Insuficiência placentária e anomalias da força de trabalho

A patologia placentária, incluindo sua insuficiência, é responsável por 20 a 28% das causas de patologia e mortalidade perinatal. A insuficiência placentária crônica, em decorrência de um alto grau de imaturidade e da interrupção dos mecanismos compensatórios e adaptativos, principalmente vasculares, pode levar à insuficiência placentária absoluta e a inúmeras complicações durante o parto. Ao mesmo tempo, a literatura disponível não contém informações sobre as funções específicas da placenta e as alterações em sua estrutura durante a gravidez e o parto complicados.

Foi demonstrado que, para os clínicos que conduzem o trabalho de parto, as fases mais importantes são as de compensação da insuficiência placentária (compensada, subcompensada, descompensada). Foi estabelecido que cada fase corresponde a determinados sintomas clínicos (complicações da gravidez e do parto, doenças extragenitais, duração do processo patológico) e a vários tipos de efeitos farmacoterapêuticos.

As fases de compensação foram desenvolvidas com base no estudo das reações adaptativas-homeostáticas moleculares, celulares e teciduais da placenta.

Os reguladores universais das reações adaptativas da célula são os nucleotídeos cíclicos. A estrutura e a função hormonal da placenta estão intimamente relacionadas ao metabolismo de proteínas, gorduras, carboidratos e eletrólitos. A integração de todas as reações estruturais e metabólicas ocorre na célula – o elo final dos processos biológicos. Foi estabelecido que, à medida que a gravidez avança, o conteúdo de nucleotídeos cíclicos AMP e GMP aumenta na placenta. Com a fraca atividade laboral, o nível de AMPc diminui mais de 3 vezes, indicando a diminuição máxima dos mecanismos adaptativos. O nível de GMPc, que era de 15,5 pmol/g de tecido no grupo controle, diminui com a fraca atividade laboral em quase 2 vezes (para 7,9 pmol/g de tecido).

De particular interesse não são apenas a dinâmica das alterações no conteúdo de nucleotídeos cíclicos, mas também a relação entre eles, visto que a maioria das reações celulares é mediada pela ação combinada de AMPc e GMPc. A relação AMPc/GMPc também aumenta à medida que a gravidez avança. Durante o trabalho de parto normal, esse indicador é de 31,7, e durante o trabalho de parto fraco, de 32,9, indicando a preservação da regulação hierárquica da reação adaptativa-homeostática.

Foram estudados os mecanismos moleculares da biossíntese de proteínas na placenta durante a dinâmica da gestação, bem como o conteúdo de ribossomos, o conteúdo de glicogênio na placenta, as enzimas do ciclo das pentoses fosfato e os lipídios totais. O estudo das enzimas do ciclo das pentoses fosfato revelou diferenças significativas em seu conteúdo durante o trabalho de parto normal e durante a fragilidade do trabalho de parto.

A atividade do SDH nas placentas do grupo controle de mulheres em trabalho de parto é bastante elevada devido ao acúmulo de formazan azul ao longo da periferia das vilosidades, embora existam áreas com predominância de grãos de formazan vermelho. As membranas basais são claramente delineadas. Nos casos de trabalho de parto fraco, observou-se uma diminuição significativa da atividade do SDH, com sua preservação ao longo da periferia das vilosidades e predominância de formazan vermelho em comparação ao controle.

A atividade enzimática permaneceu em nível baixo (abaixo do controle), sendo detectada apenas na periferia das vilosidades.

A atividade do NAD no grupo controle foi bastante elevada – formazan azul bem definido foi determinado com atividade especial ao longo da periferia das vilosidades na zona dos pontos sinciciais. Em caso de fraqueza da atividade laboral, observou-se uma diminuição da atividade do NAD com predominância do formazan vermelho nas zonas de localização habitual.

A atividade do NADP no grupo controle foi caracterizada pelo formazan azul, delineando claramente as vilosidades devido à sua localização periférica. Em caso de atividade laboral fraca, foi observada alguma diminuição na atividade do NADP, expressa na localização focal do formazan vermelho.

A atividade da G-6-PD nas placentas do grupo controle de mulheres em trabalho de parto foi bastante elevada, com o formazano azul finamente disperso distribuído uniformemente ao longo da periferia das vilosidades. Observou-se uma diminuição significativa na atividade da G-6-PD com a atividade laboral fraca, sendo preservada principalmente devido ao formazano vermelho, localizado na forma de aglomerados separados, alternando com áreas de sua quase completa ausência.

Estudos do metabolismo lipídico também revelaram alterações significativas nos níveis de lipídios totais. A diminuição dos níveis de lipídios totais indica desorganização da bicamada lipídica das células placentárias.

