Formação e desenvolvimento da placenta

A placenta é o órgão responsável pela respiração, nutrição e excreção do feto. Ela produz hormônios que garantem a atividade vital normal da mãe e protegem o feto das agressões imunológicas maternas, prevenindo sua rejeição, incluindo a passagem de imunoglobulinas maternas da classe G (IgG).

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Desenvolvimento da placenta

Após a implantação, o trofoblasto começa a crescer rapidamente. A completude e a profundidade da implantação dependem da capacidade lítica e invasiva do trofoblasto. Além disso, já nessas fases da gestação, o trofoblasto começa a secretar hCG, proteína PP1 e fatores de crescimento. Dois tipos de células são isolados do trofoblasto primário: citotrofoblasto - a camada interna e sinciciotrofoblasto - a camada externa na forma de simplasto, sendo essa camada chamada de "formas primitivas" ou "formas pré-vilosas". Segundo alguns pesquisadores, a especialização funcional dessas células já é revelada no período pré-viloso. Enquanto o sinciciotrofoblasto é caracterizado pela invasão das profundezas do endométrio com dano à parede dos capilares maternos e sinusoides venosos, o citotrofoblasto primitivo é caracterizado pela atividade proteolítica com a formação de cavidades no endométrio, por onde entram os eritrócitos maternos dos capilares destruídos.

Assim, durante esse período, numerosas cavidades preenchidas com eritrócitos maternos e a secreção das glândulas uterinas destruídas surgem ao redor do blastocisto afundado – isso corresponde ao estágio pré-viloso ou lacunar do desenvolvimento inicial da placenta. Nesse período, ocorre uma reestruturação ativa nas células do endoderma e a formação do embrião propriamente dito e das formações extraembrionárias, iniciando-se a formação das vesículas amnióticas e vitelinas. A proliferação de células citotrofoblásticas primitivas forma colunas celulares ou vilosidades primárias recobertas por uma camada de sinciciotrofoblasto. O aparecimento das vilosidades primárias coincide com a primeira menstruação ausente.

No 12º-13º dia de desenvolvimento, as vilosidades primárias começam a se transformar em secundárias. Na 3ª semana de desenvolvimento, inicia-se o processo de vascularização das vilosidades, resultando na transformação das vilosidades secundárias em terciárias. As vilosidades são revestidas por uma camada contínua de sinciciotrofoblasto, possuem células mesenquimais e capilares no estroma. Esse processo ocorre ao longo de toda a circunferência do saco embrionário (córion anular, segundo dados ultrassonográficos), mas em maior extensão onde as vilosidades entram em contato com o local de implantação. Nesse momento, a camada de órgãos provisórios leva à protrusão de todo o saco embrionário para o lúmen uterino. Assim, ao final do 1º mês de gestação, estabelece-se a circulação sanguínea embrionária, que coincide com o início dos batimentos cardíacos embrionários. Mudanças significativas ocorrem no embrião, o rudimento do sistema nervoso central aparece, a circulação sanguínea começa - um único sistema hemodinâmico é formado, cuja formação é concluída na 5ª semana de gravidez.

Da 5ª à 6ª semana de gestação, a formação da placenta é extremamente intensa, pois é necessária para garantir o crescimento e o desenvolvimento do embrião. Para isso, é necessário, antes de tudo, criar a placenta. Portanto, durante esse período, a taxa de desenvolvimento da placenta supera a do embrião. Nesse momento, o sinciciotrofoblasto em desenvolvimento atinge as artérias espirais do miométrio. O estabelecimento do fluxo sanguíneo uteroplacentário e placentário-embrionário é a base hemodinâmica para a embriogênese intensiva.

O desenvolvimento posterior da placenta é determinado pela formação do espaço interviloso. O citotrofoblasto sinciciotrofoblasto em proliferação reveste as artérias espiraladas, que se transformam em artérias uteroplacentárias típicas. A transição para a circulação placentária ocorre entre a 7ª e a 10ª semana de gestação e se completa entre a 14ª e a 16ª semana.

