Infecção por HIV: identificação, gerenciamento inicial e encaminhamento de pacientes com infecção pelo HIV para instalações de saúde

A infecção por HIV é uma doença que progride de formas assintomáticas para AIDS como manifestação tardia. A taxa de progressão da doença é diferente. O intervalo de tempo entre a infecção pelo HIV e o desenvolvimento da AIDS pode variar de alguns meses a 17 anos (uma média de 10 anos). A maioria dos adultos e adolescentes infectados com HIV não tem sintomas por um longo período de tempo, no entanto, a replicação do vírus pode ser detectada em indivíduos assintomáticos, aumentando gradualmente à medida que o sistema imune enfraquece. De fato, todas as pessoas infectadas pelo HIV acabarão por desenvolver AIDS; um estudo descobriu que a AIDS se desenvolveu em 87% das infecções adultas por HIV dentro de 17 anos de infecção. É esperado um número adicional de casos de AIDS em indivíduos infectados pelo HIV que tenham uma doença assintomática por um período mais longo.

A crescente preocupação de pacientes e profissionais de saúde sobre o comportamento de risco levou a um aumento na freqüência de testes de HIV e diagnóstico precoce da infecção pelo HIV, muitas vezes antes do início dos sintomas. Esta detecção precoce da infecção pelo HIV é importante por alguns motivos. Atualmente, existem fundos que podem retardar a destruição do sistema imunológico. Além disso, as pessoas infectadas com VIH em ligação com o enfraquecimento do sistema imunitário, há um risco aumentado de doenças como a pneumonia provocada por Pneumocystis carinii, encefalite toxoplasmose, disseminada uma infecção complexo causada por Mycobacterium avium (MAC), tuberculose (TB) e pneumonia bacteriana - condições em que existem meios de prevenção. Devido ao efeito sobre o sistema imunológico, o HIV afecta os resultados do diagnóstico, o rastreio, tratamento e seguimento de muitas outras doenças, e podem também afectar a eficácia do tratamento de algumas doenças sexualmente transmissíveis protivomik-detalhe. Finalmente, o diagnóstico precoce do HIV sugere uma oportunidade oportuna de aconselhamento e ajuda a prevenir a transmissão da infecção pelo HIV para outros.

A gestão correta dos pacientes com infecção pelo HIV deve ser conduzida levando em consideração o conjunto de aspectos comportamentais, psicossociais e médicos da doença. Como as clínicas de DST não tratam pacientes com infecção pelo HIV, recomenda-se que os pacientes sejam encaminhados para instalações médicas especializadas para pessoas infectadas pelo HIV. As clínicas de DST devem estar cientes da escolha existente de instalações de tratamento, nas quais os pacientes podem ser enviados de diferentes populações. Quando uma clínica de DST é visitada, um paciente infectado pelo HIV deve ser educado sobre a infecção pelo HIV e as várias opções disponíveis para tratamento.

Dada a complexidade do cuidado e manejo de pacientes com infecção pelo HIV, informações detalhadas, especialmente no que se refere aos cuidados médicos, não são apresentadas neste manual; Esta informação pode ser obtida de outras fontes. Esta seção destina-se principalmente a fornecer informações sobre testes de diagnóstico para HIV-1 e HIV-2, aconselhamento e treinamento de pacientes infectados pelo HIV para as especificidades do próximo tratamento contra o HIV. Além disso, são fornecidas informações sobre o gerenciamento de parceiros sexuais, pois isso pode e deve ser feito em clínicas de ETS antes de ser enviado para clínicas para pessoas infectadas pelo HIV. No final da seção, são consideradas questões sobre a infecção pelo HIV em mulheres grávidas, infantes e crianças.

Testes de diagnóstico para HIV-1 e HIV-2

O teste de HIV deve ser oferecido a todos os pacientes que, devido ao seu comportamento, correm o risco de infecção, incluindo aqueles que foram encaminhados para diagnóstico e tratamento de DST. O aconselhamento antes e depois do teste é parte integrante do processo de teste e é descrito na seção "Aconselhando pacientes com infecção pelo HIV".

