Táticas de manejo da gravidez com síndrome antifosfolipídica

No processo do primeiro trimestre, o período mais importante para a patologia auto-imune, controlamos a hemostasia a cada 2 semanas. A partir do 2º dia após a ovulação no ciclo de concepção, o paciente recebe 1 t (5 mg) de prednisolona ou metipreal. Vitaminas para mulheres grávidas ou complexos metabólicos, ácido fólico e, se necessário, conectamos agentes antiplaquetários e / ou anticoagulantes. Dos agentes antiplaquetários no primeiro trimestre, é preferível usar N de curantilo numa dose de 25 mg 3 vezes ao dia. Se os sinais de hipercoagulabilidade ou RKMF adicionar ao tratamento com heparina 5000 UI por via subcutânea três vezes ou LMWH (fraksiparin) 0,3 mL s.c. Uma vez por dia, ou 0,2 ml de Fragmin (2500 ME) por via subcutânea duas vezes antes de normalizar os parâmetros da hemostasia.

Uma opção alternativa de terapia anticoagulante e antiplaquetária é o uso de reúso polimerizado 400,0 e 10 000 unidades de heparina por via intravenosa todos os dias - 2-3 gotas. Esta opção de tratamento pode ser usada quase durante toda a gravidez para evitar a administração a longo prazo de uma combinação de glicocorticóides e heparina.

Com base em sua própria experiência extensa e bons resultados clínicos no tratamento desta categoria de pacientes, deve-se considerar algumas das questões discutíveis de terapia da síndrome antifosfolipídica na gravidez.

A monoterapia com heparina não fraccionada ou mesmo em combinação com a aspirina não dá sucesso terapêutico tão desejado. Monoterapia LMWH (Fraxiparina, Fragmin) é preferível à heparina. De acordo com Shehota H. Et al. (2001), onde o principal tipo de terapia para a síndrome antifosfolipídica é aspirina e LMWH, a prevalência da pré-eclâmpsia é de 18%, o atraso no crescimento intra-uterino é de 31% ea entrega pré-termo é de 43% e a mortalidade perinatal é de 7%.

De acordo com a pesquisa, a freqüência de complicações para o feto sob diferentes regimes de terapia anticoagulante é diferente. Assim, com o uso de varfarina com ou sem heparina, a perda de gravidez foi de 33,6%, malformações fetais 6,4%; heparina durante toda a gravidez a partir de 6 semanas - anormalidades do desenvolvimento, a incidência de perda de gravidez foi de 26,5%.

Outra questão discutível sobre o uso de imunoglobulina no tratamento de mulheres grávidas com síndrome antifosfolípide. Todos os pacientes com síndrome antifosfolípide apresentam uma infecção viral crônica. Em relação às peculiaridades do curso da gravidez, o uso de glucocorticóides, mesmo em doses mínimas, é possível reativar uma infecção viral. Portanto, durante a gravidez, recomenda-se que tome 3 cursos de terapia preventiva, que consiste em imunoglobulina intravenosa em uma dose de 25 ml (1,25 g) a cada dois dias através de 3 doses, enquanto prescreve um supositório com viferon. Pequenas doses de imunoglobulina não suprimem a produção de imunoglobulinas, mas estimulam as defesas do corpo.

A reinjeção da imunoglobulina é realizada às 24 semanas de gestação e antes do parto. Este é um dos lados da questão - a introdução da imunoglobulina para prevenir a ativação de uma infecção viral.

Há outro lado, o uso de grandes doses de imunoglobulina para suprimir a produção de autoanticorpos.

