Cirurgia das pálpebras inferiores: o curso da operação

Para a plastia da pálpebra inferior, são utilizadas as seguintes abordagens cirúrgicas básicas:

• transconjuntival
• através de uma aba cutânea-muscular,
• através de uma aba de pele.

Acesso transconjuntival

O acesso transconjuntival durante a plastia da pálpebra inferior foi descrito pela primeira vez em 1924 por Bourquet. Embora esta não seja uma nova operação, nos últimos 10 anos houve um aumento no interesse e um aumento no número de apoiadores desse acesso. O plástico transconjuntival da pálpebra inferior preserva a integridade do músculo circular, a estrutura de suporte ativa da pálpebra inferior. Isso minimiza o risco de desenvolver ectropion. Além disso, não há cicatriz externa.

Para a operação transconjunctival requer a seleção adequada dos pacientes. Os candidatos ideais são pacientes idosos com falsa hérnia da gordura orbital e um ligeiro excesso de pele, pacientes jovens com familial falsa hérnia hereditária da gordura orbital, na ausência de excesso de pele, todos os pacientes necessitam de correção da blefaroplastia anterior, os pacientes que não desejam ter uma cicatriz externa, os pacientes com uma predisposição para keloidozu, bem como pacientes de pele escura, que têm um certo risco de cicatriz externa hipopigmentação. Como alguns autores relataram uma diminuição significativa no número de complicações precoces e tardias após transconjunctival menor plastia pálpebra em comparação com o método de pele muscular, indicações para esta operação está se expandindo gradualmente. A presença do excesso de pele na pálpebra inferior não exclui a aplicação de acesso transconjuntival. Na prática, o primeiro autor do capítulo cirurgia mais realizada nas pálpebras inferiores é transconjunctival excisão gordura arrancado excisão de pele e da casca de ácido tricloroacético a 35% (descrito abaixo). Depois de retirar a gordura para corrigir contorno da excisão de pele pálpebra inferior é necessária. Muitas vezes, após a vila e Lenia pele excesso de gordura é menor do que se pensava anteriormente.

• Preparação de

O paciente, enquanto está sentado, é convidado a procurar. Isso ajuda a atualizar a memória do cirurgião das almofadas de gordura mais proeminentes, sendo este último rotulado. Então o paciente é colocado nas costas. Em cada arco inferior, são adicionadas duas gotas de cloridrato de tetracaína ocular a 0,5%. Antes de realizar a injecção de anestesia local, os pacientes recebem tipicamente alguns sedação por injecção intravenosa com midazolam (versado), e cloridrato de meperidina (Deme-rol). Para reduzir o edema pós-operatório, 10 miligramas de dexametasona (Decadron) são administrados por via intravenosa. Em seguida, a parte inferior da conjuntiva palpebral através da agulha 30 G injectado mistura anestésico local que consiste em partes iguais de 0,25% de bupivacaína (Marcaine) e 1% de lidocaina (Xilocaina) com epinefrina 1: 100.000, que é adicionado ao bicarbonato de sódio diluído dez vezes. A experiência mostrou que esta mistura proporciona um longo efeito analgésico, minimizando a dor aguda por infiltração primária por alcalinização. A agulha move-se através da conjuntiva até tocar na borda do osso da órbita. O anestésico é lentamente introduzido nas direções medial, lateral e central de x, à medida que a agulha se move. Alguns cirurgiões preferem injetar na área V2 através da pele, embora acreditemos que isso geralmente não é necessário e pode levar a lesões desnecessárias.

• Seção

Após uma pausa de 10 minutos, necessária para o início da vasoconstrição, o assistente puxa suavemente a pálpebra inferior com dois pequenos ganchos de duas pontas. Sob a parte superior da pálpebra, uma bola é colocada para protegê-la. Para realizar uma incisão transconjuntival 2 mm abaixo da borda inferior da placa da pálpebra inferior, é utilizado um eletrodo de agulha isolado, em configurações de baixa corrente ou um número de bisturi 15. A borda inferior da lâmina da pálpebra através da conjuntiva parece cinza. A parte medial da incisão está no mesmo nível que o ponto lacrimal inferior. A incisão não é trazida para o ângulo lateral do espaço óptico em apenas 4-5 mm.

