Técnicas de utilização do Botox

Após a familiarização com o procedimento de injeção de Botox, indicações para seu uso e possíveis complicações, é necessário obter o consentimento informado do paciente. O paciente deve ser informado de que as injeções de Botox foram aprovadas pela Food and Drug Administration (EUA) em 1989 como um método eficaz para corrigir blefaroespasmo, estrabismo e espasmo hemifacial. Em 1990, a Conferência de Consenso de Organizações Nacionais de Saúde adicionou indicações como disfonia espasmódica, distonia oromandibular, distonia facial, cãibra do escrivão e torcicolo. Em 1998, foram feitas alterações espásticas nas instruções. As indicações não especificadas nas instruções são tremor, paralisia cerebral, sudorese excessiva, disfunção esfincteriana e presença de pregas faciais hiperfuncionais.

Após obter o consentimento do paciente, avaliar as linhas funcionais em uma escala e tirar uma fotografia, as áreas onde a tensão muscular máxima causa a formação de dobras hiperfuncionais são marcadas no rosto do paciente com um marcador. Marcas são aplicadas no local de cada injeção para afetar esses músculos. Círculos com diâmetro de 1 a 1,5 cm são desenhados ao redor das marcas – a zona de difusão da toxina. Sua combinação deve cobrir completamente a área do músculo com funcionamento excessivo, mas não afetar os músculos adjacentes. Uma fotografia ou diagrama dos pontos de injeção e a dose para cada ponto devem fazer parte do cartão ambulatorial do paciente para que seja possível avaliar a eficácia da correção realizada e criar uma espécie de "mapa geográfico" para futuras injeções. A localização dos pontos de injeção do medicamento onde o resultado desejado foi alcançado é inserida no cartão ambulatorial com a indicação da dose.

Após a marcação, gelo ou creme EMLA podem ser aplicados nas áreas de injeção para reduzir o desconforto associado à perfuração da pele pela agulha. A toxina é aspirada para uma seringa de tuberculina com uma agulha de EMG monopolar de calibre 27 revestida de Teflon. Ela é conectada à máquina de EMG, aterrada, e eletrodos são colocados no rosto do paciente. A agulha é inserida através da pele até o músculo a ser injetado. O paciente é solicitado a fazer uma expressão facial específica, como franzir a testa, apertar os olhos ou levantar uma sobrancelha. Se a agulha estiver em uma parte ativa do músculo, um tom alto será ouvido no alto-falante de EMG. Se o tom for fraco, a agulha deve ser movida até que o tom atinja seu nível mais alto antes da toxina ser injetada. Este procedimento é repetido em cada local de injeção. O uso da técnica de EMG aumenta a precisão da injeção e, portanto, reduz a dose necessária para atingir o efeito desejado. Se uma dose maior for necessária para uma área específica, um volume maior de solução ou o mesmo volume em uma concentração mais alta pode ser injetado. O aumento do volume pode fazer com que a toxina se difunda para os músculos adjacentes, causando hipotensão indesejada. Para evitar isso, a concentração de toxina no mesmo volume de solução é aumentada, o que resulta em maior relaxamento do músculo desejado sem aumentar a área de difusão da toxina. Injeções ao redor do olho para relaxar o músculo orbicular do olho podem ser realizadas com uma seringa de tuberculina com uma agulha de calibre 30G de 1,25 cm de comprimento. Em pacientes com músculos proeminentes ou aqueles que já foram injetados e seus músculos estão claramente visíveis, a injeção pode ser realizada sem o uso de um EMG. Estamos agora introduzindo uma agulha revestida de calibre 30G de 2,5 cm de comprimento que pode ser usada com um EMG portátil, permitindo a injeção precisa da toxina sem o desconforto que ocorre com uma agulha maior que 27G. Após a injeção, o local da injeção pode ser pressionado suavemente para evitar equimoses. Carruthers introduziu a técnica de pressionar suavemente a toxina injetada para longe do olho ou de um músculo adjacente importante, a fim de estimular sua penetração precisamente nas áreas onde o relaxamento é desejado. O paciente é solicitado a não tocar no local da injeção por 6 horas para evitar a penetração excessiva da toxina nos músculos adjacentes e, assim, reduzir a possibilidade de relaxamento excessivo.

