Diagnóstico das anomalias do parto

O problema central da obstetrícia moderna é a regulação da atividade do trabalho de parto, visto que o esclarecimento da natureza dos mecanismos que estimulam a atividade contrátil do útero é um pré-requisito necessário para reduzir o número de partos patológicos, intervenções cirúrgicas, sangramento hipo e atônico e reduzir a mortalidade perinatal. Atualmente, foram identificados grupos de gestantes com alto risco de desenvolver anomalias no trabalho de parto.

A introdução de novos medicamentos farmacológicos e métodos não medicamentosos de tratamento na prática médica expandiu significativamente as capacidades dos médicos atuantes no tratamento de anomalias do trabalho de parto. No entanto, isso não resolveu o problema da regulação do tônus da musculatura lisa, visto que isso se deve, em grande parte, à prevalência de métodos empíricos na busca por novos medicamentos, especialmente na busca por fármacos miotrópicos, e à atual falta de conhecimento suficientemente aprofundado sobre os mecanismos que formam o tônus da musculatura lisa durante a gravidez e o trabalho de parto complicados, bem como sobre a atividade contrátil do útero durante o trabalho de parto.

No decorrer de muitos anos de pesquisa sobre a natureza da contração muscular, houve um progresso significativo na solução dos problemas centrais da mobilidade biológica:

• identificação da ultraestrutura do aparelho contrátil;
• estudo das propriedades físico-químicas e mecanismos de interação das principais proteínas contráteis - actina e miosina;
• buscando maneiras de converter a energia química do trifosfato de adenosina (ATP) em energia mecânica;
• em uma análise comparativa das propriedades morfofuncionais dos sistemas contráteis de várias células musculares.

As questões de regulação da atividade muscular só começaram a ser abordadas na última década, e esses estudos estão focados principalmente na identificação dos mecanismos de gatilho do próprio ato contrátil.

Atualmente, é geralmente aceito que o trabalho mecânico realizado por vários sistemas contráteis de uma célula viva, incluindo o trabalho mecânico de um músculo em contração, é realizado pela energia acumulada em ATP e está associado ao funcionamento da actomiosina adenosina trifosfatase (ATPase). A conexão entre o processo de hidrólise e a contração é inegável. Além disso, a compreensão do mecanismo molecular da contração muscular, que também requer um conhecimento preciso da natureza da contração muscular e da interação estrutural entre actina e miosina, aprofundará ainda mais nosso conhecimento dos processos moleculares associados ao trabalho da actomiosina ATPase.

Os mecanismos bioquímicos que regulam a energia e o aparato contrátil da célula muscular são analisados, e a relação desses mecanismos bioquímicos de controle da ATPase com o fenômeno da fadiga muscular é discutida. Os indicadores de fadiga em um músculo em contração são a diminuição da força de contração e a taxa de seu aumento, bem como a diminuição da taxa de relaxamento. Assim, a magnitude da força desenvolvida pelo músculo durante uma única contração ou em modo isométrico, bem como a velocidade máxima de encurtamento muscular, são proporcionais à atividade da actomiosina ATPase, e a taxa de relaxamento se correlaciona com a atividade da ATPase do retículo.

Nos últimos anos, cada vez mais pesquisadores têm se dedicado ao estudo das características da regulação da contração do músculo liso. Isso levou ao surgimento de diversos pontos de vista, conceitos e hipóteses, muitas vezes contraditórios. Os músculos lisos, como qualquer outro, se contraem no ritmo da interação de proteínas - miosina e actina. Nos músculos lisos, foi demonstrado um sistema duplo de regulação da interação actina-miosina pelo Ca2 ⁺ e, portanto, da contração. A presença de diversas vias para regular a interação actina-miosina, aparentemente, tem grande significado fisiológico, uma vez que a confiabilidade da regulação aumenta com a atividade de dois ou mais sistemas de controle. Isso parece ser extremamente importante na manutenção de mecanismos homeostáticos como o controle da pressão arterial, do trabalho de parto e outros associados ao trabalho dos músculos lisos.

