Violação do sistema de hemostasia e aborto espontâneo da gravidez

O estado do sistema hemostático determina o curso e o desfecho da gravidez para a mãe e o feto. Nos últimos anos, tem havido um número significativo de publicações que aponta para o grande papel das complicações trombofílicas em aborto espontâneo habitual, morte fetal, desprendimento placentário, desenvolvimento da eclampsia, retardo do crescimento intra-uterino.

Os mecanismos básicos da hemostasia

O sistema de hemostasia ou o sistema de regulação do estado agregado do sangue (PACK) é um sistema biológico que garante a regulação do estado de agregação do sangue e a manutenção do potencial hemostático necessário para o organismo. O sistema PACK é mosaico, ou seja, O potencial hemostático em diferentes partes do fluxo sanguíneo não é o mesmo. Este estado é normal para o sistema funcional. O sistema de regulação do estado agregado do sangue inclui:

• órgãos centrais do sistema - medula óssea, fígado, baço;
• formações periféricas - mastócitos, endometrio e outras camadas da parede vascular, células sanguíneas;
• sistemas regulatórios locais - sistema nervoso autônomo, estruturas subcorticais.

O sistema de hemostasia é regulado por mecanismos neuro-humanos complexos. Esses mecanismos criam condições sob as quais o processo de coagulação iniciado localmente, necessário para parar o sangramento, não passa durante o funcionamento normal do sistema no processo de coagulação intravascular geral.

Existem quatro elos principais no sistema de hemostasia:

1. Ligação vascular-plaquetas;
2. Prokoagulyantı;
3. Unidade fibrinolítica;
4. Link de inibidores da coagulação do sangue.

Ligação vascular-plaquetas

A ligação vascular-plaquetas do sistema hemostático é frequentemente referida como hemostasia primária. O endotélio dos vasos sanguíneos desempenha um papel importante na manutenção do estado agregado do sangue circulante. Isto é devido aos seguintes recursos:

1. a capacidade de formar e liberar no sangue um potente inibidor de agregação de plaquetas - prostaciclina (metabolito do ácido araquidônico);
2. a produção de fibrinólise ativadora de tecido;
3. incapacidade de entrar em contato com a ativação do sistema de coagulação do sangue;
4. a criação de um potencial anticoagulante no limite do sangue / tecido através da fixação do complexo heparina-antitrombina III no endotélio;
5. a capacidade de remover os fatores de coagulação ativados da corrente sanguínea.

O envolvimento das plaquetas na hemostasia é determinada pela sua capacidade de aderir ao local da lesão endotelial, o processo da sua agregação, e a formação de um tampão de plaquetas primária, bem como a sua capacidade para manter espasmo vascular pela secreção de substâncias vasoactivas -. Epinefrina, norepinefrina, serotonina, ADP, etc, e também formar, Acumula e secreta substâncias que promovem adesão e agregação.

Assim, numerosos estudos concluíram que a hemostasia primária é realizada principalmente por plaquetas, e não pela coagulação do sangue. O papel principal na realização da hemostasia primária pertence à função adesivo-agregação das plaquetas.

Adesão - adesão de plaquetas a porção de parede vascular danificada, fibras kkollagenovym de parede vascular para mikrofibrinu e elastina. Os cofactores de plasma mais importantes deste processo são íons de cálcio e a proteína de von Willebrand sintetizada no endotélio e nas glicoproteínas da membrana plaquetária. O propósito fisiológico da adesão é fechar o defeito da parede vascular. Simultaneamente com adesão, a agregação de plaquetas prossegue. Neste caso, as plaquetas não só se juntam, mas também aderem às plaquetas aderentes, formando assim um tampão hemostático. A partir das plaquetas no processo de adesão e agregação, granulados que contêm substâncias que melhoram o processo de agregação e formam sua segunda onda são ativamente segregados. Reacção de libertação de factores de plaquetas -. ADP, epinefrina, norepinefrina, serotonina, antigeparinovogo fator, beta-tromboglobulina, etc. Mais tarde segregada grânulos contendo enzimas lisossomais (a reacção de libertação II). Rendimento: adrenalina, noradrenalina e serotonina, não só aumenta a agregação, mas também contribui para o espasmo secundário de vasos sanguíneos, que é acompanhada pela fixação do tampão de plaquetas de confiança no local da lesão vascular. A interacção de plaquetas e plasma, factores da zona hemostasia formado trombina, o que não apenas aumenta a agregação das plaquetas, mas também um estimulador da coagulação do sangue formada com as formas do coágulo de fibrina, a qual se torna uma densa e impermeável ao plasma e de soro de leite, é a sua retracção.

