Fraqueza do trabalho de parto (hipoactividade ou inércia uterina)

A fraqueza do trabalho de parto é uma condição na qual a intensidade, a duração e a frequência das contrações são insuficientes e, portanto, o alisamento do colo do útero, a abertura do canal cervical e o avanço do feto, se corresponderem ao tamanho da pelve, ocorrem em ritmo lento.

É feita uma distinção entre fraqueza primária e secundária do trabalho de parto. A fraqueza primária do trabalho de parto é aquela que ocorre desde o início do trabalho de parto e continua durante todo o período de dilatação e até o final do trabalho de parto. A fraqueza do trabalho de parto que ocorre após um período prolongado de bom trabalho de parto e se manifesta nos sinais característicos indicados acima é chamada de secundária.

A fraqueza ao fazer força (primária ou secundária) é caracterizada pela sua insuficiência devido à fraqueza dos músculos abdominais ou fadiga. Na prática obstétrica, a fraqueza ao fazer força é classificada como fraqueza secundária do trabalho de parto.

A incidência de trabalho de parto fraco é de aproximadamente 10%. Muitas vezes, o trabalho de parto prolongado causado por outras anormalidades é injustificadamente atribuído à fraqueza.

A fraqueza primária do trabalho de parto pode resultar de uma deficiência dos impulsos que iniciam, mantêm e regulam o trabalho de parto ou da incapacidade do útero de perceber ou responder com contrações suficientes a esses impulsos.

Na patogênese do trabalho de parto fraco, um papel importante é desempenhado por uma diminuição no nível de saturação de estrogênio, uma violação da síntese de prostaglandinas, proteínas (hipoproteinemia), metabolismo de carboidratos, lipídios e minerais e um baixo nível de enzimas do ciclo das pentoses fosfato dos carboidratos.

Dentre as anomalias do trabalho de parto, a mais estudada é a fragilidade do trabalho de parto.

Atualmente, a fraqueza da atividade laboral tende a aumentar de 7,09% para 12,21%.

A proporção de fraqueza primária da atividade laboral em relação à secundária mudou. Foi revelado que a fraqueza primária da atividade laboral representa 55% do número total de casos.

Vários autores observam uma frequência maior de fraqueza da atividade laboral em mulheres primíparas em comparação com multíparas. ET Mikhailenko acredita que a fraqueza da atividade laboral em mulheres primíparas ocorre 4,4 vezes mais frequentemente do que em multíparas.

A idade da mãe também desempenha um papel importante na frequência de ocorrência de trabalho de parto fraco.

Em 1902, V. A. Petrov escreveu que a doença é mais comum em primíparas jovens (16-17 anos) e em mulheres com mais de 25-26 anos. Segundo autores modernos, essa patologia é mais comum em jovens – 20-25 anos. A fraqueza da atividade laboral é mais comum em mães jovens e em primíparas com mais de 30 anos. É significativo que a contratilidade uterina prejudicada seja observada em mulheres com mais de 30 anos em trabalho de parto com uma frequência quatro vezes maior do que em idades mais jovens.

Fraqueza primária do trabalho

O quadro clínico do trabalho de parto com fraqueza primária da força de parto é variado. As contrações podem ser muito raras, mas de intensidade satisfatória; bastante frequentes, porém fracas e curtas. Contrações raras e de intensidade satisfatória são mais favoráveis, pois pausas longas contribuem para o descanso da musculatura uterina. O alisamento do colo do útero e a abertura do orifício uterino ocorrem em ritmo lento, o que é claramente visível ao realizar um partograma.

Em caso de fraqueza primária da atividade laboral, a parte apresentada permanece móvel por um longo período ou pressionada contra a entrada da pequena pelve quando corresponde ao tamanho da pelve. A duração do trabalho de parto aumenta acentuadamente, o que leva à fadiga da parturiente. Frequentemente, ocorre uma descarga prematura de líquido amniótico, o que contribui para o prolongamento do intervalo anidro, infecção da parturiente e sofrimento do feto.

A permanência prolongada da parte apresentada em um dos planos da pequena pelve, acompanhada de compressão e anemia dos tecidos moles, pode levar à ocorrência subsequente de fístulas urogenitais e intestinais-genitais.

No período pós-parto, o sangramento hipotônico é frequentemente observado como resultado da diminuição da contratilidade uterina, bem como da retenção da placenta e de seus componentes no útero; após o nascimento da placenta, pelo mesmo motivo, observa-se sangramento halo ou atônico. Doenças inflamatórias frequentemente ocorrem no período pós-parto.

