Causas do parto

As causas do trabalho de parto ainda não foram suficientemente estudadas. Listamos as principais causas.

O papel do sistema nervoso central

O sistema nervoso central desempenha um papel fundamental na preparação do corpo da mulher para o parto. Com a sua ajuda, todos os processos fisiológicos que ocorrem no corpo da gestante, incluindo o parto, são direcionados e mantidos no nível adequado.

Deve-se dar atenção especial a dois fenômenos fisiológicos: o reflexo condicionado e o dominante.

O dominante é um "sistema fisiológico" reflexo temporariamente dominante que direciona o trabalho dos centros nervosos em um dado momento. O foco dominante pode estar localizado na medula espinhal, nas estruturas subcorticais ou no córtex cerebral; portanto, de acordo com o foco primário, distingue-se um dominante espinhal, subcortical ou cortical.

O dominante é formado como um sistema fisiológico reflexo, necessariamente com foco primário em uma das seções do sistema nervoso central. O foco de excitação persistente no SNC pode ser criado não apenas por reflexo, mas também sob a influência de hormônios.

Na prática obstétrica, vários cientistas formularam o princípio da dominante do parto. A presença da dominante gestacional contribui para o curso tranquilo da gravidez e para o desenvolvimento do feto. As mudanças associadas à gravidez e ao parto afetam todo o corpo, de modo que o conceito de "dominância do parto" une os centros nervosos superiores e os órgãos executivos em um único sistema dinâmico. Com base nas mudanças que ocorrem no sistema reprodutivo, pode-se avaliar com bastante precisão a formação do chamado "elo periférico" da dominante do parto nas mulheres.

O papel principal no início e desenvolvimento do ato de parto é desempenhado por impulsos internos emanados do óvulo fertilizado e do próprio útero grávido. Para que o útero possa se contrair regularmente, é necessário garantir sua "prontidão", por um lado, e a regulação correspondente do sistema nervoso central, por outro.

Com base nos dados apresentados, pode-se concluir que a expressão “prontidão biológica da mulher para o parto” é essencialmente idêntica ao conceito de “dominância do parto”.

Prontidão psicológica da mulher para o parto

Os obstetras modernos atribuem grande importância ao estado psicológico da mulher imediatamente antes e durante o parto, visto que o curso fisiológico do ato do parto depende em grande parte dele. De fato, o método de preparação fisiopsicoprofilática da gestante para o parto, desenvolvido por autores nacionais e reconhecido mundialmente, visa criar uma prontidão psicológica ideal para o parto.

Vários trabalhos propuseram aspectos psicológicos de medidas terapêuticas do programa de preparação da mulher para o parto e, nesses casos, devido à redução do estresse emocional, há uma melhora na condição do feto e uma adaptação mais rápida do recém-nascido nos primeiros dias de vida da criança. Estudamos as características da condição dos recém-nascidos (exame neurológico, eletromiografia, determinação quantitativa do tônus muscular) em grupos de gestantes que passaram por treinamento psicoprofilático e aquelas que não passaram. Ao mesmo tempo, a condição dos recém-nascidos foi significativamente melhor no grupo de gestantes que passaram por treinamento psicoprofilático. O número de avaliações positivas da condição das crianças na escala de Apgar aumenta, suas características clínicas se aproximam daquelas do grupo com curso normal do trabalho de parto. O mesmo pode ser dito sobre as características cronométricas, tonométricas e eletromiográficas. A partir disso, podemos concluir sobre o poderoso efeito terapêutico da psicoprofilaxia na condição do feto e do recém-nascido. Entretanto, a melhora na esfera motora aparentemente ocorre secundariamente devido à melhora do suprimento sanguíneo e à diminuição da sensibilidade ao estressor hipóxico durante o trabalho de parto, uma vez que não foram detectadas alterações na estrutura funcional dos reflexos ao usar a preparação psicoprofilática durante o curso normal do trabalho de parto.

Alterações no estado de consciência associadas ao parto fisiológico

Fenômenos mentais incomuns que ocorrem durante o parto fisiológico são descritos. As sensações subjetivas mais frequentemente relatadas foram "a incomumência dos próprios processos mentais" (42,9% durante o parto e 48,9% após o parto), experiências extraordinariamente profundas de felicidade ou tristeza (39,8% e 48,9%, respectivamente), "contato quase telepático com a criança" (20,3% e 14,3%) ou o mesmo contato com parentes e marido (12% e 3%), experiências panorâmicas da vida vivida (11,3% e 3%), bem como o fenômeno de "desconexão" do que está acontecendo e observação de si mesmo de fora (6,8% e 5,3%).

No período pós-parto, 13,5% das pacientes relataram experiências incomuns relacionadas ao sono: dificuldade para adormecer com surgimento de um fluxo incontrolável de pensamentos, “encenação” de diversas situações da vida, sonhos coloridos previamente ausentes, dificuldade para acordar, pesadelos, etc.

Não há análogos dos fenômenos descritos na literatura, no entanto, fenômenos individuais foram observados por vários pesquisadores em pessoas saudáveis em condições incomuns de existência, por exemplo, durante privação sensorial, trabalho intenso e com risco de vida, trabalho em uma oficina “quente”, durante desastres naturais, bem como em alguns tipos modernos de psicoterapia ou em estados periterminais.