Em grande medida, o mecanismo de agregação plaquetária tornou-se claro após a descoberta de prostaglandinas em plaquetas e na parede vascular. Vários agentes de agregação ativam a fosfolipase Al, que provoca a clivagem dos fosfolípidos do ácido araquidônico, um potente agente de agregação. Sob a influência da prostaglandina sintetase, formam-se endoperoxídeos cíclicos de prostaglandinas, que estimulam a fibrilação plaquetária e têm um poderoso efeito agregado. Sob a influência da tromboxano sintetase nos trombócitos, o tromboxano A1 é sintetizado. O último promove o transporte de Ca ²⁺ na plaquinha, o que leva à formação de ADP - o principal estimulador de agregação endógena. O nível de transportador biológico universal de AMPc é regulado pela adenilato ciclase, que catalisa a reação de ATP-cAMP.

Um processo semelhante ocorre no endotélio vascular - sob a influência da prostaglandina sintetase a partir do ácido araquidônico, são formados os endoperoxídeos da prostaglandina. Além disso, sob a influência da prostaciclina sintase, é formada a prostaciclina (prostaglandina L), que possui um poderoso efeito desagregante e ativa a adenilato ciclase.

Assim, o chamado. O equilíbrio de tromboxano-prostaciclina é um dos principais reguladores do estado do tom de parede vascular e da agregação plaquetária.

Hemostasia Procoagulante

No processo de coagulação do sangue, participam os compostos contidos no plasma (procoagulantes). Este é um processo enzimático multi-estágio complexo, que pode ser dividido condicionalmente em 3 estágios.

• Fase I - um complexo de reações que levam à formação de protrombina do complexo ativo ou protrombinase. A composição do complexo inclui o fator X, o terceiro fator de plaquetas (fosfolípido), fator V e íons de Ca ²⁺. Esta é a fase mais difícil e longa.
• O estágio II - sob a influência da protrombinase da protrombina passa para a trombina.
• III estágio - sob a influência do fibrinogênio da trombina passa para a fibrina.

O ponto-chave na formação de protrombinase é a ativação do fator X da coagulação do sangue, que pode ser realizado por dois mecanismos principais de desencadeamento do processo de coagulação, externo e interno.

Com um mecanismo externo, a coagulação é estimulada pela ingestão de tecido tromboplasmina (III ou fosfolípido-apoproteína III complexo) no plasma. Este mecanismo é determinado por um teste de tempo de protrombina (PT).

Com o mecanismo interno, a coagulação é realizada sem o envolvimento de tromboplastina tecidual. O fator desencadeante dessa maneira de coagulação é a ativação do fator X. A ativação do fator X pode ocorrer devido ao contato com colágeno em dano à parede vascular ou enzimática por calicreína, plasmina ou outras proteases.

Ambos, com vias de coagulação externa e interna, a interação e a ativação de fatores são realizadas em membranas de fosfolípidos, nas quais os fatores de coagulação protéica são corrigidos com a ajuda de íons Ca.

