Paragem secundária da dilatação cervical

A parada secundária da dilatação cervical pode ser registrada quando, durante o período de elevação máxima da curva de Friedman na fase ativa do trabalho de parto, a dilatação para por 2 horas ou mais.

Diagnóstico

O diagnóstico de parada secundária da dilatação cervical requer pelo menos dois exames vaginais, com intervalo de 2 horas, confirmando a ausência de dilatação durante esse período. A parada deve ser registrada durante a fase de ascensão máxima da curva de dilatação cervical, para evitar confusão com uma fase latente prolongada (uma anormalidade que ocorre quando a fase de ascensão máxima ainda não começou) ou com um retardo prolongado (uma anormalidade que ocorre quando a fase de ascensão máxima já terminou).

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Freqüência

A anormalidade mais comum observada durante a fase ativa do trabalho de parto é a parada secundária da dilatação cervical, observada em 6,8% das primíparas e 3,5% das multíparas. Segundo E. Friedman et al. (1978), ela é observada com um pouco mais de frequência – 11,7% para primíparas e 4,8% para multíparas. De qualquer forma, essa anormalidade do trabalho de parto é mais comum em primíparas e frequentemente é um componente de situações em que várias anormalidades do trabalho de parto são observadas simultaneamente.

Razões

Na parada cardíaca secundária por dilatação cervical, o fator etiológico é a discrepância entre os tamanhos do feto e da pelve materna em aproximadamente 50% dos casos. Essa alta frequência de discrepância exige uma avaliação rigorosa da proporção entre os tamanhos do feto e da pelve materna em cada caso em que essa anomalia do trabalho de parto é detectada. Outro fator etiológico é o posicionamento incorreto da cabeça fetal, bem como anestesia excessiva e anestesia regional. Frequentemente, observa-se uma combinação de dois ou mais desses fatores, incluindo discrepância.

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Previsão

A alta frequência de discrepância de tamanho pélvico-fetal em mulheres em trabalho de parto com parada secundária da dilatação cervical nos obriga a falar com cautela sobre o prognóstico dessas condições. Usando a pelvimetria, é possível determinar a presença de discrepância absoluta de tamanho em 25 a 30% das mulheres com essa anomalia do trabalho de parto. Após uma tentativa bastante ativa de normalizar o curso desta última, verifica-se que outros 10 a 15% das mulheres em trabalho de parto (a maioria das quais apresenta uma discrepância limítrofe entre os tamanhos pélvicos fetal e materno) não apresentam os efeitos do tratamento e necessitam do término do trabalho de parto por cesariana. O restante das mulheres em trabalho de parto (aproximadamente 55%) termina o trabalho de parto pelo canal natural do parto.

O manejo do trabalho de parto começa com a determinação da proporção entre os tamanhos do feto e da pélvis da mãe para confirmar a presença de uma discrepância e excluir a estimulação desnecessária e potencialmente perigosa do trabalho de parto.

A técnica clínica mais importante usada para avaliar a proporção do feto em relação à pelve materna (os métodos existentes para avaliar a desproporção entre o feto e a pelve materna - radiografia pelviometria, ecografia, ressonância magnética nuclear, etc. - não são suficientemente sensíveis) é o teste proposto por Gillis e Muller. Para realizá-lo, o obstetra realiza um exame vaginal antes da contração ou logo no seu início. Quando a contração atinge o seu pico, tenta-se empurrar a parte apresentada do feto para a pequena pelve, pressionando com a mão livre o fundo do útero. Ao mesmo tempo, com a mão inserida na vagina, tenta-se determinar a possível descida da parte apresentada do feto para a pequena pelve da parturiente, com uma pressão semelhante a um empurrão da mão livre do médico na parede abdominal na área do fundo do útero. Se a parte apresentada se move muito pouco ou não se move, a probabilidade de discrepância entre os tamanhos do feto e da pelve da mãe é muito alta. Se a parte apresentada se move facilmente para a pelve pequena, a discrepância é improvável.

Em mulheres em trabalho de parto com parada secundária do trabalho de parto e mobilidade fetal limitada durante o teste de Gillies-Muller, recomenda-se a realização de uma avaliação por pelvimetria radiográfica, que permite diagnosticar uma discrepância absoluta entre os tamanhos do feto e da pelve materna e excluir novas tentativas de parto vaginal em aproximadamente 1/3 das mulheres em trabalho de parto com parada secundária da dilatação cervical. Outro 1/3 das mulheres em trabalho de parto apresenta valores limítrofes e 1/3 não apresenta discrepância de tamanho. Se a discrepância clínica for confirmada, é necessário realizar o parto por cesariana sem maiores atrasos.

