Cardiotocografia no trabalho de parto

Foi estabelecido que a atividade cardíaca fetal no primeiro período do trabalho de parto na ausência de hipóxia não sofre alterações significativas e a frequência cardíaca é, em média, de 120 a 160 batimentos/min. Segundo os autores, a ruptura da bolsa amniótica também não a afeta.

Situações mais perigosas podem surgir no segundo período do trabalho de parto. GM Savelyeva et al. (1978) acreditam que, durante o monitoramento cardíaco, os critérios para sinais iniciais e pronunciados de hipóxia fetal são diferentes no primeiro e no segundo períodos do trabalho de parto. No primeiro período, os autores consideram bradicardia de até 100 batimentos/min e taquicardia de até 180 batimentos/min, bem como monotonia periódica do ritmo e desaceleração tardia da frequência cardíaca como sinais iniciais de hipóxia. No segundo período do trabalho de parto, os sinais iniciais de hipóxia fetal são bradicardia (90-110 batimentos/min), arritmia e desaceleração tardia e em forma de Y da frequência cardíaca fora das contrações.

Durante o trabalho de parto, três parâmetros devem ser sistematicamente considerados na análise do cardiotocograma (CTG): o nível da frequência basal dos batimentos cardíacos do feto, a variabilidade da linha basal e os desvios associados às contrações uterinas. As desacelerações são o parâmetro mais importante da condição fetal. São definidas como uma diminuição da frequência basal do cardiotocograma, estão associadas às contrações uterinas e devem ser diferenciadas da bradicardia, que se manifesta simplesmente como uma diminuição do nível basal do cardiotocograma sem contrações uterinas. Ao avaliar a condição fetal, é extremamente importante determinar as relações temporais entre as contrações uterinas e as desacelerações.

Atualmente, três classificações de desaceleração são as mais utilizadas nas atividades científicas e práticas dos obstetras em todo o mundo:

• Classificação Caldeyro-Barcia (1965);
• Classificação de Hone (1967);
• Classificação de Sureau (1970).

Classificação de Caldeyro-Barcia. Ao comparar cronologicamente as fases da contração uterina com o início, a duração e o fim da desaceleração fetal, foram identificadas três variantes de curva mais típicas. Existem dois tipos de desaceleração: profunda I e profunda II. De acordo com a classificação de Caldeyro-Barcia, a desaceleração é a relação temporal entre o ponto mais baixo da desaceleração e o ápice da contração uterina correspondente.

No primeiro tipo, logo após o início da contração, observa-se uma desaceleração dos batimentos cardíacos fetais, que passa rapidamente, e com a cessação da contração, os batimentos cardíacos fetais retornam ao normal (queda I). Desacelerações desse tipo geralmente não duram mais do que 90 segundos e a frequência cardíaca não é inferior a 100 batimentos por minuto.

No segundo tipo, a desaceleração fetal começa 30 a 50 segundos após o pico da contração e perdura por algum tempo após o término da contração (queda II). Nesse caso, a frequência cardíaca fetal raramente é inferior a 120 batimentos/min. Muito raramente, a desaceleração pode ser mais profunda – até 60 batimentos/min ou menos. A duração dessa desaceleração geralmente não excede 90 segundos. Nesses casos, a chamada taquicardia compensatória é possível após o término da contração. Esse tipo de desaceleração costuma estar associado à acidose fetal.

Classificação de Hone. Esta classificação leva em consideração dois critérios principais: a relação entre o momento do início da contração e o início da desaceleração e sua forma. Hone identifica três tipos de desaceleração:

• As desacelerações precoces começam com as contrações uterinas e têm um formato regular. Essas desacelerações são atualmente consideradas fisiológicas devido à compressão da cabeça fetal;
• As desacelerações tardias começam 30 a 50 segundos após o início da contração uterina e também têm formato regular. São causadas por hipóxia fetal;
• Desacelerações variáveis são caracterizadas por diferentes tempos de ocorrência em relação ao início das contrações uterinas e são uma combinação dos dois primeiros tipos de desacelerações. Elas são variáveis na forma e na relação de uma desaceleração com a outra. Além disso, são diferentes em relação às contrações uterinas. A ocorrência de tais desacelerações está associada à compressão do cordão umbilical. Se a compressão do cordão umbilical não durar muito tempo, ela não tem efeito prejudicial ao feto. A compressão prolongada do cordão umbilical ou um aumento significativo da pressão intrauterina podem ter efeito prejudicial ao feto. Desacelerações variáveis também podem ser observadas na síndrome da veia cava inferior.

Classificação Suro. Existem 3 tipos de desaceleração: desaceleração simultânea, desaceleração residual e amplitude de desaceleração.

Com a desaceleração simultânea, o fim da contração coincide no tempo com o fim da desaceleração.

A desaceleração residual é caracterizada pelo fato de que após o término da contração, permanece a chamada desaceleração residual.

A amplitude de desaceleração é a amplitude de desaceleração em relação ao nível basal.

Existem 3 tipos de amplitude de desaceleração: moderada, ameaçadora e perigosa.

Para desacelerações simultâneas, uma amplitude moderada está dentro de 30 batimentos/min, uma amplitude ameaçadora está até 60 batimentos/min e, se for mais, a amplitude é perigosa.

