Mecanismo de trabalho

O mecanismo de parto tem quatro momentos. O primeiro momento é a flexão da cabeça; o segundo é a rotação interna da cabeça; o terceiro é a extensão da cabeça (a fossa suboccipital é o ponto de fixação - hipomóclio); o quarto é a rotação interna do tronco e a rotação externa da cabeça.

Como se sabe, na pelve existem planos clássicos e paralelos:

• O 1º plano clássico vai do promontório até a borda superior da sínfise púbica;
• O 2º plano clássico vai do meio da superfície interna da sínfise púbica até o local de articulação da 2ª vértebra sacral com a 3ª;
• O terceiro plano clássico vai da borda inferior da sínfise púbica através dos processos espinhosos dos ossos isquiáticos até a articulação sacrococcígea;
• O 4º plano clássico vai da borda inferior da sínfise púbica até o ápice do cóccix.

Os planos paralelos propostos por Godge também são utilizados como critérios objetivos para o avanço gradual da cabeça. Os limites anatômicos dos planos paralelos são os seguintes:

• O 1º plano de entrada da pelve vai da borda superior do púbis ao longo da linha sem nome;
• 2º - da borda inferior do púbis corre paralelo ao 1º plano;
• 3º - passa pelos processos espinhosos dos ossos isquiáticos paralelamente aos dois primeiros planos;
• 4º - a partir da extremidade do cóccix segue paralelo aos três planos localizados acima.

Os limites anatômicos dos planos paralelo e clássico da pelve não coincidem:

• O 1º plano clássico juntamente com o 1º plano paralelo formam a entrada da pelve; o 1º plano clássico rola para a parte mais estreita da entrada da pelve (no lugar do tamanho direto), cujo tamanho contribuirá para um certo mecanismo de adaptação da cabeça à pelve;
• O 2º plano clássico é a parte mais larga da pelve. As dimensões do 2º plano clássico, reto e transversal, são de 12,5 a 13 cm. A localização da base do grande segmento da cabeça no 2º plano clássico indica a possibilidade de rotação da cabeça;
• O 3º plano clássico indica o local onde a parte larga da cavidade pélvica transita para a parte estreita, local onde começa a influência dos músculos do assoalho pélvico na rotação da cabeça;
• O 4º plano clássico indica o tamanho e a forma da saída pélvica.

É importante levar em consideração as diferenças no mecanismo de trabalho de parto nos tipos anterior e posterior de apresentação occipital.

A cabeça, estabelecida na vista posterior na entrada pélvica, nasce na vista posterior apenas em 4%, e em 96% passa para a vista anterior. No entanto, o número de crianças feridas durante o nascimento na vista posterior (36%) excede o número (4%) de nascimentos de cabeças na vista posterior. O traumatismo é, aparentemente, o resultado da passagem da cabeça através da pelve óssea. É possível que isso se deva ao tamanho das pequenas dimensões oblíquas de A. Ya. Krassovsky, iguais a 8-8,8 cm e que vão do promontório à linha inominada dos lados direito e esquerdo, paralelas às grandes dimensões oblíquas da pelve. Assim, a cabeça, entrando na entrada pélvica na vista posterior, é endireitada devido ao fato de encontrar um sério obstáculo (resistência) ao entrar na pelve na área do pequeno tamanho oblíquo (8-8,8 cm), inferior em tamanho ao grande tamanho transversal da cabeça (9,25 cm). A cabeça, forçada a se adaptar à entrada da pelve em estado estendido, sofre resistência de todos os lados da entrada da pelve. A cabeça é comprimida nas dimensões direta e transversal, estendendo-se na direção diagonal em direção à sutura sagital.

Na vista anterior da apresentação occipital, a fontanela occipital está localizada abaixo da fontanela maior e é o ponto de referência. Na vista posterior da apresentação occipital, o ponto de referência é o meio da distância entre as fontanelas menor e maior. Durante o exame interno, a fontanela maior está abaixo da menor ou ambas estão no mesmo nível, a fontanela maior está na frente (na vista anterior, a fontanela menor está voltada para a frente). A transição da vista posterior para a vista anterior ocorre devido ao fato de que a parte occipital mais larga pressiona os músculos do assoalho pélvico com mais força do que a parte frontal, como resultado da qual a cabeça gira da vista posterior para a anterior, e então para o tamanho direto da saída pélvica (a cabeça gira 135"). No entanto, o segundo momento é a rotação interna da cabeça, que pode ocorrer de diferentes maneiras: a fontanela menor gira para trás (em direção ao sacro), a maior - para a sínfise púbica.

Na literatura estrangeira, o tipo posterior de apresentação occipital é denominado "posição estável da cabeça com o occipital posteriormente". Clinicamente, isso se caracteriza por uma descida prolongada ou cessação da descida da parte de apresentação do feto. Ao mesmo tempo, observam-se uma fase latente e ativa prolongada do trabalho de parto, uma fase de desaceleração prolongada, mas o lugar predominante é ocupado por distúrbios associados à descida da parte de apresentação do feto. Deve-se suspeitar de uma posição incorreta da cabeça fetal nos casos em que ela permanece na altura de pé 1 ou 0 (a cabeça com um segmento pequeno ou grande na entrada da pelve) quando o colo do útero se abre nos últimos centímetros. Essa suspeita é ainda mais justificada se a parte de apresentação estiver em um nível alto e após a abertura completa do colo do útero.

