A regulamentação da atividade laboral nas suas anomalias

Uso de antiespasmódicos

O surgimento da ciência nacional sobre o uso de antiespasmódicos na prática obstétrica remonta a setenta anos. Já em 1923, o acadêmico AP Nikolaev propôs o uso de um antiespasmódico recomendado pelo professor VF Snegirev para dismenorreia – o cânhamo indiano – para o alívio da dor durante o parto. Um pouco mais tarde, como aponta AP Nikolaev (1964), a beladona e a espasmalgina se tornaram amplamente difundidas.

Atualmente, existem diversos antiespasmódicos nacionais e estrangeiros altamente eficazes. Ao mesmo tempo, da infinidade de medicamentos estudados e utilizados nos últimos anos, apenas alguns podem ser propostos atualmente, que resistiram ao teste da prática generalizada com base em sua eficácia, inocuidade para a mãe e o filho e facilidade de uso. Por exemplo, o já mencionado cânhamo indiano, que, segundo os conceitos modernos, pertence ao grupo dos tranquilizantes ("fantasias"), não tem importância terapêutica, mas sim toxicológica.

Após ampla discussão e proposta de uma série de antiespasmódicos para uso na prática obstétrica, os cientistas subsequentemente buscaram, simultaneamente, delinear a gama de condições obstétricas nas quais o uso de antiespasmódicos é mais apropriado. No entanto, o uso excessivo de antiespasmódicos não pode ser considerado justificado. Isso é especialmente verdadeiro para aqueles medicamentos que também são analgésicos razoavelmente bons (promedol, medicamentos do grupo da morfina, etc.) e podem levar à depressão do centro respiratório em recém-nascidos se forem administrados menos de uma hora antes do nascimento da criança.

Assim, pode-se considerar que, em muitas mulheres em trabalho de parto, o uso de antiespasmódicos é um dos métodos de manejo racional do trabalho de parto. Diversos narcóticos, analgésicos, antiespasmódicos e suas combinações, em conexão com o efeito protetor sobre a atividade motora uterina, adquirem valor profilático em alguns tipos de insuficiência da
atividade laboral uterina e na prevenção de trabalho de parto prolongado.

No estágio atual, existem oportunidades significativas para resolver o problema da prevenção do trabalho de parto prolongado e da correção oportuna da disfunção contrátil uterina com o uso de antiespasmódicos modernos. Por exemplo, com o uso de promedol e outras substâncias.

Pela primeira vez na literatura obstétrica russa, a questão da aceleração do trabalho de parto normal foi levantada por AP Nikolaev, KK Skrobansky, MS Malinovsky e EI Kvater.

KK Skrobansky (1936) reconheceu a ideia de acelerar o trabalho de parto como extremamente valiosa, mas recomendou implementá-la apenas por métodos suaves e não traumáticos disponíveis na obstetrícia moderna.

AP Nikolaev (1959), atribuindo grande importância ao uso de antiespasmódicos na prática obstétrica, acredita que eles são a base do alívio da dor induzida por medicamentos durante o trabalho de parto.

Basicamente, a prescrição de antiespasmódicos é indicada:

• parturientes que passaram por preparação psicoprofilática completa, mas que apresentam sinais de fraqueza e desequilíbrio do sistema nervoso; aquelas que passaram por preparação incompleta ou insatisfatória; finalmente, parturientes preparadas com sinais de hipoplasia generalizada ou desenvolvimento insuficiente dos genitais, mulheres muito jovens e idosas. Nesses casos, os antiespasmódicos são utilizados no início da fase culminante do período de dilatação com o objetivo de prevenir as dores do parto e apenas parcialmente para eliminá-las, ou seja, para fins terapêuticos;
• Mulheres em trabalho de parto que não passaram por treinamento psicoprofilático, seja como analgésico independente para dores já instaladas, seja como meio cujo uso serve de base para um efeito mais bem-sucedido e completo de outros analgésicos. Nesses casos, os antiespasmódicos devem ser usados, em regra, quando o colo do útero estiver dilatado em 4 cm ou mais. Em ambos os casos, esses medicamentos têm um efeito positivo pronunciado e contribuem significativamente para um parto menos doloroso, especialmente porque muitos deles, como o promedol, além de propriedades antiespasmódicas, também possuem propriedades analgésicas mais ou menos pronunciadas e, em parte, narcóticas.

