Tipos de anomalias do parto

Para o desenvolvimento bem-sucedido da obstetrícia científica e prática, é de fundamental importância esclarecer as causas das anormalidades no trabalho de parto e o tratamento patogênico mais justificado.

O conceito geral de anomalias da atividade laboral inclui os seguintes tipos de patologia da atividade contrátil do útero e da pressão abdominal durante o trabalho de parto:

• fraqueza da contratilidade uterina - primária, secundária, universal;
• fraqueza da atividade de empurrar - primária, secundária, universal;
• descoordenação do trabalho de parto;
• trabalho de parto hiperdinâmico.

Uma das sistematizações completas da fraqueza primária e secundária da atividade laboral é dada na classificação de SM Becker.

Classificação das anomalias da atividade laboral em função do período de sua ocorrência:

• fase latente (período preparatório segundo E. Friedman);
• fase ativa (período de dilatação cervical segundo Friedman);
• II estágio do trabalho de parto (período pélvico segundo Friedman).

A fase latente, quando o colo do útero está se preparando para mudanças anatômicas significativas que ocorrerão mais tarde, inclui apenas um tipo de anomalia do trabalho de parto, a saber, uma fase latente prolongada.

Anomalias da fase ativa do trabalho de parto, caracterizadas por perturbações nos processos de dilatação cervical, incluem:

• fase ativa prolongada de divulgação;
• parada secundária da dilatação cervical;
• uma fase de desaceleração prolongada.

As anomalias do segundo estágio do trabalho de parto incluem:

• incapacidade de abaixar a parte de apresentação do feto;
• descida lenta da parte de apresentação do feto;
• interrompendo a descida da parte apresentada do feto.

Por fim, há uma anomalia que se caracteriza por atividade laboral excessiva (trabalho de parto rápido). Todos os oito tipos de anomalias laborais são apresentados a seguir.

O período do parto	Anomalias
Fase latente	Fase latente prolongada
Fase ativa	Fase ativa prolongada de dilatação cervical
	Parada secundária da dilatação cervical
	Fase de desaceleração prolongada
II estágio do trabalho de parto	Incapacidade de abaixar a parte de apresentação do feto
	Descida tardia da parte de apresentação do feto
	Interrompendo a descida da parte apresentada do feto
Todos os períodos	Trabalho de parto rápido

O reconhecimento das anomalias acima não é difícil se o obstetra utilizar uma análise gráfica do trabalho de parto (partograma). Para isso, o curso da dilatação cervical e da descida da parte apresentada do feto é marcado no eixo das ordenadas, e o tempo (em horas) é marcado no eixo das abcissas. Diagnosticar anomalias do trabalho de parto sem um partograma é impreciso e frequentemente leva a erros.

A maior parte do conhecimento moderno sobre o trabalho de parto e suas anomalias está associada aos trabalhos de Emanuel A. Friedman. A partir de 1954, ele publicou os resultados de estudos clínicos sobre o trabalho de parto; assim, um trabalho científico foi gradualmente criado que permanece indiscutivelmente valioso tanto por sua amplitude quanto pelas conclusões apresentadas nele. Friedman forneceu uma base científica para a avaliação clínica do trabalho de parto e tornou o mecanismo do trabalho de parto e suas anomalias bastante compreensíveis. As principais informações são apresentadas na monografia de E. Friedman: “Labor: Clinical Evaluation and Management” (1978) (Emanuel A. Friedman. Labor clinical, evaluation and management Segunda edição, Nova York, 1978). No final da monografia, o autor cita mais de 20 livros que refletem vários tipos de anomalias do trabalho de parto na literatura.

Classificação das causas de fraqueza da atividade laboral

Causas da fraqueza primária do trabalho de parto.

A. Insuficiência anatômica e funcional do aparelho neuromuscular do útero:

1. distensão excessiva do útero;
2. trauma de parto do útero;
3. trauma cirúrgico do útero;
4. tumores uterinos;
5. alterações inflamatórias crônicas nos tecidos do útero.

B. Insuficiência hormonal.

B. Doenças febris gerais agudas.

G. Doenças crônicas gerais.

D. Outros motivos:

1. diminuição da excitabilidade dos centros nervosos;
2. influência de fatores psicogênicos;
3. fraqueza reflexa do parto;
4. avitaminose.

Causas de fraqueza secundária do trabalho de parto.