O diagnóstico de atividade laboral fraca é estabelecido com base em:

• atividade uterina insuficiente;
• taxa lenta de alisamento do colo do útero e dilatação do orifício uterino;
• permanência prolongada da parte apresentada na entrada da pequena pelve e avanço lento de acordo com o tamanho da pelve;
• aumento da duração do trabalho de parto;
• fadiga da mãe em trabalho de parto e muitas vezes sofrimento intrauterino do feto.

O diagnóstico de trabalho de parto fraco deve ser feito pela observação dinâmica da parturiente por 2 a 3 horas. Com a observação monitorada, o diagnóstico pode ser estabelecido após 1 a 2 horas. Em termos diferenciais, é importante excluir um período preliminar patológico, distopia cervical, trabalho de parto descoordenado e discrepância clínica entre o tamanho da pelve e da cabeça fetal.

Assim, a principal manifestação clínica do trabalho de parto fraco é o prolongamento do trabalho de parto. No entanto, até o momento, existem dados conflitantes na literatura sobre a duração do trabalho de parto normal e do trabalho de parto complicado por trabalho de parto fraco. Em particular, de acordo com dados de pesquisas, a duração média do trabalho de parto normal é de 6 horas, enquanto no trabalho de parto fraco ela aumenta para 24 horas e até 30 horas.

Segundo os dados, a duração do trabalho de parto normal é de 6 a 12 horas, mas em mães de primeira viagem pode ser estendida para 24 horas.

Segundo autores modernos, a duração total do trabalho de parto com curso fisiológico é de 16 a 18 horas para mulheres primíparas e de 12 a 14 horas para mulheres multíparas.

A duração do trabalho de parto com fraqueza primária é de 33 horas e 15 minutos para mulheres primíparas e 20 horas e 20 minutos para mulheres multíparas.

A duração do trabalho de parto com fraqueza secundária é de 36 horas para mulheres primíparas e de 24 horas para mulheres multíparas.

T. A. Starostina (1977) propôs uma classificação da fraqueza da atividade laboral dependendo da duração do trabalho de parto. O autor distingue três graus de fraqueza da atividade laboral: I - até 19 horas; II - de 19 a 24 horas e III - acima de 24 horas.

As características clínicas do curso do trabalho de parto são dadas com base na avaliação palpatória da atividade contrátil do útero (intensidade e duração das contrações, sua frequência, duração do intervalo entre as contrações), da dinâmica da abertura do colo do útero e do movimento do feto ao longo do canal de parto. Segundo N. S. Baksheev (1972), a duração de uma contração efetiva, determinada pela palpação, desde o início da contração até o início do relaxamento uterino, é de 35 a 60 segundos. Uma contração não deve ocorrer com mais frequência do que a cada 3 a 4 minutos. Contrações mais frequentes e mais curtas são ineficazes.

Na fraqueza primária do trabalho de parto, as contrações são frequentes, prolongadas, porém fracas; a abertura do colo do útero é muito lenta. Segundo L. S. Persianov (1975), as contrações mais desfavoráveis são fracas, de curta duração e irregulares, até a cessação completa da atividade contrátil do útero.

Um critério importante para o curso clínico do trabalho de parto é a taxa de dilatação cervical. Segundo L. S. Persianinov (1964), se 12 horas se passaram desde o início do trabalho de parto para primíparas e 6 horas para multíparas e o orifício cervical não dilatou até três dedos (6 cm), então há fraqueza do trabalho de parto. Acredita-se que, durante o trabalho de parto normal, o colo do útero dilata de 8 a 10 cm em 10 a 12 horas de trabalho de parto, e com fraqueza do trabalho de parto, o colo do útero dilata de 2 a 4 cm durante o mesmo período, raramente 5 cm.

A fadiga da musculatura uterina e o comprometimento da função motora com baixa atividade laboral são uma das principais causas de diversas complicações no parto, pós-parto e pós-parto, além de efeitos negativos no organismo da mãe, do feto e do recém-nascido. Há uma alta frequência de secreção prematura de líquido amniótico com baixa atividade laboral, variando de 27,5% a 63,01%. Em 24% a 26% das parturientes, a frequência de intervenções cirúrgicas aumenta (fórceps obstétrico, extração a vácuo do feto, cesárea, cirurgias que destroem o feto).

Com baixa atividade laboral, o sangramento patológico na placenta e no pós-parto inicial é observado com muito mais frequência: mais de 400 ml em 34,7-50,7% das parturientes. A baixa atividade laboral é uma das causas das doenças pós-parto. Com um intervalo anidro de até 6 horas, as doenças pós-parto ocorrem em 5,84%, 6-12 horas - em 6,82%, 12-20 horas - em 11,96% e mais de 20 horas - em 41,4% dos casos.

Fraqueza secundária do trabalho

A fraqueza secundária do trabalho de parto é mais frequentemente observada no final do período de dilatação cervical e no período expulsivo. Essa anomalia do trabalho de parto ocorre em aproximadamente 2,4% do total de nascimentos.