Imediatamente após a incisão transconjuntival é realizada na conjuntiva, o mais próximo possível do arco, uma única sutura é aplicada ao prego 5/0, que é usado para desviar a lâmina posterior da pálpebra da córnea. A costura é mantida em tensão por um grampo de "mosquito", preso ao lenço de operação que cobre a cabeça do paciente. A conjuntiva serve como um fusível da córnea, e o movimento ascendente facilita a determinação do plano de dissecção. Ambos os ganchos dérmicos são cuidadosamente extraídos, após o que o retractor Desmarres é usado para desenroscar a borda livre da pálpebra inferior.

A distância da incisão transconjuntival da borda inferior da placa da pálpebra inferior determina a escolha do pré-peregorodochnogo ou zagperegorodochnogo acesso ao tecido oftálmico. Usamos geralmente o primeiro acesso; então nossos cortes são sempre cerca de 2 mm abaixo da placa do século. O plano pré-degeneração é uma zona avascular entre o músculo circular do olho e o septo orbital. Uma vez que o septo orbital não é perturbado durante a dissecção no plano pré-degeneração, a fibra orbital não se projeta no campo de visão. A forma obtida é muito semelhante à da blefaroplastia musculoesquelética. Para obter acesso ao tecido oftálmico subjacente, ainda será necessário abrir o septo orbital.

Outros cirurgiões preferem o excesso de acesso à fibra oftálmica. Para acesso direto às almofadas de gordura, a conjuntiva disseca cerca de 4 mm abaixo da borda inferior da lâmina da pálpebra inferior e diretamente em direção à margem infraorbital anterior. A grande vantagem desse método é que o septo orbital permanece completamente intacto. Os adeptos desta técnica observam que um septo de septo intacto proporciona um melhor suporte para a pálpebra inferior. A falta de acesso é que a gordura orbital aparece imediatamente na ferida. Para evitar a formação da sinéquia, não é possível transportar um corte perto do saco cego da conjuntiva. Além disso, a visão do acesso direto é tal a qual a maioria dos cirurgiões plásticos que operam no rosto são menos familiares.

Após a aplicação do suporte de sutura e a configuração do retractor Desmarres, o espaço pré-peregorodico é trabalhado através da combinação da dissecação sem corte com um cotonete e dissecção aguda com tesoura. É necessário manter o campo operacional seco. Portanto, para parar as menores fontes de coagulação bipolar sangrando, é utilizado um "hot loop" ou uma catião monopolar.

As almofadas de gordura medial, lateral e central são identificadas separadamente através do septo com uma ligeira pressão sobre a conjuntiva que cobre o globo ocular. Então a abertura do septo é aberta com tesoura. O excesso de gordura é cuidadosamente retirado da borda da órbita e do septo com uma braçadeira ou um cotonete. É necessário remover apenas o excesso e a formação de hérnia, já que, depois de remover o excesso de gordura, os olhos podem adquirir uma aparência afundada. O objetivo principal é obter um contorno da parte inferior da pálpebra, que a imagem tem uma transição suave e gradual côncava para a pele da bochecha. Então, uma pequena quantidade de anestesia local é injetada no excesso de gordura isolado com uma agulha de 30 G. A perna de protrusão gordurosa é tratada com um coagulador bipolar. Após a coagulação de toda a perna, ela é cortada com tesoura. Outros, especialmente Cook, reduzem a quantidade de gordura, queimando-a com um eletrocoagulador, minimizando assim a excisão cirúrgica. Muitos cirurgiões acreditam que primeiro é necessário processar o bolso de gordura lateral, já que sua participação no inchaço geral de gordura torna-se muito mais difícil de avaliar depois de remover a gordura adjacente e a gordura central associada. Depois de remover o excesso de gordura de cada espaço, o campo de operação é inspecionado para detectar o sangramento. Embora a excisão da gordura com um laser de CO2 tenha sido promovida devido à eficácia hemostática, a precisão e menos traumatismos tecidual, o aumento do custo, a necessidade de pessoal bem treinado e precauções adicionais relacionadas ao laser nos levaram e muitos outros a excluir o uso do laser na cirurgia da pálpebra inferior.

