Caraterísticas do parto fisiológico

O parto é um processo fisiológico complexo durante o qual o conteúdo do útero (o feto, o líquido amniótico, a placenta e as membranas fetais) é expelido. O curso clínico desse processo é caracterizado por um aumento na frequência, força e duração das contrações uterinas, suavização e abertura progressivas do colo do útero e o movimento do feto ao longo do canal de parto. Alguns médicos acreditam que o seguinte critério está correto: se o orifício interno ainda for palpável, o trabalho de parto ainda não começou; as contrações, mesmo que sentidas com bastante intensidade, devem ser consideradas contrações gestacionais. O início do alisamento do colo do útero (do lado da abertura do orifício interno) é o primeiro sinal do início do trabalho de parto.

O início do trabalho de parto é considerado atividade laboral regular, quando as contrações se repetem a cada 10-15 minutos, ou seja, com a periodicidade correta, e sem interrupções, levando ao trabalho de parto.

Todo o ciclo de trabalho de parto é geralmente dividido em 3 períodos:

1. Período de abertura.
2. Período de exílio.
3. Período de nascimento da placenta.

O canal do parto é composto principalmente de duas partes: a tuba auditiva e a pelve óssea.

E. Friedman apresentou uma representação gráfica do trabalho de parto (partograma). Esses dados são apresentados de forma mais completa em sua monografia "Parto: Avaliação Clínica e Manejo" (1978). Nas recomendações metodológicas "Anomalias da Atividade do Trabalho de Parto", considera-se apropriado distinguir as fases latente e ativa no primeiro período do trabalho de parto.

A fase latente é o intervalo (período preparatório segundo Friedman) desde o início das contrações regulares até o aparecimento de alterações estruturais no colo do útero e a abertura do orifício uterino em 4 cm. A duração da fase latente em primíparas é de aproximadamente 6 horas, e em multíparas, de 5 horas. A duração da fase latente depende da condição do colo do útero, da paridade, da influência de agentes farmacológicos e não depende do peso do feto.

Após a fase latente, inicia-se a fase ativa do trabalho de parto, caracterizada pela rápida abertura do orifício cervical (de 4 a 10 cm).

Na fase ativa do trabalho de parto, distinguem-se: a fase de aceleração inicial, afasede subida rápida (máxima) e a fase de desaceleração.

A elevação da curva do partograma indica a eficácia do trabalho de parto: quanto mais acentuada a elevação, mais eficaz é o trabalho de parto. A fase de desaceleração é explicada pelo movimento do colo do útero para trás da cabeça no final do primeiro estágio do trabalho de parto.

A taxa normal de avanço da cabeça fetal quando o colo do útero está dilatado para 8-9 cm em primíparas é de 1 cm/h, e em multíparas, de 2 cm/h. A taxa de descida da cabeça depende da eficácia das forças expulsivas.

Para avaliação dinâmica da dilatação cervical durante o trabalho de parto, é aconselhável usar um partograma (um método gráfico para avaliar a taxa de dilatação cervical durante o trabalho de parto). A taxa de dilatação cervical na fase latente é de 0,35 cm/h, na fase ativa - 1,5-2 cm/h em mulheres primíparas e 2-2,5 cm/h em mulheres multíparas. A taxa de dilatação cervical depende da contratilidade do miométrio, da resistência do colo do útero e de uma combinação desses fatores. A dilatação do orifício cervical de 8 a 10 cm (fase de desaceleração) ocorre a uma taxa mais lenta - 1-1,5 cm/h. O limite inferior da taxa normal de dilatação do orifício cervical na fase ativa em mulheres primíparas é de 1,2 cm/h e em mulheres multíparas - 1,5 cm/h.

Atualmente, observa-se uma redução na duração do trabalho de parto em comparação com os números apresentados anteriormente. Isso se explica por diversos fatores. A duração média do trabalho de parto para mães de primeira viagem é de 11 a 12 horas, e para mães recorrentes, de 7 a 8 horas.

É necessário distinguir entre trabalho de parto precipitado e trabalho de parto rápido, que são classificados como patológicos e, segundo V. A. Strukov, como fisiológicos. Trabalho de parto precipitado é aquele que dura menos de 4 horas em primíparas e menos de 2 horas em multíparas. Trabalho de parto rápido é aquele com duração total de 6 a 4 horas em primíparas e de 4 a 2 horas em multíparas.

O início do trabalho de parto é considerado como contrações dolorosas regulares, alternando a cada 3-5 minutos e levando a alterações estruturais no colo do útero. Os autores determinaram a duração do trabalho de parto em mulheres primíparas e multíparas (número total de observações - 6991 mulheres em trabalho de parto) com e sem analgesia epidural em uma grande amostra clínica. A duração total do trabalho de parto sem anestesia em mulheres primíparas foi de 8,1 ± 4,3 horas (máximo - 16,6 horas) e em mulheres multíparas - 5,7 ± 3,4 horas (máximo - 12,5 horas). O segundo estágio do trabalho de parto foi de 54 + 39 minutos (máximo - 132 minutos) e 19 ± 21 minutos (máximo - 61,0 minutos), respectivamente.