Muitos autores, não sem razão, acreditam que, nessas condições, pessoas saudáveis desenvolvem alterações na consciência. Compartilhamos essa posição, e por alterações na consciência entendemos uma variedade de consciências de uma pessoa saudável que se encontra em condições incomuns de existência. Em nossas observações, tais condições de existência foram o parto fisiológico.

Assim, quase metade dos pacientes estudados durante partos fisiológicos experimentaram fenômenos mentais incomuns à sua vida cotidiana.

Os fenômenos, portanto, surgem involuntariamente (inconscientemente) e são caracterizados pelas próprias pacientes como incomuns para elas. No entanto, mulheres que deram à luz pela primeira vez, tendo vivenciado tais experiências durante o primeiro parto, consideram-nas "normais", comuns ao parto, e as relatam de bom grado.

É geralmente aceito que o parto é um ato fisiológico para o qual o organismo da mãe é preparado evolutivamente. No entanto, ao mesmo tempo, é um processo de formação de matrizes perinatais, ou seja, estruturas funcionais estáveis que persistem ao longo da vida e são fundamentais para muitas reações mentais e físicas. A literatura contém muitos dados factuais que nos permitem afirmar que a hipótese da formação de matrizes perinatais se tornou uma teoria original.

As principais matrizes perinatais formadas durante o trabalho de parto correspondem aos períodos do trabalho de parto:

• a primeira matriz é formada no início do primeiro estágio do trabalho de parto;
• a segunda - quando as contrações do parto se intensificam e o orifício cervical se abre para 4-5 cm;
• a terceira - no segundo estágio do trabalho de parto, quando o feto passa pelo canal do parto;
• o quarto - no momento do nascimento da criança.

Foi demonstrado que as matrizes formadas são parte integrante das reações humanas na vida cotidiana, mas em alguns casos, por exemplo, com estresse neuropsíquico significativo, com uma série de doenças, lesões, etc., elas podem ser ativadas e determinar total ou parcialmente a reação de uma pessoa. A ativação de matrizes leva ao fortalecimento de mecanismos naturais, evolutivamente desenvolvidos e fortalecidos, de proteção e recuperação fisiológica. Em particular, durante o tratamento de neuroses em sessões de psicoterapia, ocorrem estados alterados de consciência, cuja fenomenologia nos permite determinar qual matriz é ativada e qual matriz é mais eficaz para a terapia. Junto com isso, acreditamos que a consciência desperta ativa impede a inclusão de mecanismos fisiológicos de recuperação, e uma mudança na consciência é uma reação fisiológica que garante seu nível ideal para a inclusão dos mecanismos naturais de recuperação mencionados acima.

Falando figurativamente, a natureza cuidou da psique humana e, sob condições incomuns de sua existência, o nível de consciência na psique muda, causando formas inconscientes de reações mentais, que, por analogia com os “arquétipos” de KG Jung, podem ser chamadas de “arquiconsciência”.

O que foi dito sobre matrizes se aplica a uma parte do sistema “mãe-feto” – o feto e a criança que está nascendo, mas também se aplica à outra parte – a mãe.

O corpo da mãe reage ao parto e ao pós-parto com reações mentais e físicas bem conhecidas, mas sobretudo com a ativação de suas próprias matrizes perinatais e, em particular, uma mudança de consciência.

Assim, tendemos a entender os fenômenos mentais descritos durante os partos fisiológicos como uma manifestação da ativação de antigos mecanismos mentais, como “arquiconsciência”.

Como qualquer mecanismo antigo da psique, a "arquiconsciência" facilita a ativação de mecanismos de reserva não específicos, desenvolvidos evolutivamente, de saúde em geral e de recuperação em particular. Tais mecanismos são suprimidos pela consciência desperta ativa.

O papel do sistema calicreína-cinina

O sistema calicreína-cinina (KKS) é um sistema homeostático multifuncional que, por meio da formação de quininas, está envolvido na regulação de várias funções, em particular, do sistema reprodutivo do corpo. As calicreínas são serina proteases que liberam cininas de substratos presentes no plasma, chamados cininogênios. As calicreínas são divididas em dois tipos principais: plasmáticas e glandulares. Existem também duas formas principais de substrato de calicreína - cininogênios de baixo peso molecular e de alto peso molecular presentes no plasma. A calicreína plasmática, também chamada de fator Fletcher, libera cininas apenas do cininogênio de alto peso molecular, também conhecido como fator de Fitzgerald. A calicreína plasmática está principalmente em uma forma inativa (pré-calicreína) e, juntamente com o cininogênio de alto peso molecular e o fator de Hageman, está incluída no mecanismo de coagulação sanguínea, ativando o fator XI. Este sistema também participa da ativação do plasminogênio com sua conversão em plasmina, bem como das reações do corpo a lesões e inflamações.

A atividade do sistema calicreína-cinina aumenta durante a gravidez normal e é um dos fatores importantes na ocorrência da atividade contrátil do útero durante o trabalho de parto. Sabe-se também que diversos distúrbios da gravidez e do parto estão associados à ativação do sistema calicreína-cinina.