A. Causas que provocam a ocorrência de fraqueza primária.

B. Insuficiência funcional da prensa abdominal.

B. Fadiga da parturiente.

G. Gestão incorreta do trabalho de parto:

1. ruptura prematura do saco amniótico;
2. infração do lábio cervical;
3. falha em reconhecer uma pelve estreita, posicionamento incorreto da cabeça ou posição do feto em tempo hábil;
4. alívio inepto da dor durante o parto.

D. Obstáculos relativos da pelve e dos tecidos moles do canal de parto:

1. estreitamento anatômico da pelve;
2. rigidez do tecido cervical;
3. alterações cicatriciais nos tecidos moles do canal de parto.

E. Vários motivos:

1. compressão de alças intestinais;
2. uso inepto de agentes indutores de parto.

Classificação das anomalias da atividade laboral (Yakovlev II, 1961)

A natureza das contrações uterinas.

Hipertonicidade: contração espasmódica dos músculos uterinos:

• com espasmo completo dos músculos uterinos - tetania (0,05%);
• espasmo parcial dos músculos uterinos na área do orifício externo no início do primeiro estágio do trabalho de parto; segmento inferior do útero no final do primeiro e início do segundo estágio do trabalho de parto (0,4%).

Normotonus:

• contrações descoordenadas e assimétricas do útero em suas diferentes partes, seguidas pela cessação da atividade contrátil, as chamadas contrações segmentares (0,47%);
• contrações uterinas rítmicas, coordenadas e simétricas (90%);
• contrações normais do útero, seguidas de fraqueza do trabalho de parto, a chamada fraqueza secundária das contrações.

Hipotonicidade, ou verdadeira inércia do útero, a chamada fraqueza primária das contrações:

• com aumento muito lento na intensidade das contrações (1,84%);
• sem tendência pronunciada ao aumento da intensidade das contrações durante todo o período do trabalho de parto (4,78%).

Dos indicadores que caracterizam a condição do útero grávido e em trabalho de parto, os mais importantes são o tônus e a excitabilidade. Na maioria das mulheres em trabalho de parto, a etiopatogenia da disfunção contrátil uterina (enfraquecimento ou cessação completa das contrações ou desorganização da natureza destas) não é a fadiga da musculatura lisa, mas sim distúrbios do sistema nervoso. Em alguns casos, destacam-se os distúrbios vegetativos-disfuncionais e, em outros, as manifestações neuróticas que causam um distúrbio da contratilidade uterina. O tônus é um estado biofísico da musculatura lisa do útero, um dos elementos da atividade contrátil, desempenhando sua função devido às propriedades elásticas da musculatura lisa. O tônus caracteriza a prontidão funcional do órgão para a atividade vigorosa. Graças ao tônus, o útero tem a capacidade de manter o estado necessário para a implementação de algumas de suas funções por um longo período. Na prática, distingue-se entre normotônio, hipotônio e hipertônio. A abertura da faringe, ou seja, o fenômeno da retração, depende, em primeiro lugar, do movimento das fibras musculares, cujo ângulo de inclinação se torna mais acentuado, o que foi demonstrado em 1911 por NZ Ivanov.

Nesse caso, se o tônus uterino em repouso for baixo, antes que a contração ocorra, as paredes uterinas devem entrar gradualmente em um estado de tensão. Se o tônus uterino for alto, a menor contração da parte motora do útero será refletida no colo do útero, cujas fibras estão tensas e causam a abertura.

Assim, a importância do tônus uterino inicial alto consiste na rápida transferência da força das contrações uterinas da parte motora do útero para o orifício cervical, e a abertura deste último ocorre rapidamente. Outra importância do tônus consiste em manter o nível de abertura do colo do útero alcançado. Pode-se presumir que um tônus moderadamente alto é um momento favorável para a abertura rápida e o trabalho de parto rápido.

Por outro lado, o tônus uterino excessivamente alto pode levar a complicações descritas por Phillips (1938) na forma de dores de parto na ausência de contrações e por Lorand (1938) sob o nome de "fraqueza espástica do parto". Segundo Wolf, existe uma relação direta entre o tônus em repouso e a amplitude das contrações: com o aumento do tônus em repouso, há uma diminuição da amplitude das contrações. Portanto, a magnitude da amplitude das contrações não afeta o curso do trabalho de parto se houver tônus suficiente.

Classificação das anomalias do parto [Caldeyro-Barcia, 1958]

O autor distingue as seguintes anomalias do trabalho de parto.

