Táticas de gestão de mulheres grávidas em preliminares

Até agora, não há uma única tática para o gerenciamento de mulheres grávidas com preliminares. Muitos obstetras domésticas acreditam que, durante o período preliminar, é indicado o uso de tranquilizantes, analgésicos, antiespasmódicos, estrogênios. F. Arias (1989) mostrou que em uma mulher grávida com contrações regulares, mas sem alterações estruturais no colo do útero, a atividade trabalhista cessa após a nomeação de 0,015 g de morfina ou 0,2 g de secobarbital e, neste caso, é possível falar de trabalho falso. Provavelmente, como mostram os dados experimentais e clínicos modernos, há inibição de opioides da liberação de oxitocina durante a gravidez e o parto.

Nos últimos anos, foram desenvolvidos métodos de impacto físico - a acupuntura.

Um método foi desenvolvido para o tratamento de preliminares prolongadas com eletroanalgesia. A eletroanalgesia leva ao fato de que em parte das contrações grávidas cessam completamente e, após 3-7 dias, o trabalho regular é estabelecido, resultando em parto espontâneo. Os autores acreditam que isso se deve à normalização dos processos de auto-regulação no sistema nervoso central e equilíbrio vegetativo. A realização da eletroanalgesia na presença de lutas e a ausência de alterações estruturais no colo do útero permitem comparar o diagnóstico das preliminares e a fraqueza primária do trabalho, determinar o interesse do sistema nervoso central na ocorrência de anormalidades do trabalho. Nestas observações, a cessação das lutas preliminares, a transição da fase latente para a fase ativa, indicam a criação de condições ideais para a entrega espontânea.

Para selecionar o gerenciamento mais racional das gestantes, foram estudados quatro grupos de mulheres grávidas com preliminares:

1. grupo de controle - nenhuma intervenção;
2. criação de hormônio-vitamina-glicose-cálcio de fundo;
3. oxitocina excitatória;
4. regulação central da atividade motora do útero com diazepam (seduxen, sibazon).

Uma análise comparativa da duração do trabalho em relação à duração das preliminares nos grupos acima indicados mostrou o seguinte. A duração do parto aumentou em todos os grupos, exceto o último. No grupo 2, em 34% das mulheres grávidas, a indução foi ineficaz, ou seja, não levou ao início do trabalho regular. Ao mesmo tempo, a freqüência de desenvolvimento da fraqueza do trabalho foi o máximo - 38,5%. No mesmo grupo, como no grupo de mulheres grávidas, onde o repouso-sono induzido por drogas foi aplicado, observou-se a maior freqüência de retração prematura de água.

Os mais favoráveis foram grupos de mulheres grávidas que foram tratadas com diazepam, beta-adrenomiméticos, inibidor de bradicinina-parmidina, inibidores da síntese de prostaglandinas.

Modo de regulação central do diazepam. Com o uso de diazepam (seduxen) em doses de 10 a 40 mg por via intramuscular ou intravenosa, não houve efeito adverso no corpo da mulher grávida, no estado do feto intra-uterino e no recém nascido e na hemodinâmica utero-placentária. É importante que a droga tenha um pronunciado efeito relaxante sobre o miometrio.

Método de administração de diazepam. O Diazepam (seduksen) é recomendado para usar em uma dose de 10-20 mg de uma solução padrão (1 ampola contém 2 ml ou 10 mg de diazepam). É preferível administrar por via intravenosa numa solução isotónica de cloreto de sódio numa quantidade de 20 ml, sem a mistura de outros fármacos, lentamente, a uma taxa de 1 ml (5 mg) durante 1 minuto para evitar a aparência possível de diplopia ou tonturas leves causadas pela rápida administração de diazepam. A dose total da droga durante o dia em mulheres grávidas não deve exceder 40 mg. Na ausência do efeito, a administração repetida é prescrita não antes de 3 horas após a primeira injeção.

Com esta técnica, observou-se a menor duração do trabalho comparado com outros grupos - 12,8 horas para as primeiras e 7,5 horas para os reinícios, respectivamente, contra 15,7 e 10,3 horas, respectivamente.

A fraqueza do trabalho foi observada em mulheres grávidas em 31% dos casos no grupo controle contra 3,4% no grupo com diazepam.

