Tratamento de mulheres grávidas com trabalho de parto preliminar

Até o momento, não existe uma tática única para o manejo de gestantes com contrações preliminares. Muitos obstetras domésticos acreditam que, durante o período preliminar, tranquilizantes, analgésicos, antiespasmódicos e estrogênios são indicados. F. Arias (1989) demonstrou que, em gestantes com contrações regulares, mas sem alterações estruturais no colo do útero, o trabalho de parto cessa após a administração de 0,015 g de morfina ou 0,2 g de secobarbital, e, neste caso, podemos falar de falso trabalho de parto. Provavelmente, como mostram dados experimentais e clínicos modernos, há inibição da liberação de ocitocina por opioides durante a gravidez e o trabalho de parto.

Nos últimos anos, métodos de influência física foram desenvolvidos: acupuntura.

Foi desenvolvido um método para tratar contrações preliminares prolongadas com eletroanalgesia. A eletroanalgesia leva ao fato de que, em algumas gestantes, as contrações cessam completamente e a atividade laboral regular é estabelecida em 3 a 7 dias, culminando em trabalho de parto espontâneo. Os autores acreditam que isso se deve à normalização dos processos de autorregulação no sistema nervoso central e do equilíbrio vegetativo. A realização de eletroanalgesia na presença de contrações e na ausência de alterações estruturais no colo do útero nos permite comparar os diagnósticos do período preliminar e da fraqueza primária do trabalho de parto, para determinar o interesse do sistema nervoso central na ocorrência de anomalias do trabalho de parto. Nessas observações, a cessação das contrações preliminares e a transição da fase latente para a ativa indicam a criação de condições ótimas para o parto espontâneo.

Para selecionar o manejo mais racional das gestantes, foram estudados quatro grupos de gestantes com contrações preliminares:

1. grupo controle - nenhuma intervenção foi realizada;
2. criação de um fundo hormonal-vitamínico-glicose-cálcio;
3. indução do parto com ocitocina;
4. regulação central da atividade motora uterina com diazepam (seduxen, sibazon).

Uma análise comparativa da duração do trabalho de parto, levando em consideração a duração do período preliminar nos grupos acima, mostrou o seguinte: a duração do trabalho de parto aumentou em todos os grupos, exceto no último. No segundo grupo, a indução do trabalho de parto foi ineficaz em 34% das gestantes, ou seja, não levou ao início do trabalho de parto normal. Ao mesmo tempo, a frequência de desenvolvimento de fraqueza no trabalho de parto foi a mais alta aqui - 38,5%. Nesse grupo, assim como no grupo de gestantes que usaram sono e repouso induzidos por medicamentos, foi observada a maior frequência de ruptura prematura de membranas.

Os resultados mais favoráveis foram obtidos nos grupos de gestantes que receberam diazepam, agonistas beta-adrenérgicos, o inibidor de bradicinina parmidina e inibidores da síntese de prostaglandinas.

Método de regulação central com diazepam. Ao utilizar diazepam (seduxen) em doses de 10 a 40 mg por via intramuscular ou intravenosa, não foram observados efeitos negativos no corpo da gestante, na condição do feto e do recém-nascido, nem na hemodinâmica uteroplacentária. É importante que o medicamento tenha um efeito relaxante pronunciado no miométrio.

Modo de administração do diazepam. Recomenda-se o uso de diazepam (seduxen) na dose de 10 a 20 mg de solução padrão (1 ampola contém 2 ml ou 10 mg de diazepam). É preferível administrar por via intravenosa, em solução isotônica de cloreto de sódio, na quantidade de 20 ml, sem mistura de outros medicamentos, lentamente, na velocidade de 1 ml (5 mg) ao longo de 1 minuto, para evitar possível diplopia ou tontura leve que ocorrem com a administração rápida de diazepam. A dose total do medicamento durante o dia em gestantes não deve exceder 40 mg. Se não houver efeito, a readministração é prescrita no máximo 3 horas após a primeira injeção.

Este método apresentou a menor duração do trabalho de parto em comparação a outros grupos: 12,8 horas para mães de primeira viagem e 7,5 horas para mães recorrentes, respectivamente, contra 15,7 e 10,3 horas.