Nomenclatura dos fatores de coagulação plasmática:

• I-fibrinogénio;
• II - protrombina;
• III - tromboplastina tecidual;
• IV - cálcio;
• V - fator de aceleração;
• VI - ativador do fator V;
• VII - proconvertin;
• VIII - globulina A anti-hemofílica;
• IX - fator anti-hemofílico B (fator de Natal);
• X - protrombinase;
• XI - precursor de plasma da tromboplastina;
• XII - fator Hageman;
• XIII - fibrinase.

O mecanismo externo e interno de ativação do sistema de coagulação do sangue não está isolado um do outro. A inclusão de "pontes" entre eles serve de sinal de diagnóstico ao reconhecer a ativação intravascular do sistema de coagulação. Ao analisar os resultados dos principais testes de coagulação, deve-se considerar o seguinte:

1. Dos fatores plasmáticos da coagulação, apenas o fator VII participa do mecanismo externo de coagulação e, com sua deficiência, o tempo de protrombina se prolonga.
2. Os fatores XII, IX, XI, VIII e prekallikrein participam apenas do mecanismo interno de ativação, em relação ao qual, quando sua deficiência é violada, APTT e teste de autocoagulação, enquanto o tempo de protrombina permanece normal.
3. Com uma deficiência dos fatores X, V, II, I em que ambos os mecanismos de coagulação estão fechados, a patologia é revelada em todos os testes listados.

Além dos mecanismos externos e internos de hemocoagulação, existem rotas de ativação redundantes adicionais no corpo, que estão incluídas no "requisito". A forma mais importante é o macrofagal - um mecanismo monocítico de hemocoagulação. Quando ativados por endotoxinas ou outros antígenos infecciosos, essas células começam a secretar mais tromboplastina tecidual.

Inibidores de coagulação endógenos

Para manter o sangue no estado líquido e para limitar o processo de trombose, são necessários anticoagulantes fisiológicos. Sabe-se agora que os anticoagulantes naturais representam um grande grupo de compostos que atuam em diferentes fases do processo de hemostasia. Além disso, muitos anticoagulantes afetam simultaneamente a fibrinogênese, a geração do sistema kalikrein-kinina, o sistema do complemento.

Anticoagulantes naturais são divididos em primária, constantemente presentes no plasma e os elementos sanguíneos formados e actuar independentemente da formação ou a dissolução de um coágulo de sangue, e secundário, que surgem no processo da coagulação do sangue e fibrinólise, devido a acção proteolítica da enzima no substrato. Até 75% do potencial anticoagulante natural é atribuído à antitrombina III (AT III). A antitrombina III é capaz de bloquear, tanto a protrombinase externo e o mecanismo interno, pois, como um inibidor do factor XIIa, XIa, IX um, um VIII, calicreína, A III liga-se a plasmina. A atividade da antitrombina III aumenta mais de 100 vezes quando os complexos com heparina são formados. A heparina não está associada ao anticoagulante antitrombina III. Com uma diminuição no nível de antitrombina III, existe uma condição trombofílica grave, caracterizada por trombose recorrente, embolia pulmonar, infarto. Com uma diminuição da antitrombina III abaixo de 30%, os pacientes morrem de tromboembolismo e a heparina não possui efeito anticoagulante no sangue. A deficiência de antitrombina III forma resistência à heparina.

Os anticoagulantes naturais incluem proteína C, proteína S, alfa2-macroglobulina.

A proteína C é uma proenzima, ativada pela trombina e pelo fator Xa. A ativação prossegue em combinação com fosfolípidos e cálcio. O processo é melhorada sob a influência de trombomodulina e proteína S, que enfraquece a capacidade de activar a trombina factores VIII e V. Quando a deficiência de proteína C marcada tendência para a trombose, que é observada em DIC aguda, síndrome da angústia respiratória, e outros.

No processo de coagulação do sangue e fibrinólise, os anticoagulantes secundários e naturais são formados como resultado de uma maior degradação enzimática dos fatores de coagulação.

