Métodos de preparação da mulher grávida para o parto

O estado de prontidão para o parto é mais claramente revelado pelas mudanças encontradas no sistema reprodutor da mulher.

Determinação da maturidade cervical

Para diagnosticar as alterações que ocorrem durante a formação da prontidão para o parto no corpo da mulher, os seguintes exames são os mais utilizados:

• determinação da maturidade cervical;
• estudo das propriedades físicas e químicas do muco cervical;
• esclarecimento dos parâmetros da atividade contrátil uterina e sua sensibilidade à ocitocina;
• exame citológico de esfregaços vaginais e outros. No entanto, de todos os testes listados, o mais confiável e fácil de realizar é o método de palpação da maturidade do colo do útero. Nesse caso, deve-se atentar para a consistência (grau de amolecimento) do colo do útero, o comprimento de sua parte vaginal, o grau de abertura do canal cervical e a posição do colo do útero em relação ao eixo pélvico. Com um canal cervical aberto, determina-se o grau de sua permeabilidade, bem como seu comprimento, comparando-se este indicador com o comprimento do colo do útero vaginal: quanto menor a diferença entre os indicadores observados, mais pronunciada é a maturidade do colo do útero.

Todos os sinais mencionados acima constituem a base da classificação desenvolvida pelo Professor GG Khechinashvili. De acordo com essa classificação, os quatro tipos de condições cervicais a seguir devem ser considerados.

1. O colo imaturo é amolecido apenas na periferia e denso ao longo do canal cervical, e em alguns casos, completamente denso; a parte vaginal é preservada ou ligeiramente encurtada. O orifício externo é fechado ou permite a passagem da ponta do dedo; a parte vaginal parece "carnuda", com cerca de 2 cm de espessura de parede. O colo está localizado na cavidade pélvica, afastado do eixo pélvico e de sua linha média. Seu orifício externo é determinado em um nível correspondente ao meio da distância entre as bordas superior e inferior da sínfise púbica ou ainda mais próximo de sua borda superior.
2. O colo do útero em maturação não está completamente amolecido, uma área de tecido denso ainda é visível ao longo do canal cervical e especialmente ao nível do orifício interno. A parte vaginal do colo do útero é ligeiramente encurtada; em mulheres primíparas, o orifício externo permite a passagem da ponta de um dedo ou, com menos frequência, o canal cervical é passível de passagem de um dedo até o orifício interno, ou com dificuldade além do orifício interno. Observe a diferença significativa (mais de 1 cm) entre o comprimento da parte vaginal do colo do útero e o comprimento do canal cervical. Há uma transição acentuada do canal cervical para o segmento inferior na área do orifício interno.

A parte apresentada não é palpada com clareza suficiente através das abóbadas. A parede da parte vaginal do colo do útero ainda é bastante espessa (até 1,5 cm), e a parte vaginal do colo do útero está localizada afastada do eixo pélvico. O orifício externo é determinado ao nível da borda inferior da sínfise ou ligeiramente acima.

3. Colo uterino não totalmente amadurecido - amolecido quase completamente, apenas na área do orifício interno há uma seção de tecido denso ainda definida; o canal é transitável em todos os casos por um dedo atrás do orifício interno, com dificuldade em primíparas. Não há transição suave do canal cervical para o segmento inferior. A parte apresentada é palpada através das abóbadas com bastante clareza.

A parede da parte vaginal do colo do útero é visivelmente afinada (até 1 cm), e a própria parte vaginal está localizada mais próxima do eixo pélvico. O orifício externo é determinado ao nível da borda inferior da sínfise e, às vezes, mais abaixo, mas não atinge o nível das espinhas isquiáticas.

4. O colo uterino maduro está completamente amolecido; encurtado ou acentuadamente encurtado, o canal cervical passa livremente por um ou mais dedos, não é curvo e passa suavemente para o segmento inferior do útero na área do orifício interno. A parte de apresentação do feto é palpada com bastante clareza através das abóbadas.

A parede da parte vaginal do colo do útero é significativamente mais fina (até 4-5 mm), a parte vaginal está localizada estritamente ao longo do eixo pélvico; o orifício externo é determinado no nível das espinhas isquiáticas.

Se for detectada uma maturidade cervical fraca ou insuficientemente expressa (especialmente em suas primeira e segunda variantes), o início espontâneo do trabalho de parto em um futuro próximo é irrealista. Em mulheres com gravidez sem complicações, a maturidade cervical fraca ou insuficientemente expressa é detectada no momento do início do trabalho de parto em apenas 10% dos casos. Em todas essas mulheres, o trabalho de parto espontâneo adquire um curso patológico prolongado devido ao desenvolvimento de trabalho de parto descoordenado com manifestações de distopia cervical.