Assim, o primeiro trimestre da gravidez é um período de diferenciação ativa do trofoblasto, de formação e vascularização do córion, de formação da placenta e de ligação do embrião ao organismo materno.

A placenta está totalmente formada por volta do 70º dia após a ovulação. Ao final da gestação, a massa da placenta é de 50% da massa corporal da criança. O fluxo sanguíneo na placenta é de aproximadamente 600 ml/min. Durante a gestação, a placenta "envelhece", o que é acompanhado pela deposição de cálcio nas vilosidades e fibrina em sua superfície. A deposição de excesso de fibrina pode ser observada no diabetes mellitus e no conflito Rh, resultando na piora da nutrição do feto.

A placenta é um órgão provisório do feto. Nos estágios iniciais do desenvolvimento, seus tecidos se diferenciam a uma taxa mais rápida do que os tecidos do próprio embrião. Esse desenvolvimento assíncrono deve ser considerado um processo conveniente. Afinal, a placenta deve garantir a separação dos fluxos sanguíneos materno e fetal, criar imunidade imunológica, garantir a síntese de esteroides e outras necessidades metabólicas do feto em desenvolvimento; o curso subsequente da gravidez depende da confiabilidade dessa fase. Se a invasão trofoblástica for insuficiente durante a formação da placenta, uma placenta incompleta se formará - um aborto espontâneo ou um atraso no desenvolvimento fetal; com a formação incompleta da placenta, desenvolve-se toxicose na segunda metade da gravidez; com invasão muito profunda, é possível a placenta acreta, etc. O período de placentação e organogênese é o mais importante no desenvolvimento da gravidez. Sua correção e confiabilidade são garantidas por um conjunto de mudanças no corpo da mãe.

No final do terceiro e quarto meses de gestação, juntamente com o crescimento intensivo das vilosidades na área de implantação, inicia-se a degeneração das vilosidades externas. Por não receberem nutrição adequada, ficam sujeitas à pressão do saco fetal em crescimento, perdem epitélio e tornam-se escleróticas, o que constitui um estágio na formação de um córion liso. Uma característica morfológica da formação da placenta durante esse período é o aparecimento de um citotrofoblasto viloso escuro. As células do citotrofoblasto escuro apresentam alto grau de atividade funcional. Outra característica estrutural do estroma das vilosidades é a aproximação dos capilares à cobertura epitelial, o que permite uma aceleração do metabolismo devido à redução da distância epitelial-capilar. Na 16ª semana de gestação, a massa da placenta e do feto se iguala. Posteriormente, o feto ultrapassa rapidamente a massa da placenta, e essa tendência permanece até o final da gestação.

No 5º mês de gestação, ocorre a segunda onda de invasão do citotrofoblasto, que leva à expansão do lúmen das artérias espiraladas e ao aumento do volume do fluxo sanguíneo útero-placentário.

Aos 6-7 meses de gestação, ocorre o desenvolvimento posterior em um tipo mais diferenciado, sendo mantida alta atividade sintética do sinciciotrofoblasto e dos fibroblastos no estroma de células ao redor dos capilares das vilosidades.

No terceiro trimestre da gravidez, a placenta não aumenta significativamente de massa; ela passa por mudanças estruturais complexas que lhe permitem atender às crescentes necessidades do feto e seu aumento significativo de massa.

O maior aumento da massa placentária é observado no 8º mês de gestação. Observa-se a complicação da estrutura de todos os componentes da placenta, ramificação significativa das vilosidades com a formação de catíledons.

No 9º mês de gestação, observa-se uma desaceleração na taxa de crescimento da massa placentária, que se intensifica ainda mais entre 37 e 40 semanas. Observa-se uma estrutura lobular distinta com fluxo sanguíneo interviloso muito potente.