Os antiespasmódicos mais difundidos na década de 60 foram os do tipo lidol, que não é mais produzido, e em vez disso foi sintetizado um medicamento mais eficaz - o promedol, que tem maior eficácia (2 a 5 vezes) e não apresenta efeitos colaterais tóxicos.

No exterior, análogos do lidol ainda são utilizados: dolantina, petidina, demerol, dolasal. A petidina tornou-se especialmente difundida. Pesquisas mostram que não há diferenças significativas no estado mental de mulheres que se submeteram à preparação psicoprofilática para o parto e daquelas que não o fizeram. Isso provavelmente pode ser explicado, por um lado, pela preparação psicoprofilática insuficientemente completa (2 a 3 sessões). Por outro lado, é claro, o fato de que o poder da influência verbal nem sempre é suficiente para mudar a natureza das reações emocionais e mentais de gestantes e parturientes na direção desejada pode ter certa importância.

Além disso, identificamos uma relação entre o estado psicossomático de uma gestante e de uma parturiente e a natureza da atividade contrátil do útero. Com base nisso, é necessário estudar mais amplamente as possibilidades de correção da função contrátil do útero com anticolinérgicos centrais, como a espasmolitina, que tem efeito antiespasmódico e tranquilizante, bem como derivados da série dos benzodiazepínicos (sibazon, fenazepam, nozepam), que podem ser uma medida preventiva contra anormalidades no trabalho de parto.

Alguns médicos recomendam o uso de medicamentos mais potentes, como tifen e aprofeno. Nesse caso, o efeito antiespasmódico e analgésico mais rápido e completo é alcançado pela combinação de aprofeno (solução a 1% - 1 ml) com promedol (1-2 ml de solução a 2%), quando os medicamentos mencionados e suas combinações são injetados diretamente na espessura do lábio posterior do colo do útero.

A introdução de medicamentos na dosagem indicada, quando o colo do útero está a 2,5 a 3 dedos (5 a 6 cm) de distância, geralmente garante uma dilatação "suave", levemente dolorosa e bastante rápida (para completar) em 1 a 3 horas. A vantagem de introduzir medicamentos diretamente na espessura do colo do útero, e especificamente em seu lábio posterior, é que este último é muito rico em interorreceptores sensíveis. A irritação dos interorreceptores do colo do útero faz com que a hipófise posterior libere ocitocina no sangue, reflexivamente (fenômeno de Ferposson, 1944). Consequentemente, esse método de introdução de substâncias antiespasmódicas não apenas não enfraquece a atividade contrátil do útero, como até a intensifica. Além disso, ao introduzir medicamentos no lábio posterior do colo do útero, sua absorção ocorre de forma muito rápida e completa, visto que ali existe uma rica rede de vasos venosos e as substâncias que nele entram não são destruídas pelo fígado, uma vez que contornam a circulação portal.

Nesse sentido, é importante considerar os dados sobre a neuroendocrinologia periférica do sistema nervoso autônomo cervical. Os dados sobre a conexão entre o gânglio cervical anterior simpático e o hipotálamo mediobasal são discutidos, bem como novos dados experimentais mostrando como o sistema nervoso autônomo periférico da região cervical modula a atividade dos órgãos endócrinos. Os autores apresentam dados sobre a influência da inervação simpática na secreção dos hormônios adeno-hipofisários, tireoidianos e paratireoidianos e sobre a influência do sistema nervoso parassimpático na secreção de hormônios das glândulas tireoidianas e paratireoidianas. Esse tipo de regulação aparentemente também se aplica aos nervos autônomos regionais das glândulas suprarrenais, gônadas e ilhotas pancreáticas. Assim, os nervos autônomos cervicais formam uma via paralela através da qual o cérebro se comunica com o sistema endócrino.

