Violação e ETS (infecções sexualmente transmissíveis)

De todos os crimes de natureza sexual, foi uma violação que foi usada pelas feministas como um exemplo de dominação e ditadura dos homens sobre as mulheres. Aqui se trata do ponto de vista extremo, segundo o qual o estupro não é um crime sexual, mas uma maneira de subordinar as mulheres a uma sociedade liderada por homens. Um exemplo desse pensamento é a afirmação "qualquer homem pode violar". Até certo ponto, este ponto de vista é confirmado pelo uso da violação em tempo de guerra. A favor desta afirmação é também o fato de que geralmente os estupradores sexuais têm menos condenações anteriores por crimes de natureza sexual, mas taxas altas por crimes envolvendo violência. Estudos de atitudes em relação ao estupro entre os homens apontam para uma ampla disseminação de mitos sobre estupro. As classificações de abusadores sexuais não foram capazes de fornecer uma descrição satisfatória de pelo menos a maioria dos abusadores sexuais. Muito provavelmente, isso deve-se ao fato de que os estupros diferem um do outro significativamente mais do que, por exemplo, pedófilos ou pessoas que cometiam incesto. A partir das posições simplistas dos abusadores sexuais, você pode dividir-se grosseiramente em pessoas para quem o ato de estupro faz parte do sistema de fantasias sexuais, e eles finalmente percebem isso, e aqueles para quem o ato de estupro é um ato de violência contra mulheres e a relação sexual é um extremo uma forma de humilhação de uma mulher e sua submissão para si mesma.

Entre 1973 e 1985, o número de estupros registrados com a polícia aumentou 30%. De 1986 a 1996, o número de mulheres que haviam sido estupradas anualmente de 2.288 a 6.337 em 1997. A violação constitui 2% do número total de crimes violentos registrados pela polícia, que por sua vez representa 7% de todos os crimes registrados.

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Descrição do Caso

Um homem de 30 anos que se considerou prejudicado pelo maltratamento das mulheres em sua vida pessoal decidiu vingar-se deles por violação. Ele cometeu uma série de estupros de mulheres escolhidas arbitrariamente por ele na rua. Ao mesmo tempo, ele escondeu o rosto sob uma máscara e ameaçou as vítimas com uma faca. Depois de cometer oito violações, ele foi preso e condenado. Ele foi condenado à prisão perpétua. Durante sua prisão, ele completou com sucesso um programa para o tratamento de um agressor sexual dentro do sistema prisional.

Um jovem de 25 anos teve a fantasia de seqüestrar uma mulher desconhecida da rua, ligando-a e depois estuprando. Mais cedo, ele já tinha telefonemas de conteúdo indecente. Contra o fundo dessas fantasias, ele se masturbou e freqüentemente viajou em seu carro, cobrindo o rosto com uma máscara e carregando uma corda e uma faca. Um dia, viu uma mulher solitária parada em uma parada de ônibus e tentou seqüestrá-la, ameaçando uma faca. Sua tentativa falhou, e ele foi preso e acusado de tentativa de seqüestro. Embora ele negasse os motivos sexuais de seu crime, o tribunal, levando em consideração sua história passada e os objetos encontrados com ele, inclinou-se em favor de motivos sexuais. Ele foi condenado a seis anos de prisão. Na prisão, ele foi examinado para participar de um programa para o tratamento de infractores sexuais e, neste contexto, a pletismografia do pênis foi realizada. Durante o teste, ele ficou chocado com o grau de sua própria excitação nas imagens da violência e da violação. Como resultado, ele foi capaz de aceitar conscientemente o verdadeiro motivo de seu crime e concluir com sucesso um programa de tratamento para infratores sexuais. Após sua liberação, ele foi convidado a continuar a participar agora de um programa de tratamento baseado na comunidade, e essa era uma condição para obter os direitos de dirigir um carro.