É importante notar que neste grupo em 63% dos casos ocorreu a transição de preliminares para o trabalho regular dentro de 6 horas após a administração do medicamento. Em 8% das mulheres grávidas, cessaram as contracções preliminares e posteriormente ocorreram 1 a 2 dias depois com parto normal. De acordo com a histerografia, uma média de 8 horas após a introdução do fármaco foi o trabalho espontâneo estabelecido, que terminou em trabalho espontâneo com duração total do acto de nascimento de 10 horas.

Todas as crianças nasceram com uma pontuação de Apgar de 8 a 10 pontos, e, antes da alta hospitalar, desenvolveram-se sem características especiais.

De acordo com os dados da histerografia externa multicanal, foi revelado que, após a introdução do diazepam em 20-30 min, as contracções uterinas ao longo de um período de 3 horas adquiriram um caráter mais raro - 1-2 redução em 10 min; foram observadas atividades genéricas mais coordenadas; houve contrações na área do fundo e do corpo do útero, e na região do segmento inferior do útero não foram registradas anormalidades. A intensidade das contracções uterinas aumentou acentuadamente, apesar do fato de que a duração das pausas entre elas aumentou. Houve uma diminuição de 3-6 mm no aumento do tom basal do útero.

Um possível mecanismo para a ação do diazepam parece ser uma diminuição do estresse mental e do medo devido à normalização das estruturas centrais localizadas na região límbica, que, como é sabido, é atuada pelo diazepam, regulando a atividade contrátil do útero. No decurso do curso patológico das preliminares, aparece a natureza difusa dos distúrbios na atividade bioelétrica do córtex cerebral, ou seja, ocorrem distúrbios nas formações reticulares subcortical-tronco. A principal indicação para o uso de diazepam em preliminares é a violação do status neuropsicológico em uma mulher grávida.

Alterações na excitabilidade do miométrio foram detectadas antes e a cada 30 minutos após a administração de diazepam (dados de teste de oxitocina). A excitabilidade do miométrio aumentou, tornando-se, de acordo com o teste de oxitocina, claramente positivo no 1 ° minuto, após a administração do medicamento - a partir do 3-4 minutos. Em mulheres grávidas com alta excitabilidade, o diaepam do miometrio não alterou as propriedades funcionais do miométrio. Esses dados sugerem que existe outro mecanismo para a ação do diazepam - devido à maior sensibilidade das zonas de oxitocina que existem na região limbica e, por sua vez, alteram a reatividade do miometrio.

Estudos clínicos e fisiológicos complexos em combinação com a determinação da saturação do corpo estrogênico pelo método da microscopia luminescente possibilitaram desenvolver o seguinte método de tratamento do período preliminar patológico com diazepam em mulheres grávidas com desvio de estado psicossomático.

Quando as mulheres grávidas com um curso patológico do período preliminar de ausência de prontidão estrogênica e colo uterino imaturo ou amadurecido são diagnosticadas, as mulheres grávidas são injetadas com folliculina 10.000 unidades por via intramuscular no ar 2 vezes ao dia em intervalos de 12 horas; Spasmolytics - solução de gangleron 1,5% - 2 ml por via intramuscular ou intravenosa em 40 ml de solução de glicose a 40%; diazepam numa dose de 10-20 mg de uma solução padrão de acordo com o método descrito acima, tendo em conta o peso corporal da gestante. Na ausência do efeito, a administração repetida do fármaco numa dose de 10-20 mg é prescrita não antes de 3 horas após a primeira injeção do medicamento.

Importante notar que este tratamento também é importante em termos de protecção ante- e durante o parto de feto e do recém-nascido, porque, com o aumento da duração do período preliminar (especialmente 13 horas ou mais) distinto aumento no número de condições de hipóxia do feto como um resultado de contracções uterinas anormais, que conduz a uma quebra de Circulação sanguínea utero-placentária. A incidência de asfixia aumenta para 18%. Observou-se um aumento distinto no número de crianças com baixo escore de Apgar com aumento da duração das preliminares.

O uso do inibidor de bradicinina - parmidina no tratamento das preliminares.