1. Anomalias quantitativas das contrações uterinas. Neste grupo de mulheres em trabalho de parto, as ondas de contrações uterinas têm qualidade normal, ou seja, apresentam coordenação normal com um "gradiente triplo descendente".
   • Hiperatividade. O útero é considerado hiperativo quando suas contrações apresentam intensidade anormalmente alta (acima de 50 mm Hg) ou frequência anormalmente alta (acima de 5 contrações em 10 minutos), ou seja, quando a atividade uterina – o produto da intensidade pela frequência – é superior a 250 mm Hg em 10 minutos em unidades de Montevidéu. A frequência anormalmente alta de contrações, nos trabalhos de autores estrangeiros, é chamada de taquissístole e leva a um tipo especial de útero hipertensivo.
   • Hipoatividade. O útero é considerado hipoativo quando as contrações têm intensidade anormalmente baixa (abaixo de 30 mm Hg) ou frequência anormalmente baixa (menos de 2 contrações em 10 minutos). Quando a atividade uterina é inferior a 100 unidades Montevidéu, o trabalho de parto progride mais lentamente do que o normal. Os médicos consideram essa condição como fraqueza hipotônica ou normotônica do trabalho de parto (inércia uterina, de acordo com a terminologia de autores estrangeiros). As causas da hipoatividade uterina ainda não são bem conhecidas.
2. Anomalias qualitativas da contração uterina.
   • A inversão de gradientes pode ser generalizada, afetando todos os três componentes: intensidade, duração e propagação do gradiente triplo descendente. Nesse caso, a onda de contração começa na parte inferior do útero e se espalha para cima – ondas ascendentes. Elas são mais fortes e duram mais na parte inferior do útero do que na parte superior, sendo completamente ineficazes para dilatar o colo do útero. Em alguns casos, apenas um ou dois dos três componentes são reversíveis – inversão parcial.
   • Contrações uterinas descoordenadas são observadas em mulheres em trabalho de parto nas quais a onda de contração não se espalha por todo o útero (forma generalizada), mas permanece localizada em uma determinada área do útero. Caldeyro-Barcia distingue dois graus de contrações uterinas descoordenadas. Isso se deve ao fato de que o útero, segundo a autora, é funcionalmente dividido em inúmeras zonas que se contraem de forma independente e assíncrona.

A incoordenação uterina é caracterizada pelo aumento do tônus uterino de 13 a 18 mm Hg, sobre o qual se sobrepõem pequenas contrações irregulares de alta frequência. Essa chamada fibrilação uterina também é conhecida como "hipertensão com hipossístole", "forma hipertônica de fraqueza da atividade laboral" e "hipertensão essencial". B. Hipertensão. Hipertonicidade uterina, quando o tônus uterino é superior a 12 mm Hg. Essa anomalia da atividade laboral é mais frequentemente observada em partos complicados e é muito perigosa para o feto. A classificação quantitativa da hipertonicidade é a seguinte: hipertonicidade fraca - de 12 a 20 mm Hg, moderada - de 20 a 30 mm Hg, forte - acima de 30 mm Hg. Até 60 mm Hg são observados.

A hipertonicidade pode ser causada por 4 fatores completamente diferentes:

• estiramento excessivo do útero (polidrâmnio), aumentando seu tônus;
• contrações uterinas descoordenadas;
• Taquissistolia uterina, quando a frequência das contrações excede o limite superior - 5 contrações em 10 minutos - e o tônus uterino ultrapassa 12 mm Hg. Com uma frequência de 7 contrações em 10 minutos, observa-se um aumento do tônus para 17 mm Hg. A taquissistolia é muito perigosa para o feto, pois o fluxo sanguíneo materno através da placenta é bastante reduzido, causando asfixia fetal e diminuição da intensidade das contrações uterinas;
• um aumento do “tônus básico”, a chamada “hipertensão essencial”.

Hipotonicidade uterina, quando o tônus uterino está abaixo de 8 mm Hg. Caldeyro-Barcia acredita que a hipotonia durante o trabalho de parto é muito rara e totalmente segura. A hipotonia uterina geralmente está associada à hipoatividade uterina e leva a um trabalho de parto lento.