O diagnóstico de infecção pelo HIV é feito com maior freqüência usando testes de anticorpos contra HIV-1. O teste de anticorpos começa com um teste de triagem tão sensível como um imunoensaio enzimático (ELISA). O resultado positivo do teste de triagem deve ser confirmado por um teste adicional, como Western Immunoblotting (WB) ou Immunofluorescence (IF). Se o resultado positivo do teste de anticorpos for confirmado por um teste adicional, então isso indica que o paciente está infectado com HIV e é capaz de infectar outros. Os anticorpos contra o HIV são detectados em pelo menos 95% dos pacientes dentro dos 3 meses após a infecção. Embora os resultados negativos geralmente significem que uma pessoa não está infectada, os testes de anticorpos não podem descartar uma infecção se menos de 6 meses se tiverem decorrido desde a infecção.

A prevalência de HIV-2 nos EUA é extremamente baixa e o CDC não recomenda testes de rotina para HIV-2 em todas as instalações de saúde que não sejam centros de transfusão de sangue ou se houver informações demográficas ou comportamentais sobre a detecção de infecção por HIV-2. O grupo de risco para a infecção pelo HIV-2 é pessoas que vêm de países onde a disseminação da infecção pelo HIV-2 é epidêmica ou os parceiros sexuais de tais pessoas. A propagação endêmica da infecção pelo HIV-2 foi relatada em algumas partes da África Ocidental, e um aumento na prevalência do HIV-2 também foi relatado em Angola, França, Moçambique e Portugal. Além disso, os testes de HIV-2 devem ser realizados nos casos em que haja sinais clínicos ou suspeita de infecção pelo HIV, e o teste de anticorpos contra HIV-1 dá resultados negativos [12].

Dado que os anticorpos contra o HIV penetram na barreira placentária, a sua presença em crianças com menos de 18 meses não é um critério de diagnóstico para a infecção pelo HIV (ver "Notas especiais: infecção pelo HIV em lactentes e crianças").

Recomendações especiais para testes de diagnóstico são as seguintes:

• Antes do teste, o consentimento informado deve ser obtido por sua conduta. Alguns estados exigem autorização por escrito. (Para discutir problemas de orientação antes e depois do teste, consulte "Conselhos para pacientes com HIV". 
• Antes de verificar a presença de infecção pelo HIV, os resultados positivos dos testes de triagem para anticorpos contra o HIV devem ser confirmados por um teste de confirmação mais específico (ou WB ou IF) 
• As pessoas com testes positivos de anticorpos contra o HIV devem ser submetidas a uma triagem médica e psicossocial e se registrar nos serviços relevantes.

Síndrome de infecção retroviral aguda

Os trabalhadores médicos devem se preocupar com o aparecimento de sintomas e sinais de síndrome de infecção retroviral aguda, que é caracterizada por febre, mal-estar, linfadenopatia e erupção cutânea. Esta síndrome ocorre frequentemente nas primeiras semanas após a infecção pelo HIV, antes que o resultado do teste de anticorpos seja positivo. A suspeita da síndrome da infecção retroviral aguda deve ser um sinal para o diagnóstico do DNA para detectar o HIV. Pesquisas recentes indicam que o início da terapia anti-retroviral neste período pode reduzir a gravidade das complicações do HIV e afetar o prognóstico da doença. Se o teste revelar uma síndrome de infecção retroviral aguda, os profissionais de saúde devem informar o paciente sobre a necessidade de iniciar a terapia anti-retroviral ou enviá-la urgentemente para um especialista para consulta. O regime ótimo para terapia anti-retroviral não é conhecido atualmente. Para reduzir a gravidade das complicações da infecção pelo HIV, a zidovudina é mostrada, no entanto, a maioria dos especialistas recomenda o uso de dois inibidores da transcriptase reversa e um inibidor de protease.

Aconselhando pacientes com infecção pelo HIV

Os serviços que fornecem suporte psicológico e psicossocial são parte integrante das instalações de saúde que servem pacientes com infecção pelo HIV e devem estar disponíveis no local de residência ou onde o paciente é enviado quando ele é diagnosticado com HIV. Os pacientes geralmente experimentam estresse emocional quando primeiro aprendem sobre os resultados positivos do teste de HIV e enfrentam a próxima solução para os problemas básicos de adaptação:

• para perceber a possibilidade de reduzir a expectativa de vida,
• para se adaptar a uma mudança na atitude de outras pessoas por causa da doença que têm,
• desenvolver uma estratégia para a manutenção da saúde física e mental e
• tentar mudar seu comportamento para prevenir a transmissão do HIV.

Muitos pacientes também precisam de ajuda para lidar com problemas reprodutivos, escolhendo instalações e seguros de saúde e prevenindo a discriminação no trabalho e na família.