Estudos histológicos e morfométricos das placentas não revelaram alterações específicas de baixa atividade laboral – as placentas das mães em trabalho de parto eram visualmente indistinguíveis das dos controles. Histologicamente, múltiplas áreas com distúrbios circulatórios foram identificadas na forma de pletora irregular de vasos de membranas e vilosidades, hemorragias perivasculares focais, estase em alguns vasos e estágios iniciais de formação de trombos.

Em caso de baixa atividade laboral, ocorre uma ruptura das reações adaptativas-homeostáticas moleculares, celulares e teciduais, levando a um curso descompensado da insuficiência placentária. Essa ruptura ocorre em um curto período de tempo (14 a 18 horas) e, na ausência de tratamento adequado, passa quase imediatamente para a fase de sub e descompensação. A transição para a fase de descompensação em mulheres saudáveis ocorre mais lentamente do que na presença de insuficiência placentária causada por patologia obstétrica e/ou extragenital. É por isso que a terapia da insuficiência placentária crônica, realizada antes do desenvolvimento da baixa atividade laboral, com a adição da referida patologia, deve ser intensiva e contínua e levar em consideração o efeito negativo dos fármacos tonomotores na homeostase placentária, de acordo com os princípios modernos da farmacologia perinatal.

Quase não há informações sobre as alterações nos parâmetros bioquímicos do metabolismo placentário sob a influência de diversos medicamentos utilizados na prática obstétrica. Os principais objetivos do uso da terapia medicamentosa foram:

• proteção da membrana biológica;
• ativação ou (mais frequentemente) manutenção de altos níveis de AMPc e GMPc;
• aumentando a atividade de síntese de proteínas das células;
• restauração do equilíbrio das vias metabólicas da bioenergética (ativação das enzimas da glicólise e estimulação da oxidação microssomal).

Para a correção direcionada de distúrbios metabólicos em células causados por danos às membranas e ao aparelho de síntese de proteínas, vários grupos de medicamentos têm sido estudados.

Metilxantinas foram usadas como modificadores da troca de AMPc: trental na dose de 7 mg/kg de peso corporal e eufilina na dose de 4 mg/kg de peso corporal, que são inibidores da fosfodiesterase de AMPc.

Para ativar a biossíntese de proteínas, foi utilizado fenobarbital na dose de 40 mg/kg de peso corporal, estimulando a atividade da RNA polimerase e aumentando o conteúdo de ribossomos nas células, e o hormônio estrogênio dipropionato de estradiol na dose de 50 mcg/kg de peso corporal, que tem efeito anabólico e melhora a circulação sanguínea útero-placentária.

Para proteger os lipídios da biomembrana dos efeitos tóxicos, foram utilizados bioantioxidantes e vitaminas (vitamina E e Essentiale): acetato de alfa-tocoferol na dose de 50 μg/kg de peso corporal e Essentiale na dose de 0,5 mg/kg de peso corporal. Para estimular a síntese de AMPc através do sistema de receptores beta-adrenérgicos celulares e os efeitos estruturais (melhora da microcirculação) e bioquímicos mediados por eles, utilizou-se Alupent na dose de 0,01 mg/kg de peso corporal.

Como resultado do tratamento, a relação AMPc/GMPc aproximou-se do normal em relação ao uso de metilxantinas.

Modificadores da biossíntese de proteínas (fenobarbital e estradiol) têm um efeito normalizador significativo, sendo este último especialmente pronunciado para o fenobarbital. Ainda mais promissor é o uso de um novo fármaco, a zixorina (Hungria), com efeito semelhante ao fenobarbital na oxidação microssomal, mas sem efeito hipnótico. É possível que a base molecular para a ação corretiva dos ativadores da síntese de proteínas seja a normalização do conteúdo total de ribossomos e a proporção entre polirribossomos livres e ligados à membrana.

O efeito do alfa-tocoferol no metabolismo placentário é semelhante ao do estradiol.

Os dados apresentados comprovam a conveniência do uso de medicamentos que afetam não uma, mas várias vias de regulação metabólica (Essentiale, Alupent, Fenobarbital, Euphyllin, Trental, Alfa-tocoferol) para o tratamento da insuficiência placentária.

Assim, estudos conduzidos por muitos autores modernos demonstraram a importância dos distúrbios metabólicos no miométrio e na placenta nas anomalias do trabalho de parto. A falha dos mecanismos humorais dos sistemas que asseguram o trabalho de parto também leva a suas anomalias. Ao mesmo tempo, a atividade dos sistemas colinérgico, simpático-adrenal e quinina diminui, observando-se uma clara diminuição das substâncias biologicamente ativas – acetilcolina, norepinefrina e adrenalina, serotonina, histamina e quinina.

Prostaglandinas, hormônios esteroides, sistema hipotálamo-hipófise-adrenal da mãe e do feto, eletrólitos e microelementos e ocitocina desempenham um papel importante na patogênese das anomalias do parto.

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