Os sinais de maturidade uterina podem ser expressos em pontos e um índice de prognóstico pode ser calculado

Sinal	Pontos
	1	2	3
Posição do colo do útero em relação ao eixo pélvico	Para o sacro	Meio	Na linha de arame
Comprimento cervical	2 cm e mais	1 cm	Suavizado
Consistência cervical	Denso	Suavizado	Macio
Abertura do orifício externo	Fechado	1-2 cm	3 cm
Localização da parte de apresentação do feto	Acima da entrada	Entre as bordas superior e inferior do púbis	A borda inferior do púbis e abaixo

Se a pontuação for de 0 a 5 pontos, o colo do útero é considerado imaturo; se a pontuação for maior que 10 pontos, o colo do útero está maduro (pronto para o trabalho de parto) e a indução do parto pode ser usada.

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Avaliação do tônus e da contratilidade do útero

Para registrar o tônus do útero e sua atividade contrátil em gestantes e parturientes, muitos métodos foram propostos, conhecidos como métodos de histerografia externa e interna.

Os métodos de histerografia interna permitem avaliar a atividade contrátil do útero com base em indicadores de pressão intrauterina.

Menos difíceis de usar e completamente inofensivos são os métodos de histerografia externa (tocografia), baseados no uso de vários sensores aplicados na parede abdominal.

A grande maioria desses métodos não fornece uma ideia precisa do tônus e da atividade contrátil do útero. Os métodos de histerografia externa geralmente nos permitem avaliar apenas a frequência das contrações e, em parte, sua duração, e com a gravação multicanal, a coordenação das contrações de várias partes do útero. Recentemente, o método mais comum é a cardiotocografia.

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Determinação da sensibilidade uterina à ocitocina

Sabe-se que a reatividade do útero à ocitocina aumenta gradualmente à medida que a gravidez avança e atinge o máximo imediatamente antes do parto. Em 19S4, Smith foi o primeiro a utilizar esse fenômeno, desenvolvendo um teste especial para determinar a reatividade do miométrio à administração intravenosa de uma dose limite de ocitocina capaz de causar contração uterina. Posteriormente, ele denominou essa dose de teste da ocitocina ou teste de sensibilidade uterina à ocitocina, cujo método é o seguinte:

Antes de utilizar o teste, a mulher testada deve permanecer em posição horizontal por 15 minutos, em completo repouso emocional e físico, para excluir a possibilidade de contrações uterinas sob a influência de diversos fatores. Imediatamente antes do teste, prepara-se uma solução de ocitocina na proporção de 0,01 unidade de ação (UA) do fármaco por 1 ml de solução isotônica de cloreto de sódio. 10 ml dessa solução são aspirados para uma seringa e iniciada a injeção intravenosa. O autor não recomenda iniciar a administração da solução de ocitocina imediatamente após a punção venosa, pois esta pode causar contrações uterinas. O autor recomenda administrar a solução "em jatos" de 1 ml por vez, com intervalos de 1 minuto entre cada administração. Em geral, não se pode administrar mais de 5 ml da solução. A administração da solução deve ser interrompida quando ocorrer uma reação do útero (sua contração).

O teste é considerado positivo se a contração uterina induzida pela ocitocina ocorrer nos primeiros 3 minutos após o início do teste, ou seja, como resultado da introdução de 1, 2 ou 3 ml da solução. As contrações uterinas são registradas por palpação abdominal ou por um dos métodos de histerografia.

Segundo Smith, um teste de ocitocina positivo indica a possibilidade de trabalho de parto espontâneo em uma mulher nos próximos 1 a 2 dias. O autor recomenda o uso do teste de ocitocina também para determinar a prontidão da mulher para o trabalho de parto antes de induzi-lo para um parto prematuro por um motivo ou outro. A reatividade uterina à ocitocina ao usar este teste não depende da idade da mulher testada ou se ela está dando à luz pela primeira vez ou repetidamente.

O teste de ocitocina tem encontrado ampla aplicação tanto na prática clínica quanto na pesquisa científica.