3. Distocia cervical.
   • Distocia cervical passiva causada por fibrose cervical, atresia cervical, etc.
   • A distocia cervical ativa ocorre quando o gradiente descendente triplo é rompido (inversão de gradientes), levando ao espasmo do orifício interno. Foi demonstrado que, mesmo durante o trabalho de parto normal, as contrações da parte inferior do útero exercem grande pressão sobre a maior circunferência da cabeça fetal, enquanto em um útero "espástico" essa pressão é significativamente maior e a dilatação do colo do útero é lenta.

Reynolds (1965) descreveu os padrões de atividade contrátil uterina (histerogramas) necessários para a dilatação cervical bem-sucedida e introduziu o conceito de "gradiente uterino triplo descendente" em 1948. O autor insere a seguinte ideia nesse conceito: uma diminuição na atividade fisiológica das contrações com componentes funcionais – a intensidade e a duração das contrações do fundo para o segmento inferior do útero. Em sua monografia, o autor fornece exemplos de histerogramas em trabalho de parto prematuro, quando todos os três níveis (fundo, corpo e segmento inferior do útero) estavam ativos, especialmente o segmento inferior do útero, e o corpo apresentava a maior atividade irregular. No chamado "trabalho de parto falso" (em nossa terminologia – o período preliminar patológico; segundo E. Friedman – o período preparatório), o autor observou fortes contrações no útero, independentemente da localização dos sensores na parede abdominal. Há forte atividade do útero na área de seu segmento inferior. Há também um segundo tipo de contrações na patologia indicada, quando o segmento inferior não estava ativo, mas havia contrações mais fortes na área do corpo do útero e a duração dessas contrações era igual ou superior às contrações na área do fundo do útero. Reynolds chamou essa condição de "anel de contração fisiológica". Segundo o autor, contrações prolongadas na área do segmento inferior do útero são a principal razão para a ausência de progresso no trabalho de parto, ou seja, há aumento da atividade e maior duração das contrações uterinas no segmento inferior do útero.

Segundo a classificação de Mosler (1968), baseada não apenas em dados clínicos, mas também hidrodinâmicos, entre as anomalias do parto distinguem-se:

1. distocia hipertensiva (distopia hipertensiva) na presença de colo uterino rígido;
2. distocia hipotensiva.

Estudos posteriores mostraram que contrações uterinas anormais podiam ser identificadas tanto no trabalho de parto espontâneo quanto durante a indução e estimulação do parto com ocitocina intravenosa. Essas anormalidades geralmente estavam associadas a uma diminuição na frequência ou diminuição das pausas entre as contrações, seguida pelo desenvolvimento de acidose fetal.

Com base nas curvas histerográficas, propõe-se a seguinte classificação das anomalias do parto:

• assimetria da contração uterina com prolongamento da fase de relaxamento;
• mais de um pico na contração uterina - polisilo (essas contrações se assemelham às contrações de "duas corcovas");
• contrações duplas;
• taquissístole com intervalos curtos ou inexistentes entre as contrações;
• taquissístole com hipertensão uterina;
• tétano uterino.

Das classificações estrangeiras modernas, a mais completa é a classificação de H. Jung (1974), que tem uma base não apenas clínica, mas também fisiológica.

O autor denomina todas as formas de patologia da atividade laboral de distocia uterina. Isso se explica pelo fato de que, para o tipo normal de contrações uterinas, são necessárias condições ótimas para a excitação de todas as células do miométrio com velocidade máxima de condução, em um limiar de excitação igualmente alto, com períodos refratários simultâneos de todos os músculos uterinos. Essas condições ótimas não são encontradas, especialmente no início do período de abertura e também durante o trabalho de parto, de acordo com as observações do autor, em 20 a 30% dos casos sem tratamento de reposição com agentes reguladores da atividade uterina.

O ideal seria dividir as anomalias da atividade laboral por causas etiológicas. Essa experiência serviu de base para publicações anteriores sobre a divisão da distopia uterina.

Jung (1967), Caldeyro-Barcia (1958-1960) e Cietius (1972) acreditam que a patologia do parto (distocia) depende etiologicamente mais do sistema de excitação fisiológica e, em menor grau, do sistema energético e funcional. II Yakovlev escreveu sobre isso em 1957: "Em um grande número de mulheres em trabalho de parto, a etiopatogenia dos distúrbios da atividade contrátil do útero não é a fadiga da musculatura lisa, mas sim distúrbios da função do sistema nervoso".

