Diagnóstico de uma bacia estreita

No aspecto clínico, o diagnóstico de pelve estreita deve consistir em uma anamnese criteriosa, um exame geral da gestante ou parturiente e um exame interno. Ao coletar a anamnese, o médico recebe os dados mais importantes: idade, antecedentes de doenças gerais e infecciosas que podem afetar negativamente o desenvolvimento geral do corpo (infantilismo, hipoplasia) e a formação adequada da pelve (raquitismo, tuberculose óssea).

Os antecedentes obstétricos mais significativos são: início tardio da menstruação, perturbação do seu ritmo, trabalho de parto anterior prolongado com trabalho de parto fraco, parto operatório, especialmente cesárea, perfuração uterina e miomectomia conservadora, operações que destroem o feto e parto de feto grande.

Durante um exame externo geral, é dada atenção à altura - pequena - 155-145 cm e abaixo, como um pré-requisito para uma pelve geralmente uniformemente estreitada; grande - 165 cm e acima - uma pelve em forma de funil; sinais de raquitismo - raquítico plano, bem como uma pelve plana simples; claudicação, encurtamento da perna, mudança na forma das articulações do quadril (uma ou duas) - a presença de pelves estreitas obliquamente.

O mais importante para esclarecer o formato e especialmente o grau de estreitamento da pelve é o exame vaginal para determinar o conjugado diagonal para os formatos mais comuns de pelve - geralmente uniformemente estreitados e planos: para pelves raras (formato irregular) - identificar a capacidade das metades da pelve, juntamente com a medição do conjugado diagonal.

Para avaliar o grau de estreitamento da pelve cifótica, é necessário medir as dimensões direta e transversal da saída pélvica - esta última normalmente tem formato redondo com diâmetro das dimensões indicadas de 10,5-11 cm.

O mecanismo ou biomecanismo do trabalho de parto em pelve estreita, especialmente os típicos e mais comuns, tem sido bem estudado. É bastante específico por natureza, consistindo em movimentos adaptativos da cabeça para superar obstáculos individuais ou estreitamento geral da pelve. Além disso, forma-se um tumor congênito e a configuração da cabeça, o que reduz seu tamanho, facilitando a passagem pela pelve estreitada. Sem o conhecimento dessas características, é impossível compreender o curso ou a condução do trabalho de parto em uma ou outra forma de pelve estreita.

Entre as indicações absolutas para cesárea, é preciso citar a pelve anatomicamente estreita de grau III (conjugado verdadeiro menor que 7 cm), às vezes de grau II na presença de feto grande, bem como a discrepância clínica entre a pelve da mulher e a cabeça fetal.

Indicações relativas podem incluir pelve anatomicamente estreita de graus I e II com um conjugado verdadeiro de 11 a 7 cm. Ao decidir sobre o parto abdominal, a combinação de uma pelve anatomicamente estreita com a idade avançada da mulher, histórico de natimorto, apresentação pélvica, feto grande, inserção incorreta da cabeça, etc. também pode ser importante; o médico encaminha prontamente essas mulheres de grupos de alto risco para um centro obstétrico qualificado.

Recentemente, devido ao desenvolvimento mais frequente de fetos grandes, observa-se frequentemente uma situação obstétrica desfavorável com dimensões pélvicas normais e, especialmente, com seu estreitamento inicial. Cria-se um quadro de insuficiência clínica relativa, e às vezes mais pronunciada. Uma cabeça grande permanece móvel ou pressionada fracamente contra a entrada da pelve por um tempo relativamente longo. Isso distende excessivamente o segmento inferior durante as contrações, impedindo-o de se contrair adequadamente, o que atualmente é considerado necessário para o curso normal do trabalho de parto, levando a uma abertura lenta do colo do útero. Nesse caso, frequentemente ocorre trabalho de parto descoordenado, acompanhado de descarga prematura de líquido amniótico e desenvolvimento de fraqueza do trabalho de parto. A ausência da formação de um tumor congênito e uma configuração da cabeça suficiente para superar a resistência conhecida da pelve criam os pré-requisitos para o desenvolvimento de uma pelve clinicamente estreita. Enquanto anteriormente a grande maioria dos nascimentos, mesmo com estreitamento pélvico grau I, terminava espontaneamente em 80-90%, atualmente, devido ao grande número de fetos grandes, a passagem de uma cabeça grande encontra obstáculos significativos e difíceis de superar, mesmo com tamanhos pélvicos normais.