Suzuki, Matsuda (1992) estudaram a relação entre o sistema calicreína-cinina e os sistemas de coagulação sanguínea em 37 mulheres durante a gravidez e o parto. As alterações mais óbvias foram encontradas na função do sistema calicreína-cinina. O nível de pré-calicreína diminui rapidamente de 196,8% no final da gravidez para 90,6% no início do parto. Isso causa alterações nos sistemas de coagulação e fibrinolítico do sangue e afeta a ocorrência de contrações uterinas com o início do parto. A relação entre os receptores de bradicinina e o mecanismo de início do parto é mostrada. Takeuchi (1986) estudou os receptores de bradicinina nas contrações musculares uterinas. Os receptores foram estudados em vários tecidos: no útero grávido de ratas, na membrana coriônica e na placenta de mulheres. Um receptor específico foi encontrado na membrana coriônica de mulheres e no útero de ratas. O receptor está localizado na membrana plasmática. A constante de associação e a capacidade máxima de ligação do receptor foram menores no útero de ratas no 15º dia de gestação e aumentaram durante o parto.

Em experimentos com ratos Wistar, a atividade da cininogenase foi detectada no útero, vasos placentários, líquido amniótico e membranas fetais. Enzimas semelhantes à calicreína foram encontradas tanto na forma ativa quanto, principalmente, na forma inativa. Lana et al. (1993) concluem que enzimas semelhantes à calicreína podem estar diretamente envolvidas nos processos de hormônios polipeptídicos e, indiretamente, por meio da liberação de cininas, na regulação do fluxo sanguíneo durante a gravidez e o parto.

Segundo N. V. Strizhova (1988), a alta atividade dos processos de cininogênese é importante na patogênese de distúrbios hipóxicos do feto e do recém-nascido causados por toxicose tardia da gravidez, doenças inflamatórias crônicas da mãe, o que determina a violação dos estados das propriedades reológicas do sangue, tônus e permeabilidade dos vasos sanguíneos. À medida que a gravidade da asfixia se aprofunda, ocorre uma ruptura dos mecanismos adaptativos, incluindo hiperativação intensa e desequilibrada da cininogênese. Foi realizada a comprovação clínica e experimental do uso do inibidor de bradicinina - parmidina na prática obstétrica. O papel do sistema calicreína-cinina na ocorrência do trabalho de parto foi estabelecido, e o uso de parmidina é indicado no tratamento de distúrbios da função contrátil do útero durante a gravidez e o trabalho de parto, além de melhorar o estado funcional do feto e reduzir a dor durante o trabalho de parto. Isso provavelmente se deve ao fato de que uma das razões para a ocorrência de dor anginosa na angina estável é a hiperprodução de cininas e sua irritação dos receptores de dor do coração.

O significado das catecolaminas

As catecolaminas são representadas no organismo animal por três derivados, que se transformam sequencialmente de DOPA em dopamina, depois em norepinefrina e adrenalina. As glândulas suprarrenais armazenam a maior parte de adrenalina e norepinefrina.

Os paragânglios são produtores de norepinefrina (não adrenalina) e fornecem suprimento local de catecolaminas para órgãos e tecidos próximos.

Os efeitos fisiológicos das catecolaminas são variados e afetam quase todos os sistemas do corpo.

Sob a influência dos hormônios sexuais, o nível de norepinefrina no útero se altera. Isso distingue os nervos adrenérgicos dos genitais de outros neurônios simpáticos, sendo os neurônios curtos mais suscetíveis à ação dos esteroides sexuais do que os longos. Assim, a administração de estradiol leva a um aumento do conteúdo de norepinefrina no útero, vagina e tubas uterinas em diferentes espécies animais. Em humanos, a adrenalina e a acetilcolina no corpo e no colo do útero levam ao aumento das contrações.

Nos últimos dias de gestação, apenas uma pequena quantidade de norepinefrina pode ser detectada no útero. Uma diminuição no conteúdo uterino de norepinefrina, segundo diversos autores que realizaram experimentos em porquinhos-da-índia, coelhos, cães e humanos, tem o caráter de proteção contra isquemia fetoplacentária durante a ativação simpática generalizada na mãe.