Há evidências de que grandes doses de imunoglobulina inibam a produção de autoanticorpos e este método pode ser usado em vez de terapia com glucocorticoides. Existe toda uma série de trabalhos sobre a eficácia do uso da imunoglobulina. Assim, de acordo com a pesquisa, a combinação de pequenas doses de aspirina, heparina e imunoglobulina intravenosa em uma dose de 1 g / 1 kg de peso durante 2 dias de cada mês de gravidez a 36 semanas produziu resultados muito bons - todos os pacientes completaram com sucesso a gravidez. A administração de imunoglobulinas começou antes da 12ª semana de gravidez, e nestes grupos foram incluídos pacientes que tiveram a mesma terapia sem imunoglobulina em gravidezes anteriores que terminaram desfavoravelmente para o feto. No entanto, há muitos opositores da terapia com imunoglobulinas e seus principais pontos são os seguintes:

• A imunoglobulina é um medicamento muito caro, é necessário usar grandes doses e o custo do tratamento é de 7000 a 14000 dólares americanos;
• existe a possibilidade de transmissão de qualquer vírus, se a imunoglobulina não for preparada qualitativamente;
• há complicações decorrentes da introdução de imunoglobulinas sob a forma de dor de cabeça, náuseas, hipotensão;
• O uso de imunoglobulina não melhora significativamente o resultado do tratamento com heparina e aspirina.

Apesar das objeções, o interesse pela terapia com imunoglobulina é extremamente elevado. Somente o custo excessivo deste medicamento para nossos pacientes e a incapacidade de usar a produção doméstica de imunoglobulina em grandes doses devido a possíveis complicações anafiláticas limitam o uso desse método de terapia extremamente eficaz. Com a introdução da imunoglobulina, pode haver complicações na forma de reações alérgicas, dor de cabeça, e freqüentemente efeitos menores da doença respiratória aguda. Para evitar essas complicações, é necessário fazer uma análise dos níveis totais de imunoglobulinas no sangue de IgG, IgM e IgA. Com um baixo nível de IgA, a administração de imunoglobulina é perigosa devido a possíveis reações anafiláticas. Você pode recomendar a administração de anti-histamínicos antes e após a introdução de imunoglobulinas, nomear bebida abundante, chá, café, sucos, com o fenômeno de ARI - agentes antipiréticos. Em regra, todas as complicações ocorrem em um dia ou dois. Uma parte integral do manejo da gravidez em pacientes com síndrome antifosfolípide é a prevenção da insuficiência placentária.

O estado do sistema fetoplacentário com síndrome antifosfolípide

O efeito patogênico dos anticorpos antifosfolipídicos está associado a trombose nos vasos da placenta com formação de infartos na placenta e uma violação da microcirculação sanguínea. A conseqüência desses transtornos é o desenvolvimento da insuficiência placentária. De acordo com o ultra-som, a insuficiência placentária é diagnosticada quando há sinais de hipotrofia fetal. No entanto, um estudo cuidadoso da placenta revela a presença de infartos, cistos, desbaste, redução da placenta, fenômenos placentários e outras mudanças que indicam uma violação do funcionamento normal da placenta. Os dados de cardiotocografia também são informativos na avaliação do estado fetal em pacientes com síndrome antifosfolipídica. Em 70% das mulheres grávidas, apesar da terapia em curso, este ou aquele grau de hipoxia fetal crônica é revelado. Contudo, os dados CTG são informativos somente após 34 semanas de gravidez. A dopplerometria de ultra-som do fluxo sanguíneo fetal-placentário tem grande significado prognóstico na avaliação da condição fetal. A dopplerometria de ultra-som em várias bacias do sistema fetoplacentário é um método de diagnóstico valioso para avaliar a condição fetal, pode servir como critério para a eficácia da terapia e é um dos indicadores que determinam o tempo e os métodos de parto. O estudo é realizado de 16 a 20 semanas com intervalos de 3-4 semanas antes do parto. Com uma deterioração nos parâmetros de hemostasograma, a dopplerometria é realizada semanalmente para avaliar a eficácia da terapia.