No entanto, os dois grupos descritos são uma minoria de abusadores sexuais. Nos últimos anos, o chamado "estupro da data" (estupro) tem sido cada vez mais reconhecido. Um aumento de 30% nas condenações por estupro entre 1973 e 1985 foi associado a um aumento do número de estupros cometidos por pessoas conhecidas pelas vítimas e muitas vezes no domicílio da vítima. Ao mesmo tempo, houve uma diminuição no número de "estupros cometidos por estranhos" e violação grupal. O número de crimes contra crianças e mulheres idosas permaneceu inalterado. De acordo com um estudo realizado em 1989 pelo Ministério do Interior, o aparente aumento do estupro por amigos e parentes das vítimas durante esse período não se deve tanto ao crescimento desse crime quanto à afirmação de casos de estupro na polícia. Os motivos do aumento do registro de estupro foram associados à melhoria no trabalho da polícia e dos tribunais com mulheres que relatam estupro. Desde 1989, o número de estupros aumentou 170%, e este fato ainda é parcialmente atribuído às declarações e ao registro desses crimes na polícia.

Como o estudo de presos de agressores sexuais mostra, entre os condenados anteriormente por crimes sexuais, aumenta a possibilidade de violadores em série ou de crimes contra estranhos. O autor reduziu os assuntos desses crimes em quatro grupos:

1. Os abusadores sexuais que abusam de substâncias psicoativas são impulsivos e têm taxas elevadas de crimes sexuais no passado.
2. Os abusadores sexuais que usam ativamente a violência física contra uma vítima - essas pessoas são freqüentemente delinquentes em série, usam violência sem causa, e entre elas o nível de parafilia é aumentado.
3. "Misóginos socializados", 20% dos quais cometeram agressão sexual. Entre os crimes cometidos por eles, o sexo anal eo abuso físico das vítimas são mais freqüentes.
4. Abusadores sexuais não iniciados, que eram mais propensos a desenvolver distúrbios comportamentais e agressões na infância. Eles também eram mais propensos a estar entre os criminosos em série (segundo grupo). Um terço de suas violações começaram como assaltos e 42% das violações tiveram disfunção sexual.

Especial preocupação são os abusadores sexuais - os sádicos e, consequentemente, o papel das fantasias sexuais sádicas nos crimes que cometem. Grubin sugeriu que em homens com fantasias sexuais sádicas, os fatores preditivos das tentativas de implementá-los são fatores de isolamento social e emocional. Ele faz um argumento convincente: no coração desse isolamento reside a frustração da empatia. A desordem da empatia inclui dois componentes: o reconhecimento dos sentimentos dos outros ea resposta emocional a esse reconhecimento. A desordem de um ou de ambos os componentes pode levar à reação de fantasias sexuais sádicas. A etiologia deste transtorno pode ser tanto orgânica quanto relacionada ao desenvolvimento.

As recomendações contidas neste artigo são limitadas apenas à identificação e tratamento de infecções sexualmente transmissíveis, bem como às condições que comumente são observadas no manejo de casos dessas infecções. A cobertura do registro de dados obtidos e a obtenção de amostras para exame forense, o gerenciamento de casos de gravidez potencial, bem como trauma mental e físico não estão incluídos nas tarefas deste manual. Em adultos sexualmente ativos com uma infecção existente, a detecção de DST após estupro geralmente é mais importante para a prestação de cuidados médicos e psicológicos aos pacientes, e não para fins judiciais.

Tricomoníase, clamídia, gonorréia e vaginose bacteriana são mais frequentemente diagnosticados em mulheres após estupro. Uma vez que a prevalência destas infecções é alta entre as mulheres sexualmente ativas, sua identificação após estupro não significa sempre que elas são resultado de estupro. As infecções por clamídia e gonococos exigem atenção especial, pois podem causar uma infecção ascendente. Além disso, existe a possibilidade de infecção com hepatite B viral, o que pode ser prevenido por vacinação após estupro.