Alguns autores modificaram ligeiramente a técnica de teste de ocitocina desenvolvida por Smith. Assim, Baumgarten e Hofhansl (1961) consideram aconselhável administrar solução de ocitocina por via intravenosa não "em rajadas", mas gradualmente, a 0,01 U em 1 ml de solução isotônica de cloreto de sódio a cada 1 minuto. Do ponto de vista desses autores, esse método de administração de solução de ocitocina é mais fisiológico e previne a possibilidade de contração tetânica do útero. Klimek (1961), tomando como base a técnica original de Smith, propôs, a julgar pelo número de ml de solução de ocitocina administrada (capaz de causar contração uterina), quantos dias, contados a partir do dia do teste, o trabalho de parto espontâneo deveria ser esperado. Assim, se ocorrer contração uterina após a administração intravenosa de 2 ml de solução de ocitocina (0,02 U), o trabalho de parto deve ocorrer em 2 dias.

Assim, de acordo com os estudos acima, o teste de ocitocina é valioso para diagnosticar a prontidão da mulher para o parto e determinar as condições para induzir o parto caso seja necessária a interrupção precoce da gravidez.

Recentemente, tornou-se prática comum realizar o chamado teste de estresse com ocitocina antes de induzir o parto, o que permite avaliar não apenas a prontidão do útero para a atividade contrátil, mas também determinar a condição do feto.

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Exame citológico de esfregaços vaginais

Atualmente, é amplamente aceito que o método de exame citológico de esfregaços vaginais pode ser usado para determinar alterações qualitativas no equilíbrio hormonal do corpo da mulher durante a gravidez e, especialmente, antes do parto. Há vasta literatura dedicada a esse assunto.

Para a completude dos julgamentos sobre as mudanças qualitativas na composição das células do conteúdo vaginal de uma mulher na dinâmica da gravidez, é necessário utilizar a policromia da coloração do esfregaço, que permite diferenciar células cianofílicas de estrógenos. É geralmente aceito que a detecção de células predominantemente cianofílicas em um esfregaço indica a prevalência da atividade da progesterona sobre os estrogênios. Por outro lado, um aumento no conteúdo de estrogênios indica um aumento na atividade do estrogênio.

Nos últimos anos, o método de microscopia fluorescente de esfregaços vaginais tem encontrado aplicação. No entanto, apesar da relativa simplicidade e rapidez de sua implementação, o lado negativo desse método, assim como do método que utiliza a coloração convencional (monocromática) de esfregaços, é que ambos não permitem avaliar a alteração no conteúdo quantitativo de células cianofílicas e eosinofílicas.

Durante a gravidez, especialmente a partir do segundo trimestre, ocorre uma proliferação da camada basal do epitélio e uma expansão da camada intermediária, com uma diminuição simultânea do número de células da camada superficial. Todas essas alterações estão associadas ao aumento da atividade dos esteroides placentários e, especialmente, da progesterona. Nesse período, surgem as células naviculares características da gravidez, originárias da camada intermediária do epitélio vaginal. Uma característica distintiva das células naviculares é a vacuolização do citoplasma devido ao acúmulo de glicogênio, bem como a cianofilia pronunciada. Uma predominância significativa de células naviculares, coradas cianofilicamente e intimamente adjacentes umas às outras, é observada na gravidez que se desenvolve fisiologicamente até 38-39 semanas.

A partir da 38ª-39ª semana de gestação (aproximadamente 10 dias antes do parto previsto), surgem alterações no quadro citológico do esfregaço vaginal, que se tornam cada vez mais pronunciadas, atribuídas ao aumento da atividade dos hormônios estrogênicos com diminuição simultânea da atividade da progesterona. À medida que o trabalho de parto se aproxima, o número de células em forma de barco, típicas de uma gestação progressiva, diminui, com o aumento do número de células nas camadas superficiais, cada vez mais coradas eosinofílicamente e contendo núcleos picnóticos. Ao mesmo tempo, observa-se também a rarefação dos elementos celulares, a diminuição da capacidade das células epiteliais de perceber corantes e o aparecimento de um número crescente de leucócitos.

A avaliação dos elementos celulares listados permite determinar a pertença de cada esfregaço estudado a um dos quatro citótipos dados na classificação de Zhidovsky (1964) e julgar o grau de prontidão biológica de uma mulher para o parto.

Abaixo está uma breve descrição dos dados microscópicos dos esfregaços vaginais típicos para cada citótipo; ao mesmo tempo, é indicado o tempo esperado de parto característico para cada citótipo.

• Citótipo I: "gravidez tardia" ou "esfregaço tipo navicular" é típico de gestações com progressão normal, a partir do segundo trimestre. O esfregaço é dominado por células em forma de barco e intermediárias, na proporção de 3:1, na forma de aglomerados característicos. O citoplasma dessas células é acentuadamente cianofílico. Quase não há células superficiais no esfregaço. Leucócitos e muco geralmente estão ausentes.