A cessação da transmissão do HIV é inteiramente dependente de mudanças no comportamento de indivíduos que correm o risco de transmissão ou aquisição de infecção. Embora alguns estudos sobre culturas virais confirmem que a terapia antiviral reduz a virulência de vírus, os dados clínicos para decidir se a terapia pode reduzir a possibilidade de transmissão não são suficientes. As pessoas infectadas, sendo uma potencial fonte de infecção, devem receber a máxima atenção e suporte na implementação de ações para interromper a cadeia de transmissão e prevenir a infecção de outras pessoas. Um programa direcionado para mudar o comportamento de indivíduos infectados pelo HIV, seus parceiros sexuais ou aqueles com quem eles compartilham as mesmas agulhas para injeções de drogas é uma parte importante dos atuais esforços de prevenção da Aids.

Recomendações específicas para aconselhar pessoas infectadas pelo HIV são apresentadas abaixo:

• A advocacia para pessoas com resultados positivos do teste de anticorpos contra o HIV deve ser conduzida por um funcionário ou equipe de instituições médicas que possam discutir as conseqüências médicas, psicológicas e sociais da infecção pelo HIV no campo ou nas instituições às quais o paciente é dirigido.
• O apoio social e psicológico apropriado deve ser prestado no local de residência ou em outras instituições onde o paciente é dirigido, para ajudá-lo a lidar com o estresse emocional.
• As pessoas que estão em risco de transmissão do HIV devem receber assistência para mudar ou parar o comportamento em que outras pessoas podem estar infectadas.

Planejamento de cuidados e cuidados psicossociais contínuos

Os métodos de prestação de cuidados primários para HIV diferem de acordo com os recursos e necessidades locais. Os prestadores de cuidados primários e os funcionários das instalações ambulatoriais devem estar confiantes de que dispõem de recursos suficientes para ajudar cada paciente e devem evitar a fragmentação desta assistência, tanto quanto possível. É desejável que as pessoas infectadas pelo HIV recebam cuidados em uma instituição, mas um número limitado de tais instituições muitas vezes requerem a coordenação de serviços ambulatoriais, clínicos e outros serviços de saúde localizados em diferentes locais. O trabalhador da saúde deve fazer todo o possível para evitar a fragmentação dos cuidados e longos atrasos entre o diagnóstico de infecção pelo HIV e os serviços médicos e psicossociais.

Se a infecção pelo HIV for detectada recentemente, isso não significa que ela tenha sido adquirida recentemente. O paciente que foi diagnosticado pela primeira vez com infecção pelo HIV pode estar em qualquer fase da doença. Portanto, o profissional de saúde deve estar atento aos sintomas ou sinais que indicam a progressão da infecção pelo HIV, como febre, perda de peso, diarréia, tosse, falta de ar e candidíase da cavidade bucal. A presença de qualquer um desses sintomas deve ser um sinal para a remessa urgente do paciente para instalações médicas, onde ele será assistido. O paramédico deve ser vigilante também em relação a possíveis manifestações de sinais de estresse psicológico severo e, se necessário, enviar o paciente aos serviços adequados.

A equipe de clínicas de DST deve informar os clientes infectados pelo HIV sobre o tratamento, que pode ser iniciado se necessário [11]. Em situações em que o paciente não requer cuidados de emergência, o tratamento inicial de pacientes HIV positivos geralmente inclui os seguintes componentes:

• Uma história detalhada da doença, incluindo a história da vida sexual, incluindo possíveis violações, história de DST e sintomas ou diagnósticos específicos que indicam o HIV.
• Exame físico; Em mulheres, este exame deve incluir um exame ginecológico.
• Nas mulheres, testes para N. Gonorrhoeae, C. Trachomatis, teste de Papanicolaou (Papanicolaou) e um estudo de secreção vaginal úmida.
• Contagem sanguínea clínica, incluindo contagem de plaquetas.
• Teste de anticorpos contra toxoplasma, detecção de marcadores para o vírus da hepatite B, teste sorológico para sífilis.
• Ensaio para a contagem de linfócitos T CD4 + e detecção plasmática de RNA do HIV (ou seja, quantidade de HIV).
• Testes cutâneos de tuberculina (usando PPD) pelo método de Mantoux. Este teste deve ser avaliado após 48-72 horas; em indivíduos infectados pelo HIV, o teste é considerado positivo para um tamanho de pápula de 5 mm. O valor do teste de energia é controverso.
• Radiografia do baú.
• Experiência psicossocial cuidadosa, incluindo a elicitação de fatores comportamentais indicativos do risco de transmissão do HIV e uma explicação da necessidade de obter informações sobre todos os parceiros que precisam ser notificados de uma possível infecção pelo HIV.

