Gestão do parto normal

Muitos hospitais obstétricos oferecem partos, partos e recuperação pós-parto com acompanhantes no mesmo quarto, junto com o marido ou parentes. Os maridos permanecem com a esposa e o recém-nascido até a alta.

Algumas maternidades possuem salas de pré-natal e uma sala de parto separadas, para onde a gestante é transferida para o parto. O pai do bebê ou outro parente pode ser solicitado a acompanhar a gestante até a sala de parto. Lá, a região perineal é tratada e o canal de parto é separado com fraldas estéreis. Após o parto, a gestante pode permanecer nessa sala ou ser transferida para uma sala pós-parto separada.

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Alívio da dor durante o parto normal

O alívio da dor inclui os seguintes tipos de anestesia: anestesia regional, bloqueio do pudendo, infiltração perineal e anestesia geral. Opioides e anestésicos locais são comumente usados. Esses fármacos atravessam a placenta e devem ser administrados em pequenas doses até uma hora antes do parto para evitar efeitos tóxicos no neonato (p. ex., depressão do SNC e bradicardia). Os opioides isoladamente não proporcionam analgesia adequada e, portanto, são usados em combinação com anestésicos. A anestesia regional envolve uma injeção epidural lombar de um anestésico local. A anestesia epidural tem se tornado cada vez mais usada para trabalho de parto e parto, incluindo cesárea. Ela essencialmente substituiu os bloqueios pudendo e paracervical. As injeções epidurais usam anestésicos locais (p. ex., bupivacaína), que têm uma duração de ação mais longa e um início de ação mais lento do que os fármacos usados para anestesia do pudendo (p. ex., lidocaína). Outras formas de anestesia regional incluem injeção caudal (no canal sacral), que raramente é usada, e injeção raquidiana (no espaço subaracnóideo paraespinhal). A raquianestesia pode ser usada para cesárea, mas é menos comumente usada para parto vaginal porque tem ação curta (não é desejável durante o trabalho de parto); há um pequeno risco de dor de cabeça pós-operatória.

Ao usar anestesia raquidiana, os pacientes devem estar sob observação constante, e os sinais vitais devem ser monitorados a cada 5 minutos para detectar e tratar possível hipotensão.

A anestesia pudenda raramente é utilizada, pois a analgesia epidural é amplamente utilizada. A anestesia pudenda envolve a injeção local de anestésico através da parede vaginal, de modo que o anestésico envolva o nervo pudendo. Ela anestesia as partes inferiores da vagina, o períneo e o terço inferior da vulva; as partes superiores da vulva não são anestesiadas. A anestesia pudenda é um método seguro e simples para parto vaginal espontâneo sem complicações, caso a mulher deseje fazer força ou se o trabalho de parto estiver progredindo e não houver tempo para anestesia epidural.

A infiltração perineal geralmente é realizada com anestesia. Este método não é tão eficaz e é usado com menos frequência do que a anestesia pudenda. A anestesia paracervical é cada vez menos usada durante o trabalho de parto, pois causa bradicardia no feto em mais de 15% dos casos. Essa anestesia é mais frequentemente usada para abortos no primeiro ou início do segundo trimestre da gravidez. A técnica envolve a administração de 5 a 10 ml de lidocaína a 1% paracervicalmente nas posições de 3 e 9 horas; o efeito analgésico é de curta duração.

A anestesia geral é realizada com anestésicos inalatórios (por exemplo, isoflurano) e pode causar depressão na mãe e no feto; portanto, esses medicamentos não são recomendados para partos de rotina.

Óxido nitroso a 40% com oxigênio raramente é usado para analgesia durante o parto vaginal a uma profundidade que permita manter o contato com a paciente. O tiopental sódico é administrado por via intravenosa com outros fármacos (p. ex., succinilcolina, óxido nitroso com oxigênio) para anestesia geral para cesariana; o tiopental sódico sozinho não fornece analgesia adequada. O tiopental sódico tem curta duração de ação. Quando usado, o fármaco é concentrado no fígado fetal, prevenindo o acúmulo no sistema nervoso central; altas doses podem causar depressão neonatal. O diazepam é algumas vezes usado; no entanto, altas doses administradas por via intravenosa a gestantes antes do parto podem resultar em hipotensão, hipotermia, baixos escores de Apgar, piora das respostas metabólicas ao estresse pelo frio e depressão neurológica no neonato. O uso desses fármacos é limitado, mas são usados durante fórceps obstétrico, parto pélvico, gemelares e cesárea.

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Benefícios durante o parto

Um exame vaginal é realizado para determinar a posição e a localização da cabeça fetal. Quando o colo do útero está completamente apagada e dilatada, a mulher é solicitada a empurrar a cada contração para que a cabeça passe pelo canal de parto e emerja pela vulva. Quando aproximadamente 3 ou 4 cm da cabeça emergem da fenda genital em mulheres nulíparas (um pouco menos em mulheres multíparas), métodos são usados para ajudar a facilitar o parto e reduzir o risco de ruptura perineal. Se necessário, o médico coloca a mão esquerda sobre a cabeça do bebê, o que impede a extensão prematura da cabeça, o que contribui para seu avanço mais lento. Ao mesmo tempo, o médico coloca os dedos dobrados da mão direita sobre o períneo, cobrindo a fenda genital aberta com eles. Para avançar a cabeça, o médico pode aplicar pressão na área dos arcos superciliares, testa ou queixo (manobra de Ritgen modificada). O obstetra-ginecologista regula o avanço da cabeça para garantir um parto lento e seguro.

