O valor da avaliação fetal completa durante o parto

Em mulheres de alto risco que dão à luz, é necessário realizar uma avaliação abrangente da condição do feto usando cardiotocografia, amnioscopia, determinação da natureza do trabalho de parto usando histerografia externa e interna, determinação do equilíbrio ácido-base do feto e da mulher em trabalho de parto e determinação do pH do líquido amniótico.

Nesse caso, a amnioscopia e o registro da atividade cardíaca fetal são realizados para estabelecer um diagnóstico preliminar, e a determinação do pH do sangue da parte presente do feto e do líquido amniótico contribui para um diagnóstico diferencial preciso. Szanto, Baiflai e Kovacs (1993) acreditam que a determinação do pH do sangue do feto e do recém-nascido abre novas possibilidades na prática obstétrica. Durante o trabalho de parto, o monitoramento do pH do sangue fetal ajuda a prevenir complicações. Após o parto, a determinação do pH do sangue fetal permite o diagnóstico precoce da acidose fetal e o início oportuno do tratamento intensivo.

Todos os métodos de avaliação da condição do feto, com exceção da pHmetria do líquido amniótico e da cardiotocografia, são confiáveis em um curto período de tempo, por exemplo, o teste de Saling não ultrapassa 30 minutos, ou seja, não há possibilidade de prognóstico a longo prazo.

Justificativa do conceito de observação complexa (intensiva) durante o trabalho de parto. O trabalho de parto representa um grande fardo para a mãe e o feto, mesmo que seja um processo fisiológico. Quando o trabalho de parto ocorre em mulheres de grupos de alto risco, cujo feto está em uma condição perigosa, a observação intensiva torna-se ainda mais importante, visto que pode haver um efeito prognóstico desfavorável do trabalho de parto sobre o feto. Portanto, o diagnóstico precoce de condições perigosas do feto é necessário. Juntamente com o monitoramento intensivo do feto, é necessário decidir sobre a escolha do método de parto para concluir o trabalho de parto da forma mais cuidadosa e rápida possível.

Atualmente, parece óbvio que os métodos clássicos de observação (ausculta do feto com estetoscópio obstétrico, monitoramento do aparecimento de mecônio no líquido amniótico, determinação do tumor congênito, etc.) são insuficientes para refletir com precisão a condição do feto durante o trabalho de parto.

Vale ressaltar que o sangue pode ser retirado da pele da cabeça fetal durante o trabalho de parto não apenas para determinar os principais parâmetros do equilíbrio ácido-base, mas também para análises realizadas por outros métodos microestruturais:

• se houver suspeita de anemia fetal, é realizado estudo do hematócrito, hemoglobina e número de hemácias;
• em caso de dano fetal devido à incompatibilidade do fator Rh, o tipo sanguíneo fetal é determinado e uma reação de Coombs direta é realizada;
• Se a mãe tiver diabetes, o nível de açúcar no sangue do feto é determinado.

Para determinar a condição do feto durante o trabalho de parto, os resultados de um exame de sangue colhido da pele da cabeça do feto são de importância decisiva. A acidose pode ser reconhecida em qualquer fase do trabalho de parto com base nos resultados de um exame de sangue da pele da cabeça do feto.

No caso de monitoramento complexo, que inclui métodos de hardware, são necessários certos equipamentos técnicos da maternidade e treinamento adequado de médicos e parteiras para decifrar os dados de cardiogramas, coletar sangue da pele da cabeça (teste de Zaling), determinar o pH do líquido amniótico, etc.

A observação intensiva deve ser realizada principalmente em parturientes de alto risco, ou seja, em gestações complicadas, doenças extragenitais, especialmente diabetes mellitus, presença de mecônio no líquido amniótico, primíparas mais velhas, parto anormal e curvas KIT patológicas. Atenção especial deve ser dada às gestantes e parturientes em caso de interrupção precoce da gravidez em benefício do feto, visto que, mesmo em caso de situação ameaçadora para o feto, é necessário induzir o parto, frequentemente com ruptura da bolsa amniótica, e administrar agentes ocitóticos, que por si só podem agravar a condição do feto. Portanto, a determinação correta do grau de hipóxia fetal permite a escolha da forma mais racional de manejo do parto.