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Exame de infecções sexualmente transmissíveis

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Exame primário

O exame primário deve incluir os seguintes procedimentos:

• Exame cultural sobre espécimes de N. Gonorrhoeae e C. Trachomatis coletados de todos os locais de penetração ou locais de possível penetração.
• Se os testes de cultura para detectar a clamídia não estiverem disponíveis, testes não-culturais são necessários, especialmente testes de amplificação de DNA, que servem como um substituto aceitável. Os testes de amplificação de DNA têm vantagens devido à sua alta sensibilidade. Se forem utilizados testes não culturais, o resultado do teste positivo deve ser confirmado por um segundo teste com base em outro princípio de diagnóstico. IFA e UIF não são recomendados, t. Ao usar esses testes, geralmente são obtidos resultados falso-negativos e, por vezes, falsos positivos.
• Preparação de uma preparação úmida e teste de cultura em T. Vaginalis. Se houver corrimento vaginal ou um odor desagradável, a preparação úmida também deve ser examinada quanto a sinais de BV ou infecção causada por cogumelos semelhantes a leveduras.
• Testes de soro imediato para HIV, HSV e sífilis (ver Prevenção, Risco de HIV e exame de acompanhamento 12 semanas após a violação).

Exame de acompanhamento

Embora muitas vezes seja difícil para uma pessoa que tenha sido estuprada reclamar com uma queixa na primeira semana após o estupro, tal exame é essencial (a) para detectar infecção por DSTs, durante ou após estupro; b) para imunização contra a hepatite B, se indicado; e c) o aconselhamento e tratamento completo de outras DST. Por estas razões, recomenda-se que as vítimas de estupro sejam examinadas e seguidas.

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Exame de acompanhamento após estupro

É necessário repetir o exame para infecções sexualmente transmissíveis 2 semanas após o estupro. Uma vez que os agentes infecciosos capturados durante o estupro podem não se multiplicar em quantidade suficiente para obter resultados positivos de testes laboratoriais durante o exame inicial, em duas semanas o teste de cultura, exame úmido e outros testes devem ser repetidos, a menos que o tratamento preventivo seja realizado.

Testes sorológicos para sífilis e infecção por HIV devem ser realizados 6,12 e 24 semanas após o estupro, se os testes iniciais foram negativos.

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Prevenção

Muitos especialistas recomendam rotineiramente a realização de tratamento preventivo após estupro. A maioria dos pacientes provavelmente se beneficiaria disso, uma vez que um monitoramento adicional de pacientes que foram estuprados pode ser difícil e o tratamento ou a prevenção podem garantir o paciente contra possíveis infecções. As seguintes medidas preventivas são dirigidas contra os microorganismos mais comuns:

• A vacinação contra GB, realizada após estupro (sem o uso de GVIG) deve fornecer proteção adequada contra o VHB. A vacinação contra a hepatite B deve ser realizada para vítimas de estupro durante o primeiro exame. As doses subsequentes da vacina devem ser administradas 1-2 e 4-6 meses após a primeira dose.
• Terapia antimicrobiana: um esquema empírico para clamídia, gonorréia, tricomoníase e BV.

Esquemas recomendados

Ceftriaxona 125 mg IM uma vez

Mais Metronidazol 2 g oralmente uma vez

Mais Azitromicina 1 g por via oral em uma única dose

Ou Doxycycline 100 mg 2 vezes ao dia durante 7 dias.

NOTA: Para pacientes que necessitem de regimes alternativos, veja as seções relevantes deste manual para agentes infecciosos específicos.

A eficácia desses esquemas para prevenir a gonorréia, vaginose bacteriana de clamidiose após estupro não foi estudada. O médico pode informar o paciente sobre os possíveis benefícios, bem como a possível toxicidade dos medicamentos recomendados, uma vez que os efeitos colaterais do trato gastrointestinal são possíveis.

Outras observações sobre o gerenciamento de pacientes

No exame inicial e, se mostrado, durante o acompanhamento, os pacientes devem ser consultados sobre as seguintes questões:

• Sintomas de ETS e a necessidade de exame imediato quando são detectadas, e
• A recusa de contatos sexuais até o fim do tratamento preventivo acabou.