Fórceps ou extrator a vácuo são frequentemente usados para partos no segundo estágio do trabalho de parto, quando o trabalho de parto é prolongado (por exemplo, quando a mãe está cansada demais para fazer força completamente). Fórceps também podem ser usados quando a anestesia epidural interrompe a expulsão. A anestesia local geralmente não afeta a expulsão, portanto, fórceps ou extrator a vácuo geralmente não são usados, a menos que haja complicações. As indicações para fórceps e extrator a vácuo são idênticas.

A episiotomia é realizada apenas em casos de ameaça de ruptura perineal e, se o períneo interferir no parto normal, geralmente é realizada em primíparas. Se a analgesia epidural for inadequada, pode-se utilizar anestesia infiltrativa local. A episiotomia previne o estiramento excessivo e a possível ruptura dos tecidos perineais, incluindo rupturas anteriores. Uma incisão é mais fácil de reparar do que uma ruptura. A incisão mais comum é na linha média, da comissura posterior em direção ao reto. A ruptura dessa incisão com captura do esfíncter ou do reto é possível, mas se for diagnosticada rapidamente, a ruptura é reparada com sucesso e apresenta boa cicatrização.

Lacerções por episiotomia envolvendo o reto podem ser prevenidas mantendo-se a cabeça fetal em uma posição bem flexionada até que a protuberância occipital se encaixe sob o arco púbico. A episioproctotomia (dissecção intencional do reto) não é recomendada devido ao alto risco de fístula retovaginal.

Outro tipo de episiotomia é a incisão médio-lateral, feita a partir do meio da comissura posterior em um ângulo de 45° em ambos os lados. Este tipo de episiotomia não se estende para o esfíncter ou reto, mas a incisão causa mais dor no período pós-parto e leva mais tempo para cicatrizar do que uma episiotomia mediana. Portanto, a incisão mediana é preferida para episiotomia. No entanto, o uso da episiotomia está diminuindo nos tempos modernos devido ao alto risco de ruptura do esfíncter ou do reto.

Após a expulsão da cabeça, o corpo do bebê é agarrado com os ombros em posição anteroposterior; uma leve pressão na cabeça fetal ajuda a posicionar o ombro anterior sob a sínfise. Se o cordão estiver enrolado ao redor do pescoço, ele pode ser clampeado e seccionado. A cabeça é delicadamente levantada para cima e o ombro posterior emerge do períneo; o restante do corpo é facilmente removido. O nariz, a boca e a faringe são aspirados com uma seringa para remover muco e fluido e facilitar a respiração. Duas pinças são aplicadas ao cordão, o cordão é seccionado e uma pinça de plástico é aplicada ao coto. Se houver suspeita de anormalidades fetais ou neonatais, o segmento do cordão é novamente ligado para que o sangue arterial possa ser coletado para análise de gases. O pH normal do sangue arterial é 7,15 a 7,20. O bebê é colocado em um berço aquecido ou no abdômen da mãe para melhor adaptação.

Após o nascimento do bebê, o médico coloca a mão na parede abdominal, na região do fundo do útero, para detectar suas contrações; a placenta se separa durante a 1ª ou 2ª contração; frequentemente, é observada secreção sanguinolenta devido à placenta separada. A mulher deve fazer força para ajudar a placenta a sair. Se ela não conseguir fazer força e houver sangramento significativo, a placenta pode ser evacuada por pressão manual na parede abdominal e por pressão descendente sobre o útero. Essa manipulação só pode ser realizada se o útero estiver denso e bem contraído, pois a pressão sobre um útero flácido pode contribuir para sua eversão. Se esse procedimento não for eficaz, o médico pressiona com os punhos a parede abdominal na região dos cantos do útero, distantes da placenta; a tração no cordão umbilical é evitada, pois isso pode contribuir para a eversão do útero. Se a placenta não se separar em 45 a 60 minutos, a separação e a extração manual da placenta são realizadas; o médico insere toda a mão na cavidade uterina, separando a placenta e, em seguida, a remove. Nesses casos, deve-se suspeitar de uma fixação firme da placenta (placenta acreta).

A placenta deve ser examinada em busca de defeitos, pois fragmentos deixados no útero podem causar sangramento ou infecção. Se a placenta não for completamente expelida, a cavidade uterina é examinada manualmente. Alguns obstetras examinam o útero após cada parto. No entanto, isso não é recomendado na prática de rotina. Um agente ocitótico (ocitocina 10 U por via intramuscular ou como uma infusão de 20 U/1000 ml de solução salina a uma taxa de 125 ml/h) é administrado imediatamente após a expulsão da placenta. Isso pode melhorar a contratilidade uterina. A ocitocina não deve ser usada em bolus intravenoso, pois pode ocorrer arritmia cardíaca.

O canal de parto deve ser examinado para lacerações cervicais; quaisquer lacerações presentes devem ser suturadas; a ferida da episiotomia deve ser suturada. Se a mãe e o bebê estiverem saudáveis, eles podem ser mantidos juntos. Muitas mães desejam começar a amamentar logo após o parto, e isso deve ser incentivado. A mãe, o bebê e o pai devem permanecer juntos em um quarto aquecido e separado por uma hora ou mais. O bebê pode então ser colocado em um berçário ou deixado com a mãe, dependendo de sua vontade. Por 1 hora após o parto, a mãe deve ser monitorada de perto, incluindo o monitoramento das contrações uterinas, a verificação da quantidade de secreção sanguinolenta da vagina e a medição da pressão arterial. O tempo desde a expulsão da placenta até 4 horas após o parto é chamado de 4º estágio do trabalho de parto; a maioria das complicações, especialmente hemorragia, ocorre durante esse período e, portanto, a observação cuidadosa da paciente é necessária.

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