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Hormônios proteicos da placenta, decídua e membranas fetais

Durante a gravidez, a placenta produz importantes hormônios proteicos, cada um dos quais corresponde a um hormônio hipofisário ou hipotalâmico específico e tem propriedades biológicas e imunológicas semelhantes.

Hormônios proteicos da gravidez

Hormônios proteicos produzidos pela placenta

Hormônios semelhantes aos hipotalâmicos

• hormônio liberador de gonadotrofina
• hormônio liberador de corticotropina
• hormônio liberador de tireotropina
• somatostatina

Hormônios semelhantes aos da hipófise

• gonadotrofina coriônica humana
• lactogênio placentário
• corticotropina coriônica humana
• hormônio adrenocorticotrófico

Fatores de crescimento

• fator de crescimento semelhante à insulina 1 (IGF-1)
• fator de crescimento epidérmico (EGF)
• fator de crescimento derivado de plaquetas (PGF)
• fator de crescimento de fibroblastos (FGF)
• fator de crescimento transformador P (TGFP)
• inibina
• ativina

Citocinas

• interleucina-1 (il-1)
• interleucina-6 (il-6)
• fator estimulador de colônias 1 (CSF1)

Proteínas específicas da gravidez

• beta1,-glicoproteína (SP1)
• proteína básica de eosinófilos pMBP
• proteínas solúveis PP1-20
• proteínas e enzimas de ligação à membrana

Hormônios proteicos produzidos pela mãe

Proteínas deciduais

• prolactina
• relaxina
• proteína de ligação ao fator de crescimento semelhante à insulina 1 (IGFBP-1)
• interleucina 1
• fator estimulador de colônias 1 (CSF-1)
• proteína endometrial associada à progesterona

Os hormônios triplos da hipófise correspondem à gonadotrofina coriônica humana (hCG), somatomamotropina coriônica humana (HS), tirotropina coriônica humana (HT) e corticotropina placentária (PCT). A placenta produz peptídeos semelhantes ao ACTH, além de liberar hormônios (hormônio liberador de gonadotrofina (GnRH), hormônio liberador de corticotropina (CRH), hormônio liberador de tirotropina (TRH) e somatostatina) semelhantes aos do hipotálamo. Acredita-se que essa importante função da placenta seja controlada pelo hCG e por diversos fatores de crescimento.

A gonadotrofina coriônica humana (HGH) é um hormônio da gravidez, uma glicoproteína, semelhante em sua ação ao LH. Como todas as glicoproteínas, consiste em duas cadeias, alfa e beta. A subunidade alfa é quase idêntica a todas as glicoproteínas, e a subunidade beta é única para cada hormônio. A gonadotrofina coriônica humana é produzida pelo sinciciotrofoblasto. O gene responsável pela síntese da subunidade alfa está localizado no cromossomo 6; para a subunidade beta do LH, há também um gene no cromossomo 19, enquanto para a subunidade beta do hCG, há 6 genes no cromossomo 19. Talvez isso explique a singularidade da subunidade beta do hCG, já que sua vida útil é de aproximadamente 24 horas, enquanto a vida útil do betaLH não é superior a 2 horas.

A gonadotrofina coriônica humana é o resultado da interação de esteroides sexuais, citocinas, hormônio liberador, fatores de crescimento, inibina e activina. A gonadotrofina coriônica humana aparece no 8º dia após a ovulação, um dia após a implantação. A gonadotrofina coriônica humana tem inúmeras funções: apoia o desenvolvimento e a função do corpo lúteo da gestação até a 7ª semana, participa da produção de esteroides no feto, DHEAS da zona fetal das glândulas suprarrenais e testosterona pelos testículos do feto masculino, participando da formação do sexo fetal. A expressão do gene da gonadotrofina coriônica humana foi detectada em tecidos fetais: rins e glândulas suprarrenais, o que indica a participação da gonadotrofina coriônica humana no desenvolvimento desses órgãos. Acredita-se que ela tenha propriedades imunossupressoras e seja um dos principais componentes das "propriedades bloqueadoras do soro", prevenindo a rejeição do feto por agentes estranhos ao sistema imunológico da mãe. Os receptores de gonadotrofina coriônica humana são encontrados no miométrio e nos vasos miometriais, sugerindo que a gonadotrofina coriônica humana desempenha um papel na regulação uterina e na vasodilatação. Além disso, os receptores de gonadotrofina coriônica humana são expressos na glândula tireoide, explicando a atividade estimulante da tireoide pela gonadotrofina coriônica humana.