Anticoagulantes patológicas estão ausentes no sangue em condições normais, mas aparecem em uma variedade de desordens imunes, estes incluem anticorpos contra factores de coagulação, a maioria dos factores (transfusões frequentemente ocorrem após o parto, e maciças de sangue e de imunocomplexos - anticoagulantes de lúpus, antitrombina V) VIII e V .

Sistema fibrinolítico

O sistema fibrinolítico consiste em plasminogênio e seus ativadores e inibidores.

Os ativadores de plasminogênio são um grupo de fatores que convertem o plasminogênio na plasmina. Estes incluem substâncias como kakurokinase, enzimas bacterianas. A plasmina activa é rapidamente bloqueada pela antiplasmina e é eliminada da corrente sanguínea. A ativação da fibrinólise, bem como a ativação da coagulação do sangue, são realizadas tanto ao longo dos caminhos externo como interno.

O modo interno de ativação da fibrinólise é devido aos mesmos fatores que a coagulação do sangue, isto é, fatores XIIa ou XIII com kalicreína e quininogênio. A via externa de ativação é realizada por ativadores do tipo tecido sintetizados no endotélio. Os ativadores do tipo tecido são encontrados em muitos tecidos e fluidos corporais, células sanguíneas. Fibrinólise inibido alfa2-antiplasmina globulina alfa2- macroglobulina, antitripsina et al., A plasmina sistema adaptado para a lise de coágulos de fibrina (trombos) e complexo de monero de fibrina solúvel (SFMC). E apenas com a sua ativação excessiva há uma lise de fibrina, fibrinogênio e outras proteínas. A plasmina activa causa clivagem sequencial de fibrinogénio / fibrina com a formação de produtos de sua degradação (PDF), cuja presença indica a ativação da fibrinólise.

Em geral, na maioria dos casos clínicos, a ativação da fibrinólise é secundária e está associada à coagulação intravascular disseminada.

No processo de coagulação e fibrinólise, os anticoagulantes secundários e anormais - PDD e outros fatores de coagulação desenvolvidos - são biologicamente ativos, que atuam como agentes antiplaquetários e anticoagulantes.

Atualmente, as complicações trombofílicas imunes e os defeitos hereditários da hemostasia são distinguidos.

Sistema de hemostasia na gravidez

O ponto de vista segundo o qual domina um organismo da gestante certas condições de desenvolvimento de uma síndrome de coagulação intravascular disseminada. Isso resulta em um aumento no potencial coagulante comum (actividade total dos factores de coagulação), melhoria da actividade funcional das plaquetas com alguma diminuição no seu número, a redução de actividade fibrinolítica com o aumento da PDF, reduzir a actividade de antitrombina III a uma certa redução do seu conteúdo. Essas características são de natureza compensatória e adaptativa e são necessárias para a formação normal do complexo fetoplacentário e para limitar a perda de sangue no trabalho de parto. Na ativação do sistema de hemostasia, um papel importante é desempenhado pelas mudanças na hemodinâmica geral no corpo de uma mulher grávida. Para o funcionamento normal do sistema de placenta sob alto potencial de coagulação do sangue entram em mecanismos compensatórios-adaptativo de reprodução: aumento do número de vilosidades do terminal de pequeno calibre e capilares localização hiperplasia periféricas, reduzindo placentária espessura da barreira formação de sincício desbaste sintsitiokapillyarnyh membranas nós sinciciais.

As características do funcionamento do sistema hemostático estão associadas a certas mudanças no sistema das artérias espirais do útero. Isto - a invasão de células trofoblastras na parede das artérias espirais, a substituição da membrana elástica interna e a mídia interna por uma camada espessa de fibrina, a interrupção da integridade endotelial e a exposição das estruturas subendoteliais de colágeno. Neste processo, o desenvolvimento do espaço intervilliano com suas características morfologicas e hemodinâmicas inerentes também é importante.

As características do sistema de hemostasia em uma gravidez fisiológica são determinadas pela formação do sistema circulatório placentário uterino.