Fraqueza na atividade laboral foi observada em mulheres grávidas em 31% dos casos no grupo controle versus 3,4% no grupo diazepam.

É importante observar que, neste grupo, em 63% dos casos, a transição das contrações preliminares para o trabalho de parto normal ocorreu dentro de 6 horas após a administração do medicamento. Em 8% das gestantes, as contrações preliminares cessaram e, posteriormente, retornaram 1 a 2 dias depois, com trabalho de parto normal. De acordo com a histerografia, o trabalho de parto espontâneo se estabeleceu em média 8 horas após a administração do medicamento, culminando em trabalho de parto espontâneo com duração total de 10 horas.

Todas as crianças nasceram com um índice de Apgar de 8 a 10 pontos e, posteriormente, até a alta hospitalar, desenvolveram-se sem nenhuma característica especial.

De acordo com os dados da histerografia externa multicanal, foi revelado que, após a introdução do diazepam, as contrações uterinas tornaram-se mais raras por 20 a 30 minutos durante 3 horas - 1 a 2 contrações a cada 10 minutos; observou-se atividade de trabalho de parto mais coordenada; as contrações apareceram na região do fundo e do corpo uterino, e não foram registradas contrações na região do segmento inferior do útero. A intensidade das contrações uterinas aumentou claramente, apesar do aumento da duração das pausas entre elas. Observou-se uma diminuição de 3 a 6 mm no tônus basal aumentado do útero.

Um possível mecanismo de ação do diazepam é, aparentemente, a redução do estresse mental e do medo, devido à normalização das estruturas centrais localizadas na região límbica, que é sabidamente afetada pelo diazepam, regulando a atividade contrátil do útero. No curso patológico do período pré-menstrual, observa-se uma natureza difusa de distúrbios na atividade bioelétrica do córtex cerebral, ou seja, ocorrem distúrbios nas formações reticulares do tronco subcortical. A principal indicação para o uso de diazepam nas contrações pré-menstruais são os distúrbios no estado neuropsíquico da gestante.

Alterações na excitabilidade miometrial foram reveladas antes e a cada 30 minutos após a administração de diazepam (dados do teste de ocitocina). A excitabilidade miometrial aumentou, tornando-se, de acordo com os dados do teste de ocitocina, claramente positiva no 1º ao 2º minuto, e após a administração do medicamento, a partir do 3º ao 4º minuto. Em gestantes com alta excitabilidade miometrial, o diazepam não alterou as propriedades funcionais do miométrio. Esses dados nos permitem supor que exista outro mecanismo de ação do diazepam - devido ao aumento da sensibilidade das zonas de ocitocina, que estão presentes na região límbica e, por sua vez, alteram a reatividade do miométrio.

Estudos clínicos e fisiológicos complexos em combinação com a determinação da saturação de estrogênio do corpo usando microscopia de fluorescência tornaram possível desenvolver o seguinte método de tratamento do período preliminar patológico com diazepam em mulheres grávidas com desvios no estado psicossomático.

Quando gestantes com curso patológico do período preliminar são diagnosticadas com insuficiência de estrogênio e colo imaturo ou em maturação, administra-se: foliculina 10.000 UI por via intramuscular em éter, 2 vezes ao dia, em intervalos de 12 horas; antiespasmódicos - solução de ganglerona a 1,5% - 2 ml por via intramuscular ou intravenosa em 40 ml de solução de glicose a 40%; diazepam na dose de 10-20 mg de uma solução padrão, de acordo com o método descrito acima, levando em consideração o peso corporal da gestante. Se não houver efeito, a administração repetida do medicamento na dose de 10-20 mg é prescrita no máximo 3 horas após a primeira injeção.

É importante ressaltar que esse tratamento também é importante em termos de proteção pré e intranatal do feto e do recém-nascido, visto que, com o aumento da duração do período pré-natal (especialmente 13 horas ou mais), o número de condições hipóxicas fetais aumenta significativamente, como resultado da atividade contrátil patológica do útero, levando à interrupção da circulação uteroplacentária. A frequência de asfixia aumenta para 18%. Com o aumento da duração do período pré-natal, constatou-se um claro aumento no número de crianças com baixa pontuação na escala de Apgar.

Utilização do inibidor da bradicinina parmidina no tratamento do período preliminar.