Para fins clínicos, N. Jung propõe a seguinte divisão das formas patológicas da atividade contrátil uterina:

1. Fraqueza da atividade laboral.
2. Trabalho de parto hiperativo - taquissistolia combinada com hipertonicidade uterina.
3. Trabalho de parto hipertensivo:
   • devido ao alongamento passivo do útero;
   • trabalho de parto hipertônico essencial;
   • atividade de trabalho de parto hipertônica secundária causada por taquissístole.
4. Coordenação prejudicada:
   • perturbação do gradiente de excitação;
   • contrações uterinas descoordenadas (desordenadas).

Atualmente, apenas a forma primária de fraqueza da atividade laboral é de interesse, uma vez que a fraqueza secundária da atividade laboral, que foi frequentemente descrita anteriormente, foi explicada simplesmente pelo esgotamento da atividade motora do útero devido ao objeto do trabalho de parto, o estado do canal de parto.

Em caso de trabalho de parto prolongado, pode-se presumir fadiga orgânica com base na depleção do suprimento energético extracelular ou dano à função de transporte de eletrólitos na membrana celular com depleção de potássio extracelular. Nesses casos, segundo Jung, o obstetra, nas condições modernas, deve recorrer à cesárea.

Das principais formas de fraqueza da atividade laboral, frequentemente designadas na literatura estrangeira como "hipoatividade uterina" ou "inércia uterina", é necessário destacar, segundo o autor, o tipo de contrações uterinas mais frequente, as fisiológicas, que Cietius chamou de "trabalho de parto falso". Em nossa terminologia, chamamos essa condição de período preliminar normal ou patológico.

Nesta variante patológica predominante de disfunção do trabalho de parto, especialmente no início do trabalho de parto, a questão diz respeito principalmente ao distúrbio de coordenação. É ainda importante notar que, no início do trabalho de parto, cada mulher em trabalho de parto pode apresentar uma forma transitória de fraqueza no trabalho de parto. No entanto, a fraqueza no trabalho de parto que persiste por um período mais longo ou é observada durante todo o período de dilatação deve ser atribuída a uma violação da função de transporte de eletrólitos na membrana ou a uma alteração no metabolismo celular. Isso também explica o aparecimento na literatura de relatos, levando em consideração a abordagem etiológica, dos sucessos da terapia da fraqueza no trabalho de parto com infusão intravenosa de solução de potássio e, por outro lado, os sucessos do tratamento da fraqueza no trabalho de parto com esparteína (sinônimo de paquicarpina-d esparteína hidroiodeto; Pushpa, Kishoien, 1968). Deve-se enfatizar que a esparteína, assim como alguns outros agentes bloqueadores ganglionares, possui uma das propriedades importantes, a saber, a capacidade de aumentar o tônus e fortalecer as contrações do útero. Nesse sentido, a esparteína foi utilizada para aumentar a atividade do parto em casos de contrações fracas e ruptura prematura de água, bem como em casos de dificuldade para fazer força. O medicamento não é contraindicado em parturientes hipertensas, pois não aumenta a pressão arterial.

Atualmente, o método de escolha para o tratamento da fraqueza da atividade laboral são as infusões intravenosas prolongadas de ocitocina ou prostaglandinas. É importante ressaltar que diversos autores consideram que as injeções subcutâneas e intramusculares de ocitocina não produzem o efeito desejado, e seu uso atualmente não se justifica, embora muitas clínicas na CEI utilizem a administração intramuscular fracionada de ocitocina, especialmente em combinação com quinina.

Trabalho de parto hiperativo, segundo a maioria dos autores, é observado apenas quando as contrações individuais do útero durante o trabalho de parto indicam uma amplitude anormalmente alta de contrações – mais de 50-70 mm Hg no registro da pressão intrauterina ou se a frequência das contrações durante o período de abertura atingir 4 ou mais em 10 minutos. Nesse caso, a atividade uterina em 10 minutos atinge 200-250 unidades Montevidéu. Na maioria dos casos, também há um aumento na frequência das contrações com amplitude anormalmente alta, explicado pela dependência geral de ambos os parâmetros do potencial de membrana da célula do miométrio.

É de extrema importância ressaltar que a taquissístole isolada é observada sem aumento simultâneo da amplitude.