O nível de plaquetas na gravidez sem complicações permanece praticamente inalterado, embora haja estudos em que haja diminuição na contagem de plaquetas. Com uma diminuição da contagem de plaquetas abaixo de 150.000 / ml, são necessários estudos para identificar as causas da trombocitopenia.

Na gravidez, há um aumento no potencial de coagulação, o corpo está se preparando para o possível sangramento no processo de parto. Observou-se um aumento em todos os fatores de coagulação, com exceção do fator XI e XIII.

O aumento do nível de fibrinogênio começa a partir do 3º mês de gravidez e apesar do aumento do volume de plasma circulante, o nível de fibrinogênio no final da gravidez aumenta pelo menos duas vezes em relação ao estado não gravido.

A atividade do fator VIII (vWF) também aumenta, não apenas em mulheres saudáveis, mas também em pacientes que são condutores de hemofilia e aqueles com doença de Willebrand. Deve-se ter em mente que com um grau leve e moderado dessa doença, o nível desse fator pode ser quase normal. Em contraste com o aumento geral dos fatores de coagulação, observou-se uma diminuição ligeira do fator XI no final da gravidez e uma diminuição mais acentuada do fator XIII (fator de estabilização da fibrina) na gravidez. O papel fisiológico dessas mudanças ainda não está claro.

O potencial de coagulação do sangue aumenta mesmo quando o nível de antitrombina III diminui, a proteína C aumenta principalmente no puerpério e a proteína S diminui durante a gravidez e reduziu significativamente após o parto.

Na gravidez, diminuição da fibrinólise no final da gravidez e durante o parto. No início do período pós-parto, a atividade da fibrinólise retorna ao normal. Quanto à presença de PDF na corrente sanguínea, existem dados contraditórios na literatura. De acordo com os resultados do estudo, houve um ligeiro aumento na PDP nos últimos meses de gravidez. De acordo com dados de pesquisa, com gravidez sem complicações, um aumento no conteúdo de produtos de degradação não é detectado até o início do trabalho. De acordo com J. Rand et al. (1991), o nível de alguns fragmentos de produtos de degradação de fibrina aumenta de 16 semanas de gravidez e atinge um patamar a 36-40 semanas. No entanto, um aumento significativo no PDP durante a gravidez é provavelmente um reflexo do processo fibrinolítico devido à ativação da coagulação intravascular.

Mudança no sistema de hemostasia em mulheres grávidas com síndrome antifosfolípide

Os parâmetros do sistema hemostático em mulheres grávidas com síndrome antifosfolípide diferem significativamente daqueles em mulheres com gravidez fisiológica. Desde o início da gravidez, a maioria dos pacientes teve alterações na contagem plaquetária de hemostasia. A agregação de plaquetas com estimulação de ADP é 55-33% maior que no curso fisiológico da gravidez. A tendência para aumentar a agregação é mantida no contexto da terapia antiplaquetária.

A agregação de plaquetas sob a ação do colágeno é 1,8 vezes maior do que no curso fisiológico da gravidez. A agregação de trombócitos sob a influência da adrenalina é 39% maior do que no grupo controle. Se sob a influência da terapia atual não é possível reduzir esses indicadores, então essa hiperatividade persistente das plaquetas é a base para aumentar a dose de agentes antiplaquetários ou a determinação de agentes antiplaquetários adicionais. Os parâmetros da agregação de ristomicina no meio do primeiro trimestre permanecem dentro da norma. Estudos têm mostrado que a gravidez precoce em doentes com SAF têm um aumento da resposta de plaquetas aos efeitos dos indutores biológicos identificados principalmente em testes de actividade funcional das plaquetas, tais como agregação, sob a influência de ADP 1x10 ³ M e 1x10 ⁵ ácido araquidónico M.

Ao avaliar as características dos tipos de qualidade agregatogramm em qualquer observação observou nenhuma desagregação (agregação reversível) quando exposto à mesmo fraco estímulo ADP 1 x10 ⁷ M. Isto é indicado pela mudança no perfil das curvas na direcção da assim chamada agregatogramm hiperfuncional "atípicos".