Para facilitar a avaliação do contorno da pálpebra, você precisa remover e mover periodicamente o retractor Desmarres colocando-o em cima da gordura restante. A gordura removida é colocada no guardanapo no campo de operação seqüencialmente, da borda lateral à mediana, o que permite compará-lo com o removido do outro lado. Por exemplo, se antes da operação o cirurgião acreditava que o bolso de gordura lateral direito é muito maior do que outros, durante a intervenção deste espaço, você pode remover a maior quantidade de gordura.

Os espaços medial e lateral são separados pelo músculo oblíquo inferior. Para evitar danos musculares, deve estar claramente localizado antes do início da excisão do excesso de gordura desses espaços. A gordura no espaço medial é mais leve do que no centro e lateral. Isso ajuda a reconhecê-lo. O espaço lateral geralmente é isolado da banda fascial central do músculo oblíquo inferior. Esta fita fascial pode ser cruzada com segurança.

Após o processamento bem sucedido de cada espaço, todo o espaço operacional precisa ser inspecionado novamente para sangramento. Todas as fontes de sangramento são coaguladas por um bipolar, o retractor Desmarres e a sutura são removidos. A pálpebra inferior é suavemente movida para cima, para baixo e, em seguida, deixada em posição, na sua posição natural. Isso equivale às bordas da incisão transconjuntival. Nenhuma sutura é necessária, embora alguns cirurgiões se sintam mais confiantes ao fechar a incisão com uma única sutura de imersão da catgut 6/0 que se reabastece rapidamente. Ambos os olhos precisam ser lavados com cloreto de sódio (Solução de sal equilibrada oftálmica, solução salina balanceada oftálmica).

Em pacientes mais velhos com excesso de pele, agora pode ser realizada descamação química ou beliscar a pele. Usando uma braçadeira de aperto de sangue ou uma braçadeira Brown-Adson, imediatamente abaixo da borda ciliar, uma dobra de 2-3 mm de excesso de pele é capturada e aumentada. Esta dobra é excisada com tesoura afiada, não cortando os cílios inferiores. As bordas formadas após a excisão são costuradas por uma sutura contínua da catgut 6/0, de resfriamento rápido. Alguns autores fecham esses cortes com cianoacrílico (Histoacryl) ou cola de fibrina.

Em pacientes com rugas finas nas pálpebras inferiores, a correção pode ser feita descolando 25-35% com ácido tricloroacético. O ácido tricloroacético é aplicado diretamente sob a zona de extirpação. Uma típica "geada" é formada. Não usamos fenol nas pálpebras inferiores, uma vez que proporciona um eritema e fase inflamatória muito mais longa do que descascar com ácido tricloroacético.

• Cuidados pós-operatórios

Imediatamente após a cirurgia, o paciente está em repouso com uma cabeça levantada a 45 °. Ambos os olhos são cobertos com compressas frias, que mudam a cada 20 minutos. O paciente é observado de perto durante pelo menos uma hora para quaisquer sinais de sangramento pós-operatório. O paciente recebe instruções específicas para limitar a atividade física ao longo da semana. Pacientes, durante as primeiras 48 horas, observando diligentemente o regime de compressas frias e levantando a cabeça, o inchaço é muito menor. Alguns médicos durante os primeiros 5 dias após a operação, para prevenir a infecção ao curar a incisão transconjuntival, os pacientes recebem colírios com sulfacetamida.

Aba musculoesquelética

O acesso através da aba musculocutânea foi provavelmente o método mais utilizado nos anos 70 e início dos anos 80 do século passado. Esta operação é excelente para pacientes com grande excesso de pele e músculo circular do olho, bem como com pseudógrafos gordurosos. As vantagens desta abordagem são a segurança ea facilidade de dissecção em um plano relativamente avascular sob o músculo e na capacidade de remover o excesso de pele das pálpebras inferiores. Deve entender-se que mesmo com esse acesso, a possibilidade de remover a pele é limitada pela quantidade que pode ser excisada sem o risco de expor a esclerótica e a ectropiona. Os rins persistentes geralmente são preservados, apesar das tentativas de ressecar o excesso de pele das pálpebras.