O uso de antiespasmódicos, o fornecimento oportuno de repouso para dormir com a criação subsequente ou preliminar de um fundo de estrogênio-glicose-vitamina-cálcio, bem como o uso intravaginal de um gel com prostaglandinas e o uso de estimulação do parto, juntamente com a prevenção de infecções e medidas que melhoram a atividade vital do feto intrauterino, permitem a conclusão do trabalho de parto através do canal natural do parto.

Frequentemente, para a abertura mais rápida possível do colo do útero, a eliminação de contrações dolorosas e improdutivas e a normalização do trabalho de parto, a analgesia epidural, que deve ser realizada por um anestesiologista altamente qualificado, tem um efeito benéfico (antiespasmódico e analgésico). Para prevenir o desenvolvimento de fetos grandes, é necessário regular mais ativamente o excesso de peso de fetos grandes com medidas dietéticas e outras, uma vez que a aceleração existente do feto intrauterino, com o tamanho normal da pelve preservado nas mulheres, cria certas dificuldades no trabalho de parto.

Há uma alta frequência e manifestação de diversas complicações durante o trabalho de parto com pelve estreita. Há complicações gerais observadas em todas as pelves estreitas, e algumas delas são características de tipos individuais (variedades) de pelve estreita, associadas à especificidade do mecanismo do trabalho de parto.

Uma complicação comum de pelves estreitas é adescarga prematura de águas (prematura e precoce), observada cinco vezes mais frequentemente do que o habitual. Isso geralmente é explicado pela posição prolongada da cabeça, móvel acima da entrada da pelve ou na entrada da pequena pelve. Isso é mais frequentemente observado em pelves planas, onde a cintura escapular de contato da cabeça com o plano da entrada da pelve não está suficientemente formada, e menos frequentemente em uma pelve geralmente estreitada uniformemente. Isso também explica o prolapso mais frequente de pequenas partes do feto e o prolapso especialmente desfavorável das alças do cordão umbilical; uma abertura mais lenta do colo do útero (colapso de suas bordas após a descarga de águas e a ausência de passagem da cabeça), levando a um trabalho de parto prolongado, um longo intervalo anidro e fadiga da parturiente. Uma complicação ainda mais desfavorável é a adição de uma infecção (febre durante o trabalho de parto e endometrite) e asfixia do feto intrauterino. O desenvolvimento de fraqueza primária da atividade laboral é frequentemente observado, especialmente em primíparas. Isso se deve à necessidade de um longo período para superar os obstáculos de uma pelve estreita. Em primíparas, essa complicação está frequentemente associada a subdesenvolvimento geral e infantilismo, em multíparas, a distensão excessiva da musculatura uterina, alterada por trabalho de parto prolongado anterior. A fraqueza secundária da atividade laboral frequentemente se desenvolve.

Com a cabeça alta ou apenas pressionada e a abertura incompleta do orifício cervical, o aparecimento de tentativas intempestivas ou falsas é observado como expressão da presença de um obstáculo ao avanço da cabeça. Isso, segundo autores franceses, é o "grito" de uma pelve estreita. A permanência prolongada da cabeça em um plano pélvico causa contrações dolorosas, intensas, às vezes convulsivas, que podem ser acompanhadas de distensão excessiva do segmento inferior do útero com elevação da crista uterina (sulco de Schatz-Unterberger). Isso também é um sinal de ruptura uterina ameaçadora ou incipiente (aparecimento de secreção serosa). A falta de avanço da cabeça também é importante para a compressão dos tecidos moles (isquemia) e da bexiga (aparecimento de sangue na urina) e, na ausência da devida atenção a esses sintomas ameaçadores por parte do médico, podem ser observadas necrose tecidual e a formação de fístulas urogenitais no futuro.

O pinçamento do lábio anterior do colo do útero, manifestado por secreção sanguinolenta e empurrões involuntários dolorosos, requer a retração oportuna do colo para evitar traumatismos e facilitar o avanço da cabeça. A passagem abrupta e difícil da cabeça, especialmente de uma grande, através de uma pelve estreitada, bem como o uso de cirurgias obstétricas (aplicação de fórceps, especialmente abdominais, ou extrator a vácuo), podem levar à ruptura da sínfise púbica.

Muitas vezes, uma pelve estreita é a causa de posições incorretas do feto e inserções da cabeça (principalmente extensão), passando-a com grandes dimensões, o que geralmente cria dificuldades adicionais e pode levar a fenômenos de uma pelve clinicamente estreita.