Foram reveladas alterações no conteúdo de catecolaminas no útero de ratos em diferentes estágios da gestação, parto e pós-parto. Uma característica da inervação adrenérgica é a diminuição da intensidade da fluorescência, o que indica uma diminuição no número de fibras adrenérgicas. Além disso, estudamos a atividade contrátil do miométrio e o nível de catecolaminas no sangue durante o parto fisiológico e patológico. Foi demonstrado que a adrenalina excita a atividade contrátil do útero não grávido e inibe o parto espontâneo, enquanto a norepinefrina causa contrações no útero grávido. Pode-se presumir que a diminuição da quantidade de adrenalina e o aumento do conteúdo de norepinefrina no útero sejam um dos mecanismos que induzem o início do trabalho de parto. Assim, com trabalho de parto fraco, o conteúdo de adrenalina no plasma sanguíneo não diferiu significativamente daquele durante o trabalho de parto normal, enquanto o conteúdo de norepinefrina foi quase 2 vezes menor do que em mulheres saudáveis em trabalho de parto. Assim, em caso de disfunção motora uterina com fraca atividade laboral, revela-se uma diminuição na concentração de catecolaminas, principalmente devido à norepinefrina. Se fizermos uma analogia entre a relação adrenalina:norepinefrina no miocárdio, os efeitos favoráveis para o coração são aqueles que resultam numa diminuição da concentração de adrenalina no miocárdio e num ligeiro aumento da concentração de norepinefrina. Estas alterações refletem aparentemente um aumento da capacidade do órgão de se adaptar a elevadas exigências que surgem não só durante o trabalho muscular, mas também noutras situações. E, inversamente, um aumento do nível de adrenalina no miocárdio e uma diminuição do nível de norepinefrina indicam alterações desfavoráveis no estado funcional do coração, uma diminuição das suas capacidades adaptativas e também causam vários distúrbios no seu funcionamento. Portanto, a relação adrenalina:norepinefrina no miocárdio é uma constante fisiológica importante. Zuspan et al. (1981) constataram que a concentração uterina de norepinefrina e adrenalina em formas hipertensivas de toxicose é maior do que na gravidez normal; isso indica um papel importante das catecolaminas na etiologia e manutenção da hipertensão. Esses dados são confirmados por estudos modernos: na nefropatia grave, o conteúdo de norepinefrina no miométrio do corpo uterino e segmento inferior no final da gravidez e durante o trabalho de parto é 30% maior do que na gravidez sem complicações.

O papel dos fatores endócrinos

Durante a gravidez e o parto, a função de todas as glândulas endócrinas da mulher é reestruturada. Paralelamente a isso, observa-se também o aumento da atividade das glândulas endócrinas do feto em desenvolvimento. Uma glândula específica da gestante, a placenta, também desempenha um papel fundamental.

Os dados da literatura moderna indicam que o papel mais importante entre os hormônios envolvidos na mudança das relações hormonais no corpo de mulheres grávidas pertence aos estrogênios, progesterona, corticosteroides e prostaglandinas, que determinam em grande parte as características do curso da gravidez e do parto. No entanto, estudos dos últimos anos mostraram que a progesterona e os estrogênios desempenham apenas um papel auxiliar no início do parto. No entanto, em ovelhas e cabras, a menor concentração de progesterona no plasma sanguíneo é estabelecida antes do parto e o nível de estrogênios aumenta. Alguns autores mostraram que a proporção de estradiol:progesterona em mulheres aumenta antes do parto e isso tem uma relação etiológica direta com o início do parto.

Também foi estabelecido que os estrogênios catecol, que são os principais metabólitos do estradiol, aumentam a formação de prostaglandinas no útero ainda mais do que o composto original.

Foi demonstrado que o conteúdo de catecol-estrogênios no sangue da artéria umbilical e da veia umbilical é maior no trabalho de parto fisiológico do que na cesariana eletiva. Ao mesmo tempo, o papel dos catecol-estrogênios na síntese de prostaglandinas e na potencialização de catecolaminas por meio da inibição competitiva da catecol-O-metil-transferase é importante, mostrando que os catecol-estrogênios podem desempenhar um papel importante no desencadeamento do início do trabalho de parto e do parto em humanos. Os catecol-estrogênios também potencializam o efeito lipolítico da adrenalina na liberação de ácido araquidônico dos fosfolipídios. Ao mesmo tempo, não foram reveladas alterações claras nos níveis de estradiol e progesterona no sangue periférico antes do início do trabalho de parto espontâneo em humanos. Anteriormente, o conteúdo de hormônios esteroides e íons Ca2 ⁺ no soro sanguíneo de 5 grupos de gestantes e parturientes foi estudado: gestantes com 38-39 semanas, parturientes no início do trabalho de parto, gestantes com período pré-natal normal e patológico. Para esclarecer as dependências existentes entre os hormônios esteroides, conduzimos uma análise de correlação. Foi encontrada uma correlação no período pré-natal normal entre progesterona e estradiol. O coeficiente de correlação é 0,884, a probabilidade é de 99%. No início do trabalho de parto, a dependência de correlação nesse grupo se perde. Nos últimos anos, os antigestágenos têm sido cada vez mais usados com o propósito de interromper a gravidez em estágios iniciais. Os antigestágenos aumentam drasticamente a contratilidade uterina e, portanto, podem ser usados com o propósito de induzir o parto tanto separadamente quanto em combinação com ocitocina.