O nível máximo de gonadotrofina coriônica humana (100.000 UI) é observado entre 8 e 10 semanas de gestação (100.000 UI), diminuindo lentamente até atingir 10.000-20.000 UI/I na 16ª semana, permanecendo nesse nível até a 34ª semana de gestação. Às 34 semanas, muitos observam um segundo pico de gonadotrofina coriônica humana, cujo significado não é claro.

O lactogênio placentário (às vezes chamado de somato-mamotropina coriônica) apresenta semelhanças biológicas e imunológicas com o hormônio do crescimento, sintetizado pelo sinciciotrofoblasto. A síntese do hormônio inicia-se no momento da implantação e seu nível aumenta paralelamente à massa da placenta, atingindo o nível máximo na 32ª semana de gestação. A produção diária desse hormônio ao final da gestação é superior a 1 g.

Segundo Kaplan S. (1974), o lactogênio placentário é o principal hormônio metabólico que fornece ao feto um substrato nutritivo, cuja necessidade aumenta com a progressão da gravidez. O lactogênio placentário é um antagonista da insulina. Os corpos cetônicos são uma importante fonte de energia para o feto. O aumento da cetogênese é consequência da diminuição da eficiência da insulina sob a influência do lactogênio placentário. Nesse sentido, a utilização de glicose na mãe diminui, garantindo assim um suprimento constante de glicose para o feto. Além disso, um nível elevado de insulina em combinação com o lactogênio placentário garante o aumento da síntese proteica e estimula a produção de IGF-I. Há pouco lactogênio placentário no sangue do feto - 1-2% de sua quantidade na mãe, mas não se pode descartar que afete diretamente o metabolismo do feto.

A variante do "hormônio do crescimento coriônico humano" ou "hormônio do crescimento" é produzida pelo sinciciotrofoblasto, sendo determinada apenas no sangue materno no segundo trimestre e aumentando até a 36ª semana. Acredita-se que, assim como o lactogênio placentário, participe da regulação dos níveis de IGFI. Sua ação biológica é semelhante à do lactogênio placentário.

A placenta produz um grande número de hormônios peptídicos muito semelhantes aos hormônios da hipófise e do hipotálamo – tireotropina coriônica humana, adrenocorticotropina coriônica humana e hormônio liberador de gonadotrofina coriônica humana. O papel desses fatores placentários ainda não é totalmente compreendido, mas eles podem atuar de forma parácrina, tendo o mesmo efeito que seus análogos hipotalâmicos e hipofisários.

Nos últimos anos, muita atenção tem sido dada na literatura ao hormônio liberador de corticotropina (CRH) placentário. Durante a gravidez, o CRH aumenta no plasma no momento do parto. O CRH no plasma está ligado à proteína ligadora de CRH, cujo nível permanece constante até as últimas semanas de gravidez. Então, seu nível diminui drasticamente e, em conexão com isso, o CRH aumenta significativamente. Seu papel fisiológico não é totalmente claro, mas no feto, o CRH estimula o nível de ACTH e, por meio dele, contribui para a esteroidogênese. Supõe-se que o CRH desempenhe um papel na indução do parto. Os receptores para CRH estão presentes no miométrio, mas, de acordo com o mecanismo de ação, o CRH não deve causar contrações, mas sim relaxamento do miométrio, uma vez que o CRH aumenta o AMPc (monofosfato de adenosina cíclico intracelular). Acredita-se que a isoforma dos receptores CRH ou o fenótipo da proteína de ligação muda no miométrio, o que, por meio da estimulação da fosfolipase, pode aumentar o nível de cálcio intracelular e, assim, provocar atividade contrátil do miométrio.