Indicadores hemostasia plasma em I também trimestre alteraram em relação ao controlo: houve uma aceleração significativa da AVR, para tromboelastogramma encurtado índice r + k, significativamente superiores as propriedades estruturais do coágulo de fibrina - ITP.

Assim, em mulheres grávidas com APS no primeiro trimestre, observa-se hipercoagulação moderada na hemostasia plasmática, que se desenvolve antes da hipercoagulação associada à adaptação da hemostasia em uma gravidez fisiológica. Essas mudanças, que determinam a hiperatividade da hemostasia como um todo no primeiro trimestre da gravidez, não são consideradas como ativação patológica da formação de trombos intravasculares. Extremamente raro neste período de gravidez, observamos a aparência de marcadores de produtos de degradação de DIC - fibrina e fibrinogênio (PDF). O conteúdo do PDF no primeiro trimestre não excedeu 2x10 g / l. Esta foi a base para a avaliação da hiperatividade das ligações plaquetárias e plasmáticas da hemostasia, uma vez que a hipercoagulação e os antecedentes para o desenvolvimento do ICE não são adequados para o período de gravidez.

No II trimestre de gravidez, apesar da terapia, observaram-se alterações na ligação plasmática da hemostasia. Foi revelado que APTTV é 10% e ABD é 5% menor do que na gravidez fisiológica. Esses dados indicam uma hipercoagulação crescente. A mesma tendência é observada no elastograma trombótico: os indicadores de coagulação cronométrica r + k, os parâmetros de Ma e o valor de ITP são maiores do que na gravidez fisiológica.

Na hemostasia de trombócitos, um aumento estatisticamente significativo na agregação e um aumento nos tipos de curvas hiperfuncionais são observados quando expostos a estimulantes fracos, o que indica hiperatividade plaquetária estável em mulheres grávidas com APS, resistente à terapia contínua.

No terceiro trimestre da gravidez, observou-se a mesma tendência para um aumento nos fenômenos de hipercoagulabilidade, apesar da terapia em andamento. Os índices de concentração de fibrinogênio, ABP e APTT, indicam o desenvolvimento da hipercoagulação. Embora devido ao grande controle de hemostasiogramas, as medidas terapêuticas conseguem manter a hipercoagulação dentro dos limites próximos aos parâmetros fisiológicos.

Dado que os inibidores de coagulação básicos, sangue natural são sintetizados pela parede vascular, incluindo os vasos sanguíneos da placenta, de grande interesse para estimar a actividade total de inibidor do activador de plasminogénio (PAI) na progressão da gravidez em mulheres com síndroma antifosfolido. Conduzido na dinâmica das definições da gravidez do conteúdo do IAP mostrou que em mulheres grávidas com síndrome antifosfolipídica não há aumento no efeito de bloqueio de IAP 1 e PAAP placentário 2.

O aumento máximo no inibidor do ativador de plasminogênio em observações individuais foi de 9,2-9,7 unidades / ml (normalmente 0,3-3,5 U / ml) em um fundo de atividade e conteúdo suficientemente elevados de plasminogênio, o principal substrato fibrinolítico (112 -115% e 15.3-16.3 g / l, com uma norma de 75-150% e 8 g / l respectivamente). Os primeiros sinais da atividade patológica do sistema de hemostasia (trombêmica) no trimestre I para o nível do complexo inativo de antitrombina III (TAT) são observados apenas em observações únicas, o que confirma a geração intravascular efetiva da atividade procoagulante.

As investigações sobre os componentes dos mecanismos anticoagulantes do sistema de hemostasia permitiram estabelecer uma grande variabilidade no conteúdo da proteína C (PRC), na maioria dos casos a diminuição do seu nível não depende da idade gestacional. A atividade máxima de PRC não excedeu 97%, na maioria dos casos foi de 53-78% (norma 70-140%).