O sistema Kallikrein-kinin (CCS) está incluído na regulação da função do sistema reprodutivo do corpo. O maior valor entre kinina é a bradicinina. A bradicinina pode ser importante no processo de parto. Alguns autores indicam uma queda acentuada no nível de quininogênio com o início do trabalho, atingindo um máximo no período de trabalho II. Alguns médicos acreditam que a influência de kinins sobre o útero de animais e os músculos do útero durante a gravidez é pequena e esses dados são contraditórios. Acredita-se que a síntese de quininas aumenta durante a gravidez e, especialmente, aumenta vigorosamente durante o parto (com trabalho normal). Portanto, podemos assumir a participação ativa de kinins na dinâmica de partos fisiológicos. Houve diminuição na atividade do sistema kinin em caso de fraqueza da atividade trabalhista (falta de atividade muscular suficiente do útero).

A atividade de CCS é um dos fatores importantes do início da atividade contrátil do útero durante o parto. Com algumas complicações da gravidez, observa-se uma alta atividade de kininogênese. Esta circunstância levou à procura de um agente farmacológico com propriedades anti-tóxicas e anti-cinéticas.

A parmidina pertence ao grupo dos antagonistas da kinina e agora é praticamente a única droga da ação anti-bradicinina que reduz ou elimina completamente os efeitos principais das quinas endógenas ou exógenas. Parmedin durante a hipoxia atua seletivamente sobre as mitocôndrias da célula, estabilizando sua membrana, protegendo do efeito prejudicial das reações de peróxido e fortalecendo assim os processos de formação de energia. Esses dados nos permitem avaliar seu papel protetor na hipoxia hipóxica das células.

A presença de ação anti-bradicinina e anti-tóxica garante a capacidade desse fármaco para interferir no metabolismo do cérebro, regulando o fluxo sanguíneo e a permeabilidade de microvasos do cérebro, bem como aumentando a resistência à inanição de oxigênio. As propriedades listadas da parmidina podem proporcionar recuperação de hemodinâmica cerebral e processos metabólicos e a criação de anabolismo estável de neurocitos, perturbado pela hipoxia.

Sendo um antioxidante ativo, a droga reduz a necessidade de oxigênio do corpo, inibe a peroxidação lipídica, reduz a quantidade de radicais livres e a isquemia de órgãos e tecidos.

Agindo como angioprotector, parmidin reduz a permeabilidade vascular, melhora a microcirculação nos vasos, incluindo o cérebro, os pulmões, a elasticidade e contribui para a normalização do tónus vascular cerebral, reduz trombogênese processos, impede a hemorragia. Influenciando os processos de fosforilação oxidativa, a parmidina estabiliza a parede alveolar, reduz a produção de cininas.

O que precede é a base para incluir no complexo de medidas terapêuticas uma correção farmacológica da atividade desse sistema usando meios kininonegativos.

No entanto, as questões de comprovação experimental do uso de drogas que inibem o sistema de kallikreína-kinina na prática obstétrica foram extremamente pouco desenvolvidas.

O método de tratamento com inibidores da síntese de prostaglandina.

Justificação do uso de inibidores da síntese de prostaglandinas. As prostaglandinas desempenham um papel no surgimento e desencadeamento do trabalho, e os inibidores da síntese de prostaglandinas podem regular diretamente a freqüência e amplitude das contracções uterinas devido à opressão da síntese de prostaglandinas.

Recomendado para usar um dos mais eficazes e amplamente utilizados na prática obstétrica indometacina, o que é mais indicado com uma maior concentração de prostaglandinas endógenas, clinicamente mais frequentemente manifestado em alta amplitude e freqüência de contrações uterinas. A indometacina inibe completamente as contracções uterinas dentro de 1-8 horas.

O procedimento para o uso de indometacina. Na ausência de prontidão biológica para o trabalho de parto, uma solução de siegetin é injetada por via intravenosa em uma dose de 200 mg por 2-2,5 horas, após o que começa a administração de indometacina em uma dose de 125 mg, com 1 cápsula (25 mg) primeiramente e a segunda dose é introduzido rectalmente na forma de um supositório - 1 supositório (50-100 mg). Na ausência de efeito, após 2 horas novamente recomenda a nomeação de 100 mg de indometacina. A dose total durante o dia deve ser de 200-250 mg.