Com o uso de analgesia peridural, a duração do trabalho de parto foi, respectivamente, de 10,2 ± 4,4 horas (máximo - 19,0 horas) e 7,4 ± 3,8 horas (máximo - 14,9 horas) e do segundo estágio - 79 ± 53 minutos (185 minutos) e 45 ± 43 minutos (131 minutos).

Em fevereiro de 1988, o Comitê de Obstetrícia e Uso de Fórceps Obstétricos, considerando dados de cardiotocografia, recomendou não exceder a duração do segundo estágio do trabalho de parto por mais de 2 horas, a chamada "regra das 2 horas". Pesquisas de E. Friedman (1978) também mostraram que o segundo estágio do trabalho de parto com duração de 2 horas é observado em 95% das mulheres em trabalho de parto. Em multíparas, a duração do segundo estágio do trabalho de parto acima de 2 horas leva a um aumento na mortalidade perinatal. Nesse sentido, fórceps obstétricos ou um extrator a vácuo são utilizados quando o segundo estágio do trabalho de parto excede 2 horas. Os autores não apoiam essa regra quando não há progresso no avanço da cabeça ao longo do canal de parto e não há sofrimento fetal de acordo com dados de cardiotocografia. A analgesia epidural aumenta significativamente a duração total do trabalho de parto em primíparas e multíparas. O primeiro estágio do trabalho de parto é prolongado em média por 2 horas e o segundo estágio por 20-30 minutos, o que é consistente com os dados de De Vore, Eisler (1987).

Nesheim (1988), ao estudar a duração do trabalho de parto em 9.703 mulheres em trabalho de parto, mostrou que a duração total do trabalho de parto em primíparas foi de 8,2 horas (4,0-15,0) e em multíparas - 5,3 horas (2,5-10,8 horas). A duração do trabalho de parto induzido foi de 6,3 horas (3,1-12,4 horas) e 3,9 horas (1,8-8,1 horas), respectivamente, ou seja, em média, diminuiu 2 horas e 1,5 horas, respectivamente, enquanto a duração total do trabalho de parto normal em primíparas foi 3 horas maior do que em multíparas.

É importante ressaltar que a duração do trabalho de parto apresenta correlação positiva com o peso fetal, a duração da gestação, o peso da gestante durante a gestação e o peso da gestante antes da gestação. Foi encontrada correlação negativa com a altura da mãe. Além disso, um aumento de peso a cada 100 g a mais prolonga o trabalho de parto em 3 minutos, um aumento de 10 cm na altura da mãe encurta o trabalho de parto em 36 minutos, cada semana de gestação prolonga o trabalho de parto em 1 minuto, cada quilo de peso corporal prolonga o trabalho de parto em 2 minutos e cada quilo de peso corporal antes da gestação em 1 minuto.

A duração do trabalho de parto com apresentação occipital anterior em mulheres primíparas foi de 8,2 (4,0-15,0 h) e 5,3 (2,5-10,8 h) em mulheres multíparas. Com apresentação occipital posterior, os números correspondentes foram 9,5 (5,1-17,2 h) e 5,9 (2,9-11,4 h). Vários fatores podem desempenhar um papel na passagem do feto pelo canal de parto (peso fetal e apresentação occipital posterior), especialmente em mulheres primíparas; em mulheres multíparas, eles são de pouca importância. Com apresentações de extensão da cabeça (anterior cefálica, frontal, facial), a duração do trabalho de parto foi de 10,0 (4,0-16,2 h) e 5,7 (3,3-12,0 h) em mulheres primíparas e multíparas, respectivamente; 10,8 (4,9-19,1 h) e 4,3 (3,0-8,1 h); 10,8 (4,0-19,1 h) e 4,4 (3,0-8,1 h). As apresentações pélvicas não prolongam o trabalho de parto e são 8,0 (3,8-13,9 h) e 5,8 (2,7-10,8 h), respectivamente.