O sistema calicreína-cinina (SCC) está envolvido na regulação do sistema reprodutivo do corpo. A bradicinina é a cinina mais importante. A bradicinina pode ser importante durante o trabalho de parto. Alguns autores apontam para uma queda acentuada nos níveis de cininogênio com o início do trabalho de parto, atingindo um máximo no segundo período do trabalho de parto. Alguns médicos acreditam que o efeito das cininas no útero de animais e nos músculos do útero humano durante a gravidez é pequeno, e esses dados são contraditórios. Acredita-se que a síntese de cininas aumenta durante a gravidez e aumenta especialmente vigorosamente durante o trabalho de parto (com trabalho de parto normal). Portanto, pode-se presumir que as cininas estão ativamente envolvidas na dinâmica do trabalho de parto fisiológico. Uma diminuição na atividade do sistema de cininas é observada com trabalho de parto fraco (falta de atividade muscular suficiente do útero).

A atividade do KKS é um dos fatores importantes na ocorrência da atividade contrátil do útero durante o trabalho de parto. Em algumas complicações gestacionais, observa-se alta atividade da cininogênese. Essa circunstância levou à busca por um agente farmacológico com propriedades anti-hipóxicas e anticininas.

A parmidina pertence ao grupo dos antagonistas das cininas e é atualmente praticamente o único fármaco com ação antibradicinina, reduzindo ou eliminando completamente os principais efeitos das cininas endógenas ou exógenas. A parmidina atua seletivamente nas mitocôndrias da célula durante a hipóxia, estabilizando sua membrana, protegendo contra os efeitos nocivos das reações de peróxido e, assim, potencializando os processos de produção de energia. Esses dados nos permitem avaliar seu papel protetor na hipóxia celular hipóxica.

A presença de ação antibradicinina e anti-hipóxica confere a este fármaco a capacidade de interferir no metabolismo cerebral, regulando o fluxo sanguíneo e a permeabilidade dos microvasos cerebrais, além de aumentar a tolerância à falta de oxigênio. As propriedades listadas da parmidina podem garantir a restauração da hemodinâmica e dos processos metabólicos cerebrais e a criação de anabolismo estável de neurócitos prejudicados pela hipóxia.

Por ser um antioxidante ativo, o medicamento reduz a necessidade de oxigênio do corpo, inibe a peroxidação lipídica, reduz a quantidade de radicais livres e a isquemia de órgãos e tecidos.

Atuando como angioprotetor, a parmidina reduz a permeabilidade da parede vascular, melhora a microcirculação nos vasos, incluindo o cérebro e os pulmões, ajuda a normalizar a elasticidade e o tônus dos vasos cerebrais, reduz os processos de formação de trombos e previne a formação de hemorragias. Influenciando os processos de fosforilação oxidativa, a parmidina estabiliza a parede alveolar e reduz a produção de cininas.

O exposto acima é a base para incluir no complexo de medidas terapêuticas a correção farmacológica da atividade deste sistema com a ajuda de agentes cinina-negativos.

Entretanto, questões de justificativa experimental do uso de medicamentos que inibem o sistema calicreína-cinina na prática obstétrica têm sido extremamente insuficientemente desenvolvidas.

Método de tratamento com inibidores da síntese de prostaglandinas.

Justificativa para o uso de inibidores da síntese de prostaglandinas. As prostaglandinas desempenham um papel no início e na progressão do trabalho de parto, e os inibidores da síntese de prostaglandinas podem regular diretamente a frequência e a amplitude das contrações uterinas, inibindo a síntese de prostaglandinas.

Recomenda-se o uso de um dos fármacos mais eficazes e amplamente utilizados na prática obstétrica: a indometacina, mais indicada para o tratamento de concentrações elevadas de prostaglandinas endógenas, que se manifestam clinicamente com maior frequência em contrações uterinas de alta amplitude e frequência. A indometacina suprime completamente as contrações uterinas por 1 a 8 horas.

Método de uso de indometacina. Na ausência de prontidão biológica para o parto, uma solução de 200 mg de sigetina é administrada inicialmente por via intravenosa, por gotejamento, durante 2 a 2,5 horas. Em seguida, a indometacina é administrada na dose de 125 mg, sendo 1 cápsula (25 mg) administrada por via oral inicialmente, e a segunda dose é administrada por via retal, como supositório - 1 supositório (50 a 100 mg). Se não houver efeito, recomenda-se novamente a prescrição de 100 mg de indometacina após 2 horas. A dose total diária deve ser de 200 a 250 mg.