Células eosinofílicas são encontradas em média em 1% das mulheres, e células com picnose de núcleos - até 3%.

O início do trabalho de parto com esse citótipo de esfregaço não deve ser esperado antes de 10 dias a partir do dia em que foram coletados.

• Citótipo II: "pouco antes do nascimento". Em um esfregaço deste tipo, observa-se uma diminuição no número de células em forma de barco, com um aumento simultâneo no número de células intermediárias propriamente ditas, e sua proporção é de 1:1. As células começam a se localizar mais isoladas, e não em forma de aglomerados, como observado em um esfregaço típico para citótipo I.

O número de células superficiais aumenta, e entre elas o número de células eosinofílicas e células com picnose de núcleos aumenta ligeiramente (até 2% e até 6%, respectivamente).

O início do trabalho de parto com esse tipo de esfregaço deve ser esperado em 4 a 8 dias.

• Citótipo III: "período de parto". Em um esfregaço deste tipo, predominam células intermediárias (até 60-80%) e células superficiais (até 25-40%), com núcleos vesiculares ou picnóticos. Células em forma de barco são encontradas em apenas 3-10%. Não há aglomerados de células, e estas últimas estão isoladas. O conteúdo de células eosinofílicas aumenta para 8%, e de células com núcleo picnótico, para 15-20%. A quantidade de muco e leucócitos também aumenta. A coloração das células é reduzida e seus contornos são menos contrastantes.

O início do trabalho de parto com esse citótipo de esfregaço deve ser esperado em 1 a 5 dias.

• Citótipo IV: "termo de entrega determinado*. Os esfregaços mostram as alterações regressivas mais pronunciadas: predominam células superficiais (até 80%), células em forma de barco estão quase ausentes e células intermediárias estão presentes em pequenas quantidades. As células eosinofílicas superficiais às vezes perdem seus núcleos e parecem "sombras vermelhas". Na maioria dos casos, o citoplasma é mal corado, as bordas das células apresentam baixo contraste e o esfregaço assume uma aparência "apagada" ou "suja". O número de células eosinofílicas aumenta para 20% e as células com picnose nuclear - até 20-40%. O número de leucócitos e muco em forma de aglomerados também aumenta visivelmente.

Com esse tipo de exame, o parto deve ocorrer no mesmo dia ou, no mínimo, nos três dias seguintes.

Alterações em algumas propriedades físicas e bioquímicas da secreção das glândulas do colo do útero no final da gravidez como um indicador da prontidão do corpo da mulher para o parto

Mulheres grávidas, diferentemente de mulheres não grávidas, apresentam algumas peculiaridades na secreção do aparelho glandular do colo do útero. KA Kogai (1976) demonstrou que, entre 32 e 36 semanas de gestação, na presença de um colo em maturação, ou seja, na ausência de sua prontidão para o parto, há pouco muco no canal cervical (colo "seco") e é difícil de ser sugado. Nesses casos, o muco é opaco e não cristaliza ao secar, ou seja, não há sintoma de "samambaia". Além disso, nessas fases da gestação, em comparação com as posteriores, o muco contém uma quantidade comparativamente menor de proteína total. Na presença de um colo em maturação, entre 32 e 36 semanas de gestação, são detectadas frações proteicas: albumina, transferrina e imunoglobulina.

À medida que o parto se aproxima e o grau de maturidade do colo do útero aumenta, observa-se uma mudança distinta nas propriedades físicas e bioquímicas do muco: sua quantidade e transparência aumentam. Em uma em cada três mulheres, 1 a 2 dias antes do parto, é detectada cristalização do muco cervical.

Em gestações quase a termo e com a detecção de um colo uterino maduro, a partir da 38ª ou 39ª semana, o conteúdo de proteína total no muco cervical aumenta e um rico espectro proteico é detectado. Assim, se durante a gestação de 32 a 36 semanas forem detectadas de 1 a 3 frações de proteína no muco, antes do parto ele contém de 8 a 10 dessas frações.

Assim, durante a maturação do colo do útero, ocorrem alterações significativas na função das glândulas do canal cervical, que se manifestam por um aumento significativo na quantidade total de muco secretado, aumento de sua transparência, aparecimento de um sintoma de cristalização, aumento do conteúdo de proteína total e expansão de seu espectro. As alterações indicadas na função secretora das glândulas cervicais podem aparentemente ser usadas como um teste adicional para avaliar o grau de prontidão do corpo da mulher para o parto.

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