• Preparação de

A preparação para esta operação não é diferente daquela para acesso transconjuntival, exceto que as gotas de tetracaína não são necessárias. A incisão é marcada com um marcador ou azul de metileno 2-3 mm abaixo da borda da pálpebra inferior na posição sentada do paciente. Todas as almofadas de gordura proeminentes também são rotuladas. A importância da marcação em uma posição sentada está associada a mudanças na relação de tecidos moles, resultantes da infiltração e gravidade. A extremidade medial da incisão é marcada 1 mm lateral ao ponto lacrimal inferior, de modo a não afetar os ductos lacrimais, e sua extremidade lateral é enrolada 8-10 mm lateralmente do ângulo lateral do espaço ocular (para reduzir a possibilidade de arredondar o ângulo do olho e afloramento lateral da esclera). Neste ponto, a parte mais lateral da incisão recebe uma direção mais horizontal, de modo que fica dentro das dobras da pata do ganso. Ao planejar a parte lateral da incisão, deve ter em mente que a distância entre ela e a incisão para a plastia da parte superior da pálpebra deve ser de pelo menos 5 mm, de preferência 10 mm, para evitar o linfedema prolongado.

Após a conclusão da rotulagem e administração intravenosa de dexametasona, nossos pacientes geralmente sofrem sedação intravenosa, consistindo em midazolam e cloridrato de meperidina. Antes da restrição do campo de operação, forros, a linha de corte (da extremidade lateral) e toda a pálpebra inferior, até a borda inferior da órbita, infiltra-se (superficialmente septo) com a mistura analgésica descrita acima.

• Seção

A lâmina do bisturi No. 15 está começando com uma incisão medial, ao nível do canto lateral do espaço ocular separando apenas a pele, e depois ao lado desse ponto - a pele e o músculo circular do olho. Com a ajuda de tesouras diretas e bruscas, a dissecção sob o músculo é feita, do ângulo lateral do olho para a medial e, em seguida, o músculo se cruza com a direção caudal das lâminas (otimizando a integridade do feixe de músculo pré-vermelho). Então, ao longo da borda do tecido, acima do corte, nylon 5/0, a costura Frost é aplicada para facilitar o anti-impulso. De forma contundente (tesoura e gemas de algodão), a aba musculocutânea é trabalhada até o limite inferior da órbita, mas não abaixo, de modo a não danificar os canais linfáticos importantes. Qualquer fonte de hemorragia aqui deve ser cuidadosamente interrompida por coagulação bipolar, sem danificar os folículos pilosos dos cílios na extremidade superior da incisão.

• Remoção de gordura

Se um exame pré-operatório revelou a necessidade de tratar almofadas de gordura, os cortes de piercing do septo orbital são feitos acima de pseudo-maxilas, cuja localização é determinada pela compactação perfeita dos dedos da pálpebra fechada no globo ocular. Embora exista uma alternativa na forma de eletrocoagulação do septo orbital enfraquecido, que pode evitar esta barreira importante, estamos satisfeitos com os resultados a longo prazo e a previsibilidade de nossa técnica de acesso direto aos bolsos gordurosos.

Após a abertura do septo (geralmente 5-6 mm acima da borda da órbita), as fatias de gordura são cuidadosamente removidas acima da borda da órbita e o septo usando uma braçadeira e um cotonete. A técnica de ressecção de gordura é descrita em detalhes na seção sobre acesso transconjuntival e não é repetida aqui.

O acesso ao espaço medial pode ser parcialmente limitado pela parte medial da draga. O corte não pode ser expandido; Em vez disso, a gordura precisa ser cuidadosamente removida na incisão, evitando o músculo oblíquo inferior. A almofada de gordura medial difere da central por uma cor mais clara.