A indometacina é um tratamento eficaz para as preliminares patológicas, bem toleradas por mulheres grávidas. O efeito negativo da droga no curso subseqüente do trabalho, a condição do feto e do recém-nascido não foi observada. O curso de tratamento é de 3-5 dias.

O segundo fármaco eficaz é o ibuprofeno. A droga é bem absorvida pelo trato gastrointestinal. A absorção mais completa e rápida é no intestino delgado. Depois de tomar uma dose única de 200 mg, a concentração máxima do fármaco no plasma sanguíneo humano é de 15-30 μg / ml após 1% h. O ibuprofeno se liga intensamente (até 99%) às proteínas plasmáticas. A eliminação do ibuprofeno ocorre rapidamente: 24 horas após a administração, nem o fármaco nem seus metabolitos são detectados no sangue. O ibuprofeno é administrado por via oral na forma de comprimidos de 0,2 g 3-4 vezes por dia, dependendo da histerografia. O curso de tratamento até 3 dias.

As reações adversas mais conhecidas do trato gastrointestinal. O desenvolvimento de gastropatias pode ser acompanhado de sangramento e aparência de úlceras. Outros efeitos secundários também são observados: alterações na função dos rins, fígado, sistema nervoso central, distúrbios hematopoyéticos, síndrome da pele, desenvolvimento de reações alérgicas.

Método de tratamento com beta-adrenomiméticos. Na literatura, há relatos únicos sobre o uso de beta-adrenomimetic partusisten na forma de supositórios rectais no período preliminar patológico. Acredita-se que a inibição das contracções uterinas em mulheres grávidas é realizada mecanismo inibidor beta-adrenérgico, ou seja. E. Devido à interacção de endógena agonista beta-adrenérgico com uma miométrio beta-adrenérgicos, por isso existe uma necessidade de diagnóstico da sua condição. Nós oferecido teste partusistenovy, o que reflecte o grau de inibição da actividade uterina por beta-agonistas exógenos, e teste obzidanovy, o que poderia provavelmente ser utilizados para a detecção de excesso de beta-agonistas endógenos, bem como para diagnosticar a resposta excessiva da mãe para o agonista beta-adrenérgico endógeno.

Desenvolvemos uma técnica para o tratamento das preliminares patológicas com beta-adrenomiméticos: partusisten, briikanil (terbutalina) e alupent (sulfato de orciprenalina).

Método de aplicação parcial. 10 ml da preparação contendo 0,5 mg de partusisteno são dissolvidos em 500 ml de uma solução de glucose a 5% ou solução isotónica de cloreto de sódio. Partusisten é injetado intravenosamente a uma taxa de 15-20-30 gotas por minuto. A duração da administração do medicamento em média 4-5 horas. Mais tarde, imediatamente após a interrupção da infusão intravenosa do medicamento, o último é prescrito em comprimidos 5 mg uma vez por dia. Para reduzir a taquicardia, as gestantes receberam 40 mg de finctina 2-3 vezes ao dia.

Um método semelhante foi preparado para 180 mulheres grávidas com um período preliminar. Destes, 129 foram primipara (71,7%) e 51 eram ratos-maca (28,3%).

Brikanil e alupent foram utilizados em 208 gestantes de 18 a 39 anos com idade gestacional de 39 a 41 semanas. Brikanil aplica-se 5 mg por via oral e alupente - numa dose de 0,5 mg por via intramuscular. Brikanil provoca uma diminuição nas contracções uterinas e uma diminuição da amplitude das contracções após 30-40 minutos e, após 2-3 h, as contracções cessam completamente. Mudanças no sistema cardiovascular são insignificantes. O pulso aumenta de 15 a 20 batimentos por minuto, mas não mais de 20 minutos. A pressão arterial sistólica não muda, e a pressão arterial diastólica diminui em 10 mm Hg. Art.

