Factores de interrupção da gravidez

Entre os fatores que levam à interrupção da gravidez, as complicações ocupam um lugar de destaque: toxicose na segunda metade da gestação, anormalidades na inserção da placenta, descolamento prematuro da placenta e posição fetal anormal. Dentre os sangramentos pré-natais, os mais significativos são os associados à placenta prévia e ao descolamento prematuro da placenta em placentas de localização normal, pois são acompanhados de alta mortalidade perinatal e representam risco à vida da gestante. As causas da placenta prévia ou de sua inserção nas partes inferiores não podem ser consideradas totalmente compreendidas.

Nos últimos anos, surgiram dados que nos permitem adotar uma nova abordagem para resolver o problema da prevenção desta perigosa patologia obstétrica.

Na população em geral, a incidência de placenta prévia é de 0,01 a 0,39%. Segundo pesquisas, no primeiro trimestre da gravidez, 17% das mulheres com abortos espontâneos recorrentes de diversas origens são diagnosticadas com placenta prévia por ultrassonografia. Durante a gravidez, na maioria dos casos, observa-se a "migração" da placenta, que geralmente termina entre 16 e 24 semanas de gestação.

No entanto, em 2,2% das mulheres, a placenta prévia permanece estável. Em 65% das mulheres com córion prévio fora da gravidez, houve distúrbios hormonais e anatômicos pronunciados: fase lútea incompleta, hiperandrogenismo, infantilismo genital, endometrite crônica e aderências intrauterinas. Malformações uterinas foram detectadas em 7,7% das mulheres. Em 7,8% dos casos, a primeira gravidez foi observada após tratamento prolongado para infertilidade hormonal.

O curso da gravidez em 80% das mulheres com apresentação do córion ramificado foi caracterizado por secreção sanguinolenta frequente, sem sinais de aumento da atividade contrátil do útero.

À medida que a placenta "migrava", o sangramento cessava. No entanto, em mulheres com placenta prévia estável, o sangramento retornava periodicamente em todas as fases da gravidez. Anemia de gravidade variável foi observada em 40% delas.

Como o córion/placenta prévia é frequentemente detectado em mulheres grávidas com aborto espontâneo, é necessário realizar uma terapia de reabilitação justificada patogeneticamente fora da gravidez, em preparação para a gravidez.

No primeiro trimestre, caso seja detectada a apresentação do córion ramificado, é necessário realizar o monitoramento dinâmico por ultrassom e prevenir a insuficiência placentária. Na ausência de fenômenos de "migração" placentária, com sua apresentação estável, é necessário discutir a questão com a paciente sobre o regime, a possibilidade de hospitalização rápida em caso de sangramento, a possibilidade de internação hospitalar, etc.

Não se pode dizer que o problema do descolamento prematuro de uma placenta de localização normal não tenha atraído pesquisadores. No entanto, muitos aspectos desse problema permanecem sem solução ou controversos devido a visões conflitantes sobre muitas questões dessa patologia grave.

Há informações conflitantes sobre o efeito da área da placenta separada da parede uterina na condição do feto, sobre alterações estruturais e morfofuncionais e sobre a interpretação dos dados.

As opiniões sobre a natureza das alterações miometriais nessa patologia são controversas. A frequência dessa patologia na população varia de 0,09 a 0,81%. Deve-se notar que a causa do descolamento pode ser muito difícil de estabelecer. A análise dos dados mostrou que em 15,5% das mulheres, o descolamento ocorreu durante a toxicose na segunda metade da gravidez ou hipertensão de outra gênese. O restante tinha polidrâmnio, gravidez múltipla, anemia e amniotomia tardia. Em 17,2% das gestantes, não foi possível identificar ou mesmo sugerir a causa dessa patologia. Em 31,7% das mulheres, o descolamento ocorreu durante o trabalho de parto prematuro, em 50% - precedeu o início do trabalho de parto. Em 18,3% das mulheres com descolamento prematuro da placenta, nenhum sinal de trabalho de parto foi observado posteriormente.

Anomalias da própria placenta (placenta circunvalada, placenta marginada) são tradicionalmente associadas à perda prematura da gravidez.

Anomalias da placenta hemocorial nem sempre acompanham patologias cromossômicas do feto. Acredita-se que complicações gestacionais como eclâmpsia, retardo de crescimento intrauterino e descolamento prematuro frequente da placenta estejam patogeneticamente ligadas por um único mecanismo: anomalia da placenta devido à limitação da profundidade da invasão. No ponto de contato da placenta com o útero, existem fatores que favorecem ou limitam o crescimento; existe um equilíbrio muito delicado de citocinas que controla a profundidade da invasão. Th2, citocinas e fatores de crescimento, como o fator de crescimento estimulante de colônias 1 (CSF-1) e il-3, aumentam a invasão do trofoblasto, enquanto as citocinas Th1 a limitam (por meio de il-12, TGF-β. Os macrófagos desempenham um papel regulador nesse processo, limitando a ação de il-10 e γ-IFN. A placenta é um órgão em desenvolvimento durante o primeiro trimestre e, se o equilíbrio de citocinas for perturbado em favor de fatores como il-12, 1TGF-β, γ-IFN, esses distúrbios limitam a invasão do trofoblasto, enquanto o desenvolvimento normal do trofoblasto para as artérias espirais é interrompido e o espaço interviloso não é formado adequadamente. Se a invasão for incompleta, o aumento da pressão nas artérias espirais maternas pode romper a fina camada de trofoblasto. Se o descolamento aumentar, a gravidez será perdida. Se o descolamento for parcial, posteriormente, a insuficiência placentária se desenvolve com retardo de crescimento intrauterino e hipertensão induzida pela gravidez.

A apoptose na placenta aumenta com o desenvolvimento placentário e pode desempenhar um papel no desenvolvimento e envelhecimento placentários. A indução prematura da apoptose pode contribuir para a disfunção placentária e a consequente perda gestacional. Em estudos com placentas de mulheres com perda gestacional espontânea e induzida, foram encontradas reduções significativas nas proteínas que inibem a apoptose. Acredita-se que anormalidades na produção de proteínas placentárias possam levar à apoptose precoce e à perda gestacional.

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