O risco de adquirir infecção por HIV

Apesar do fato de que a seroconversão de anticorpos contra o HIV foi relatada em pessoas para quem apenas um fator de risco era conhecido - violação, na maioria dos casos o risco de adquirir HIV durante estupro é baixo. Em média, a freqüência de transmissão do HIV de uma pessoa infectada pelo HIV com contato sexual único depende de muitos fatores. Esses fatores podem incluir o tipo de contato sexual (oral, vaginal, anal); presença ou ausência de traumatismo oral, vaginal ou anal, local de ejaculação e número de vírus na ejaculação.

HIV com zidovudina (ZDV) após a infecção ajuda a reduzir o risco de infecção pelo HIV, como tem sido demonstrado em estudos pequenos de profissionais de saúde que tiveram exposição percutânea ao sangue de pacientes infectados pelo HIV. Num grande estudo prospectivo em mulheres grávidas tratadas com AZT, um efeito protector directo de AZT no feto e / ou infante, em termos de diminuição 2/3 vezes a frequência da transmissão perinatal do HIV, independentemente do facto de um efeito terapêutico da droga tem sobre a colheita de vírus (isto número) no sangue da mãe. Ainda não se sabe se os dados detectados podem ser aplicados a outras situações de transmissão do VIH, incluindo a violação.

Em muitos casos de estupro, é impossível determinar o estado de HIV de uma pessoa que cometeu estupro em tempo hábil. A decisão de conduzir uma PEP pode depender da natureza da violação, da informação disponível sobre o risco de HIV no comportamento do agressor (uso de drogas injetáveis ou crack, comportamento sexual de risco) e dados locais sobre epidemiologia do HIV / AIDS.

Se se sabe que uma pessoa que cometeu estupro é infectada pelo HIV, presume-se que existe um risco significativo de transmissão do HIV com estupro (por exemplo, com relações sexuais vaginais ou anais sem preservativo) e se o paciente pediu ajuda dentro de 24-36 horas após a violação , deve ser oferecida profilaxia anti-retroviral, bem como informações sobre a eficácia desconhecida e a toxicidade conhecida de medicamentos anti-retrovirais utilizados nesta situação. Em outros casos, o médico deve discutir com o paciente as características desta situação e desenvolver uma solução individual. Em todos os casos, a discussão deve incluir informações:

• sobre a necessidade de medicamentos frequentes,
• realizando estudos de controle,
• monitoramento cuidadoso de possíveis complicações e
• sobre a necessidade de começar o tratamento imediatamente.

Um regime preventivo deve ser preparado de acordo com as diretrizes para a produção de mucosas.

Assédio sexual de crianças e estupro

As recomendações contidas neste guia são limitadas para identificar e tratar DSTs. As questões de assistência psicológica e os aspectos legais de estupro ou abuso contra crianças são muito importantes, mas não são o objetivo desse guia.

A identificação dos agentes causadores de DST em crianças após o período de recém-nascidos indica abuso sexual. No entanto, há exceções; por exemplo, a infecção por clamidia retal ou genital em crianças pequenas pode ser devido a infecção perinatal de C. Trachomatis, que pode persistir no corpo da criança por cerca de 3 anos. Além disso, verrugas genitais, vaginose bacteriana e micoplasma genital foram encontrados tanto em crianças violadas quanto não estupradas. Existem várias maneiras de infecção com hepatite B viral em crianças, o mais comum é o contato domiciliar com uma pessoa que possui hepatite B crônica. A possibilidade de violência sexual deve ser considerada se nenhum fator de risco óbvio para a infecção for identificado. Se a única evidência de estupro é o isolamento de microorganismos ou a presença de anticorpos contra os agentes causadores das ETS, os resultados dos estudos precisam de confirmação e interpretação cuidadosa. Para determinar se houve coação sexual de crianças que têm uma infecção que pode ser transmitida sexualmente, é necessário um exame conjunto da criança com um médico com experiência na realização de um exame de crianças estupradas.

Exame de infecções sexualmente transmissíveis

O exame das crianças que sofreram estupro ou assédio sexual deve ser conduzido de forma a minimizar o trauma para a criança. A decisão sobre o exame de uma criança para DST é feita em cada caso individualmente. Para situações acompanhadas por um alto risco de infecção por agentes patogênicos de DST e indicações obrigatórias para teste, incluem o seguinte:

• Sabe-se que a pessoa alegada que comete estupro, tem uma DST ou tem um alto risco de DST (muitos parceiros, uma história de DST)
• A criança tem sintomas ou sinais de ETS
• Alta incidência de DST na comunidade.