Além dos hormônios proteicos, a placenta produz um grande número de fatores de crescimento e citocinas. Essas substâncias são necessárias para o crescimento e desenvolvimento do feto e para a relação imunológica entre a mãe e o feto, garantindo a manutenção da gravidez.

A interleucina-1 beta é produzida na decídua, o fator estimulante de colônias 1 (CSF-1) é produzido na decídua e na placenta. Esses fatores participam da hematopoiese fetal. A interleucina-6, o fator de necrose tumoral (TNF) e a interleucina-1 beta são produzidos na placenta. A interleucina-6 e o TNF estimulam a produção de gonadotrofina coriônica humana (gonadotrofina coriônica humana), e os fatores de crescimento semelhantes à insulina (IGF-I e IGF-II) participam do desenvolvimento da gravidez. O estudo do papel dos fatores de crescimento e das citocinas inaugura uma nova era no estudo das relações endócrinas e imunológicas durante a gravidez. Uma proteína fundamentalmente importante na gravidez é a proteína de ligação ao fator de crescimento semelhante à insulina (IGFBP-1 beta). O IGF-1 é produzido pela placenta e regula a transferência de substratos nutricionais através da placenta para o feto, garantindo assim o crescimento e o desenvolvimento do feto. O IGFBP-1 é produzido na decídua e, ao se ligar ao IGF-1, inibe o desenvolvimento e o crescimento fetal. O peso fetal e as taxas de desenvolvimento estão diretamente correlacionados com o IGF-1 e inversamente com o lGFBP-1.

O fator de crescimento epidérmico (EGF) é sintetizado no trofoblasto e está envolvido na diferenciação do citotrofoblasto em sinciciotrofoblasto. Outros fatores de crescimento secretados na placenta incluem: fator de crescimento nervoso, fator de crescimento de fibroblastos, fator de crescimento transformador e fator de crescimento derivado de plaquetas. A inibina e a activina são produzidas na placenta. A inibina é produzida no sinciciotrofoblasto e sua síntese é estimulada pelas prostaglandinas placentárias E e F2.

A ação da inibina e da activina placentárias é semelhante à das ovarianas. Participam da produção de GnRH, hCG e esteroides: a activina estimula e a inibina inibe sua produção.

A ativina e a inibina placentárias e deciduais aparecem no início da gravidez e parecem estar envolvidas na embriogênese e nas respostas imunes locais.

Entre as proteínas da gravidez, a mais conhecida é a SP1 ou beta1-glicoproteína ou beta1-glicoproteína específica do trofoblasto (TSBG), que foi descoberta por Yu.S. Tatarinov em 1971. Essa proteína aumenta durante a gravidez como o lactogênio placentário e reflete a atividade funcional do trofoblasto.

Proteína básica eosinofílica pMBP - seu papel biológico não é claro, mas, por analogia com as propriedades dessa proteína nos eosinófilos, presume-se que ela tenha um efeito desintoxicante e antimicrobiano. Sugere-se que essa proteína influencie a contratilidade uterina.

As proteínas solúveis da placenta incluem um grupo de proteínas com diferentes pesos moleculares e composições bioquímicas de aminoácidos, mas com propriedades comuns: são encontradas na placenta, na corrente sanguínea placentária-fetal, mas não são secretadas no sangue materno. Atualmente, existem 30 delas, e sua função é principalmente garantir o transporte de substâncias para o feto. O papel biológico dessas proteínas está sendo intensamente estudado.