A atividade de trabalho regular ocorre 17,8 ± 1,58 horas ea duração média do parto em primipara é de 11,24 ± 0,8 h em comparação com 13,9 ± 0,8 h no grupo controle sem medicação. A diferença é estatisticamente confiável. No caso de abortos espontâneos, a duração do trabalho de parto é de 6,1 ± 0,6 h em comparação com 9,08 ± 0,93 no grupo controle. O trabalho foi complicado pela fraqueza da atividade trabalhista em 12,8 ± 4,9%, e no grupo controle - em 33,0 ± 4,7%.

Ao estudar a condição do feto e do recém-nascido, verificou-se que o uso de briikanil reduziu o número de crianças nascidas em asfixia (10,6%), enquanto que no grupo controle este número foi significativo (36%). A avaliação média dos recém-nascidos de acordo com a escala Angar foi de 8,51 ± 0,095.

Alupent foi utilizado numa dose de 0,5 mg por via intramuscular. Após a administração do fármaco, as contrações do útero cessaram em 40-60 minutos, mas após 2-3 horas a maioria das mulheres gravidas novamente apresentou contrações fracas, curtas e irregulares. As mudanças no sistema cardiovascular foram as mesmas que com o bricanil.

A atividade de trabalho regular espontâneo ocorreu 10,16 ± 1,12 horas após a administração de alupente. A duração do trabalho em primipara foi de 11,3 ± 0,77 h em comparação com 13,9 ± 0,8 h no grupo controle. A fraqueza do trabalho foi observada em 18 ± 4,9%, no grupo controle - 33 ± 4,7%.

Quando os beta-adrenomiméticos foram usados para tratar as preliminares, observou-se uma diminuição estatisticamente significativa da quantidade de toxicosis tardia no trabalho de parto. Com a introdução de alupente, toxicosis tardia foi observada em 16,4 ± 4,7%. Provavelmente, isso pode ser explicado, por um lado, por uma mudança na hemodinâmica, especialmente pela diminuição da pressão arterial diastólica, que está intimamente correlacionada com o fluxo sanguíneo no espaço intervillum, por meio da melhora dos processos de oxidação e redução no miometrio e na placenta. A relação entre insuficiência placentária e anomalias das forças ancestrais foi revelada. Por outro lado, existe uma relação estreita entre o sistema adrenérgico e prostaglandinas endógenas, o que pode ser influenciada por os beta-agonistas de melhorar a síntese de prostaglandina na placenta (especialmente do tipo prostaciclina) e, assim, contribuir para a prevenção da ocorrência de toxicidade tardia no parto.

Contra-indicações para o uso de beta-adrenomiméticos: hipertensão de mulheres grávidas, hipertensão com pressão arterial 150/90 mm Hg. Art. E acima, defeitos cardíacos, diabetes mellitus insulino-dependente, hiperfunção da tireóide, malformações fetais, feto morto, corionamnionite.

Medicação de sono-repouso durante o período preliminar. À noite, se após a introdução dos medicamentos acima mencionados (ciazepam, beta-adrenomiméticos, parmidin, etc.) as contracções não parem, você pode inserir novamente 20 mg de diazepam em combinação com 50 mg de pipolfene e 40 mg de solução de promedol. Se durante a próxima hora a mulher grávida não adormecer, é prescrito um medicamento esteróide - Viadryl "G" na forma de uma solução a 2,5% por via intravenosa, rapidamente em uma quantidade de 1000 mg por 20 ml de solução de glicose a 40%. Para evitar possíveis irritações da veia perfurada, 5 ml de solução de novocaína a 0,5% são injetados antes da injeção de Viadryl.

Depois de aplicar esta dose de Viadryl, uma mulher rapidamente, literalmente nos primeiros 3-5 minutos e sem o estágio de excitação, vem um sonho, que continua no contexto da introdução preliminar de diazepam, pipolfen e promedol.

Viadril (preion para injeção) bem relaxa os músculos, não tem um efeito significativo na respiração e o sistema cardiovascular, devido a um ligeiro efeito sobre o metabolismo de carboidratos, pode ser usado no diabetes mellitus.

Em vez do viadril, o oxibutirato de sódio pode ser utilizado por via intravenosa numa dose de 10-20 ml de uma solução a 20%. A droga geralmente é bem tolerada; não afeta significativamente o sistema cardiovascular, a respiração, o fígado, os rins. Com a injeção intravenosa rápida, a excitação do motor, o espasmo convulsivo dos membros e da língua são possíveis.