O papel dos hormônios adrenais fetais

O papel exato dos hormônios adrenais fetais no início do trabalho de parto não foi estabelecido, mas acredita-se que eles também tenham um papel auxiliar. Na última década, o papel das glândulas adrenais fetais na gravidez pós-termo e no início do trabalho de parto normal foi demonstrado. Foi estabelecido experimentalmente que, em alguns animais, a atividade adrenocortical fetal aumenta nos últimos 10 dias de gestação e atinge o máximo no dia do trabalho de parto. Em mulheres submetidas à cesariana durante a gestação a termo, mas sem trabalho de parto, a concentração de corgisol no sangue do cordão umbilical é 3 a 4 vezes menor do que em mulheres durante o trabalho de parto fisiológico. O nível de corticosteroides na artéria umbilical atinge seu máximo na 37ª semana de gestação, quando o feto atinge a maturidade. O cortisol e a progesterona são antagonistas tanto no plasma sanguíneo quanto no útero. O cortisol fetal tem um efeito inibitório sobre a progesterona e, portanto, estimula a atividade do miométrio. Além disso, o cortisol aumenta a atividade dos estrogênios e da prostaglandina F2a na placenta.

Muitos autores reconhecem o papel fundamental das glândulas suprarrenais fetais no desenvolvimento do trabalho de parto. As glândulas suprarrenais maternas desempenham um papel menor. O mecanismo de ação do cortisol não se limita à maturação "enzimática" do feto (por exemplo, seus pulmões). Os corticosteroides fetais penetram no líquido amniótico e na membrana decidual, ocupam os receptores de progesterona, destroem os lisossomos das células e aumentam a síntese de prostaglandinas, o que pode levar ao início do trabalho de parto.

O aumento da síntese de estrogênios no terceiro trimestre da gravidez está naturalmente associado ao aumento da síntese de desidroepiandrosterona pelas glândulas suprarrenais fetais. Na placenta, os estrogênios são sintetizados a partir desta última por meio de uma série de ligações, o que aumenta a síntese de actomiosina e o número de receptores de ocitocina no miométrio. Um aumento na concentração de estrogênios no líquido amniótico é acompanhado por um aumento na síntese de prostaglandinas.

O papel da ocitocina

A ocitocina (OX) é produzida nos núcleos magnocelulares do hipotálamo, desce ao longo dos axônios dos neurônios hipotalâmicos e é armazenada no lobo posterior da glândula pituitária.

Como se sabe, as causas do trabalho de parto ainda são pouco estudadas. Grande importância é atribuída ao papel das catecolaminas e prostaglandinas na iniciação do trabalho de parto.

É importante considerar que o lobo posterior da hipófise contém enormes reservas de ocitocina, muito maiores do que as necessárias para garantir as funções fisiológicas normais, e a síntese do peptídeo nem sempre está diretamente relacionada à sua taxa de liberação. Nesse caso, é o hormônio recém-sintetizado que é liberado preferencialmente.

Grandes reservas de ocitocina na glândula pituitária podem desempenhar um papel importante em situações de emergência, como durante o trabalho de parto quando o feto é expelido ou após perda de sangue.

Entretanto, é muito difícil determinar o conteúdo de ocitocina no plasma sanguíneo usando o método de radioimunoensaio convencional, e essa abordagem não fornece a resolução de tempo necessária para avaliar fenômenos elétricos que podem durar apenas alguns segundos.

Ao mesmo tempo, ao estudar a regulação central da ocitocina, não sabemos nada sobre como são gerados os surtos de atividade elétrica nas células produtoras de ocitocina, ou o que determina o intervalo entre períodos sucessivos de aumento da atividade. Muito se sabe sobre os neurotransmissores liberados ao longo das vias neurais que estão envolvidos na estimulação ou inibição da liberação de ocitocina. No entanto, os neurotransmissores atuam nas imediações da sinapse, em vez de circularem no cérebro.

Nesse sentido, a questão da liberação basal de ocitocina é importante. Acredita-se que o significado fisiológico dos níveis plasmáticos basais de ocitocina e as alterações que podem ocorrer com eles ainda não foram determinados.

A ocitocina é um dos mais poderosos agentes uterotrópicos. No entanto, sendo um poderoso ativador das contrações uterinas, sua força depende não apenas das propriedades da ocitocina, mas também do estado fisiológico do útero. Assim, o limiar de concentração necessário para estimular o útero estrogenizado de ratos in vitro é de 5-30 μU/ml, e para o miométrio humano durante a gestação a termo de 50-100 μU/ml. Em concentrações molares, esses níveis correspondem a 1-5 • 10 ¹¹ e 1-2 • 10 ¹⁰, respectivamente. Com base nesses dados, pode-se afirmar que, atualmente, não há outros agentes ocitotizantes que alcancem tal força de ação no miométrio.

Também é importante observar que o útero humano é ainda mais sensível durante o trabalho de parto in vivo do que in vitro; os níveis plasmáticos efetivos de ocitocina foram doses inferiores a 10 μU/ml (< 2 • 10 ¹⁰ M). Estudos modernos também demonstraram que a sensibilidade do miométrio humano durante o trabalho de parto é de 1 a 4 μU/ml. Em um aspecto comparativo, a prostaglandina F 2a apresenta apenas 1/3 da atividade ocitótica do útero de rata in vitro. Durante a gestação a termo em humanos, a dose limite de prostaglandina F 2a e prostaglandina E2 é aproximadamente 3 ordens de magnitude maior que a de ocitocina.

Níveis de ocitocina materna: houve muitas pesquisas sobre os níveis de ocitocina durante o trabalho de parto e o parto, e apenas um pequeno número de estudos sobre os níveis de ocitocina durante a gravidez.