A seguinte abordagem abrangente é usada para avaliar a condição do feto e decidir sobre as táticas mais racionais para o manejo do parto:

1. Quando uma mulher em trabalho de parto que pertence a um grupo de alto risco é internada, a cardiotocografia é realizada para detectar sinais de disfunção fetal.
2. Realiza-se amnioscopia ou avaliação visual da cor do líquido amniótico. Neste caso, consideramos importante realizá-la após a cardiotocografia, visto que a introdução de espelhos ou de um tubo pode alterar temporariamente a natureza da atividade cardíaca fetal. Se houver presença de mecônio no líquido amniótico, a bexiga fetal é aberta para realizar a próxima, a terceira etapa, de determinação do equilíbrio ácido-base do sangue fetal. Se a água estiver límpida e os dados da cardiotocografia refletirem pequenas perturbações na atividade vital do feto, a bexiga fetal não é aberta.
3. Em seguida, é determinado o equilíbrio ácido-básico do sangue fetal - teste de Zaling, e se os indicadores não exigirem parto urgente, é realizada a quarta etapa - determinação do pH do líquido amniótico.
4. O sensor do dispositivo Express é inserido atrás da cabeça do feto e, se o monitoramento do pH do líquido amniótico for favorável, o manejo conservador do trabalho de parto é continuado com o cálculo contínuo das flutuações intra-horárias do pH do líquido amniótico. Se a acidose aumentar de acordo com os dados do monitoramento do pH ou as flutuações intra-horárias piorarem, o teste de Zaling é repetido.

Uma abordagem integrada para diagnosticar a condição do feto permite o diagnóstico confiável dos primeiros sinais de hipóxia, monitorar a condição do feto durante o trabalho de parto, tratar prontamente a hipóxia, determinar indicações para parto cirúrgico e contribuir para o nascimento de uma criança saudável.

Sexo fetal como fator de risco. Foi desenvolvido um método para determinar o sexo fetal durante o trabalho de parto. As seguintes circunstâncias serviram de base para o desenvolvimento deste método. O sexo fetal como fator genético que influencia a mortalidade perinatal não foi estudado sistematicamente até o momento. Portanto, é necessário esclarecer os seguintes pontos:

• avaliar o impacto do sexo fetal na mortalidade no período perinatal;
• desenvolver métodos citogenéticos adequados para determinar o sexo do feto durante o parto;
• determinar o sexo do feto em condições clínicas durante diversas complicações da gravidez e do parto e esclarecer seu papel na escolha do método de parto.

A análise matemática de 11,5 mil crianças falecidas no período perinatal mostrou que a mortalidade fetal pré-natal não depende do sexo, mas já no período intranatal e nos primeiros 6 dias de vida, observa-se uma correlação crescente entre mortalidade e sexo, chegando a 15%. A correlação entre mortalidade e sexo é observada independentemente da massa de crianças falecidas no período perinatal. A proporção de meninos falecidos aumenta significativamente apenas durante o parto e no período pós-natal.

Foi desenvolvido um método adequado para condições clínicas para determinar o sexo do feto com base no conteúdo de cromatina X e Y nas células do tecido da membrana amniótica. O estudo das cromatinas X e Y foi realizado nos núcleos de células de preparações nativas de líquido amniótico. Com base na análise do conteúdo de cromatina X e Y nas células da membrana amniótica, o sexo do feto foi determinado corretamente em 97,4% dos casos e em 90% dos casos no exame do líquido amniótico.

Todos os casos de determinação incorreta do sexo fetal envolveram gestações com fetos do sexo masculino e foram caracterizados pela ausência ou subestimação dos valores de cromatina Y, com valores de cromatina X correspondendo ao sexo feminino. Assim, o método proposto para o estudo das membranas amnióticas permite um alto grau de precisão na determinação do sexo fetal durante o trabalho de parto. Fetos do sexo masculino são menos resistentes aos fatores de estresse do trabalho de parto.

Assim, a determinação intranatal do sexo fetal usando microbiópsias de tecido da membrana amniótica e subsequente exame microscópico da cromatina X e Y tornou possível estabelecer corretamente o sexo em 97% dos casos.