Os antiespasmódicos administrados por via intramuscular ou, como de costume, por via subcutânea proporcionam alívio suficiente da dor durante o trabalho de parto ou criam uma excelente base (pano de fundo) para outros medicamentos e medidas, se seu uso for necessário.

Com base nos dados disponíveis na literatura sobre o uso bem-sucedido da hialuronidase em obstetrícia, observa-se um pronunciado efeito antiespasmódico e analgésico da lipase. Ao mesmo tempo, a combinação de lipase com novocaína, aprofeno e promedol proporciona, na maioria dos casos, um excelente e bom efeito antiespasmódico e analgésico. Esse efeito favorável do uso combinado de hialuronidase (lidase) com aprofeno e promedol para facilitar e acelerar a dilatação do colo do útero e, ao mesmo tempo, para o alívio da dor durante o trabalho de parto, permite que o autor recomende esse método para uso na prática clínica.

Um avanço teórico e metodológico foi o uso combinado de promedol, tekodin, vitamina B1 e cardiazol no parto normal. A vitamina B1, nesse esquema, é usada como meio de normalizar os processos de metabolismo de carboidratos e síntese de acetilcolina, necessários ao curso normal do trabalho de parto. O resultado dessas propriedades da vitamina B1 é sua capacidade de aumentar a atividade contrátil do útero (corpo), o que, com o relaxamento simultâneo da musculatura cervical sob a influência do promedol, leva à aceleração do trabalho de parto. O cardiazol estimula os centros vasomotor e respiratório do feto e, melhorando a circulação sanguínea da parturiente, acelera o fluxo sanguíneo nos vasos da placenta, melhorando assim o suprimento sanguíneo e as trocas gasosas do feto. O autor recomenda o uso desse método apenas no parto normal.

Para casos individuais de parto, o uso de supositórios de diversas composições não perdeu sua importância. O papel principal na composição dos supositórios geralmente é desempenhado por agentes antiespasmódicos e analgésicos. Na prática clínica, os supositórios mais utilizados foram os recomendados pelo acadêmico K.K. Skrobansky (supositório nº 1), que continham a seguinte composição: extrato de beladona - 0,04 g, antipirina - 0,3 g, pantopon - 0,02 g, manteiga de cacau - 1,5 g. Alguns autores substituíram a antipirina por amidopirina, que teve um efeito mais intenso. A composição dos supositórios é projetada para um efeito versátil: antiespasmódico - beladona ou atropina, promedol, prevenção do enfraquecimento do trabalho de parto ou estimulante - proserina, quinina, paquicarpina e um efeito sedativo geral.

O uso dos supositórios acima demonstrou sua simplicidade e praticidade, rapidez de ação, eficácia em termos de redução da duração do trabalho de parto, intensificação da atividade laboral e inocuidade para a mãe e o feto. Já após 10 a 15 minutos, e frequentemente 5 a 6 minutos após a inserção do supositório no reto, a parturiente se acalma, seu comportamento se torna mais ordenado, a atividade laboral é visivelmente regulada e, às vezes, intensificada, e ocorre alívio da dor com leve sonolência entre as contrações. As vantagens da administração retal de medicamentos em comparação com a administração oral são as seguintes:

• ao administrar medicamentos internamente, é impossível evitar a alteração e destruição dos medicamentos usados sob a influência do suco gástrico;
• As substâncias medicinais introduzidas no reto podem exercer seu efeito de forma mais rápida e potente devido às condições particularmente favoráveis de absorção pela mucosa retal (rica rede venosa).

