Rastreio do cancro do colo do útero em mulheres que se apresentam nas clínicas de DST ou que têm antecedentes de DST

Mulheres com histórico de DSTs correm maior risco de desenvolver câncer cervical, e mulheres que frequentam clínicas de DSTs podem apresentar características que as colocam em risco ainda maior. Estudos de prevalência revelaram que mulheres que frequentam clínicas de DSTs têm aproximadamente cinco vezes mais chances de apresentar lesões pré-cancerosas do que mulheres que frequentam clínicas de planejamento familiar.

O exame Papanicolau é um exame de rastreamento eficaz e relativamente barato para câncer cervical invasivo, lesões intraepiteliais escamosas (LISs)* e lesões cervicais pré-cancerosas. As diretrizes de rastreamento do Colégio Americano de Obstetras e Ginecologistas e da Sociedade Americana do Câncer recomendam a realização anual de exames de Papanicolau em mulheres sexualmente ativas. Embora essas diretrizes afirmem que exames de Papanicolau menos frequentes podem ser apropriados em algumas situações, mulheres que se apresentam em clínicas de DST ou têm histórico de DSTs devem ser rastreadas anualmente, pois apresentam risco aumentado de câncer cervical. Além disso, relatos de clínicas de DST indicam que muitas mulheres não entendem o propósito e a importância dos exames de Papanicolau, e muitas mulheres que se submetem a exames vaginais acreditam que já fizeram exames de Papanicolau, quando na verdade não fizeram.

*Em 1998, o Sistema Bethesda para Notificação de Diagnóstico Citológico de Anormalidades Cervicais e Vaginais introduziu os termos lesões intraepiteliais escamosas (LIS) de baixo grau e alto grau. O termo "LIS de baixo grau" refere-se a alterações celulares associadas ao HPV e à displasia leve/neoplasia intraepitelial cervical tipo 1 (NIC I). O termo "LIS de alto grau" refere-se a displasia moderada/NIC II, displasia grave/NIC III e carcinoma in situ/NIC III.

Recomendações

Ao realizar um exame vaginal para rastreamento de DSTs, o médico deve perguntar à paciente sobre os resultados mais recentes do exame Papanicolau e discutir as seguintes informações com ela:

• A finalidade do exame Papanicolau e sua importância,
• Ela fez um teste de Papanicolau durante a consulta médica?
• A necessidade de realização anual do exame Papanicolau e
• Dados de contato de um médico ou clínica onde o exame Papanicolau pode ser realizado e possibilidade de acompanhamento (caso não tenha sido realizado o exame Papanicolau durante o exame).

Se uma mulher não realizou o exame Papanicolau nos últimos 12 meses, ele deve ser realizado como parte de um exame vaginal de rotina. O profissional de saúde deve estar ciente de que, após um exame vaginal, muitas mulheres acreditam ter realizado o exame Papanicolau, quando na verdade não o fizeram, e podem, portanto, relatar ter realizado um exame Papanicolau recentemente. Portanto, em clínicas de DST, o exame Papanicolau deve sempre ser realizado como parte de um exame clínico de rotina para mulheres que não tenham histórico de um exame Papanicolau normal nos últimos 12 meses (seja na clínica ou em um sistema centralizado).

É aconselhável que a mulher receba um memorando com informações sobre a importância do exame de Papanicolau e o fato de que ele foi realizado durante a consulta. Se possível, uma cópia do formulário com os resultados do exame deve ser enviada à paciente.

Observação de acompanhamento

Clínicas e profissionais que realizam exames de Papanicolau têm a opção de utilizar laboratórios de citopatologia que relatam os resultados de acordo com o Sistema Bethesda. Se os resultados do Papanicolau forem anormais, as pacientes devem ser tratadas de acordo com as recomendações das Diretrizes Interinas para o Manejo da Citologia Cervical Anormal, publicadas pela Força-Tarefa do Instituto Nacional do Câncer, resumidas abaixo. Se os exames de Papanicolau revelarem características de PIP de alto grau, deve-se realizar um exame colposcópico do trato reprodutivo inferior e, se indicado, uma biópsia direcionada. Se o exame de Papanicolau revelar PIP pouco diferenciada ou células escamosas atípicas de significado indeterminado (ASCU), o acompanhamento pode ser feito sem colposcopia se o acompanhamento não estiver disponível na instituição ou se o exame colposcópico puder agravar o processo. Em geral, recomenda-se a repetição dos exames de Papanicolau a cada 4 a 6 meses por 2 anos, até que sejam obtidos três resultados negativos consecutivos. Se a repetição dos exames de Papanicolau revelar patologia persistente, a colposcopia e a biópsia direcionada são indicadas tanto para PIP pouco diferenciada quanto para ASCU. Em mulheres com diagnóstico de ASCU associado a um processo inflamatório grave, a repetição do Papanicolau é realizada em 2 a 3 meses e, posteriormente, a cada 4 a 6 meses, durante 2 anos, até que sejam obtidos três resultados negativos consecutivos. Se uma infecção específica for detectada, exames de acompanhamento devem ser realizados após o tratamento adequado. Em todos os casos de acompanhamento, quando a repetição do Papanicolau é realizada, os resultados não devem apenas ser negativos, mas também devem ser interpretados pelo laboratório como "satisfatórios".

