-de-obra por 3 minutos, aumentando o crescimento da mãe em 10 cm reduz o trabalho de parto por 36 minutos, cada semana de gravidez prolonga o trabalho de parto por 1 minuto, cada quilograma de peso corporal prolonga o trabalho por 2 minutos e cada quilograma de peso corpo antes da gravidez - durante 1 min.

O comprimento do trabalho na forma anterior da apresentação occipital em primiparas foi de 8,2 (4,0-15,0 h) e no irmão recorrente - 5,3 (2,5-10,8 h). Na visão posterior da apresentação occipital, respectivamente, 9,5 (5,1-17,2 horas) e 5,9 (2,9-11,4 horas). Uma série de fatores podem desempenhar um papel na passagem do feto ao longo do canal de parto (peso do feto e visão posterior da apresentação occipital) especialmente no primíparo; eles não importam muito no recém-nascimento. Com apresentações de cabeça extensora (anterolateral, frontal, facial), o comprimento de trabalho foi, respectivamente, no primeiro e re-enraizado: 10,0 (4,0-16,2 h) e 5,7 (3,3-12,0 h); 10,8 (4,9-19,1 horas) e 4,3 (3,0-8,1 horas); 10,8 (4,0-19,1 horas) e 4,4 (3,0-8,1 horas). As apresentações pélvicas não prolongam a entrega e são 8,0 (3,8-13,9 horas) e 5,8 (2,7-10,8 horas), respectivamente.

Numa série de trabalhos modernos, foram estudados a duração da II fase do trabalho e os factores que afectam a sua duração. É significativo que estudos anteriores deste problema em obras modernas tenham sofrido uma correção significativa. Piper et al. (1991) mostraram que a analgesia peridural afeta a duração do período II e é de 48,5 min, e sem analgesia - 27,0 min. A paridade também afeta: 0-52.6 minutos, 1-24.6 minutos, 2-22.7 minutos e 3-13.5 minutos. A duração da fase activa do trabalho também afecta a duração do período II - menos de 1,54 horas - 26 minutos; 1,5-2,9 horas - 33,8 minutos; 3,0-5,4 h -41,7 min; mais de 5,4 horas - 49,3 minutos. Afecta também o aumento do peso corporal durante a gravidez: menos de 10 kg - 34,3 min; 10-20 kg - 38,9 minutos; mais de 20 kg - 45,6 minutos. Peso do recém-nascido: menos de 2500 g - 22,3 min; 2500-2999 g - 35,2 min; 3000-3999 g - 38,9 min; mais de 4000 gramas - 41,2 minutos.

Paterson, Saunders e Wadsworth (1992) estudaram detalhadamente o efeito da analgesia peridural na duração do período II em comparação com pacientes maternos sem analgesia peridural em um grande material clínico (25.069 mulheres nascendo). Verificou-se que em primiparas sem anestesia a duração do período II foi de 58 (46) min, com anestesia - 97 (68) min. A diferença foi de 39 min (37-41 min). Na reprodutível, respectivamente, 54 (55) e 19 (21) min. A diferença na duração do período II foi de 35 min (33-37 min). Tendo em conta a paridade, a duração do período II foi a seguinte (com analgesia peridural): 0-82 (45-134 min); 1 - 36 (20-77 min); 2-25 (14-60 min); 3 - 23 (12-53 min); 4 ou mais nascimentos - 9 a 30 minutos. Sem analgesia peridural, respectivamente: 45 (27-76 min); 15 (10-25 min); 11 (7-20 min); 10 (5-16 minutos); 10 (5-15 min).

Uma questão importante é também a determinação dos intervalos de tempo do período II e sua relação com a morbidade neonatal e materna. Esta questão é dedicada ao trabalho dos autores ingleses, com base na análise de materiais de 17 clínicas e abrangendo 36 727 nascimentos na região para 1988. Uma análise detalhada foi realizada em 25,069 mulheres grávidas e mulheres parturientes com período de gestação de pelo menos 37 semanas de gestação. Verificou-se que a duração da fase II de trabalho significativamente associados com o risco de hemorragia obstétrica e infecção da mãe e um risco semelhante observada na entrega operacional e o peso fetal acima de 4,000 g Neste caso, febre durante o trabalho dá mais complicações de natureza infecciosa no período pós-parto do que a duração do II o período de parto. Muito importante é a provisão de que a duração do período II não está associada a baixas avaliações na escala de Apgar ou ao uso de cuidados especiais para recém-nascidos. O obstétrico proeminente do século XIX Dennan (1817) recomendou uma duração de 6 horas do período de trabalho II, antes do uso de fórceps obstétricos. Harper (1859) recomendou uma entrega mais ativa. De Lee (1920) propôs uma episiotomia preventiva e o uso de fórceps obstétricos para prevenir o dano fetal. Hellman, Prystowsky (1952) um dos primeiros relatado um aumento da mortalidade no recém-nascido, hemorragia obstétrica e infecção materna pós-natal com uma Segunda fase duração de trabalho ao longo de 2 horas. Além disso, Butler, Bonham (1963), Pearson, Davies (1974) notou o aparecimento acidose no feto com duração de II período de trabalho durante 2 horas.

Ao longo dos últimos 10-15 anos, houve uma revisão dessas disposições sobre o risco para o período de trabalho da mãe e do feto II. Assim, Cohen (1977) estudaram mais de 4000 mulheres e não mostrou nenhum aumento na mortalidade perinatal ou baixo recém-nascido estima de Apgar de duração II período de entrega até 3 horas, e analgesia epidural, apesar do prolongamento do período II não tem nenhum efeito adverso sobre o pH do feto, e, se a posição da parteira na parte de trás é evitada, é possível prevenir a acidose no feto.