• Fechamento

Antes de extrair a pele e fechar a ferida, o paciente deve abrir a boca e olhar para cima. Essa manobra causa a máxima divergência arbitrária das bordas da ferida e ajuda o cirurgião a realizar uma ressecção precisa da camada musculocutânea. Nesta posição do paciente, a aba inferior é sobreposta sobre a incisão na direção ascendente e em direção ao templo. Ao nível do ângulo lateral do espaço ocular, o excesso de músculo sobrepuesto é marcado e dissecado verticalmente. Para manter a aba no lugar, uma costura é aplicada rapidamente com um catgut 5/0 reabsorvível. As áreas sobrepostas são economicamente ressecadas (medial e lateralmente da costura de retenção) por tesoura reta, de modo que as bordas da ferida são justapostas sem a remoção forçada. É importante direcionar as lâminas de tesoura caudalmente para manter uma tira de 1-2 mm de músculo ocular circular na aba inferior para evitar que o rolo proeminente se forme ao costura. Alguns cirurgiões congelam a pele ressecada (mantendo a viabilidade durante pelo menos 48 horas) em uma solução salina estéril, no caso de um transplante de substituição ser necessário após a ressecção excessiva levando a um ectropion. É muito melhor evitar essa complicação ao realizar uma ressecção econômica.

Após a remoção da gordura do segundo século, a incisão no primeiro século é suturada com suturas simples de catgut de dissolução rápida 6/0. Então, sobreposição, recorte e sutura são realizadas no segundo século. Finalmente, as tiras estéreis de um quarto de polegada (0,625 cm) são coladas sobre as costuras, e uma pequena quantidade de pomada antibacteriana é aplicada na incisão, depois de lavar o olho com uma solução isotônica de cloreto de sódio.

• Cuidados pós-operatórios

O cuidado após a cirurgia músculo-esquelética, basicamente, corresponde a isso após a aplicação da técnica transconjuntival. A pomada ocular Bacitracina é aplicada na incisão subaracnóidea. Todos os pacientes são prescritos compressas a frio, um elevador de cabeça e uma restrição da atividade física.

Aba de pele

Trabalhar com a aba da pele pode ser a abordagem mais antiga e raramente utilizada. Este método permite ressecar e combinar independentemente a pele da pálpebra inferior e o olho sujeito ao músculo circular. É eficaz no movimento e remoção de pele severamente enrugada, em excesso e profundamente dobrada. Nos casos em que há hipertrofia ou fescuidade do músculo circular do olho, o acesso direto é usado para correção, o que permite que as ressecções mais extensas sejam realizadas com segurança do que seria possível com o isolamento do bloqueio musculoesquelético combinado. As desvantagens desta abordagem são dissecção mais tedioso, acompanhada por uma lesão da pele grande (manifestado perturbações e infiltração do século sangramento), um aumento no risco de retracção vertical do século, e a uma maior carga sobre a avaliação pré-operatória de bolsas de gordura, como o septo orbital durante a cirurgia fechada do músculo circular do olho.

Primeiro, o corte cutâneo é feito para facilitar a incisão apenas na parte lateral, mantida sob as pestanas do rótulo. O assistente puxa a pele da pálpebra inferior para baixo (colocando uma mão na borda do soquete do olho), a extremidade lateral da incisão é capturada e puxada para cima; com um percurso afiado, tesoura, retalho da pele, corte suavemente ao nível imediatamente abaixo da borda do soquete do olho. Após a conclusão do corte, o sub-cutícula é prolongado com tesoura. Coagulando todas as fontes de sangramento.

Se o único problema é excesso de pele ou enrugamento excessivo, a aba da pele simplesmente sobrepõe o corte e é cortada, como foi descrito para a aba musculocutânea. Se o acesso for necessário aos espaços gordurosos da órbita, ele é realizado pela dissecação do músculo circular do olho aproximadamente 3-4 mm abaixo do corte cutâneo original ou do acesso transconjuntival. No entanto, quando há hipertrofia ou fadiga do músculo do olho circular, a correção ideal é conseguida através da criação de enxertos de pele e músculos independentes. Neste caso, o músculo é dissecado (com um chanfro na direção caudal) ao longo e aproximadamente 2 mm abaixo da incisão da pele, para proteger a faixa muscular pré-vertical. A dissecção da aba muscular é realizada até o nível imediatamente abaixo do rolo muscular mais pendurado (com festões) ou até um ponto que, após a ressecção, suaviza o saco muscular saliente (hipertrofiado). Após o tratamento das almofadas de gordura, a aba muscular é reforçada pela costura de sua extremidade lateral ao periosteum do soquete do olho com rosca Vicril 5/0 e comparando as margens musculares pré-vermais com várias suturas nodulares da catogut cromada 5/0. A pele está fechada como descrito acima.

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