Tácticas de preparação para a gravidez em doentes com malformações uterinas

A preparação de mulheres com malformações uterinas para a gravidez deve ser realizada levando-se em consideração a anamnese e o tipo de malformação uterina. Muitas vezes, a mulher tem função reprodutiva normal e não suspeita de ter um útero subdesenvolvido. Segundo Simon C. et al. (1991), malformações uterinas foram detectadas durante a esterilização em 3,2% das mulheres com função reprodutiva normal. Segundo Stampe Sorensen S. (1988), útero bicorno insuspeito foi detectado durante laparoscopia para esterilização em 1,2% das pacientes, septo intrauterino em 3,2% das mulheres férteis e útero em forma de sela em 15,3% das pacientes.

Além de malformações uterinas, pacientes com perda gestacional habitual apresentam miomas uterinos, insuficiência ístmico-cervical e endometrite crônica.

Ao se preparar para a gravidez, é necessário descartar a presença de infecção bacteriana e/ou viral e distúrbios hormonais. Se os testes diagnósticos funcionais não corresponderem aos parâmetros hormonais, é necessário descartar danos ao aparelho receptor do endométrio.

A preparação para a gravidez consiste nos resultados dos exames. Isso pode incluir terapia antibacteriana, antiviral e imunomoduladora. A normalização da segunda fase do ciclo é feita por meio de terapia hormonal cíclica em combinação com fisioterapia (eletroforese de cálcio) e flexoterapia marinha.

Se métodos conservadores de preparação e manejo da gravidez não permitirem que a gestação seja concluída com sucesso, o tratamento cirúrgico da malformação uterina pode ser recomendado. Resultados particularmente bons são observados com a remoção do septo intrauterino durante a histeroscopia. A maioria dos pesquisadores recomenda a inserção de um DIU ou cateter de Foley após a remoção do septo e a prescrição de terapia hormonal cíclica por 2 a 3 ciclos, seguida da remoção do DIU e do uso de terapia hormonal cíclica por mais 2 a 3 ciclos.

Em caso de malformações na forma de útero bicorno, recomenda-se a metroplastia segundo o método de Strassmann. A operação consiste na dissecção dos cornos uterinos, excisão da parte superior dos cornos e formação do útero. Após a cirurgia, um DIU é inserido na cavidade uterina por 3 meses para evitar a formação de aderências, e é realizada terapia hormonal cíclica. Se o pós-operatório for favorável, o DIU é removido após 3 meses e uma histerossalpingografia de controle é realizada. Após 6 a 7 meses, os níveis hormonais são avaliados e testes de diagnóstico funcional são realizados. Se todos os parâmetros estiverem dentro dos limites normais, a gravidez é permitida após 5 a 9 meses.

Ao avaliar a importância do tratamento cirúrgico e conservador, muitos pesquisadores obtiveram dados de que o tratamento cirúrgico não oferece grandes vantagens. Assim, de acordo com dados de pesquisa, em grupos de mulheres com útero bicorno e septo uterino, o desfecho gestacional foi favorável em 52% e 53% das mulheres antes do tratamento cirúrgico e em 58% e 65% após o tratamento cirúrgico nas mesmas pacientes.

Se os métodos conservadores de preparação e manejo da gravidez em mulheres com malformações uterinas forem ineficazes, é necessário esclarecer a forma da malformação e as alterações concomitantes na arquitetura da malformação e na condição dos órgãos adjacentes. A ressonância magnética (RM) pode ser realizada para esses fins, durante a qual a forma da malformação uterina e, possivelmente, a patologia concomitante são esclarecidas. Após o esclarecimento da situação clínica, a cirurgia plástica reconstrutiva pode ser proposta em cada caso específico. O uso do acesso endoscópico permite que essas operações sejam realizadas integralmente, bem como a correção única de patologia ginecológica concomitante (aderências, focos endometrioides, miomas, etc.). A eficácia das cirurgias plásticas reconstrutivas é aumentada pelo uso de métodos modernos, em particular, o uso do bisturi harmônico, que causa menos trauma tecidual, reparação completa dos órgãos e diminuição da formação de aderências.

A cirurgia plástica reconstrutiva do septo intrauterino é realizada por meio de histeroscopia.

A intervenção cirúrgica para útero bicorno usando o método de Strassman, mas com acesso laparoscópico utilizando histeroscopia e bisturi ultrassônico simultaneamente, garante trauma tecidual mínimo. Nesse sentido, o desfecho gestacional foi favorável em 84% das mulheres.

Em caso de malformações uterinas, a interrupção da gravidez no primeiro trimestre também é observada com bastante frequência devido à implantação desfavorável, à diminuição da vascularização e a uma segunda fase incompleta do ciclo. Durante esses períodos, a gravidez raramente é interrompida devido a malformações uterinas, sendo mais frequentemente causada por distúrbios concomitantes – FNL e endometrite crônica.

Ao se preparar para a gravidez, recomenda-se que pacientes com aderências intrauterinas as destruam durante a histeroscopia. Um método moderno para a destruição de aderências é a cirurgia a laser. Após a cirurgia, assim como na remoção do septo uterino, é aconselhável inserir um DIU, realizar terapia hormonal cíclica e fisioterapia.

Quando ocorre gravidez, essas pacientes são tratadas da mesma forma que as pacientes com NLF e insuficiência ístmico-cervical.

Assim, após exame e preparação para a gravidez, a gravidez pode ser permitida se:

1. parâmetros normais de hemostasia;
2. resultados normais de exames de sangue gerais;
3. Ciclo de 2 fases;
4. sem anticorpos IgM para vírus herpes simplex, citomegalovírus;
5. nenhum vírus em "C" pelo método de PCR;
6. níveis normais de citocinas pró-inflamatórias;
7. indicadores normais do estado do interferon;
8. normocenose da vagina;
9. A contagem de espermatozoides do marido está dentro dos limites normais.