[ 1 ]

Injeções de Botox na área glabelar

Injeções na região glabelar regulam a hiperatividade dos músculos prócero e corrugador, que formam as linhas de expressão na testa. Para eliminá-las, injetamos 7,5 a 25 U de Botox nessa área. Geralmente, começamos com 2,5 a 5 U em 0,1 ml de solução em cada músculo corrugador e 2,5 U em 0,1 ml de solução no músculo prócero. A dose de Botox depende do tamanho do músculo, que é avaliado antes do procedimento. Homens tendem a ter músculos maiores, portanto, requerem uma dose maior. Injeções no corrugador superciliar podem ser feitas com várias agulhas separadas, ou o músculo pode ser "montado" em uma agulha de EMG e tratado com toxina à medida que é excretado. A toxina deve então se espalhar o suficiente para cobrir todo o músculo dentro das linhas verticais traçadas no meio das pupilas. A injeção do medicamento significativamente mais lateralmente ou mais perto da sobrancelha pode resultar no relaxamento dos músculos que levantam as pálpebras superiores e causar ptose.

Quando ocorre ptose palpebral, a apraclonidina é usada na forma de colírio a 0,5% (Iopidina). Eles estimulam o músculo de Müller (um músculo adrenérgico) localizado sob o músculo que levanta a pálpebra superior. Como resultado do tratamento, geralmente é possível obter uma elevação de 1 a 2 mm na margem palpebral.

Injeções de Botox no músculo frontal

O músculo frontal se contrai verticalmente, criando dobras horizontais na pele da testa. O Botox não deve ser injetado próximo às sobrancelhas, pois isso pode causar queda das sobrancelhas e até mesmo dos músculos elevadores. Preferimos elevar gradualmente os locais de injeção acima da sobrancelha, partindo do centro, a fim de deixar a parte lateral do músculo frontal funcionando, preservando sua função de expressão emocional e eliminando a maior parte das dobras frontais. Nossos pacientes geralmente preferem manter a mobilidade das sobrancelhas. Se houver várias fileiras de linhas horizontais na testa, várias fileiras de injeções podem ser necessárias para afetá-las. Para isso, novamente são desenhadas marcas de 1 a 1,5 cm de diâmetro. Em seguida, a testa é tratada com gelo ou creme EMLA. Para garantir que a agulha esteja na parte hiperativa do músculo frontal, a toxina é injetada sob controle eletromiográfico. Geralmente, injetamos 2,5 U de 0,1 ml de solução em cada marca na testa. A dose geral de Botox é de 10-30 U. Se houver áreas particularmente hiperativas acima das sobrancelhas, para evitar difusão excessiva para os músculos adjacentes, usamos uma solução mais concentrada (5 U de toxina por 0,1 ml de solução).

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Correção de sobrancelhas

Frequentemente, se a parte lateral do músculo frontal não for tratada, o relaxamento dos músculos frontal e glabelar causará um arqueamento para cima das sobrancelhas laterais. O relaxamento da parte lateral do músculo frontal frequentemente causará a queda da sobrancelha. Se o arqueamento for grande, uma pequena quantidade de toxina (1 U de toxina em 0,1 ml de solução) é injetada na parte lateral do músculo frontal para abaixar um pouco a sobrancelha. Por outro lado, se a elevação suficiente da sobrancelha não for alcançada, a mesma dose de Botox injetada na borda orbital lateral enfraquecerá o músculo orbicular do olho em sua inserção e permitirá que o músculo frontal eleve mais a sobrancelha.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Injeções de Botox para eliminar pés de galinha

Linhas orbitais laterais, ou pés de galinha, são o resultado da hiperatividade do músculo orbicular lateral do olho. Este músculo é responsável por fechar, piscar e estrabismo, mas a hiperatividade do músculo orbicular lateral do olho faz com que a pele do rosto na borda orbital lateral se enrugue excessivamente, criando pés de galinha. Uma pequena quantidade de Botox pode enfraquecer o músculo orbicular lateral do olho, reduzindo assim o enrugamento sem afetar o piscar ou o fechamento do olho. Para criar o relaxamento desejado, uma marca é colocada a 1 cm do canto lateral do olho. O paciente é solicitado a fechar os olhos e, se dobras hiperfuncionais se formarem acima da primeira marca, uma segunda marca é colocada nessa porção superior. Dobras que aparecem abaixo da primeira marca são marcadas com uma terceira marca. As marcas são colocadas em ambos os lados. Evite injetar muito perto das pálpebras ou da órbita, pois isso pode causar fechamento palpebral retardado, epífora, ectrópio leve, diplopia ou dificuldade para piscar.

A pele é tratada com gelo ou creme EMLA. As injeções ao redor dos olhos geralmente são realizadas com uma agulha de 1,25 cm e calibre 30G. Se o resultado desejado for difícil de alcançar, um eletromiógrafo é usado para aumentar a precisão da inserção da agulha. A dose inicial usual é de 2,5 U de toxina por 0,1 ml de solução em cada uma das marcas pré-desenhadas. A dose usual é de 7,5 a 15 U em cada lado.