A indometacina é um tratamento eficaz para o período preliminar patológico, bem tolerado por gestantes. Não foram observados efeitos negativos do medicamento no curso subsequente do trabalho de parto, nem na condição do feto e do recém-nascido. O tratamento dura de 3 a 5 dias.

O segundo medicamento eficaz é o ibuprofeno. O medicamento é bem absorvido pelo trato gastrointestinal. Sua absorção ocorre mais completa e rapidamente no intestino delgado. Após a administração de uma dose única de 200 mg, a concentração máxima do medicamento no plasma sanguíneo humano é de 15 a 30 μg/ml após 1 hora. O ibuprofeno liga-se intensamente (até 99%) às proteínas plasmáticas. O ibuprofeno é eliminado rapidamente: 24 horas após a administração, nem o medicamento nem seus metabólitos são detectados no sangue. O ibuprofeno é prescrito por via oral na forma de comprimidos de 0,2 g, 3 a 4 vezes ao dia, dependendo dos dados da histerografia. O curso do tratamento é de até 3 dias.

As reações adversas mais conhecidas são do trato gastrointestinal. O desenvolvimento de gastropatia pode ser acompanhado por sangramento e úlceras. Outros efeitos colaterais também são observados: alterações na função dos rins, fígado, sistema nervoso central, distúrbios hematopoiéticos, ocorrência de síndromes cutâneas e desenvolvimento de reações alérgicas.

Método de tratamento com agonistas beta-adrenérgicos. Existem relatos isolados na literatura sobre o uso do agonista beta-adrenérgico partusisten na forma de supositórios retais durante o período preliminar patológico. Acredita-se que a inibição da contratilidade uterina em gestantes seja realizada por um mecanismo inibitório dos receptores beta-adrenérgicos, ou seja, devido à interação do agonista beta-adrenérgico endógeno com os receptores beta-adrenérgicos do miométrio, razão pela qual há necessidade de diagnosticar sua condição. O teste partusisten, que reflete o grau de inibição da contratilidade uterina por um agonista beta-adrenérgico exógeno, e o teste obzidan, que provavelmente pode ser usado para detectar níveis excessivos de agonistas beta-adrenérgicos endógenos e para diagnosticar uma hiper-reação do corpo da mãe a um agonista beta-adrenérgico endógeno, foram propostos.

Desenvolvemos um método para tratar o período preliminar patológico com agonistas beta-adrenérgicos: partusisten, brikanil (terbutalina) e alupent (sulfato de orciprenalina).

Modo de usar Partusisten. Dissolver 10 ml da preparação contendo 0,5 mg de Partusisten em 500 ml de solução de glicose a 5% ou solução isotônica de cloreto de sódio. Partusisten é administrado por via intravenosa, gota a gota, a uma taxa de 15-20-30 gotas por minuto. A duração média da administração é de 4 a 5 horas. Subsequentemente, imediatamente após a interrupção da infusão intravenosa da preparação, esta é administrada em comprimidos de 5 mg, 6 vezes ao dia. Para reduzir a taquicardia, as gestantes receberam 40 mg de finoptina, 2 a 3 vezes ao dia.

Método semelhante foi utilizado para preparar 180 gestantes com período pré-menstrual. Destas, 129 eram primíparas (71,7%) e 51 eram multíparas (28,3%).

Bricanil e Alupent foram utilizados em 208 gestantes com idades entre 18 e 39 anos, com 39 a 41 semanas de gestação. O Bricanil é administrado por via oral na dose de 5 mg e o Alupent na dose de 0,5 mg por via intramuscular. O Bricanil causa diminuição das contrações uterinas e da amplitude das contrações após 30 a 40 minutos, cessando completamente após 2 a 3 horas. As alterações no sistema cardiovascular são insignificantes. O pulso acelera em 15 a 20 batimentos por minuto, mas não por mais de 20 minutos. A pressão arterial sistólica não se altera e a pressão diastólica diminui em 10 mm Hg.