Anteriormente, foram feitas tentativas para determinar a ocitocina em ambientes biológicos do corpo humano usando um método biológico. No entanto, esses métodos obviamente não eram muito adequados, visto que forneciam uma grande dispersão de dados digitais sobre o conteúdo de ocitocina em ambientes biológicos do corpo humano. Atualmente, novas abordagens para a determinação radioimune da concentração de ocitocina em ambientes biológicos foram desenvolvidas. Foi estabelecido que a sensibilidade uterina aumenta claramente com o avanço da gravidez, mas os níveis de ocitocina no sangue são simultaneamente muito baixos para estimular as contrações uterinas.

Com o desenvolvimento dos métodos radioimunes, tornaram-se possíveis séries de estudos baseados em grandes coortes de gestantes em diferentes estágios da gestação.

Na maioria dos estudos, a ocitocina é detectada no plasma sanguíneo usando o radioimunoensaio durante a gravidez, e um aumento em sua concentração é observado à medida que a gravidez avança.

Os níveis de ocitocina também foram estudados em diferentes períodos do trabalho de parto usando o método radioimune. A maioria dos pesquisadores observou o fato de que, durante o trabalho de parto, os níveis de ocitocina no plasma sanguíneo são mais altos do que durante a gravidez. Esse aumento não é muito significativo em comparação com o nível de ocitocina durante a gravidez. Os níveis de ocitocina no primeiro período do trabalho de parto são ligeiramente mais altos do que os níveis de ocitocina no final da gravidez. Ao mesmo tempo, atingiram um máximo no segundo e depois diminuíram no terceiro período do trabalho de parto. Os níveis de ocitocina durante o trabalho de parto espontâneo são significativamente mais altos do que durante a gravidez a termo sem trabalho de parto. Ao mesmo tempo, não foram encontradas alterações significativas nos níveis de ocitocina durante o primeiro período do trabalho de parto. Pode-se presumir que a ocitocina circulante no sangue da mãe seja ocitocina de origem hipofisária, embora a ocitocina imunorreativa tenha sido detectada tanto na placenta humana quanto nos ovários. Ao mesmo tempo, vários estudos descobriram que, durante o trabalho de parto em animais, há uma diminuição significativa no nível de ocitocina na hipófise posterior. O que acontece nos humanos permanece desconhecido.

Atualmente, dois métodos foram desenvolvidos para a determinação de ocitocina no plasma sanguíneo utilizando dois antissoros. Com a administração intravenosa de ocitocina sintética em mulheres saudáveis, foi encontrada uma relação linear entre a dose de ocitocina administrada e seu nível no plasma sanguíneo (1-2 mU/ml).

Níveis de ocitocina fetal. Os primeiros estudos para determinar a ocitocina não conseguiram detectar ocitocina no sangue materno, enquanto níveis elevados foram observados no sangue fetal. Ao mesmo tempo, foi revelada uma diferença arteriovenosa distinta em seu conteúdo nos vasos do cordão umbilical. Portanto, vários autores acreditam que o parto é causado pela ocitocina fetal e não materna. Também é importante notar que, durante a gravidez, a ocitocinase regula o nível de ocitocina no sangue, enquanto a atividade da ocitocinase não foi detectada no soro fetal, o que indica que essa enzima não passa para a circulação fetal. Muitos pesquisadores demonstraram que os níveis de ocitocina na artéria umbilical são maiores do que no sangue venoso materno. Esse gradiente e a diferença arteriovenosa nos vasos do cordão umbilical dão motivos para supor a passagem de ocitocina através da placenta ou a rápida inativação da ocitocina na placenta. A placenta contém uma aminopeptidase que pode inativar a ocitocina (e a vasopressina) e, portanto, o destino da ocitocina extraída da corrente sanguínea umbilical é desconhecido. No entanto, quando a ocitocina é injetada na circulação materna para induzir o parto, a diferença arteriovenosa na ocitocina é revertida, sugerindo que a transferência de ocitocina através da placenta é possível. A transferência de ocitocina do feto para a mãe foi demonstrada em estudos experimentais em babuínos. Uma diferença arteriovenosa de 80 ng/ml é observada no parto espontâneo, e o fluxo sanguíneo fetal através da placenta é de 75 ml/min, resultando em transferência de ocitocina para a mãe de cerca de 3 UI/ml, a quantidade de ocitocina suficiente para induzir o parto. Além disso, uma alta diferença arteriovenosa foi encontrada tanto no trabalho de parto espontâneo quanto na cesárea durante o trabalho de parto. Um aumento no nível de ocitocina no sangue fetal também foi observado nas mulheres cujo trabalho de parto começou antes da cesárea planejada, o que indica um aumento da ocitocina fetal durante o período precursor ou na fase latente do trabalho de parto.