No sistema mãe-placenta-feto, é de grande importância garantir as propriedades reológicas do sangue. Apesar da grande superfície de contato e do fluxo sanguíneo lento no espaço interviloso, o sangue não sofre trombose. Isso é evitado por um complexo de agentes coagulantes e anticoagulantes. O papel principal é desempenhado pelo tromboxano (TXA2, secretado pelas plaquetas maternas - um ativador da coagulação sanguínea materna, bem como pelos receptores de trombina nas membranas apicais do sinciciotrofoblasto, promovendo a conversão do fibrinogênio materno em fibrina. Em contraste com os fatores coagulantes, existe um sistema anticoagulante, incluindo anexinas V na superfície das microvilosidades do sinciciotrofoblasto, na fronteira do sangue materno e do epitélio das vilosidades; prostaciclina e algumas prostaglandinas (PG12 e PGE2), que além da vasodilatação têm efeito antiplaquetário. Vários outros fatores com propriedades antiplaquetárias também foram identificados e seu papel ainda precisa ser estudado.

Tipos de placentas

Fixação marginal – o cordão umbilical se fixa à placenta lateralmente. Fixação vestibular (1%) – os vasos umbilicais atravessam as membranas sinciciocapilares antes de se fixarem à placenta. Quando esses vasos se rompem (como no caso dos vasos da placenta prévia), ocorre perda de sangue do sistema circulatório fetal. Uma placenta acessória (placenta succenturia) (5%) é um lóbulo adicional localizado separadamente da placenta principal. Se um lóbulo adicional for retido no útero, pode ocorrer sangramento ou sepse no período pós-parto.

Placenta membranosa (placenta membranácea) (1/3000) é uma bolsa de paredes finas que envolve o feto e, portanto, ocupa a maior parte da cavidade uterina. Situada no segmento inferior do útero, essa placenta predispõe ao sangramento no período pré-natal. Ela pode não se separar durante o trabalho de parto. Placenta acreta é uma adesão anormal de toda ou parte da placenta à parede uterina.

Placenta prévia

A placenta situa-se no segmento inferior do útero. A placenta prévia está associada a condições como placenta grande (por exemplo, gêmeos); anomalias uterinas e miomas; e lesão uterina (partos múltiplos, cirurgia recente, incluindo cesariana). A partir da 18ª semana, a ultrassonografia pode visualizar placentas em posição baixa; a maioria delas retorna à posição normal no início do trabalho de parto.

No tipo I, a borda da placenta não atinge o orifício interno; no tipo II, ela atinge, mas não cobre o orifício interno por dentro; no tipo III, o orifício interno é coberto internamente pela placenta somente quando o colo do útero está fechado, mas não quando está dilatado. No tipo IV, o orifício interno é completamente coberto internamente pela placenta. A manifestação clínica da anomalia da localização da placenta pode ser sangramento no período pré-natal (anteparto). Distensão excessiva da placenta, quando o segmento inferior distendido é a fonte do sangramento, ou a incapacidade da cabeça fetal de se inserir (com uma posição alta da parte de apresentação). Os principais problemas nesses casos estão relacionados ao sangramento e ao método de parto, uma vez que a placenta causa obstrução do orifício uterino e pode se desprender durante o trabalho de parto ou se tornar acreta (em 5% dos casos), especialmente após uma cesárea anterior (mais de 24% dos casos).

Testes para avaliar a função placentária

A placenta produz progesterona, gonadotrofina coriônica humana e lactogênio placentário humano; somente este último hormônio pode fornecer informações sobre a saúde da placenta. Se sua concentração estiver abaixo de 4 μg/ml após 30 semanas de gestação, isso sugere comprometimento da função placentária. A saúde do sistema feto/placenta é monitorada medindo-se a excreção diária de estrogênios totais ou estriol na urina ou determinando-se o estriol no plasma sanguíneo, uma vez que a pregnenolona sintetizada pela placenta é subsequentemente metabolizada pelas glândulas suprarrenais e pelo fígado do feto, e então novamente pela placenta para a síntese de estriol. O conteúdo de estradiol na urina e no plasma será baixo se a mãe tiver doença hepática grave ou colestase intra-hepática ou estiver tomando antibióticos; se a mãe tiver comprometimento da função renal, o nível de estradiol na urina será baixo e no sangue estará aumentado.