Outros indicadores recomendados pelos especialistas incluem: a) sinais de penetração ou ejaculação genital ou oral; b) presença de DSTs nos irmãos ou irmãs da criança afetada ou de outras crianças ou adultos no domicílio. Se uma criança tiver sintomas, sinais ou evidências de uma infecção que possa ser sexualmente transmitida, ele ou ela deve ser examinado para outras DSTs comuns. A obtenção das amostras necessárias exige que o trabalhador médico tenha certas habilidades e deve ser realizado de modo a não causar a criança trauma psicológico e físico. As manifestações clínicas de algumas DST em crianças são diferentes das dos adultos. O levantamento e a coleta de amostras devem ser realizados por um profissional médico que tenha treinamento especial e experiência na realização de estudos similares em crianças violadas.

O objetivo principal da pesquisa é obter evidências da presença de uma infecção na criança, a que ele poderia ter adquirido transmissão sexual. No entanto, devido às conseqüências legais e psicológicas da obtenção de resultados falso-positivos, é necessário usar testes com alta especificidade. Em tais situações, justifica-se usar testes mais caros e demorados.

O esquema de pesquisa depende da história de violação ou assédio sexual. Se isso aconteceu recentemente, a concentração de agentes infecciosos pode ser insuficiente para obter resultados positivos. Na visita subseqüente em 2 semanas, é necessário reexaminar a criança e obter amostras adicionais. Outra visita, durante a qual as amostras de soro são tomadas, é necessária, aproximadamente, após 12 semanas; Este tempo é suficiente para a formação de anticorpos. Uma pesquisa pode ser limitada se a criança foi submetida a violência por um longo período de tempo ou o último episódio, suspeito de violência, ocorreu algum tempo antes do exame médico.

A seguir, são recomendações gerais para a pesquisa. O tempo e o método de maior contato com o paciente são determinados individualmente, levando em consideração as condições psicológicas e sociais. O acompanhamento pode ser realizado de forma mais profissional se os representantes do judiciário e dos serviços de proteção infantil participarem dele.

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Exame inicial e exame após 2 semanas

O exame inicial e, se necessário, o exame após 2 semanas deve ser realizado da seguinte forma:

Inspeção, áreas perianais e orais para a presença de verrugas genitais e lesões ulcerativas. 

Exame cultural sobre amostras de N. Gonorrhoeae obtidas a partir da faringe e do ânus (em meninos e meninas), secreção vaginal em meninas, uretra em meninos. Não é recomendável obter amostras do colo do útero em meninas na idade pré-púbera. Nos meninos na presença de secreções da uretra, em vez de uma amostra obtida com um tampão intrauretral, podem ser utilizadas amostras de amostras. Para isolar N. Gonorrhoeae, apenas devem ser utilizados meios de cultivo padrão. Todos os isolados de N. Gonorrhoeae obtidos devem ser identificados por pelo menos dois métodos baseados em diferentes princípios (por exemplo, detecção bioquímica, serológica ou patogênica). Os isolados devem ser retidos, pois podem ser necessários testes adicionais ou repetidos. 

Exame de cultura em espéculos de C. Trachomatis obtidos do ânus (em meninos e meninas) e secreção vaginal em meninas. Há informações limitadas de que a probabilidade de isolamento da clamídia da uretra em meninos pré-púberes é muito baixa, então uma amostra da uretra deve ser obtida se existirem secreções. A obtenção de amostras da faringe para estudo em C. Trachomatis não é recomendada em meninos ou meninas, uma vez que a clamídia é raramente encontrada nessa área. Existe uma probabilidade de persistência em crianças de infecção adquirida no período perinatal e os sistemas de cultivo utilizados em alguns laboratórios não permitem distinguir C. Trachomatis de C. Pneumoniae. 