Autópsias de fetos e recém-nascidos mostraram que, entre 14 e 17 semanas de gestação, o conteúdo de ocitocina no feto é de 10 ng e, em recém-nascidos, de 544 ng. Assim, há um aumento de 50 vezes no conteúdo de ocitocina do início do segundo trimestre até o nascimento. Se assumirmos que o conteúdo de ocitocina na hipófise no início do trabalho de parto não é inferior a 500 ng (equivalente a 250 UI), essa quantidade é suficiente para a transferência de 3,0 μU para a mãe, o que pode causar o início do trabalho de parto. A ocitocina imunorreativa com atividade biológica completa pode ser extraída da placenta humana após o trabalho de parto fisiológico espontâneo. Isso mostra que a placenta não destrói a ocitocina tão rapidamente quanto se acreditava anteriormente, pelo menos não durante e após o trabalho de parto. Isso possivelmente pode ser explicado pelo fato de que as prostaglandinas das séries E1, E2 e F2a, que são formadas na placenta principalmente durante o parto, inibem a atividade da ocitocinase placentária.

Na anencefalia fetal, a ocitocina não é produzida no hipotálamo e, exceto pela secreção significativa pelas gônadas, baixos níveis de ocitocina podem ser esperados no plasma fetal, embora a possibilidade de difusão de ocitocina da mãe não possa ser excluída.

O líquido amniótico contém quantidades suficientes de ocitocina para ser detectável tanto durante a gravidez quanto durante o parto. A ocitocina no líquido amniótico pode atingir a decídua e o miométrio por difusão através de canais intracelulares na membrana. O feto também secreta quantidades significativas de vasopressina. A diferença arteriovenosa nos vasos do cordão umbilical e a diferença entre a vasopressina materna e fetal são significativamente maiores do que as da ocitocina. Embora a vasopressina tenha um efeito ocitosante menor do que a ocitocina no útero da gestante, a vasopressina fetal pode potencializar o efeito da ocitocina. A secreção de vasopressina é estimulada pelo sofrimento fetal e, portanto, a vasopressina fetal pode ser de particular importância na etiologia do parto prematuro. No entanto, pouco se sabe sobre o efeito ocitosante da vasopressina no útero humano a termo.

A hipóxia estimula a liberação de ocitocina no feto e, portanto, estimula a atividade uterina e acelera o trabalho de parto em caso de sofrimento fetal. No entanto, essa hipótese requer mais pesquisas. Em um dos trabalhos modernos, Thornton, Chariton, Murray et al. (1993) enfatizaram que, embora a maioria dos autores reconheça que o feto produz ocitocina, vários pesquisadores não acreditam que o feto influencie o trabalho de parto ao liberar ocitocina. Assim, na anencefalia, o feto não produz ocitocina, embora o trabalho de parto e o nível de ocitocina na mãe tenham sido normais; a transição da ocitocina fetal para a circulação materna é improvável, uma vez que a placenta tem alta atividade da cistina aminopeptidase, que destrói ativamente a ocitocina; o progresso do trabalho de parto normal não se correlaciona com nenhum aumento mensurável de ocitocina no plasma sanguíneo da mãe; nenhuma atividade da cistina aminopeptidase foi detectada no plasma fetal; a analgesia materna pode influenciar a liberação de ocitocina fetal.

O feto pode estimular o útero secretando ocitocina em direção à placenta ou penetrando no miométrio através do líquido amniótico. Essa possibilidade requer investigação adicional, pois os relatos de concentrações de ocitocina no líquido amniótico são contraditórios. A diminuição na formação de ocitocina fetal não foi associada ao uso de petidina (promedol) durante o trabalho de parto. Isso é surpreendente, uma vez que a liberação de ocitocina da hipófise posterior em animais é inibida por peptídeos opioides endógenos ou opiáceos e seu efeito é revertido pela naloxona. No entanto, a formação de ocitocina fetal aumentou após analgesia epidural. Em contraste com alguns estudos, foi demonstrado que a ocitocina fetal não aumenta no início do trabalho de parto após cesariana, e isso é uma evidência convincente, de acordo com alguns autores, de que a ocitocina fetal não afeta a atividade uterina e que a secreção de ocitocina fetal não aumenta com o início do trabalho de parto ou na presença de acidose fetal. Esses dados requerem mais pesquisas.

Assim, podemos concluir o seguinte sobre o papel da ocitocina como causa do trabalho de parto:

• A ocitocina é o agente uterotrópico mais potente durante a gravidez e o parto em humanos;
• a ocitocina é secretada pela mãe e pelo feto em quantidades que têm atividade fisiológica, desde que o miométrio atinja a alta sensibilidade à ocitocina necessária para o início do trabalho de parto;
• a sensibilidade do útero à ocitocina é determinada pela concentração de receptores específicos de ocitocina no miométrio;
• a neuro-hipófise fetal contém quantidades significativas de ocitocina;
• a concentração de ocitocina na artéria umbilical é maior do que na veia umbilical e no sangue venoso materno combinados, indicando secreção fetal de ocitocina durante o trabalho de parto e o desaparecimento da ocitocina do plasma sanguíneo fetal à medida que passa pela placenta;
• A decídua contém as mesmas quantidades de ocitocina que o miométrio.