Estudos de dopplerometry de fluxo sanguíneo na artéria umbilical em dinâmica durante aborto espontâneo demonstraram que o fluxo sanguíneo "zero" e "negativo" em qualquer idade gestacional são sinais extremamente desfavoráveis na avaliação da condição fetal, a terapia não produz efeito, o que corresponde a dados literários. Nesses casos, se a gravidez permitir, é necessário um parto urgente. A discrepância entre os indicadores de fluxo sanguíneo para a idade gestacional (tanto "antecipação" quanto "lag") também são sinais desfavoráveis que requerem terapia mais intensiva para normalizar o fluxo sanguíneo, melhorar a função placentária e combater a hipoxia fetal crônica. Um "adiantamento" é considerado significativo com uma diferença de 8 ou mais semanas.

Assim, a dopplerometria do fluxo sangüíneo fetal, conduzida na dinâmica da gravidez, permite avaliar a eficácia da terapia e determinar com maior precisão o tempo de parto.

A prevenção eo tratamento da insuficiência placentária em pacientes com síndrome antifosfolípide devem ser realizados a partir do primeiro trimestre da gravidez. O complexo de medidas preventivas, além de terapia anti-bloqueadora e, se necessário, anticoagulante, inclui cursos de terapia metabólica, realizada regularmente durante a gravidez com quebras de duas semanas.

Para o tratamento de insuficiência placentária em pacientes com síndrome antifosfolido conveniente utilizar meios tais como administração intravenosa a uma dose de 5 aktovegina ml 250,0 ml de solução fisiológica de cloreto de sódio (taxa de - 5 dias por via intravenosa), alternando com instenon a uma dose de 2,0 ml por 200 , 0 ml de solução fisiológica de cloreto de sódio, bem como 5 gotas. É aconselhável usar o essence-forte por via intravenosa ou gotejar lentamente, ou em cápsulas, troxevasina por via intravenosa ou em cápsulas.

O tratamento da insuficiência placentária é aconselhável a ser realizado sob o controle da dopplerometria do fluxo sangüíneo da placenta, hemostasiogramas para avaliar a eficácia da terapia, o momento ideal de parto e para evitar complicações iatrogênicas.

Com insuficiência placentária e ausência do efeito da terapia medicamentosa, é recomendável a plasmaferese.

Tais táticas de manejo e terapia antes e durante a gravidez nos permitem sem complicações graves para completar a gravidez em 95-96.7% das mulheres com uma perda habitual de gravidez por síndrome antifosfolipídica.

Assim, a combinação de vários fármacos dirigidos de forma diferente numa dose mínima mas eficaz permite obter um melhor efeito com menos complicações iatrogénicas.

Nos últimos anos, foram relatados o uso de óleo de peixe em cápsulas com uma dosagem equivalente a 5,1 g de ácido eicosapentaico (EPA) e ácido decohexoenóico (DHA) para o tratamento de pacientes com síndrome antifosfolipídico em proporção de 1: 1,5. EPA e DHA são ácidos graxos não saturados derivados do plancton marinho. Eles são capazes de suprimir de forma competitiva a saturação e o alongamento da cadeia alfa do precursor de minolato de ácido araquidônico. Devido à sua capacidade de inibir a formação de tromboxano A, e a agregação de plaquetas, estes ácidos têm atividade antitrombótica.

Uma pequena experiência de uso não nos permite avaliar o valor preventivo desse método de terapia.

É extremamente importante que os pacientes com síndrome antifosfolipídica obtenham não apenas uma criança viva, mas também saudável, já que quase 90% ou mais de gravidezes morrem sem terapia e apenas 10% nascem vivas. Portanto, um aspecto importante é a avaliação do curso do período neonatal em crianças com mães com síndrome antifosfolipídica. Em mães com síndrome antifosfolípide, usando modernas tecnologias médicas e diagnósticas, 90,8% das crianças nascem a termo e não têm violações graves no funcionamento de órgãos e sistemas vitais. Os desvios revelados durante o período neonatal inicial são considerados como a tensão dos mecanismos de adaptação devido às peculiaridades do período de desenvolvimento intra-uterino, o que permite classificar essas crianças como um risco aumentado de interrupção da adaptação. As características do estado endócrino sob a forma de hipocortisolemia ao nascer (46%) e insuficiência tireoidea (24%) são de natureza transitória, como regra, não requerem terapia de reposição hormonal e desaparecem no primeiro mês de vida. Alterações no estado imunológico, como o aumento do conteúdo de linfócitos T (CD3 +), células T-helper (CD4 +), linfócitos B (CD19 +), porcentagem de células que expressam moléculas de adesão (CD11 p +), interferão sérico redução da atividade produtiva do interferão das células, são de natureza compensatória-adaptativa e indicam um estado tenso do sistema imune no período de adaptação neonatal precoce, o que é consistente com a propensão a desenvolver uma patologia inflamatória infecciosa.