Foram estabelecidas várias alterações regulares nos parâmetros fisiológicos e bioquímicos que caracterizam o relaxamento dos músculos lisos sob a influência de medicamentos, especialmente antiespasmódicos: um aumento no potencial de membrana observado simultaneamente com a supressão da atividade de pico espontânea ou evocada, uma diminuição no consumo de oxigênio pelos músculos lisos e no conteúdo de ATP neles, um aumento na concentração de ácido adenosina difosfórico (ADP), ácido adenosina monofosfórico (AMP) e 3,5-AMP cíclico.

Para entender a natureza dos eventos intracelulares envolvidos no processo de contração miometrial e sua regulação, o seguinte modelo é proposto, que inclui quatro processos inter-relacionados:

• interação de um sinal (por exemplo, ocitocina, PGEg) com receptores de membrana da célula miometrial ou com despolarização elétrica da membrana celular;
• translocação de fosfatidilinositol estimulada por cálcio dentro da membrana e liberação de trifosfato de inositol (um potente ativador intracelular) e ácido araquidônico;
• síntese de prostaglandinas (PGEg e PGF2 ₎ no miométrio, o que leva ao aumento da concentração intracelular de cálcio e à formação de pontos de junção nos espaços intercelulares;
• fosforilação dependente de cálcio da cadeia leve da miosina e contração muscular.

O relaxamento miometrial é alcançado por meio de processos dependentes de AMP cíclico e proteína quinase C. O ácido araquidônico endógeno liberado durante a contração muscular pode ser metabolizado em PG12 _, que estimula a produção de AMPc por receptores ativados. O AMP cíclico ativa a α-quinase, que catalisa a fosforilação da quinase da cadeia leve da miosina e da fosfolipase C (uma fosfodiesterase envolvida no metabolismo do fosfatidilinositol), inibindo sua atividade. O AMP cíclico também estimula a deposição de cálcio no retículo sarcoplasmático e a extrusão de cálcio da célula.

As prostaglandinas (endógenas e exógenas) têm uma série de efeitos estimulantes no miométrio.

Primeiro, eles podem atuar nos receptores da membrana secretora, estimulando o fluxo de fosfatidilinositol dentro da membrana e eventos subsequentes que levam à mobilização de cálcio e à contração uterina.

Em segundo lugar, as prostaglandinas excitatórias (PGE2 _e PGF2 ₎, sintetizadas no miométrio após a liberação do ácido araquidônico, podem mobilizar mais cálcio do retículo sarcoplasmático e aumentar o movimento transmembrana do cálcio agindo como ionóforos.

Terceiro, as prostaglandinas aumentam o acoplamento elétrico dos circuitos celulares induzindo a formação de pontos de junção nos espaços intercelulares.

Em quarto lugar, as prostaglandinas têm alta capacidade de difusão e podem se difundir através das membranas celulares, melhorando assim a adesão celular bioquimicamente.

Sabe-se que o miométrio é sensível à ação das prostaglandinas exógenas durante a gravidez. A introdução de prostaglandinas ou de seu precursor, o ácido araquidônico, permite contornar a supressão local da biossíntese de prostaglandinas pelo efeito inibitório da fosfolipase. Portanto, as prostaglandinas exógenas podem encontrar acesso e estimular uma cascata de eventos intracelulares que levam à sincronização e ao fortalecimento das contrações miometriais.

Tais efeitos da prostaglandina resultarão em um aumento no sinal estimulatório inicial (seja ocitocina fetal ou materna, ou prostaglandinas do âmnio ou da membrana uterina descamada) e um aumento na intensidade das contrações devido ao aumento tanto no número de células ativas quanto na força de contração gerada por uma única célula.

Os processos que contribuem para o desenvolvimento das contrações uterinas relacionadas ao trabalho de parto estão inter-relacionados, e cada processo pode ter desvios metabólicos adicionais em qualquer nível, com o resultado de que as ações desejadas de certos medicamentos (por exemplo, tocolíticos) podem não ser alcançadas.

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