Jung ressalta que a atividade contrátil hiperativa do útero é observada como "Wehenstuim" no caso de uma ameaça de ruptura uterina, segundo autores mais antigos. Tais situações surgem como resultado de uma overdose endógena ou exógena de ocitocina. Com base em seus experimentos fisiológicos, o autor não recomenda o uso do conceito conhecido por autores mais antigos como "tétano uterino", visto que a contração normal do útero já é tetânica. O que hoje se entende por "Wehenstuim" (alemão) ou "tétano uterino" pode ser explicado por uma "Contração uterina" fisiologicamente excitável por meio da despolarização da membrana celular.

Da mesma forma, a distopia cervical (Dystokie) com elasticidade insuficiente do tecido pode levar reflexivamente ao trabalho de parto hiperativo.

O trabalho de parto hipertensivo é caracterizado, em primeiro lugar, por um tônus de repouso elevado. Essa anomalia do trabalho de parto não apenas prolonga o curso do trabalho de parto, mas também é extremamente perigosa para a condição do feto. H. Jung ressalta que o antigo termo "fraqueza hipertônica das contrações do parto" deve ser evitado, com base em causas fisiopatológicas. Os obstetras atualmente têm uma ideia mais precisa da causa do trabalho de parto hipertensivo. O trabalho de parto hipertensivo inicia-se com um tônus de repouso acima de 12 mm Hg. Estudos sobre o efeito do estiramento nas propriedades elétricas e contráteis do miométrio demonstraram que o estiramento sempre causa uma diminuição no potencial de membrana das células do colo do útero e do corpo do útero, enquanto o potencial de membrana das células do corpo do útero é maior do que o potencial de membrana das células do colo do útero em todas as condições hormonais e graus de estiramento. As contrações uterinas são realizadas no corpo com a interação de mecanismos de autorregulação e a influência reguladora do sistema nervoso autônomo. Os mecanismos de autorregulação incluem a manutenção da excitabilidade ideal, do nível ideal de polarização das células musculares lisas e de sua contratilidade ideal. Seus principais elementos são o nível de saturação hormonal e o grau de estiramento do útero. A membrana é um dos elos mais importantes da cadeia regulatória: hormônios sexuais - membrana excitável - elementos contráteis das células do miométrio. Além disso, estudos fisiológicos mostram que o estiramento das fibras leva à diminuição do potencial de membrana e, portanto, à interrupção do processo de troca iônica durante a excitação.

Frequentemente, com base em um tônus de repouso elevado, várias contrações de menor amplitude estão associadas a distúrbios no ritmo da ordem de contração. O alongamento contínuo do miométrio, além disso, contribui para a diminuição do limiar e o aumento da excitabilidade. Portanto, não é coincidência que vários autores, em casos de polidrâmnio durante a gravidez, realizem o tratamento com amniocentese com a remoção de 1 a 2 litros de líquido amniótico, muito lentamente, ao longo de 6 a 12 horas, seguida da administração de agentes beta-adrenérgicos. Com essa medida terapêutica, os autores obtiveram uma diminuição perceptível do tônus de repouso.

Estudos demonstraram que a resposta do miométrio humano distendido ao impulso de alongamento adicional é a base para a sincronização da atividade contrátil das células musculares lisas do miométrio durante o trabalho de parto. O principal papel aqui é desempenhado pelas propriedades mecanorreceptoras das células musculares lisas, que respondem a qualquer impulso de alongamento adicional aumentando a tensão. O aumento da tensão é proporcional à força do alongamento. Durante o trabalho de parto, o tecido conjuntivo compõe cerca de 50% do volume do miométrio. Verificou-se que as propriedades mecanorreceptoras do miométrio não se devem apenas à resposta das células musculares lisas ao impulso de alongamento adicional, mas dependem, em grande medida, das propriedades elásticas da estrutura do tecido conjuntivo do útero.

O trabalho de parto hipertônico essencial é uma forma ativa de hipertonicidade muscular uterina e essa anomalia do trabalho de parto pode levar rapidamente a uma diminuição do suprimento sanguíneo uterino, representando, portanto, uma forma perigosa de anomalia do trabalho de parto para o feto. Outra conclusão dessa posição é importante. O aumento prolongado do tônus uterino causa distúrbios metabólicos no miométrio, levando a contrações uterinas dolorosas em gestantes e parturientes.

O resultado do trabalho de parto hipertensivo essencial pode ser o descolamento prematuro de uma placenta de localização normal, mais frequentemente observado na disfunção vegetativa. Além disso, a hipertensão essencial do útero pode ser causada por uma liberação reflexa de ocitocina endógena ou por um aumento reflexo do tônus, baseado no reflexo "cabeça-pescoço" identificado por Lindgren e Smyth. De acordo com o reflexo descrito, o aumento da estimulação para distensão do colo uterino por meio de aferentação neurogênica e através dos núcleos paraventriculares e neuro-hipófise pode levar ao aumento da liberação de ocitocina.