A atividade laboral regular ocorre após 17,8 ± 1,58 horas, e a duração média do trabalho de parto em primíparas é de 11,24 ± 0,8 horas, contra 13,9 ± 0,8 horas no grupo controle sem o uso de medicamentos. A diferença é estatisticamente significativa. Em multíparas, a duração do trabalho de parto é de 6,1 ± 0,6 horas, contra 9,08 ± 0,93 no grupo controle. O trabalho de parto foi complicado pela fraqueza da atividade laboral em 12,8 ± 4,9%, e no grupo controle em 33,0 ± 4,7%.

Ao estudar a condição do feto e do recém-nascido, constatou-se que o uso de brikanil reduziu o número de crianças nascidas em asfixia (10,6%), enquanto no grupo controle esse número foi significativo (36%). A avaliação média dos recém-nascidos na escala de Angar foi de 8,51 ± 0,095.

Alupent foi administrado na dose de 0,5 mg por via intramuscular. Após a administração do medicamento, as contrações uterinas cessaram após 40 a 60 minutos, mas após 2 a 3 horas, a maioria das gestantes voltou a apresentar contrações fracas, curtas e irregulares. As alterações no sistema cardiovascular foram as mesmas observadas com o uso de Brikanil.

O trabalho de parto espontâneo regular ocorreu 10,16 ± 1,12 horas após a administração de Alupent. A duração do trabalho de parto em primíparas foi de 11,3 ± 0,77 horas, contra 13,9 ± 0,8 horas no grupo controle. A fraqueza do trabalho de parto foi observada em 18 ± 4,9%, e no grupo controle, em 33 ± 4,7%.

Ao utilizar beta-adrenomiméticos para o tratamento do período preliminar, observou-se uma redução estatisticamente significativa na incidência de toxicose tardia durante o trabalho de parto. Quando Alupent foi administrado, a toxicose tardia foi observada em 16,4 ± 4,7%. Isso provavelmente pode ser explicado, por um lado, por alterações na hemodinâmica, especialmente uma diminuição na pressão arterial diastólica, que se correlaciona intimamente com o fluxo sanguíneo no espaço interviloso, e melhora nos processos de oxidação-redução no miométrio e na placenta. Foi encontrada uma relação entre insuficiência placentária e forças de parto anormais. Por outro lado, há uma estreita relação entre o sistema adrenérgico e prostaglandinas endógenas, que, sob a influência de beta-adrenomiméticos, podem melhorar a síntese de prostaglandinas na placenta (especialmente do tipo prostaciclina) e, assim, ajudar a prevenir a ocorrência de toxicose tardia durante o trabalho de parto.

Contra-indicações ao uso de agonistas beta-adrenérgicos: hipertensão na gravidez, hipertensão com pressão arterial de 150/90 mm Hg e acima, defeitos cardíacos, diabetes mellitus dependente de insulina, hipertireoidismo, malformações fetais, natimorto, corioamnionite.

Repouso medicamentoso durante o período preliminar. À noite, se após a administração dos medicamentos acima (ciazepam, beta-agonistas, parmidina, etc.) as contrações não cessarem, 20 mg de diazepam podem ser administrados novamente em combinação com 50 mg de pipolfeno e 40 mg de solução de promedol. Se a gestante não adormecer na hora seguinte, é prescrito um esteroide - Viadril "G" na forma de solução a 2,5%, administrado por via intravenosa, rapidamente, na quantidade de 1000 mg por 20 ml de solução de glicose a 40%. Para evitar possível irritação da veia puncionada, administram-se 5 ml de solução de novocaína a 0,5% antes da injeção de Viadril.

Após usar a dose indicada de Viadril, a mulher rapidamente, literalmente nos primeiros 3-5 minutos e sem a fase de excitação, adormece, o que continua no contexto da administração preliminar de diazepam, pipolfen e promedol.

Viadril (predion para injeção) relaxa bem os músculos, não tem efeito significativo na respiração e no sistema cardiovascular e, devido ao seu fraco efeito no metabolismo de carboidratos, pode ser usado no diabetes mellitus.

Em vez de Viadryl, pode-se usar oxibutirato de sódio por via intravenosa na dose de 10 a 20 ml de uma solução a 20%. O medicamento geralmente é bem tolerado; não afeta significativamente o sistema cardiovascular, a respiração, o fígado ou os rins. Com a administração intravenosa rápida, podem ocorrer excitação motora e espasmos convulsivos dos membros e da língua.