Se os tamanhos da pelve e da cabeça fetal corresponderem (teste de Gillis-Muller positivo, pelvimetria), é necessária a estimulação do trabalho de parto por meio de histerografia interna, eletrocardiografia fetal direta e determinação do pH atual da cabeça fetal. A maioria dessas mulheres em trabalho de parto apresenta atividade uterina reduzida, e o uso razoável de ocitocina permite eliminar os distúrbios associados à interrupção do trabalho de parto, além de garantir um parto normal do feto.

Algumas mulheres em trabalho de parto com parada cardíaca secundária da dilatação cervical e resultados de pelvimetria normais ou limítrofes (tanto no teste de Gillis-Muller quanto no exame radiográfico) apresentam atividade de trabalho de parto razoavelmente boa (contrações a cada 2-2,5 minutos com duração de 60 segundos; pressão no auge da contração superior a 50 mm Hg). Há opiniões conflitantes sobre o manejo dessas gestantes.

Alguns obstetras consideram a atividade uterina bastante satisfatória nessa patologia, e a estimulação adicional indesejável e, às vezes, até perigosa. Segundo outros, a atividade uterina é reduzida por não levar à abertura suficiente do colo do útero; na ausência de desproporção entre os tamanhos da pelve e da cabeça fetal nessas mulheres em trabalho de parto, a estimulação cuidadosa (!) bem-sucedida é possível em muitos casos, visto que o uso de ocitocina em mulheres em trabalho de parto com atividade de trabalho de parto suficientemente eficaz pode ser perigoso e deve ser realizado com extrema cautela.

O tratamento deve ser iniciado com ocitocina 0,5 mUI/min e, se uma avaliação cuidadosa não revelar sinais de hiperestimulação ou risco fetal, a dose pode ser aumentada periodicamente em 0,5 mUI/min em intervalos de 20 minutos. Nesses casos, a dose máxima de 0,5 mUI/min não deve ser excedida.

No manejo de mulheres em trabalho de parto, surge a questão: por quanto tempo e em que quantidade a ocitocina deve ser administrada para aumentar a atividade do trabalho de parto? Quase todas as mulheres em trabalho de parto apresentam um efeito dentro de um período de 6 horas de estimulação, embora 85% apresentem uma reação positiva já nas primeiras 3 horas. Uma reação positiva em resposta à estimulação é caracterizada pelo aparecimento de um aumento na curva de dilatação cervical. Portanto, um período de 3 horas de atividade uterina normal (após a parada) cria condições suficientes para o restabelecimento do trabalho de parto em mulheres em trabalho de parto com parada secundária da dilatação cervical, recebendo tratamento com ocitocina.

Se após um período de 3 horas de estimulação e trabalho de parto mais ativo não houver mais dilatação do colo do útero, novas tentativas de parto vaginal são injustificadas e o parto deve ser concluído por cesariana.

Com um bom efeito da estimulação com ocitocina, o aumento da curva de dilatação cervical após a interrupção pode ser igual ou até maior do que antes. Nesses casos, o prognóstico é favorável e há todas as possibilidades de parto vaginal.

Se não houver resposta à ocitocina ou se o aumento da curva de dilatação cervical for menor do que antes da parada, a situação deve ser reavaliada seriamente, visto que, em muitos casos, a discrepância entre as dimensões pélvicas fetais e maternas não foi detectada na primeira avaliação. A manobra de Gillies-Muller deve ser repetida e os resultados das radiografias e da pelvimetria devem ser cuidadosamente analisados para determinar a origem do erro. Via de regra, uma desproporção entre a pelve fetal e a cabeça é detectada e uma cesariana deve ser realizada.

Existem algumas diferenças na natureza e no resultado da parada secundária da dilatação cervical, dependendo do momento de seu desenvolvimento durante o trabalho de parto. De fato, a parada precoce é frequentemente associada a uma discrepância entre os tamanhos do feto e da pelve da mãe e requer intervenção cirúrgica com muito mais frequência do que a parada que ocorre na fase ativa do trabalho de parto. Além disso, quando há uma boa resposta à estimulação com ocitocina durante a parada precoce, o aumento da curva de dilatação cervical após a parada é geralmente maior do que o observado antes dela, e há uma excelente chance de parto vaginal. Em outras palavras, a parada precoce raramente é passível de correção, mas os casos em que há uma boa resposta à ocitocina têm um prognóstico favorável.

Caso a dilatação cervical pare novamente, o parto deverá ser completado por cesárea, a menos que seja possível comprovar a presença de outros fatores além da incompatibilidade (anestesia peridural, overdose de sedativos) que possam ter causado a nova parada.

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