As causas da fraqueza secundária do trabalho de parto são variadas. Os fatores que levam à fraqueza primária do trabalho de parto podem ser a causa da fraqueza secundária do trabalho de parto se forem menos pronunciados e mostrarem seu efeito negativo apenas no final do período de dilatação e no período expulsivo.

A fraqueza secundária do trabalho de parto é mais frequentemente observada como resultado de um obstáculo significativo ao parto no caso de:

• pelve clinicamente estreita;
• hidrocefalia;
• inserção incorreta da cabeça;
• posição transversal e oblíqua do feto;
• tecidos intratáveis do canal de parto (imaturidade e rigidez do colo do útero, suas alterações cicatriciais);
• estenose vaginal;
• tumores na pelve;
• apresentação pélvica;
• dor intensa durante contrações e esforços;
• ruptura prematura do saco amniótico devido à densidade excessiva das membranas;
• endometrite;
• uso inepto e indiscriminado de medicamentos uterotônicos, antiespasmódicos, analgésicos e outros medicamentos.

Os sintomas de fraqueza secundária do trabalho de parto são caracterizados por um aumento na duração do trabalho de parto, principalmente devido ao período expulsivo. As contrações, que inicialmente eram bastante intensas, longas e rítmicas, tornam-se mais fracas e curtas, e as pausas entre elas aumentam. Em alguns casos, as contrações praticamente cessam. O movimento do feto através do canal de parto diminui drasticamente ou cessa. O trabalho de parto torna-se prolongado, levando à fadiga da mãe, o que pode contribuir para o desenvolvimento de endometrite durante o trabalho de parto, hipóxia e morte do feto.

Diagnóstico. O diagnóstico de fraqueza secundária à atividade laboral baseia-se no quadro clínico apresentado, e métodos objetivos de seu registro (histero e cardiotocografia) na dinâmica do trabalho de parto são de grande auxílio.

Para decidir sobre táticas médicas, é necessário tentar estabelecer a causa da fraqueza secundária.

É muito importante diferenciar a fraqueza secundária do trabalho de parto da discrepância clínica entre o tamanho da pelve e da cabeça do feto.

Gestão do trabalho em caso de fraqueza secundária do trabalho de parto

A questão das táticas médicas é decidida após o estabelecimento da causa da fraqueza secundária do trabalho de parto. Assim, no caso de fraqueza secundária do trabalho de parto que ocorre devido à densidade excessiva das membranas, a abertura imediata das mesmas é indicada. É muito importante diferenciar a fraqueza secundária do trabalho de parto da discrepância clínica entre o tamanho da pelve e da cabeça fetal.

A melhor maneira de combater a fraqueza secundária do trabalho de parto no primeiro estágio do trabalho de parto é proporcionar repouso à parturiente (eletroanalgesia, GHB); após o despertar, monitorar a natureza do trabalho de parto por 1 a 1 % da hora e, se insuficiente, a estimulação do trabalho de parto com um dos agentes mencionados acima (ocitocina, prostaglandina) é indicada. É necessário administrar antiespasmódicos e analgésicos e prevenir a hipóxia fetal. Durante o período expulsivo, com a cabeça posicionada na parte estreita da cavidade pélvica ou na saída, administra-se ocitocina (0,2 ml por via subcutânea) ou administra-se um comprimido de ocitocina (25 U) atrás da bochecha.

Se as medidas conservadoras forem ineficazes, o parto cirúrgico é indicado (aplicação de fórceps obstétrico, extrator a vácuo, extração do feto pela extremidade pélvica, etc.), dependendo das condições existentes, sem esperar o aparecimento de sinais de hipóxia fetal aguda, pois nesses casos a operação será mais traumática para o feto em sofrimento.

Se o avanço da cabeça, localizada no assoalho pélvico, for retardado devido a um períneo rígido ou alto, uma perineotomia ou episiotomia deve ser realizada.

Em caso de fraqueza secundária da atividade laboral, combinada com outros fatores desfavoráveis e ausência de condições para o parto pelo canal natural, deve-se realizar uma cesárea. Na presença de infecção na parturiente, o método de escolha é a cesárea extraperitoneal ou a cesárea com delimitação temporária da cavidade abdominal.

Em caso de sinais de infecção em desenvolvimento, bem como em caso de intervalo anidro superior a 12 horas, se o fim do trabalho de parto não for esperado nas próximas 1-1 % horas, é indicado o uso de antibióticos (ampicilina, ampiox, etc.).

Para prevenir sangramentos no pós-parto e no pós-parto inicial, é necessário administrar agentes uterotônicos (metilergometrina, ocitocina, prostaglandina).