Antagonistas de cálcio. O reconhecimento da importância do papel desempenhado pelos íons de cálcio na redução do miometrio permitiu que eles se candidatassem para a preparação de mulheres grávidas e o tratamento das preliminares patológicas.

Utilizamos nifedipina de acordo com o seguinte procedimento: 3 comprimidos de nifedipina 10 mg foram prescritos alternadamente com um intervalo de 15 minutos (dose total de 30 mg). Foram examinadas 160 mulheres grávidas. A duração das preliminares foi de mais de 12 horas.

No grupo de primiparas, a porcentagem total de doenças somáticas foi de 27%, complicada durante a gravidez em 65,5% das mulheres grávidas. No grupo de doenças somáticas recorrentes, 34,2% foram detectados, complicados durante a gravidez em 31,5%.

Em 63,7% das mulheres após a aplicação de nifedipina, o efeito tocolítico forte é recebido. A duração média do parto em primipara foi de 15,4 ± 0,8 h, em recém-nascimento - 11,3 ± 0,77 h. O trabalho foi complicado pela fraqueza do parto em 10,6% dos casos. Os partos rápidos e rápidos foram observados em 4,3 ± 0,85%. Não houve efeito adverso da nifedipina na mãe, no feto, no recém nascido.

As principais indicações clínicas para o uso de antagonistas de cálcio no tratamento de mulheres grávidas nas preliminares são:

• presença de contrações uterinas freqüentes com os fenômenos de desconforto, sono e distúrbios no repouso;
• combinação de contrações uterinas com sintomas de comprometimento do feto, condicionada por um longo período preliminar;
• presença de aumento do tom do útero e sintomas de comprometimento do feto;
• contra-indicações para o uso de outras drogas (beta-adrenomiméticos, inibidores da síntese de prostaglandinas, etc.);
• presença de patologia cardiovascular em mulheres grávidas.

Tratamento combinado com antagonistas de cálcio, beta-adrenomammetamina e glicocorticóides. Em mulheres grávidas em risco elevado de inércia uterina, com baixa tolerância de beta-agonistas, um esquema de uso combinado de um antagonista do cálcio - nifedipina, beta-agonistas - partusistena e glucocorticóides - no dexametasona metade da dose.

Tocolítica combinada com antagonistas de cálcio e beta-adrenomiméticos torna possível usar doses significativamente mais baixas desses medicamentos; menor ECG na mama e na freqüência cardíaca no feto; a freqüência de efeitos colaterais pronunciados é maior quando se usa apenas parte do processo.

Os glucocorticóides (tseksametazon a uma dose de 12 mg / dia) durante 2 dias inibe a síntese da prostaciclina, diminuir o grau de hipóxia pós-natal devido a aumentar surfactante pulmonar melhora a passagem de oxigénio através da membrana alveolar, aumentam a síntese de PG renal e ácido araquidónico, e em condições clínicas levar a um encurtamento duração do trabalho e desencadeamento do trabalho.

Assim, desenvolvendo as táticas de gerenciamento de mulheres grávidas no curso patológico das preliminares, é preciso partir de uma série de considerações. Primeiro, na patogênese do desenvolvimento desta complicação, vários fatores psicogênicos adquirem grande importância, especialmente em mulheres com sinais de subdesenvolvimento do aparelho sexual e prontidão insuficientemente expressa para o parto. Em segundo lugar, é óbvio que uma mulher grávida que experimenta contrações inusitadamente dolorosas do útero, bem como dores constantes na parte inferior do abdômen e no sacro, precisa de um descanso total e da cessação da dor debilitante. Portanto, no tratamento de um período de aplicação mais amplo patológico preliminar deve receber antiespasmódicos, spazmoanalgetiki e agentes adrenérgicos (brikanil, yutopar, ritodrina, partusisten, ginepral, alupent, brikanil et al.). Essas substâncias permitem reduzir as contrações do útero improdutivas com alta eficiência, criar um descanso total, prevenir anormalidades fetais, induzir relaxamento uterino e melhorar a circulação sanguínea uteroplacentária, o que leva a uma diminuição no resultado final da morbidade e mortalidade perinatal.