A importância das prostaglandinas

As prostaglandinas (PG) no útero desempenham um papel importante como fator necessário para a manutenção e o desenvolvimento da gravidez em vários estágios. Atualmente, foi identificado o fenômeno de antagonismo entre a PGF2a e a gonadotrofina coriônica humana (hCG), que é o principal mecanismo para a manutenção da gravidez. Se esse antagonismo for interrompido, uma clara tendência à diminuição da gonadotrofina coriônica humana e ao aumento dos níveis de PGF2a começa a se manifestar, seguida pelo desenvolvimento de ameaça e interrupção incipiente da gravidez. Com a introdução de altas doses de gonadotrofina coriônica humana em mulheres com sintomas de ameaça de interrupção da gravidez, é possível reduzir os níveis elevados de PGF2a.

Nos últimos anos, surgiram relatos que expandiram nosso conhecimento sobre a ligação preliminar da síntese de prostaglandinas e novas hipóteses sobre o início do trabalho de parto foram propostas. Em 1975, Gustavii propôs a seguinte teoria para o início do trabalho de parto: sob a influência de alterações nos níveis de estrogênios e progesterona, ocorrem alterações nos lisossomos deciduais, a enzima fosfolipase A2 é liberada, a qual atua sobre os fosfolipídios da membrana, liberando ácido araquidônico e outros precursores de PG. Sob a ação das prostaglandinas sintetases, elas são convertidas em PG, que causam contrações uterinas. A atividade uterina leva à isquemia decidual, que por sua vez estimula a liberação adicional de enzimas lisossomais, após o que o ciclo de síntese de PG entra em uma fase estável.

À medida que o trabalho de parto avança, há um aumento constante nos níveis sanguíneos de PGF2a e PGE2, o que confirma a posição de que um aumento na síntese intrauterina de PG é a causa do aparecimento e fortalecimento das contrações uterinas, levando à conclusão bem-sucedida do trabalho de parto.

A teoria mais interessante e moderna sobre o desenvolvimento do trabalho de parto é a proposta por Lerat (1978). O autor acredita que os principais fatores no desenvolvimento do trabalho de parto são hormonais: maternos (ocitocina, PG), placentários (estrogênios e progesterona) e fetais do córtex adrenal e da hipófise posterior. Os hormônios do córtex adrenal alteram o metabolismo dos hormônios esteroides no nível da placenta (redução da produção de progesterona e aumento dos níveis de estrogênio). Essas alterações metabólicas, com efeito local, levam ao aparecimento de PG na membrana decidual, que tem efeito luteolítico, aumenta a liberação de ocitocina na hipófise da mulher e aumenta o tônus uterino. A liberação de ocitocina pelo feto pode causar o início do trabalho de parto, que então se desenvolve principalmente sob a influência da ocitocina materna.

Em um trabalho recente de Khan, Ishihara, Sullivan e Elder (1992), foi demonstrado que células deciduais, previamente isoladas de macrófagos, após o parto, formam 30 vezes mais PGE2 e PGF2a em cultura do que em células antes do parto. Esse aumento no nível de prostaglandinas em cultura é observado por 72 horas e está associado a um aumento no número de células com ciclooxigenase de 5 a 95%. Ao mesmo tempo, não foram detectadas alterações na função dos macrófagos. Os dados apresentados mostram que um aumento no nível de PG das células estromais é uma importante fonte de PG durante o parto.

Como se sabe, a importância das séries E2 e F2 de PGs no trabalho de parto foi demonstrada de forma convincente por vários pesquisadores, mas os tecidos corporais que são a principal fonte dessas PGs no trabalho de parto ainda não foram identificados. Em particular, a formação de PG pelo âmnio foi estudada, e as alterações no conteúdo de PGE2 no âmnio durante o trabalho de parto foram determinadas, mas somente nos últimos anos foi revelado que uma quantidade muito pequena de PGE2 é sintetizada pelo âmnio e passa pela decídua coriônica sem seu metabolismo. Portanto, a síntese de PGE2 pelo âmnio no início do trabalho de parto é improvável. Uma ligação entre a síntese de PG pela decídua e a infecção intrauterina foi comprovada. Sabe-se que, na gravidez a termo, a decídua contém ambos os tipos de células - células estromais e macrófagos. As células estromais da decídua são a principal fonte de PG no trabalho de parto em humanos (macrófagos deciduais compõem 20%) da decídua na gravidez a termo. A maioria dos pesquisadores estudou a síntese de prostaglandinas na decídua sem distinguir entre células estromais e macrófagos. No entanto, mais estudos são necessários para esclarecer os mecanismos intracelulares da síntese de PG pelas células estromais deciduais. Isso confirma a posição de que um aumento na síntese intrauterina de PG causa o aparecimento e o fortalecimento das contrações uterinas, levando a um final favorável do trabalho de parto. Também foi demonstrado que a ocitocina é a causa de um aumento significativo na produção de PGE e PGF no tecido decidual e no miométrio de humanos. A ocitocina de organismos fetais e maternos pode ser uma fonte de aumento da síntese de PG. A ocitocina estimula a produção de PG no útero grávido quando o útero está sensível à ocitocina, e a PG, por sua vez, aumenta a força da ocitocina e causa contrações do miométrio e dilatação do colo do útero.

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