Há um número significativo de outras complicações associadas à pelve estreita que o médico não deve ignorar. Assim, o número de casos de ruptura prematura de águas (mais de uma em cada três mulheres em trabalho de parto), febre durante o trabalho de parto (uma em cada dez) e asfixia intrauterina do feto (quase metade das mulheres com pelve estreita) é especialmente alto.

O grande número de distúrbios da vida fetal é parcialmente explicado pelo fato de que, nas condições modernas, eles são estabelecidos usando métodos de pesquisa de hardware (cardiotocografia) sem manifestações clínicas óbvias de alterações na natureza auscultatória (estetoscópio obstétrico) dos batimentos cardíacos fetais ou da presença de mecônio no líquido amniótico.

Medição instrumental da pelve. Com um medidor de pelve, a distância entre certos pontos do esqueleto – saliências ósseas – é medida com a mulher deitada. São medidas três dimensões transversais:

1. distância entre os espinhos (distancia spinarum) igual a 25-26 cm;
2. distância entre favos (distantia cristarum) igual a 28-29 cm;
3. distância entre os trocanteres maiores (distantia trocanterica), igual a 30-31 cm.

Neste caso, as extremidades do compasso são colocadas nos pontos mais proeminentes dos espinhos anterossuperiores, nos pontos mais proeminentes dos ossos pectíneos e nos pontos proeminentes da superfície externa dos trocanteres maiores.

Ao medir o tamanho direto externo da pelve, a mulher está em decúbito lateral, com a perna sobre a qual está deitada flexionada nas articulações do quadril e do joelho, e a outra perna estendida. Uma perna do pelvímetro é colocada na superfície anterior da sínfise, perto de sua borda superior, e a outra - na depressão entre a última vértebra lombar e a 1ª vértebra sacral - no canto superior do losango de Michaelis. Este é o tamanho direto externo, ou conjugado externo, que normalmente é igual a 20-21 cm. Também pode ser usado para avaliar o tamanho do conjugado verdadeiro interno, para o qual é necessário subtrair 9,5-10 cm do tamanho do conjugado externo. O tamanho direto interno é de 11 cm.

Existe outra dimensão: o conjugado lateral. Trata-se da distância entre as espinhas ilíacas anterossuperiores e posterossuperiores do mesmo lado, que nos permite avaliar as dimensões internas da pelve; normalmente, é de 14,5 a 15 cm, e em pelves planas, de 13 a 13,5 cm.

Ao medir o tamanho transversal da saída pélvica, as pontas do medidor de pelve são colocadas nas bordas internas das tuberosidades isquiáticas e 1 a 1,5 cm são adicionados ao valor resultante de 9,5 cm para a espessura dos tecidos moles. Ao medir o tamanho direto da saída pélvica, as pontas do compasso são colocadas na parte superior do cóccix e na borda inferior da sínfise e 1,5 cm é subtraído do valor resultante de 12 a 12,5 cm para a espessura do sacro e partes moles. A espessura dos ossos pélvicos pode ser avaliada pelo índice de Soloviev - a área da circunferência da articulação do punho, que para uma mulher de constituição normal é de 14,5 a 15,5 cm.

Em seguida, é necessário utilizar as técnicas de Leopold para determinar a posição do feto, seu tipo, posição e apresentação. É muito importante determinar a posição da cabeça em relação ao plano de entrada e à cavidade pélvica, o que é fundamental para a compreensão da biomecânica do parto.

1. Uma cabeça bem acima da entrada pélvica ou "balançando" a cabeça indica que esta se move livremente para o lado quando movida pela mão do obstetra.
2. A cabeça é pressionada contra a entrada da pelve – tais deslocamentos da cabeça não podem ser realizados, sendo difícil movê-la manualmente. Além disso, distingue-se entre a inserção da cabeça na pelve por um segmento pequeno, médio e grande. A expressão "a cabeça por um segmento grande na entrada da pelve" é substituída por alguns obstetras pela expressão "a cabeça na parte superior da cavidade pélvica". A cabeça por um segmento pequeno – quando apenas uma parte insignificante ou polo da cabeça está localizado abaixo do plano da entrada da pelve. A cabeça por um segmento grande – é instalada na entrada da pelve com a fossa suboccipital e os tubérculos frontais, e o círculo desenhado através dos limites anatômicos indicados será a base do segmento grande. A cabeça está na cavidade pélvica – a cabeça está localizada inteiramente na cavidade da pequena pelve.

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