Para isolar C. Trachomatis é necessário usar apenas sistemas padrão para cultivo. Todos os isolados de C. Trachomatis obtidos devem ser confirmados por identificação microscópica das inclusões, utilizando anticorpos monoclonais contra C. Trachomatis. Os isolados devem ser preservados. Os testes não culturais para a clamídia não são específicos o bastante para serem utilizados para o diagnóstico em situações de possível violação ou abuso de crianças. Não há dados suficientes para avaliar as possibilidades de testes de amplificação de DNA para diagnóstico em crianças que podem ter sido estupradas, mas esses testes podem ser uma alternativa nas situações em que não é possível realizar o diagnóstico de cultura de clamídia.

Cultura estuda e estuda uma preparação úmida obtida com um tampão vaginal em T. Vaginalis. A presença de células-chave na preparação úmida confirma a presença de vaginose bacteriana em crianças com descarga vaginal. O significado clínico da detecção de células-chave ou outros sinais indicativos de vaginose bacteriana na ausência de secreções também não está claro. 

As amostras de soro resultantes devem ser examinadas imediatamente e armazenadas para análises comparativas adicionais, que podem ser necessárias, | se os resultados dos testes sorológicos subsequentes forem positivos. Se mais de 8 semanas se passaram desde o último episódio de violência sexual, o soro deve ser imediatamente examinado quanto a anticorpos contra agentes sexualmente transmissíveis (T. Pallidum, HIV, HbsAg). Os exames serológicos devem ser realizados levando em consideração a situação em cada caso específico (ver Inquérito 12 semanas após o estupro). Há relatos de detecção de anticorpos contra o HIV em crianças cujo abuso sexual era o único fator de risco para a infecção. As reações serológicas ao HIV em crianças violadas devem ser realizadas de acordo com a probabilidade de infecção da (s) pessoa (s) que cometeu a violência. Não há dados sobre a eficácia ou a segurança da prevenção em crianças após a violação. A vacinação contra a hepatite B deve ser recomendada se a história ou achados sorológicos sugerem que não foi realizada em tempo hábil (ver Hepatite B).

Exame 12 semanas após a violação

O exame cerca de 12 semanas após o último episódio suspeito de estupro é recomendado para a detecção de anticorpos contra agentes patogénicos, uma vez que este é suficiente para a sua formação. Recomenda-se a realização de testes sorológicos para identificar T. Pallidum, HIV, HBsAg.

A prevalência dessas infecções varia consideravelmente em diferentes comunidades e o grau de risco dessa infecção no agressor depende disso. Além disso, os resultados no HBsAg devem ser interpretados com cautela, pois o vírus da hepatite B pode ser transmitido sexual e sexualmente. A escolha do teste deve ser realizada de acordo com cada caso específico.

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Tratamento preventivo

Existem poucos dados para determinar o risco de infecção de DST em crianças como resultado de estupro. Acredita-se que, na maioria dos casos, o risco não é muito alto, embora a evidência documental dessa disposição não seja adequada.

Não é recomendado que o tratamento preventivo para crianças violadas seja amplamente implementado, já que o risco de desenvolver uma infecção ascendente em meninas é menor do que em adolescentes ou mulheres adultas, e geralmente o acompanhamento regular é suficiente. No entanto, algumas crianças ou seus pais e cuidadores podem estar mais preocupados com DSTs, mesmo que, na opinião do profissional de saúde, o risco seja mínimo. Dada essa circunstância, em algumas instituições médicas é considerado possível realizar um tratamento preventivo nesses casos após a coleta do material para o estudo.

Notificação

Em todos os estados, no Distrito de Columbia, em Porto Rico, Guam, Ilhas Virgens e Samoa, existe uma lei que exige que todos os casos de violação sejam notificados. Em cada estado, os requisitos de registro podem ser ligeiramente diferentes, no entanto, como regra geral, se houver suspeitas suficientemente fortes de estupro, é necessário notificar os serviços relevantes. Os trabalhadores médicos precisam manter um contato próximo com as autoridades locais de proteção da criança e conhecer as regras para registrar casos de estupro.