Nas visitas subsequentes quando já obtidos os resultados de testes de laboratório e ensaios de pele, o paciente pode ser oferecida terapia anti-retroviral, assim como o tratamento específico destinado a diminuir a frequência de doenças causadas por agentes patogénicos oportunistas tais kakpnev-motsistnaya pneumonia, encefalite toxoplasmose, disseminada Infecção MAC e TB. A vacinação contra a hepatite B deve ser oferecida aos pacientes que não possuem marcadores de hepatite B, a vacinação contra a gripe deve ser oferecida anualmente e a vacinação antipneumocócica deve ser realizada. Para mais informações sobre imunização de pacientes infectados pelo HIV, consulte as recomendações do ACIP "Uso de vacinas e imunoglobulinas em indivíduos com atividade imunológica reduzida" [20].

Recomendações especiais para o planejamento de cuidados médicos e para o apoio psicossocial estão listadas abaixo:

• As pessoas infectadas pelo HIV devem ser enviadas para monitoramento apropriado para agências especializadas que prestam cuidados com o HIV. 
• Os profissionais de saúde devem estar atentos às condições psicossociais que requerem atenção urgente. 
• Os pacientes devem ser informados sobre as características do seguimento. 

Gestão de parceiros sexuais e parceiros no uso de drogas intravenosas

Quando os parceiros de pessoas infectadas com HIV são identificados, o termo "parceiro" inclui não só os parceiros sexuais, mas também os viciados em UVN que usam seringas compartilhadas e outros equipamentos injetáveis. A justificativa para notificar parceiros é que o diagnóstico precoce e o tratamento da infecção pelo HIV podem reduzir a morbidade e contribuir para a mudança de comportamentos de risco. A notificação de parceiros sobre a infecção pelo HIV deve ser realizada de forma confidencial e dependerá da cooperação voluntária do paciente infectado pelo HIV.

Para notificar os parceiros sexuais, duas táticas complementares podem ser usadas: notificação pelo paciente e notificação pelo médico assistente. No primeiro caso, o paciente informa diretamente seus parceiros que estão em risco de infecção pelo HIV. Quando notificado por um profissional de saúde, pessoal especialmente treinado identifica parceiros com base nos nomes, descrições e endereços fornecidos pelo paciente. Ao notificar parceiros, o paciente permanece completamente anônimo; seu nome não é comunicado a parceiros sexuais ou aqueles com quem ele usa as mesmas agulhas para injetar drogas. Em muitos estados, as autoridades de saúde fornecem assistência adequada, fornecendo pessoal para notificar os parceiros.

Os resultados de um estudo randomizado confirmaram que a tática de notificação de parceiros por profissionais médicos é mais eficaz do que a tática de notificação de parceiros pelo próprio paciente. Neste estudo, a eficácia dos parceiros notificantes por um profissional de saúde foi de 50% dos parceiros e o paciente - apenas 7%. No entanto, há poucas evidências de que a mudança comportamental seja o resultado da notificação de parceiros e muitos pacientes relutam em denunciar os nomes de seus parceiros por medo de discriminação, ruptura de relações e perda de confiança de seus parceiros e possíveis violências.

Recomendações específicas para os parceiros de notificação são as seguintes:

• É necessário incentivar as pessoas infectadas pelo HIV a notificar seus parceiros e enviá-las para aconselhamento e exame. Trabalhadores médicos devem ajudá-los nesse processo diretamente ou informando os departamentos de saúde que implementam programas para notificar parceiros. 
• Se o paciente se recusar a notificar seus parceiros ou se eles não tiverem certeza de que seus parceiros se voltarão para consultar um médico ou equipe do departamento de saúde, os procedimentos confidenciais devem ser usados para garantir que os parceiros sejam notificados. 