Em recém nascidos de mães com síndrome antifosfolipídica, é aconselhável realizar estudos de controle avaliando o sistema glândula hipófise-tireóide-adrenal em um complicado período de adaptação neonatal precoce para terapia corretiva atempada. As mudanças no estado imunológico reveladas durante o período do recém-nascido possibilitam recomendar a observação do dispensário dessas crianças para a prevenção atempada de doenças infecciosas e inflamatórias.

Prevenção de complicações tromboembólicas após o parto

O período pós-parto é o mais perigoso para o estado de saúde de uma mulher com síndrome antifosfolipídica, com maior freqüência do que na gravidez, são observadas complicações tromboembólicas. Em nossa prática, tivemos todos os casos de complicações trombofílicas no pós-parto.

Para prevenir complicações tromboembólicas, é necessário continuar a tomar prednisolona durante duas semanas a uma dose de 5-10 mg. A avaliação do sistema de hemostasia é realizada 3-5 dias após o parto. Com hipercoagulação grave, é conveniente realizar um curso curto de terapia com heparina em uma dose de 10 mil ou 20 mil unidades por dia por via subcutânea durante 10 a 12 dias (a fractulina, a fragmina é preferível) e prescreva aspirina por 100 mg por um mês.

É necessário recomendar uma dieta restrita à paternidade com uma restrição de produtos que aumentam o potencial de coagulação sanguínea e um estudo de hemostasia uma vez a cada seis meses.

Quando a dor nas articulações, a febre, a proteinúria e outros sintomas de doenças auto-imunes aparecem, o exame deve ser recomendado em especialistas-reumatologistas, pois muitas vezes os transtornos auto-imunes subclínicos precedem formas manifestas de doenças auto-imunes.

Síndrome de antifosfolipídios "catastróficos"

Atualmente, juntamente com a síndrome antifosfolipídica usual e secundária, as variantes clínicas e sorológicas da síndrome antifosfolipídica são distinguidas (Asherman RA, 1997).

• Síndrome de antifosfolipídios "catastróficos".
• Outras síndromes microangiopáticas:
  • púrpura trombocitopénica trombótica;
  • sindrome hemolyticcouremic;
  • Síndrome HELLP (hemólise, aumento das enzimas hepáticas, trombocitopenia)
• Síndrome de hipotombinemia;
• Coagulação intravascular disseminada;
• Síndrome antifosfolipídica em associação com vasculite.

"Catastrófica" síndrome antifosfolido - um termo utilizado em 1992 Asherman RA, no anteriormente conhecida como "doença vascular não inflamatória desolante» (Ingram S. Et al., 1987), caracterizado pelo desenvolvimento de insuficiência múltipla de órgãos devido a trombose recorrente em vários órgãos em um curto período de tempo .

A combinação desta síndrome com o desenvolvimento de ICE piora o prognóstico. A gênese da síndrome de antifosfolipídios "catastróficos" é mais complexa do que a ocorrida na síndrome antifosfolipídica. Acredita-se que vários mediadores celulares (citocinas) são responsáveis pelo seu desenvolvimento, responsáveis pela "explosão" de uma resposta inflamatória clinicamente manifestada com o desenvolvimento de insuficiência de múltiplos órgãos.