Esses julgamentos permanecem relevantes até hoje. Uma parte bem conhecida dos efeitos negativos dos medicamentos está associada ao uso injustificadamente amplo de vias de administração parenteral, nas quais é impossível eliminar completamente as impurezas mecânicas, os haptenos e até mesmo os antígenos que entram no corpo. As administrações intravenosas são especialmente desfavoráveis, nas quais não há filtração biológica do medicamento.

A administração de medicamentos pela boca está associada à sua movimentação por diversos órgãos. Antes de entrarem na corrente sanguínea, os medicamentos devem passar pelo estômago, intestino delgado e fígado. Mesmo quando administrados oralmente com o estômago vazio, eles entram na circulação sistêmica em média após 30 minutos e, ao passarem pelo fígado, são, em certa medida, destruídos e adsorvidos, podendo também danificá-lo. A administração de pós e, especialmente, comprimidos por via oral (pela boca) é altamente provável que causem irritação local na mucosa gástrica.

A administração retal (supositórios ou soluções) com o objetivo de obter um efeito sistêmico é confirmada apenas para os fármacos que podem ser absorvidos no reto inferior através das veias hemorroidárias inferiores que desembocam no sistema venoso geral. As substâncias que entram na corrente sanguínea sistêmica através do reto superior passam pelas veias hemorroidárias superiores e entram primeiro no fígado pela veia porta. É difícil prever qual via será absorvida a partir do reto, pois depende da distribuição do fármaco nessa área. Como regra, são necessárias as mesmas doses de fármacos que quando administrados por via oral, ou doses ligeiramente maiores.

As vantagens são que se o medicamento irritar a mucosa gástrica, ele pode ser usado em supositórios, por exemplo, eufilina, indometacina.

As desvantagens residem principalmente no impacto psicológico no paciente, pois essa via de administração pode ser desaprovada ou apreciada em excesso. Com a administração repetida do medicamento, a mucosa intestinal pode ficar irritada ou até mesmo inflamada. A absorção pode ser insuficiente, especialmente se houver matéria fecal no reto.

Acredita-se que seja bastante racional utilizar o método de aceleração do trabalho de parto, baseado na redução da duração do primeiro estágio do trabalho de parto, por meio da prescrição de medicamentos que aceleram e facilitam os processos de dilatação cervical. Além disso, é aconselhável buscar o uso simultâneo de analgésicos. Ao escolher o caminho que um obstetra deve seguir para facilitar e acelerar os processos de dilatação cervical, os médicos recomendam a opção de reduzir o tônus do sistema nervoso parassimpático com diversos medicamentos (beladona, promedol, etc.). Na opinião deles, isso inevitavelmente acarreta um curso acelerado e facilitado da dilatação cervical e, sem dúvida, requer menos atividade contrátil do útero. O mais adequado é considerado o uso combinado de agentes que garantam o surgimento da maior complacência possível do colo do útero com medicamentos que aumentem a atividade contrátil da musculatura uterina.

Para encurtar a duração do trabalho de parto normal, alguns médicos recomendam usar o seguinte esquema para acelerar o trabalho de parto:

• A parturiente recebe 60,0 ml de óleo de rícino e, após 2 horas, é administrado um enema de limpeza. Uma hora antes do enema de limpeza, administra-se 0,2 g de quinina a cada 30 minutos, 5 vezes no total (ou seja, 1,0 g no total);
• após a evacuação entre as duas últimas doses de quinino, a mulher em trabalho de parto recebe 50 ml de uma solução de glicose a 40% e 10 ml de uma solução de cloreto de cálcio a 10% (de acordo com Khmelevsky) por via intravenosa;
• Após a última dose de quinina em pó, a parturiente recebe 100 mg de vitamina B1 por via intramuscular e, se necessário, mais 60 mg após 1 hora (segundo Shub). A ação da vitamina B1 aparentemente se baseia na capacidade dessa vitamina de normalizar o metabolismo de carboidratos e eliminar a fadiga muscular resultante do acúmulo de ácidos lático e pirúvico; além disso, a vitamina B1 inibe a colinesterase e promove a sensibilização à síntese de acetilcolina.