Análise individual do teor de inibidor do activador de plasminogénio II trimestre revelou um aumento dramático na inibidor do activador do plasminogénio e 75 U / ml, apenas em um dos casos, o aumento foi uma combinação do inibidor do activador do plasminogénio com a patologia grave da AT III, a actividade de 45,5%, a concentração de 0,423 g de / l. Em todas as outras observações, o conteúdo do inibidor do ativador de plasminogênio variou de 0,6-12,7 U / ml, em média 4,7 ± 0,08 U / ml. Além disso, no trimestre de teor de inibidor de activador de plasminogénio III também permaneceram baixos, flutuações variou de 0,8 a 10,7 U / ml, em média 3,2 ± 0,04 U / ml, em apenas um caso - 16,6 L / ml. Considerando que normalmente o aumento acentuado do teor de inibidor do activador de plasminogénio reduz a actividade fibrinolítica e trombose local (devido à supressão da fibrinólise reparativa) marcado factos que pode ser considerado como a falta de respostas endoteliais em mulheres grávidas com SAF, que visa a síntese de componente endotelial PAI 1 sintetizado pelo endotélio vascular paredes e, mais importante ainda, a ausência de um componente placentário do IAP 2, produzido pelos vasos sanguíneos da placenta. Uma possível explicação para os factores de contacto mencionados podem ser prejudicada função de células endoteliais, e, em primeiro lugar, os vasos na placenta de mulheres grávidas com síndrome antifosfolido, provavelmente devido à fixação em complexos antigénio-anticorpo endotélio.

Vale ressaltar que uma diminuição significativa na atividade do PrS no segundo trimestre da gravidez é 29% menor do que no grupo controle.

A avaliação do sistema fibrinolítico mostrou os seguintes resultados: a atividade do plasminogênio na maioria dos casos foi alta no primeiro trimestre 102 ± 6,4% e concentração 15,7 ± 0,0Eg / l; no segundo trimestre, a atividade do plasminogênio foi sujeita a flutuações ainda maiores de 112 a 277% e uma concentração de 11,7 g / l a 25,3 g / l, com uma média de 136,8 ± 11,2% de concentração de 14,5 + 0,11 g / l. No terceiro trimestre, condições semelhantes foram preservadas: a atividade do plasminogênio variou de 104 a 234% (norma 126,8 ± 9,9%) de 10,8 a 16,3 g / l, uma média de 14,5 ± 0,11 g / L . Assim, o potencial fibrinolítico em mulheres grávidas com síndrome antifosfolípide é bastante alto.

Em contraste, o conteúdo do principal inibidor de fibrinólise alfa2-macroglobulina (alfa 2Md) foi bastante elevado no primeiro trimestre da gravidez, variou de 3,2 a 6,2 g / l (2,4 g / l normal), uma média de 3,36 ± 0,08 g / l; no segundo trimestre, respectivamente, de 2,9 a 6,2 g / l, uma média de 3,82 ± 0,14 g / l.

Dados semelhantes foram obtidos em relação ao conteúdo de alfa1-antitripsina (alfaALAT), que em todos os trimestres de gravidez variou de 2,0 a 7,9 g / l. Porque os inibidores da CL-Mg e a1-AT são tamponados e retardada acção indirecta, o seu efeito sobre a activação do sistema fibrinolítico, mesmo sob condições de elevado teor de plasminogénio aparente capacidade fibrinolítica diminuição em mulheres grávidas com síndrome antifosfolido são semelhantes aos de gravidez fisiológico.

As características acima do sistema hemostático enfatizam a grande importância dos estudos de controle de hemostasia na gravidez para otimização da terapia antitrombática e prevenção de complicações iatrogênicas.

Um estudo do sistema de hemostasia antes do parto mostrou que o potencial hemostático permanece intacto e, apesar da terapia antiplaquetária, a tendência à hiper-função das plaquetas permanece.