Observações especiais

Gravidez

Todas as mulheres gravidas devem ser recomendadas para serem testadas quanto ao HIV o mais cedo possível. Isto é necessário para o início precoce do tratamento destinado a reduzir a probabilidade de transmissão perinatal do HIV, bem como os cuidados médicos para a mãe. As mulheres infectadas pelo HIV devem ser especialmente informadas sobre o risco de infecção perinatal. A evidência atual sugere que 15-25% das crianças nascidas de mães infectadas pelo HIV estão infectadas pelo HIV e o vírus também pode ser transmitido por uma mãe infectada durante a alimentação. Sabe-se agora que a zidovudina (ZDV) dada a uma mulher atrasada na gravidez, durante o parto e nos primeiros 6 meses de vida, reduz o risco de transmissão do HIV para um bebê de cerca de 25% para 8%. Portanto, o tratamento com HFA deve ser oferecido a todas as mulheres grávidas infectadas pelo HIV. A gravidez em pessoas infectadas pelo HIV não leva a um aumento da morbidade ou mortalidade materna. Nos EUA, as mulheres infectadas pelo HIV devem ser consultadas sobre a necessidade de parar de amamentar seus filhos.

Não há informações suficientes sobre a segurança do HFA ou outros medicamentos anti-retrovirais quando são utilizados nos estágios iniciais da gravidez; No entanto, com base nos estudos, o HFA mostra prevenir a transmissão perinatal do HIV da mãe ao feto como parte de um regime de tratamento, incluindo HFA oral, começando entre as semanas 14 e 34 de gestação, HFA intravenosa durante o parto e a administração de xarope de HFA a um recém-nascido após o nascimento. Glaxo Wellcome, Inc., Hoffmann-La Roche Inc., Bristol-Myers Squibb, Co. E Merck & Co., Inc., em cooperação com SOS, são registrados para a avaliação da zidovudina (ddl), didanosina (ddl), indivar ( IND), lamivudina (3TC), saquinavir (SAQ), estavudina (d4t) e zalcitabina (ddC) durante a gravidez. As mulheres que recebem estas drogas durante a gravidez devem ser registradas (registre-se 1-800-722-9292, ext. 38465). Ainda há dados insuficientes para estimar o risco de defeitos congênitos devido à nomeação de ddl, IDV, 3TC, SAQ, d4t, ddC ou ZDV, ou uma combinação destes, para mulheres grávidas e seus fetos em desenvolvimento.

No entanto, os dados registrados não mostram um aumento no número de malformações congênitas com HFA em monoterapia em comparação com o nível esperado na população como um todo. Além disso, não há defeitos característicos do feto, o que poderia indicar a existência de uma regularidade.

As mulheres devem ser consultadas para decidir sobre a gravidez. O objetivo do aconselhamento é fornecer à mulher infectada pelo HIV informações atualizadas para tomar decisões sobre um princípio semelhante ao aconselhamento genético. Além disso, as mulheres infectadas pelo HIV que desejam evitar a gravidez devem receber aconselhamento sobre contracepção. A observação pré-natal eo término da gravidez devem estar disponíveis no local de residência ou nas instituições relevantes onde a mulher deve ser dirigida.

A gravidez em mulheres infectadas pelo HIV não é um fator que contribui para o aumento da morbidade ou mortalidade materna.

Infecção por HIV em lactentes e crianças

Diagnóstico, clínica e administração de casos de infecção por HIV em lactentes e crianças pequenas diferem daqueles em adultos e adolescentes. Por exemplo, a partir do momento da transição transplacentária dos anticorpos maternos para o HIV para o feto, espera-se que os testes de anticorpos contra o HIV no plasma sanguíneo sejam positivos tanto para bebês não infectados quanto infectados nascidos de mães soropositivas. A confirmação da infecção por HIV em lactentes <18 meses de idade deve basear-se na presença de HIV no sangue ou nos tecidos no método de cultura, diagnóstico de DNA ou detecção de antígenos. O número de linfócitos CD4 + é significativamente maior em lactentes e crianças menores de 5 anos do que em adultos saudáveis, o que deve ser interpretado em conformidade. Todas as crianças nascidas de mães infectadas pelo HIV devem começar a prevenir a PCP com a idade de 4-6 semanas e continuar antes de serem excluídas da infecção pelo HIV. Outras mudanças são recomendadas nas atividades das instituições médicas que atendem bebês e crianças; por exemplo, a vacinação contra a poliomielite com uma vacina viva oral deve ser evitada se a criança estiver infectada com o HIV ou estiver em contato próximo com a pessoa infectada pelo HIV. O manejo de bebês, crianças e adolescentes conhecidos ou suspeitos de infecção pelo HIV requer referências a especialistas que estão familiarizados com as manifestações da doença e o tratamento ou cooperação estreita com pacientes pediátricos com infecção pelo HIV.

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