O segundo esquema para acelerar o trabalho de parto normal é o uso de foliculina, pituitrina, carbacol e quinina. Consiste no seguinte:

• a mulher em trabalho de parto recebe 10.000 UI de foliculina por via intramuscular;
• após 30 minutos, 0,001 g de carbacol (um derivado estável da acetilcolina) com açúcar é administrado por via oral;
• Após 15 minutos, administra-se 0,15 ml de pituitrina por via intramuscular e 0,15 g de cloridrato de quinina por via oral;
• uma hora após o início da estimulação, administram-se por via oral simultaneamente 0,001 g de carbacolina e 0,15 g de quinina;
• Após 15 minutos, são administrados carbacolina e quinina na mesma dosagem e, após mais 15 minutos, 0,15 ml de pituitrina são administrados por via intramuscular pela segunda vez.

De acordo com o conceito de inervação predominante do colo uterino pelo sistema nervoso parassimpático, opiniões têm sido repetidamente expressas sobre a possibilidade de relaxá-lo com o uso de atropina durante o trabalho de parto, encurtando assim sua duração. No entanto, essas ideias são puramente esquemáticas. Estudos clínicos subsequentes demonstraram que a atropina não tem efeito antiespasmódico durante o trabalho de parto.

No caso de um período preliminar prolongado e trabalho de parto prolongado, a fim de normalizar os centros vegetativos superiores, foi utilizado um complexo de medidas terapêuticas e profiláticas, incluindo, juntamente com a criação de um regime terapêutico e protetor, a administração de agentes colinolíticos – colinolíticos centrais em combinação com ATP, ácido ascórbico, orotato de potássio e estrogênios – na expectativa de normalizar a atividade da ligação simpática do sistema simpático-adrenal. Isso, na opinião dos autores, contribui para o desenvolvimento independente do trabalho de parto nesse grupo de gestantes e parturientes.

Ao prescrever medicamentos estimulantes, dos quais a ocitocina é um dos mais eficazes, é necessário (!) combiná-los com a prescrição de antiespasmódicos em trabalho de parto estabelecido. Isso também se aplica ao trabalho de parto descoordenado, que se manifesta principalmente por contrações assíncronas do útero (corpo), hipertonicidade do seu segmento inferior e outros sintomas, onde é necessário usar antiespasmódicos de forma mais ampla, levando em consideração os efeitos específicos dos medicamentos farmacológicos no feto. Sem dúvida, o uso de antiespasmódicos, sujeito a indicações estritas para sua prescrição durante a gravidez e o trabalho de parto em mulheres em trabalho de parto com trabalho de parto anormal, é altamente recomendável.

A busca por substâncias que tenham efeitos gangliolíticos e antiespasmódicos é importante, pois o trabalho de vários autores tem demonstrado a falta de eficácia no trabalho de parto de antiespasmódicos do grupo M-anticolinérgico (atropina, platifilina, escopolamina), que ainda são usados por alguns obstetras até hoje.

Pesquisas demonstraram de forma convincente que alguns efeitos dos nervos parassimpáticos não são de todo removidos pela atropina – o efeito do nervo pélvico sobre o útero e outros órgãos. Na opinião do autor, isso pode ser explicado pelo fato de as terminações nervosas liberarem acetilcolina dentro da célula inervada ou, em qualquer caso, tão perto do receptor colinérgico que a atropina não consegue penetrar no "local de ação" e competir com sucesso com a acetilcolina pelo receptor ("Teoria da Proximidade"). Esses dados experimentais foram confirmados pelo uso de atropina durante o trabalho de parto, onde, de acordo com a histerografia interna, após a administração de atropina, não foi observada alteração na frequência, intensidade e tônus das contrações uterinas, e não foi detectada coordenação das contrações uterinas. Portanto, novos fármacos com efeito antiespasmódico são necessários para a obstetrícia científica e prática, ou seja, a capacidade de remover os efeitos dos nervos parassimpáticos que não são removidos pela atropina. É importante atentar para outra circunstância: algumas substâncias que têm efeito antiespasmódico em um experimento muitas vezes são ineficazes na clínica.