A hipertonicidade uterina secundária é causada por taquissístole. O útero, devido ao início precoce de uma nova contração com alta frequência, não tem tempo para relaxar completamente e garantir o tônus de repouso normal. Um quadro semelhante pode ser observado com contrações descoordenadas, pois quanto mais cedo a fase de relaxamento de uma contração separada for interrompida por contrações subsequentes, maior será o nível de tônus secundário forçado. Isso não significa que a intensidade do tônus seja determinada pela frequência das contrações. Experimentos fisiológicos de Jung e dados clínicos e histerográficos de nossos estudos contradizem a unificação exclusiva da hipertonicidade secundária pela dependência da frequência das contrações.

Distúrbios da coordenação. Para a abertura eficaz do colo do útero e a conclusão bem-sucedida do trabalho de parto, é necessária uma onda de contrações com coordenação total de várias partes do útero em relação ao momento de sua contração e participação contrátil de todas as fibras do miométrio. O trabalho de parto normal é realizado com intensidade e duração máximas de contrações na base do útero, o chamado "gradiente triplo descendente" das contrações uterinas, segundo Reynolds e Caldeyro-Baicia. Distúrbios na coordenação geral ou em elementos individuais do "gradiente triplo descendente" podem levar a múltiplas formas patológicas de contrações, que podem retardar o trabalho de parto em maior ou menor grau.

Existem dois tipos de distúrbios do gradiente de excitação que se desviam do curso fisiológico das contrações uterinas. O primeiro tipo de distúrbio do gradiente de excitação se manifesta pelo fato de as contrações no segmento inferior do útero serem mais fortes e prolongadas do que em sua base. O outro tipo ocorre quando as ondas de contração têm uma propagação crescente ou alargada. Há relatos na literatura de que ambos os tipos de distúrbios do gradiente de excitação levam a uma abertura lenta do colo do útero durante o trabalho de parto, uma vez que a retração normal dos músculos da base do útero é interrompida.

Alguns médicos observam a chamada fraqueza secundária da atividade do trabalho de parto quando o colo do útero se abre para 6 a 8 cm, associando-a à formação bastante frequente de uma "fechadura" do colo durante essa abertura, simultaneamente às contrações. Eles consideram a perda da função de fechamento dos músculos cervicais um dos elos importantes na reestruturação pré-natal do miométrio. A função dessa parte do útero é de grande importância para a manutenção da gravidez e o curso fisiológico do trabalho de parto. Muitos obstetras chamam o processo de perda da função de fechamento dos músculos cervicais de "maturação do colo do útero". N. S. Baksheev acredita que esse termo é inadequado e não reflete a essência fisiológica desse processo. Os estudos de Lindgren mostraram que essa hipertonicidade do útero em seu segmento inferior ("fechadura") é observada em 1 a 2% das mulheres em trabalho de parto e pode ser eliminada no caso de um trabalho de parto lento com o uso de agentes inalatórios do grupo dos halogênios (fluorotano). Alguns autores, em tal situação obstétrica e dilatação do orifício uterino em 8 cm ou mais, recomendam a dilatação digital do orifício uterino com subsequente parto cirúrgico - extração a vácuo do feto sob anestesia com barbitúrico-fluorotano (halotano). É igualmente importante enfatizar a grande dificuldade de um diagnóstico correto por um obstetra ao determinar uma violação do gradiente de contração, visto que mesmo o uso da histerografia interna com determinação da magnitude da pressão intrauterina nessa situação obstétrica não é indicativo.

Sem dúvida, nas formas patológicas de contrações do parto, especialmente no início do período de dilatação, a violação da coordenação das contrações é de particular importância.

Durante o trabalho de parto normal, a onda de contrações se espalha, abrangendo todas as partes do útero, desde o "marca-passo", localizado predominantemente no ângulo tubário esquerdo do fundo uterino, até todo o útero. No entanto, existem distúrbios típicos nas condições de excitação e diferenças locais na excitabilidade, cuja consequência são contrações independentes entre si em diferentes partes do útero, tanto no local quanto no momento de sua ocorrência. Nesse caso, algumas contrações podem se originar do "marca-passo", predominantemente no ângulo tubário esquerdo. No entanto, elas podem ser detectadas devido a numerosos focos potencialmente excitáveis do miométrio em quaisquer outras partes do miométrio.