Dado que os pacientes com síndrome antifosfolípide na gravidez são agentes antitrombóticos, e depois do nascimento tem um alto risco de complicações trombembolicheskih inerente em pacientes com síndrome antifosfolípide, extremamente importante é o estudo da hemostasia no pós-parto.

A subestimação dos hemostasiogramas, a descontinuação da terapia imediatamente após o parto podem levar a hipercoagulação e complicações tromboembólicas em rápido desenvolvimento. Estudos demonstraram que, após o parto, o potencial de coagulação do sangue permanece alto, mesmo nos casos em que os pacientes receberam terapia com heparina. Estudos do sistema de hemostasia devem ser realizados nos dias 1, 3 e 5 após o parto. A hipercoagulabilidade leve foi observada em 49% das puérperas e em 51% das puérperas, observou-se a ativação do sistema hemostático: aumento da hipercoagulação e aparência do PDF.

Defeitos congênitos da hemostasia

Atualmente, muita atenção é dada às formas geneticamente determinadas de trombofilia, que, como a síndrome antifosfolipídica, são acompanhadas por complicações tromboembólicas na gravidez e levam à perda de gravidez em qualquer estágio. As principais causas de trombofilia hereditária: antitrombina, proteína C e S, cofactor de heparina H, deficiência de factor XII, e gipoplazminogenemiya dis-, disfibrinogenemiya, défice do activador de plasminogénio de tecido, factor de coagulação de mutação genética Leydenovskaya V.

Além dessas violações nos últimos anos atribuídos a hereditária estados trombofílicos hiper - uma condição em que devido a um defeito hereditário da enzima metilenotetrahidrofolato redutase estão em risco de tromboses venosas e arteriais, e, neste contexto - com uma possível perda da gravidez desenvolvimento precoce de eclampsia. Deve-se notar que uma das últimas publicações observou que a hiperhomocisteinemia foi detectada em 11% da população de europeus. Ao contrário de outros defeitos hemostáticos hereditários nesta patologia, a perda precoce da gravidez já está no primeiro trimestre. Quando a hiper-homocisteinemia é uma prevenção muito eficaz da trombose é o uso de ácido fólico.

Ao identificar mulheres gravidas com trombofilia hereditária, é necessária uma avaliação muito cuidadosa da história familiar. Se houver história de complicações tromboembólicas em uma idade jovem, durante a gravidez, com terapia hormonal, incluindo contraceptivos orais, é necessário um exame de defeitos hemostáticos hereditários em que o risco de complicações tromboembólicas é extremamente elevado.

A antitrombina inativa a trombina, os fatores IXa, Xa, XIa e HPa. A deficiência de alfa1-antitrombina é altamente trombogênica e entrega até 50% dos casos de trombose durante a gravidez. Em conexão com a heterogeneidade dos distúrbios, a freqüência de ocorrência desse defeito varia de 1: 600 a 1: 5000.

A proteína C inativa os fatores Va e VIIIa. A Proteína S atua como um cofator da proteína C, aumentando seu efeito. A deficiência de proteína C e S ocorre na freqüência de 1: 500. A proteína C não muda durante a gravidez, a proteína S diminui na segunda metade da gravidez e retorna ao normal logo após o parto. Portanto, se a determinação da Proteína S for realizada durante a gravidez, podem ser obtidos resultados falso-positivos.

Nos últimos anos, muitas publicações sobre trombofilia devido à mutação do fator do gene V, esta é a chamada mutação de Leiden. Como resultado desta mutação, a proteína C não afeta o fator V, o que leva à trombofilia. Esta patologia encontra 9% da população européia. Esta mutação deve ser confirmada por testes de DNA para o fator V Leiden. A frequência de ocorrência da mutação de Leiden varia consideravelmente. Assim, de acordo com pesquisadores suecos, a incidência deste defeito de hemostasia em mulheres grávidas com trombose foi entre 46 e 60%, enquanto na Inglaterra apenas 14% e na Escócia 8%.