Vários estudos modernos estudaram a duração do segundo estágio do trabalho de parto e os fatores que influenciam sua duração. É significativo que estudos anteriores sobre esse problema tenham sido significativamente corrigidos em estudos modernos. Piper et al. (1991) mostraram que a analgesia epidural afeta a duração do segundo estágio e é de 48,5 min, e sem analgesia - 27,0 min. A paridade também tem um efeito: 0-52,6 min, 1-24,6 min, 2-22,7 min e 3-13,5 min. A duração da fase ativa do trabalho de parto também afeta a duração do segundo estágio - menos de 1,54 horas - 26 min; 1,5-2,9 horas - 33,8 min; 3,0-5,4 horas - 41,7 min; mais de 5,4 horas - 49,3 min. O ganho de peso durante a gravidez também tem um efeito: menos de 10 kg - 34,3 min; 10-20 kg - 38,9 min; mais de 20 kg - 45,6 min. Peso do recém-nascido: menos de 2500 g - 22,3 min; 2500-2999 g - 35,2 min; 3000-3999 g - 38,9 min; mais de 4000 g - 41,2 min.

Paterson, Saunders, Wadsworth (1992) estudaram em detalhes o efeito da analgesia epidural na duração do segundo estágio em comparação com mulheres em trabalho de parto sem analgesia epidural em uma grande amostra clínica (25.069 mulheres em trabalho de parto). Foi descoberto que em mulheres primíparas sem alívio da dor, a duração do segundo estágio foi de 58 (46) min, com alívio da dor - 97 (68) min. A diferença foi de 39 min (37-41 min). Em mulheres multíparas, os números correspondentes foram 54 (55) e 19 (21) min. A diferença na duração do segundo estágio foi de 35 min (33-37 min). Levando em consideração a paridade, a duração do segundo estágio foi a seguinte (com analgesia epidural): 0-82 (45-134 min); 1 - 36 (20-77 min); 2-25 (14-60 min); 3 - 23 (12-53 min); 4 ou mais partos - 9-30 min. Sem analgesia epidural, respectivamente: 45 (27-76 min); 15 (10-25 min); 11 (7-20 min); 10 (5-16 min); 10 (5-15 min).

Uma questão importante é também a determinação dos intervalos de tempo do segundo período e sua relação com a morbidade neonatal e materna. Essa questão é o tema de um estudo realizado por autores ingleses com base na análise de materiais de 17 clínicas e abrangendo 36.727 nascimentos na região em 1988. Uma análise detalhada foi conduzida em 25.069 gestantes e mulheres em trabalho de parto com um período de gestação de pelo menos 37 semanas. Foi descoberto que a duração do segundo período de trabalho de parto está significativamente associada ao risco de hemorragia obstétrica e infecção na mãe, e um risco semelhante é observado em partos operatórios e com peso fetal acima de 4.000 g. Ao mesmo tempo, a febre durante o trabalho de parto causa mais complicações infecciosas no período pós-parto do que a duração do segundo período de trabalho de parto em si. É muito importante notar que a duração do segundo período não está associada a baixos escores de Apgar ou ao uso de cuidados especiais para recém-nascidos. O notável obstetra do século XIX, Dennan (1817), recomendou uma duração de 6 horas do segundo estágio do trabalho de parto, antes do uso de fórceps obstétrico. Harper (1859) recomendou um manejo mais ativo do trabalho de parto. De Lee (1920) sugeriu episiotomia profilática e o uso de fórceps obstétrico para prevenir danos fetais. Hellman e Prystowsky (1952) foram os primeiros a apontar o aumento da mortalidade em recém-nascidos, hemorragia obstétrica e infecção pós-parto na mãe com duração do segundo estágio do trabalho de parto superior a 2 horas. Além disso, Butler e Bonham (1963) e Pearson e Davies (1974) observaram o aparecimento de acidose no feto com duração do segundo estágio do trabalho de parto superior a 2 horas.

Nos últimos 10 a 15 anos, essas disposições sobre o risco para a mãe e o feto do segundo estágio do trabalho de parto foram revisadas. Assim, Cohen (1977) estudou mais de 4.000 mulheres e não encontrou aumento na mortalidade perinatal ou baixos escores de Apgar em recém-nascidos com duração do segundo estágio do trabalho de parto de até 3 horas. A analgesia epidural, apesar do prolongamento do segundo estágio, não tem efeito adverso sobre o pH fetal. Se a posição da parturiente de costas for evitada, a acidose fetal pode ser prevenida.

Os autores chegam a uma conclusão importante de que a duração do segundo período de até 3 horas não representa nenhum risco para o feto.

Assim, por um lado, o manejo do trabalho de parto com reflexo em um gráfico (partograma) permite identificar os limites do estado de alerta e tomar medidas oportunas. A análise gráfica da atividade do trabalho de parto, proposta em 1954 por E. A. Friedman, reflete a dependência da abertura do colo do útero e do avanço da cabeça fetal na duração do trabalho de parto, permitindo identificar possíveis desvios da norma. Estes incluem:

• prolongamento da fase latente;
• atraso na fase ativa da dilatação cervical;
• atraso na abaixamento da cabeça;
• prolongamento da fase de dilatação tardia do orifício uterino;
• interromper o processo de abertura do orifício cervical;
• atraso no avanço da cabeça e sua parada;
• dilatação rápida do colo do útero;
• avanço rápido da cabeça.