Ao explicar diversos quadros clínicos e histerográficos, é necessário saber que a desordem da coordenação das contrações uterinas pode ocorrer com a participação de dois centros de excitação diferentes. Todas as outras variantes de desordem devem ser consideradas entre a forma descrita acima e múltiplos centros independentes de excitação e contração. Nesse caso, a atividade bioelétrica evocada é acompanhada de contração local em 60% dos casos e, em 40 %, se espalha de acordo com o tipo de marcapasso.

Essa forma se manifesta clinicamente como contrações muito frequentes com pequenas amplitudes locais. Na maioria desses centros descoordenados, as contrações do trabalho de parto são denominadas por alguns autores como "cintilação muscular" ("muscle-flimraern"). Sabe-se que o progresso normal do trabalho de parto é significativamente interrompido quando a coordenação é prejudicada. No entanto, os clínicos estão bem cientes de casos em que uma mulher frequentemente dá à luz espontaneamente sem terapia reguladora. O trabalho de Jung fornece um histerograma mostrando uma imagem entre o ritmo principal das contrações e um ritmo secundário subordinado de outro centro de excitação. Nesse caso, a excitação do ritmo principal primário passa para a fase refratária do ritmo secundário. Após um exame detalhado das imagens histerográficas, pode-se observar que o ritmo principal corre paralelo aos intervalos de contração do ritmo secundário. É evidente que tal curso de trabalho de parto, com uma frequência ideal de contrações e suas amplitudes, mesmo apesar da presença de distúrbios menores do ritmo, pode fornecer uma imagem de um período "normal" de dilatação. É por isso que nos últimos anos a questão da introdução do monitoramento cardíaco e do monitoramento histerográfico na prática obstétrica clínica durante o trabalho de parto normal e particularmente complicado tem sido amplamente discutida.

As causas dos distúrbios na atividade contrátil do útero podem ser:

• estresse nervoso e mental excessivo, emoções negativas;
• falha dos mecanismos neuro-humorais que regulam a atividade laboral devido a doenças infecciosas agudas e crônicas, doenças do sistema nervoso e distúrbios do metabolismo lipídico;
• anomalias do desenvolvimento e tumores do útero (em forma de sela, unicórnio, septo no útero, mioma uterino, etc.);
• alterações patológicas no colo do útero e no corpo do útero;
• a presença de um obstáculo mecânico ao avanço do feto (pelve estreita, tumores, etc.);
• polidrâmnio, gravidez múltipla, oligodrâmnio;
• gravidez pós-termo;
• uso irracional de drogas uterotônicas.

O grupo de gestantes com “alto risco” de desenvolver anomalias no parto deve incluir pacientes com:

• doenças infecciosas agudas frequentes na infância e na idade adulta;
• doenças infecciosas e alérgicas crônicas (amigdalite crônica, pielonefrite, etc.);
• início tardio e precoce da menarca;
• disfunção menstrual;
• infantilismo geral e genital;
• distúrbios da função reprodutiva (histórico de infertilidade);
• história de abortos;
• doenças inflamatórias dos órgãos genitais;
• endocrinopatias, distúrbios do metabolismo lipídico (especialmente obesidade grau III-IV);
• curso complicado de partos anteriores (anormalidades do parto, etc.);
• curso complicado da gravidez atual (ameaça de aborto espontâneo, toxicose, doenças intercorrentes frequentes);
• localização inferior da placenta;
• a idade da mãe de primeira viagem é até 19 e acima de 30 anos;
• ausência de sinais de prontidão do corpo da gestante para o parto (imaturidade do colo do útero, teste de ocitocina negativo, etc.).

Classificação de anomalias da atividade laboral [Chernukha EA et al., 1990]

1. Período preliminar patológico.
2. Fraqueza da atividade laboral (hipoatividade ou inércia do útero):
   • primário;
   • secundário;
   • fraqueza de empurrar (primária, secundária).
3. Atividade de trabalho de parto excessivamente forte (hiperatividade uterina).
4. Trabalho coordenado:
   • descoordenação;
   • hipertonicidade do segmento inferior do útero (gradiente reverso);
   • distocia circular (anel de contração);
   • contrações convulsivas (tetania uterina).