Recordemos que na literatura estrangeira a localização da parte de apresentação do feto (cabeça) é determinada pelas seguintes designações digitais:

• -3 - cabeça acima da entrada da pequena pélvis;
• -2 - a cabeça é pressionada contra a entrada da pequena pélvis;
• -1 - cabeça com um pequeno segmento na entrada da pelve;
• 0 - cabeça com um grande segmento na entrada da pelve;
• + 1 - a cabeça está na parte larga da cavidade pélvica;
• + 2 - a cabeça está na parte estreita da cavidade pélvica.

Frequentemente, a interrupção da descida da parte apresentada do feto está associada à dilatação incompleta do colo do útero. Frequentemente, tais distúrbios ocorrem com analgesia epidural ou com uma overdose de sedativos e analgésicos. A maioria das mulheres em trabalho de parto não apresenta sinais de contração pélvica e, portanto, em caso de trabalho de parto insuficiente, a terapia de escolha é a estimulação do trabalho de parto com ocitocina intravenosa. Em muitos casos, isso é acompanhado por rotação espontânea subsequente da cabeça fetal com o occipital anteriormente e trabalho de parto através do canal natural do parto, ou a cabeça desce a um nível em que a criança pode nascer com o occipital posteriormente. Neste último caso, é aconselhável realizar uma episiotomia para evitar ruptura perineal.

Alguns autores recomendam que a analgesia epidural com administração intravenosa simultânea de ocitocina seja realizada com dilatação completa do orifício cervical, o que tem um alto efeito na correção da posição da cabeça fetal da vista posterior para a vista anterior da apresentação occipital. Na ausência de sofrimento fetal e discrepância entre os tamanhos da pelve e da cabeça fetal, o segundo estágio do trabalho de parto pode durar até 3 horas sem qualquer efeito adverso na condição da criança. É aconselhável determinar o pH do sangue fetal, visto que no segundo estágio do trabalho de parto há uma diminuição progressiva do pH sanguíneo fetal, mesmo nos casos em que a eletrocardiografia direta fornece parâmetros normais.

Quando a cabeça está localizada no assoalho pélvico, uma tentativa de girar a cabeça com os dedos, com o occipital para frente, é eficaz, especialmente em combinação com uma leve pressão na parte inferior do útero por um assistente.

F. Arias recomenda a seguinte técnica de rotação dos dedos da cabeça com o occipital para frente:

• a cabeça deve estar na altura do assoalho pélvico e visível na entrada da vagina;
• usando a mão direita para a posição esquerda e a mão esquerda para a posição direita do feto, encontre a sutura lambdoide e coloque a ponta do dedo médio exatamente em seu canto, e a ponta do dedo indicador diretamente perto do dedo médio na parte superior da sutura lambdoide;
• a segunda mão do lado de fora, fechada em punho, é colocada em frente ao ombro dianteiro da criança;
• Ao mesmo tempo, dois dedos posicionados na sutura lambdoide criam um movimento rotacional constante na direção do ângulo reto em relação à sutura sagital (sentido horário) e, com o punho da outra mão, empurram o ombro do bebê transversalmente (sentido anti-horário) em direção à parte posterior da cabeça. A pressão oposta ao movimento rotacional dos dedos localizados na vagina leva à flexão da cabeça e à correção do assinclitismo. Essas duas pressões devem atuar simultaneamente.

A duração do segundo estágio do trabalho de parto superior a 3 horas em primíparas e 2 horas em multíparas, com avanço (descida) insuficiente da parte de apresentação do feto, é uma indicação para a realização de uma cesariana. Deve-se dar preferência ao fórceps abdominal para cesariana.

As pinças obstétricas de saída para os tipos posteriores de apresentação occipital são aplicadas da mesma forma que para os tipos anteriores: com posição direta da sutura sagital - biparietal à cabeça fetal e transversalmente em relação à pelve; com posição oblíqua da sutura sagital - biparietal à cabeça e no diâmetro oblíquo da pelve; com posição transversal da sutura sagital - no diâmetro oblíquo à cabeça e no diâmetro oblíquo da pelve.

É importante levar em consideração dados atuais sobre o peso do feto e do recém-nascido, levando em consideração a idade gestacional e o sexo da criança, bem como a paridade.

As flutuações médias no peso de um recém-nascido variaram de 282,9 a 519,8 g para o sexo masculino em mulheres primíparas. Para multíparas, variaram de 340,4 a 519,9 g. Para fetos e recém-nascidos do sexo feminino, esses desvios em relação à média foram de 357,4 a 456,3 g e 87,4 a 476,7 g, respectivamente.

Peso do recém-nascido ao nascer (Campbell et al., 1993)

Idade gestacional, semanas	Peso corporal do recém-nascido, g
	De mães de primeira viagem	De mães que deram à luz muitos filhos	De mães de primeira viagem	De mães que deram à luz muitos filhos
	Meninos		Garotas
32	1905	2050	1505	1865
33	1950	1910	2000	2040
34	2320	2390	2020	2080
35	2525	2595	2340	2425
36	2650	2700	2600	2580
37	2865	2970	2850	2905
38	3070	3210	2990	3080
39	3280	3400	3125	3260
40	3390	3540	3270	3380
41	3495	3630	3380	3480
42	3500	3490	3390	3405

Para evitar sangramento no período placentário e no pós-parto inicial, recomenda-se: administração de agentes contratuais uterinos - metilergometrina intravenosa ou ocitocina no momento do corte da cabeça ou do ombro anterior, esvaziamento da bexiga com cateter, gelo na área da projeção do útero imediatamente após o nascimento da placenta.

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