Por outro lado, existem opiniões contraditórias sobre o efeito da posição da mãe durante o trabalho de parto na condição do feto. Mizuta estudou o efeito da posição da mãe durante o trabalho de parto (sentada ou deitada de costas) na condição do feto. A condição do feto e, em seguida, do recém-nascido, foi avaliada com base na análise da frequência cardíaca, duração do trabalho de parto, dados do escore de Apgar, equilíbrio ácido-base do sangue do cordão umbilical, níveis de catecolaminas no sangue do cordão umbilical e frequência cardíaca do recém-nascido. Foi descoberto que mulheres primíparas tinham uso significativamente menos frequente de extração a vácuo fetal e depressão neonatal na posição sentada. Em mulheres multíparas, a composição gasosa sanguínea das artérias do cordão umbilical foi significativamente melhor na posição deitada.

A análise dos dados apresentados mostra que nenhuma das posições da parturiente pode ser considerada mais favorável em comparação às demais.

O curso clínico e a atividade contrátil do útero durante o trabalho de parto normal foram estudados. Um dos indicadores mais importantes do curso do trabalho de parto é a duração do ato do parto por períodos e a duração total do trabalho de parto. Atualmente, acredita-se que a duração do trabalho de parto normal seja de 12 a 14 horas para primíparas e de 7 a 8 horas para multíparas.

De acordo com nosso estudo, a duração total do trabalho de parto em primíparas foi de 10,86 ± 21,4 min. Em média, em 37% dos casos, o trabalho de parto é precedido por um período preliminar normal com duração de 10,45 ± 1,77 min. A duração do primeiro estágio do trabalho de parto é de 10,32 ± 1,77 min, o segundo estágio - 23,8 ± 0,69 min, o terceiro estágio - 8,7 ± 1,09 min.

A duração total do trabalho de parto em multíparas é de 7 horas e 18 minutos ± 28,0 minutos. Em 32% dos casos, é precedido por um período preliminar normal com duração de 8,2 ± 1,60 minutos. A duração do primeiro estágio do trabalho de parto é de 6 horas e 53 minutos ± 28,2 minutos, do segundo estágio - 16,9 ± 0,78 minutos e do terceiro estágio - 8,1 ± 0,94 minutos.

Outro indicador importante do curso clínico do trabalho de parto é a taxa de dilatação cervical.

No primeiro estágio do trabalho de parto, a taxa de dilatação cervical apresenta o seguinte padrão. A taxa de dilatação cervical no início do trabalho de parto até a abertura do orifício cervical atingir 2,5 cm é de 0,35 ± 0,20 cm/h (fase latente do trabalho de parto); com dilatação de 2,5 a 8,5 cm, é de 5,5 ± 0,16 cm/h em multíparas e de 3,0 ± 0,08 cm/h em primíparas (fase ativa do trabalho de parto); com dilatação de 8,5 a 10 cm, ocorre a fase de desaceleração do trabalho de parto.

Atualmente, a dinâmica e a taxa de dilatação cervical são um pouco diferentes, o que se deve ao uso de diversos medicamentos que regulam o trabalho de parto (antiespasmódicos, agonistas beta-adrenérgicos, etc.). Assim, em primíparas, a taxa de dilatação cervical desde o início do trabalho de parto até 4 cm de dilatação cervical é de 0,78 cm/h, no período de 4 a 7 cm - 1,5 cm/h, e de 7 a 10 cm - 2,1 cm/h. Em multíparas, respectivamente: 0,82 cm/h, 2,7 cm/h, 3,4 cm/h.

A atividade contrátil do útero durante o trabalho de parto normal apresenta as seguintes características. A frequência das contrações não se altera significativamente ao longo do trabalho de parto, sendo de 4,35 ± 1,15 contrações a cada 10 minutos com o colo encurtado e, ao final do trabalho de parto, com uma abertura do colo de 8 a 10 cm, de 3,90 ± 0,04 contrações a cada 10 minutos. Os intervalos de confiança variam de 2,05 a 4,65 a 3,82 a 4,398 contrações a cada 10 minutos.

À medida que o trabalho de parto avança, observa-se o fenômeno do “gradiente triplo descendente”, que se mantém durante o trabalho de parto normal com dilatação do colo de 2 a 10 cm em 100% e com colo encurtado em 33%.

Os índices temporais da atividade de contração uterina (duração da contração e relaxamento uterino, duração da contração, intervalos entre as contrações, ciclo uterino) aumentam à medida que o trabalho de parto progride e diminuem do fundo para o corpo e, em seguida, para o segmento inferior do útero, com exceção do intervalo entre as contrações, que aumenta do fundo para o segmento inferior. A duração da contração uterina é menor que a duração do relaxamento.

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