Antagonistas do cálcio. O reconhecimento da importância do papel desempenhado pelos íons de cálcio nas contrações miometriais permitiu que fossem utilizados na preparação de gestantes e no tratamento do período patológico preliminar.

Utilizamos nifedipina de acordo com o seguinte método: 3 comprimidos de nifedipina de 10 mg cada foram administrados alternadamente em intervalos de 15 minutos (dose total de 30 mg). Foram examinadas 160 gestantes. A duração do período preliminar foi superior a 12 horas.

No grupo de primíparas, a porcentagem geral de doenças somáticas foi de 27%, com gravidez complicada em 65,5% das gestantes. No grupo de multíparas, doenças somáticas foram detectadas em 34,2% e gravidez complicada em 31,5%.

Em 63,7% das mulheres, observou-se um efeito tocolítico persistente após o uso de nifedipina. A duração média do trabalho de parto em primíparas foi de 15,4 ± 0,8 horas, e em multíparas, de 11,3 ± 0,77 horas. O trabalho de parto foi complicado por fraqueza em 10,6% dos casos. Trabalho de parto rápido e precipitado foi observado em 4,3 ± 0,85%. Não foram observados efeitos negativos da nifedipina no corpo da mãe, do feto ou do recém-nascido.

As principais indicações clínicas para o uso de antagonistas do cálcio no tratamento de gestantes no período preliminar são:

• a presença de contrações uterinas frequentes com sintomas de desconforto, distúrbios do sono e do repouso;
• uma combinação de contrações uterinas com sintomas de disfunção fetal causada por um longo período preliminar;
• presença de aumento do tônus uterino e sintomas de comprometimento da atividade vital fetal;
• contra-indicações ao uso de outros medicamentos (agonistas beta-adrenérgicos, inibidores da síntese de prostaglandinas, etc.);
• a presença de patologia cardiovascular em gestantes.

Tratamento combinado com antagonistas do cálcio, agonistas beta-adrenérgicos e glicocorticoides. Em gestantes com alto risco de desenvolver fraqueza na atividade laboral e baixa tolerância aos agonistas beta-adrenérgicos, foi desenvolvido um esquema de uso combinado de antagonistas do cálcio - nifedipina, agonistas beta-adrenérgicos - partusisten e glicocorticoides - dexametasona em meias doses.

A tocólise combinada com antagonistas do cálcio e agonistas beta-adrenérgicos permite o uso de doses significativamente menores desses medicamentos; menos alterações no ECG da mãe e na frequência cardíaca do feto; a frequência de efeitos colaterais graves é maior quando se usa partusisten sozinho.

Os glicocorticoides (cexametasona na dose de 12 mg/dia) inibem a síntese de prostaciclina por 2 dias, reduzem o grau de hipóxia pós-natal aumentando o surfactante pulmonar, o que melhora a transferência de oxigênio através das membranas alveolares, aumentam a síntese de PG renal e ácido araquidônico e, em condições clínicas, levam à redução da duração do trabalho de parto e do início do trabalho de parto.

Assim, ao desenvolver táticas para o manejo de gestantes com período preliminar patológico, é necessário partir de uma série de considerações. Primeiramente, diversos fatores psicogênicos são de grande importância na patogênese dessa complicação, especialmente em mulheres com sinais de subdesenvolvimento do sistema reprodutivo e prontidão insuficiente para o parto. Em segundo lugar, é óbvio que uma gestante que apresenta contrações uterinas incomumente dolorosas, bem como dor constante na região inferior do abdômen e no sacro, precisa de repouso adequado e da cessação da dor debilitante. Portanto, na terapia complexa do período preliminar patológico, antiespasmódicos, analgésicos antiespasmódicos e agentes adrenérgicos (brikanil, utopar, ritodrin, partusisten, ginepral, alupent, brikanil, etc.) devem ser mais amplamente utilizados. Essas substâncias permitem a redução altamente eficaz das contrações uterinas improdutivas, a criação de repouso completo, a prevenção da disfunção fetal, o relaxamento uterino e a melhora da circulação uteroplacentária, o que, em última análise, leva à redução das taxas de morbidade e mortalidade perinatais.