O valor dos antiespasmódicos reside no fato de que eles ajudam a reduzir a tensão principal da musculatura uterina durante a pausa entre as contrações e, por isso, a atividade contrátil do útero é realizada de forma mais econômica e produtiva. Além disso, é aconselhável usar uma combinação de antiespasmódicos durante o trabalho de parto, mas com diferentes pontos de aplicação.

Os métodos mais difundidos em obstetrícia doméstica são métodos combinados de uso de alguns antiespasmódicos do grupo de agentes bloqueadores ganglionares (aprofeno, diprofeno, gangleron, kvateron, pentamina, etc.) com agentes ocitóticos (ocitocina, prostaglandinas, pituitrina, quinina, etc.), tanto antes quanto depois do uso de agentes uterotrópicos. A maioria dos estudos clínicos e experimentais demonstrou a conveniência dessa administração de agentes ocitóticos e antiespasmódicos. Às vezes, é aconselhável administrar antiespasmódicos por via intravenosa, especialmente aqueles com ação miotrópica (no-shpa, papaverina, halidor, baralgin), simultaneamente a uma leve dilatação digital do orifício uterino, para proporcionar um efeito antiespasmódico pronunciado.

Ao usar antiespasmódicos, vários efeitos positivos foram observados:

• encurtando a duração total do trabalho de parto;
• redução na incidência de trabalho de parto prolongado;
• eliminação em grande número de casos de trabalho de parto descoordenado, distopia cervical e trabalho de parto excessivo;
• redução na frequência de partos operatórios, asfixia fetal e neonatal;
• redução na frequência de sangramento no pós-parto e no período pós-parto inicial.

Na presença de atividade laboral fraca em mulheres em trabalho de parto com agitação psicomotora pronunciada, utilizamos uma combinação de dinesina na dose de 100 mg por via oral, kvateron - 30 mg por via oral e promedol - 20 mg por via subcutânea. A combinação desses medicamentos é utilizada quando a atividade laboral regular é estabelecida e o orifício uterino está dilatado em 3-4 cm. Observe que não houve relação entre a duração média do trabalho de parto antes e depois da introdução da combinação de dinesina, kvateron e promedol nas dosagens que utilizamos e o grau de dilatação do orifício uterino no início da introdução dos antiespasmódicos. Mais significativa é a presença de atividade laboral regular, e não o grau de dilatação do orifício uterino. Em 1/2 das mulheres em trabalho de parto, a combinação desses medicamentos foi realizada no contexto da terapia estimulante do parto e em % das mulheres em trabalho de parto, esses medicamentos, que têm efeito anticolinérgico central e periférico, foram usados imediatamente após o término da introdução dos medicamentos estimulantes do parto.

A análise clínica realizada demonstrou que, apesar da introdução dessas substâncias, a estimulação do parto foi eficaz em todos os casos. Também não foi observado enfraquecimento do trabalho de parto nos casos em que a introdução de dinesina, kvateron e promedol foi precedida pela estimulação medicamentosa do parto. Essas observações clínicas são confirmadas por estudos histerográficos. Também é extremamente importante que, após a introdução de antiespasmódicos, seja observada uma clara dominância do fundo do útero sobre as partes subjacentes e que sua atividade contrátil não seja prejudicada. Ao mesmo tempo, uma característica também foi revelada: 1 hora após a introdução dos agentes especificados, as contrações uterinas no segmento inferior adquirem um caráter mais regular, ou seja, surge um tipo mais coordenado de contrações uterinas. Não foi observado efeito negativo dessa combinação de substâncias sobre a condição do feto e do recém-nascido. Não foram observadas alterações no desenvolvimento do recém-nascido, tanto no momento do nascimento quanto nos dias subsequentes. A cardiotocografia também não revelou alterações na condição do feto.

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