[ 11 ], [ 12 ]

Sulcos nasolabiais

Injeções podem suavizar as linhas de hiperatividade na junção entre o orbicular da boca e os músculos elevadores (zigomático maior, menor e levantador do ângulo da boca). No entanto, o enfraquecimento desses músculos altera a aparência do sorriso e é inaceitável para a maioria das pessoas. Preenchimentos e outras abordagens costumam proporcionar melhores resultados.

Alargamento do nariz

Alguns pacientes expressam preocupação com o alargamento excessivo das asas nasais. Isso é resultado da contração excessiva dos músculos nasais. Utilizamos a técnica descrita por Carruthers, na qual o Botox é injetado bilateralmente nos músculos nasais na dose de 5 U em 0,1 ml de solução. Isso proporciona excelentes resultados se um pequeno volume de solução for injetado, evitando a difusão para os músculos que levantam o lábio.

Injeções na área do queixo

Pacientes com lábios excessivamente franzidos tendem a apresentar atividade excessiva dos músculos mentual e orbicular da boca. Esse efeito é especialmente evidente após a colocação de implantes de queixo ou correção cirúrgica da mordida. A atividade muscular pode causar posicionamento anormal dos lábios e fazer com que a pele dessa área tenha uma aparência de "casca de laranja". Descobrimos que a introdução de pequenas quantidades de Botox (2,5-5 U) em cada lado pode prevenir a atividade excessiva nessa área e melhorar a aparência da pele. A injeção é feita em um ponto localizado a meio caminho entre a borda do vermelhão do lábio inferior e a borda do queixo, 0,5-1 cm medialmente à comissura oral. O paciente é solicitado a franzir os lábios e o medicamento é injetado por meio de EMG. A toxina botulínica não deve ser injetada muito perto do lábio para evitar o enfraquecimento excessivo do músculo orbicular da boca, com subsequente alteração no sorriso e salivação.

Injeções de Botox no músculo platisma do pescoço

Injeções de Botox em pacientes com músculo platisma proeminente, tanto antes quanto depois de um lifting facial, podem proporcionar um efeito positivo sem a necessidade de incisão submentoniana e sutura do músculo. Ao realizar essas injeções, primeiro marcamos as bordas anterior e posterior do músculo em ambos os lados. Marcamos a área de fios pronunciados do músculo platisma, na qual linhas horizontais são desenhadas em intervalos de 2 cm. Geralmente, há três delas. Uma agulha monopolar de EMG é inserida no músculo em direção à borda medial do fio. Ela é avançada perpendicularmente às fibras musculares. O paciente é solicitado a tensionar o músculo platisma, abaixando o lábio inferior. O medicamento é injetado conforme a agulha se move de volta ao longo do músculo. O músculo geralmente é injetado com 2,5-5 U de toxina em 0,1 ml de solução por injeção, 2-3 injeções de cada lado. A dose de Botox em um lado é de 7,5-20 U. Para evitar a difusão da toxina para a superfície anterior do pescoço, no músculo sublingual, cujo relaxamento pode causar disfonia ou disfagia, é necessário administrar o medicamento em pequeno volume e com dose mínima.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Injeções adjuvantes de Botox

O relaxamento dos músculos faciais subjacentes demonstrou melhorar significativamente os resultados do resurfacing a laser ou de preenchimentos injetáveis, como o colágeno. Os melhores resultados são alcançados em etapas: o paciente recebe primeiro as injeções de Botox e retorna uma semana depois para um tratamento de acompanhamento. Se o paciente estiver se submetendo a um resurfacing a laser, o relaxamento das dobras cutâneas ao redor das rugas ajuda as fibras de colágeno a se orientarem corretamente, resultando em resultados melhores e mais duradouros. Com o relaxamento prolongado dos músculos subjacentes, a pele cicatriza sem enrugar. A força muscular é restaurada após 4 a 5 semanas, e as injeções de Botox podem ser repetidas.

O Botox pode relaxar as linhas da pele e, assim, minimizar a quantidade de colágeno ou outro preenchimento injetável necessária para melhorar o resultado estético. Se não houver ação compressiva constante dos músculos durante o preenchimento de rugas profundas, o material injetável permanece no tecido por muito mais tempo. Portanto, se a correção for realizada em combinação com Botox adicional, menos material será necessário e ele permanecerá em sua posição original por mais tempo.

[ 19 ], [ 20 ]