Os autores concluem de forma importante que a duração do período II até 3 horas não dá qualquer risco para o feto.

Assim, por um lado, o gerenciamento de nascimentos com reflexão sobre o gráfico (partograma) permite que você identifique os limites de alerta e tome medidas oportunas. A análise gráfica da atividade trabalhista proposta em 1954 por EA Fridman reflete a dependência da abertura do colo do útero e do avanço da cabeça fetal na duração do trabalho, permitindo revelar possíveis desvios da norma neles. Estes incluem:

• prolongamento da fase latente;
• atraso na fase ativa da dilatação cervical;
• atraso na redução da cabeça;
• prolongamento da fase de abertura tardia da garganta do útero;
• parar a abertura da garganta uterina;
• demora em mover a cabeça e parar;
• rápida expansão do colo do útero;
• Avanço rápido da cabeça.

Por outro lado, há pontos de vista conflitantes sobre o impacto da posição da mulher parturiente durante o parto na condição fetal. Mizuta estudou o efeito da posição em que a mulher em trabalho de parto está trabalhando (sentado ou deitado de costas), na condição de o feto. A condição do feto e depois do recém nascido foi avaliada com base na análise da freqüência cardíaca, duração do trabalho, escores de Apgar, sangue CBS dos vasos sanguíneos do cordão umbilical, conteúdo de catecolaminas no sangue dos vasos umbilicais e freqüência cardíaca no recém nascido. Verificou-se que, em mulheres primiparas, a freqüência de aplicação da extração a vácuo do feto e depressão do recém nascido é muito menos freqüente quando está sentado. Em mulheres com alimentação múltipla, o teor de gás sanguíneo das artérias do cordão umbilical foi significativamente melhor na posição supina.

Uma análise dos dados apresentados mostra que nenhuma das posições da criança parturiente no trabalho de parto pode ser considerada mais favorável do que outros.

Foram estudadas as características do curso clínico e atividade contrátil do útero durante o parto normal. Um dos indicadores mais importantes do curso do trabalho é a duração do ato genérico por período e a duração total do trabalho. No presente, acredita-se que a duração do parto normal seja de 12 a 14 horas em primiparas e 7-8 horas em materiais.

De acordo com nosso estudo, a duração total do parto no primipara foi de 10,86 + 21,4 min. Eles são precedidos de uma média de 37% dos casos com um período preliminar normal com uma duração de 10,45 ± 1,77 min. A duração do primeiro estágio do trabalho é de 10,32 + 1,77 min, o período II é de 23,8 + 0,69 min, o período III é de 8,7 ± 1,09 min.

O comprimento total da mão-de-obra no re-nascimento é de 7 h 18 min ± 28,0 min. Eles são precedidos em 32% por um período preliminar normal com duração de 8,2 ± 1,60 minutos. A duração da primeira etapa do trabalho de parto é 6 h 53 min ± 28,2 min, período II 16,9 + 0,78 min e período III 8,1 ± 0,94 min.

Outro indicador importante do curso clínico do trabalho é a taxa de dilatação cervical.

Na primeira fase do trabalho, a taxa de dilatação cervical tem a seguinte imagem. A taxa de dilatação cervical no início do parto antes da abertura da garganta uterina a 2,5 cm é de 0,35 ± 0,20 cm / h (fase latente do trabalho); com uma abertura de 2,5 a 8,5 cm - 5,5 ± 0,16 cm / h no repetitivo e 3,0 + 0,08 cm / h no primipara (fase ativa do trabalho); Com a abertura de 8,5 a 10 cm, há uma fase de desaceleração do trabalho.

Atualmente, a dinâmica e a taxa de abertura da garganta uterina são algo diferentes, o que se deve ao uso de vários medicamentos que regulam a atividade trabalhista (antiespasmódicos, beta-adrenomiméticos, etc.). Assim, em primiparas, a taxa de dilatação cervical para o período desde o início do trabalho de parto até a abertura da faringe uterina em 4 cm é de 0,78 cm / h, no período de 4 a 7 cm, 1,5 cm / h e de 7 a 10 cm - 2,1 cm / h. No reinado, respectivamente: 0,82 cm / h, 2,7 cm / h, 3,4 cm / h.

A atividade de contratação do útero durante a entrega normal possui as seguintes características. A freqüência de contrações ao longo de todos os partos não muda significativamente e representa 4,35 ± 1,15 contrações durante 10 min no caso de um colo do útero reduzido e no final do trabalho com abertura da faringe uterina em 8-10 cm - 3,90 ± 0,04 contrações por 10 min. Os intervalos de confiança estão no intervalo de 2,05-4-6,65 a 3,82-4-3,98 em 10 minutos.

À medida que o nascimento progride, observa-se o fenômeno do "gradiente descendente triplo", retido durante o parto normal durante a abertura da faringe uterina de 2 a 10 cm em 100%, com um colo encurtado em 33%.

Tempo contracções indicadores uterinos (duração de contracção e a duração do relaxamento uterino intervalos contracções entre contracções, ciclo uterino) aumentou com a progressão de géneros e diminui a partir do fundo para o corpo e ainda mais para o segmento inferior do útero, excepto para o intervalo entre contracções, que aumenta a partir do fundo para o segmento inferior. A duração da contração uterina é inferior à duração do relaxamento.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9]