Como o acompanhamento clínico de pacientes com Papanicolaus anormais com colposcopia e biópsia está além da capacidade de muitas clínicas públicas, incluindo a maioria das clínicas de DST, na maioria dos casos, mulheres com PIP de alto grau ou PIP ou NSCA persistentemente de baixo grau precisarão de encaminhamento para outras clínicas para colposcopia e biópsia. Clínicas e profissionais que oferecem exames de Papanicolau, mas não oferecem acompanhamento colposcópico adequado para Papanicolaus anormais, devem estabelecer mecanismos de encaminhamento para outros locais que possam 1) garantir avaliação e tratamento adequados da paciente e 2) comunicar os resultados dessa avaliação ao clínico ou outro profissional. Clínicas e profissionais que fornecem acompanhamento de pacientes com Papanicolaus repetidos devem desenvolver protocolos para identificar mulheres que perderam seus encaminhamentos iniciais para acompanhamento e usá-los rotineiramente. Os resultados do Papanicolau e o tipo e a localização da unidade para a qual a paciente é encaminhada devem ser claramente registrados no prontuário médico da paciente. As técnicas de colposcopia e biópsia devem ser treinadas localmente, especialmente onde as pacientes não podem ser examinadas em outras unidades e não há garantia de acompanhamento.

Outras considerações para o gerenciamento do paciente

Outras considerações sobre o exame de Papanicolau incluem o seguinte:

• O exame de Papanicolau não é um teste de triagem eficaz para DSTs;
• Se uma mulher estiver menstruada, o exame de Papanicolau deve ser adiado e a mulher deve ser orientada a retornar para fazer o exame o mais rápido possível;
• A presença de secreção mucopurulenta pode distorcer o resultado do Papanicolau. No entanto, se não houver garantia de que a mulher retornará para acompanhamento, o Papanicolau deve ser realizado após a remoção da secreção com um cotonete embebido em solução salina.
• Mulheres com verrugas genitais externas não precisam fazer exames de Papanicolau com mais frequência do que mulheres que não têm verrugas (exceto em casos específicos).
• Em clínicas de DST ou outros locais onde amostras são coletadas para cultura ou outros testes de DST, o Papanicolau deve ser o último teste realizado.
• Mulheres que fizeram histerectomia não precisam fazer o exame Papanicolau anualmente, mesmo que o procedimento tenha sido realizado para câncer cervical ou lesões pré-cancerosas. Nesse caso, as mulheres devem ser orientadas a retornar para acompanhamento com seu médico atual.
• Profissionais de saúde que recebem treinamento básico em coleta de exames preventivos de Papanicolau e clínicas que usam medidas simples para garantir a qualidade da coleta de exames preventivos de Papanicolau têm menos exames preventivos de Papanicolau insatisfatórios.
• Embora o teste de HPV específico para identificar pacientes com alto e baixo risco de câncer cervical possa se tornar clinicamente relevante no futuro, o valor desse teste para a prática clínica é atualmente incerto e não é recomendado.

Notas especiais

Gravidez

Gestantes devem fazer o exame Papanicolau como parte de sua rotina pré-natal. Uma escova pode ser usada para fazer o exame em gestantes, mas é preciso ter cuidado para não romper o tampão mucoso.

Infecção pelo HIV

Estudos recentes demonstraram um aumento na prevalência de PIP em mulheres infectadas pelo HIV, e muitos especialistas acreditam que o HIV pode contribuir para a progressão de lesões pré-cancerosas para câncer cervical invasivo. As recomendações a seguir para o exame Papanicolau em mulheres infectadas pelo HIV baseiam-se, em parte, em recomendações de especialistas sobre o tratamento e o cuidado de mulheres com câncer cervical e infecção pelo HIV e são consistentes com as recomendações de outras diretrizes do USPHS.

Após obter um histórico completo de doenças cervicais prévias, mulheres com infecção pelo HIV devem realizar um exame pélvico completo, incluindo exame pélvico e Papanicolau, como parte de um exame médico geral. Os exames de Papanicolau devem ser realizados duas vezes no primeiro ano após o diagnóstico de infecção pelo HIV e, se normais, uma vez por ano a partir de então. Se os resultados do Papanicolau forem anormais, essas pacientes devem ser tratadas de acordo com as Diretrizes Interinas para o Manejo da Citologia Cervical Anormal. Mulheres com diagnóstico citológico de PIP bem diferenciado ou carcinoma espinocelular devem ser submetidas a colposcopia e biópsia direcionada. A infecção pelo HIV não é uma indicação para colposcopia em mulheres com Papanicolau normal.

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