Para desacelerações residuais, a amplitude moderada já está dentro de 10 batimentos/min, a amplitude ameaçadora é de até 30 batimentos/min, e 30-60 batimentos/min é considerada uma amplitude perigosa.

A classificação do Suro é baseada nos seguintes princípios:

• todas as desacelerações devem ser levadas em conta;
• As desacelerações devem ser consideradas mais informativas se assumirem a forma de desaceleração tardia ou forem prolongadas em relação à contração uterina;
• o perigo para o feto aumenta com o aumento da amplitude das desacelerações (esse padrão foi estabelecido para desacelerações tardias e variáveis);
• Atualmente, ainda existem divergências significativas sobre a origem fisiopatológica das desacelerações, por isso, antes de tudo, é necessário conhecer seu valor prognóstico e, se houver dados sobre compressão do cordão umbilical, o obstetra deve considerar esse tipo de desaceleração como um perigo para o feto.

Com base nos dados apresentados, é aconselhável levar em consideração os seguintes pontos ao monitorar mulheres em grupos de alto risco e escolher o método de parto mais racional, especialmente ao decidir pelo parto abdominal:

• se houver mistura de mecônio no líquido amniótico e bons resultados de CTG fetal, não há necessidade de intervenção cirúrgica urgente;
• tipos menos graves de desaceleração são frequentemente difíceis de interpretar, mas a determinação adicional do valor do pH do sangue capilar da pele da cabeça fetal em combinação com a determinação do monitoramento do CTG nos permite estabelecer o grau de seu sofrimento;
• Várias opções de desvios no cardiotocograma são o primeiro sinal de sofrimento fetal, mas uma alteração no pH é um indicador mais preciso da condição. Portanto, quando os valores de pH da pele da cabeça fetal são normais, mesmo na presença de CTG patológico, a cesárea pode ser evitada.

De acordo com a classificação do Syuro, são recomendadas 4 opções para o manejo de mulheres grávidas e em trabalho de parto.

I. Amplitude normal ou moderada de desacelerações:

A) norma:

• Linha de base CTG - 120-160 batimentos/min;
• variabilidade da curva - 5-25 batimentos/min;
• não há desacelerações.

B) amplitude moderada de desacelerações:

• Linha de base CTG - 160-180 batimentos/min;
• a variabilidade da curva é maior que 25 batimentos/min;
• desacelerações simultâneas - menos de 30 batimentos/min, residuais - menos de 10 batimentos/min;
• acelerações.

II. Condição ameaçadora para o NLOD:

• Linha de base CTG - mais de 180 batimentos/min;
• a variabilidade da curva é menor que 5 batimentos/min;
• desacelerações simultâneas - 30-60 batimentos/min, residuais - 10-30 batimentos/min.

III. Estado de Onas para o feto:

• vários sinais ameaçadores no CTG;
• linha basal - menos de 100 batimentos/min;
• desacelerações simultâneas - mais de 60 batimentos/min, residuais - mais de 30 batimentos/min.

IV. Condição extrema do feto:

• taquicardia combinada com curva CTG achatada e desacelerações residuais;
• desacelerações residuais - mais de 60 batimentos/min por mais de 3 minutos.

Na primeira opção, a mulher em trabalho de parto está em processo de dar à luz e não precisa de nenhuma intervenção.

Na segunda opção, o parto vaginal não está excluído, mas, se possível, deve-se realizar o teste de Zading para determinar o pH do sangue capilar da pele da cabeça fetal. Levando em consideração a situação obstétrica, é aconselhável realizar as seguintes medidas: mudar a posição da parturiente, deitando-a de lado, reduzir a atividade uterina, realizar inalações de oxigênio e tratar a hipotensão materna. Se essas medidas forem ineficazes, é necessário realizar o preparo adequado para a cesariana.

Na terceira opção, são realizadas as mesmas medidas de tratamento e métodos de diagnóstico.

Na quarta opção, a entrega imediata é necessária.

Ao realizar o teste de Zaling, é necessário levar em consideração não apenas os valores de pH atuais, mas também o tempo de realização dos testes repetidos: um valor de pH maior que 7,25 deve ser considerado um indicador do estado normal do feto; valores de pH entre 7,20-7,25 indicam um estado ameaçador do feto e uma determinação repetida do pH deve ser realizada no máximo 20 minutos após o primeiro teste de Zaling; se o pH atual for menor que 7,20, uma análise repetida é realizada imediatamente e, se não for observada nenhuma tendência de aumento nesses valores, uma cesariana deve ser realizada.

Atualmente, não existe um método objetivo único com base no qual se possa determinar com precisão o grau de sofrimento fetal, bem como decidir sobre a questão do parto cirúrgico.

Avaliação computadorizada de cardiotocogramas durante o trabalho de parto

Atualmente, alguns países desenvolveram programas para avaliação computadorizada da CTG intranatal. Alguns programas também incluem a análise da atividade uterina, de grande importância na prescrição de agentes ocitóticos durante o trabalho de parto.

E. A. Chernukha et al. (1991) desenvolveram uma avaliação computadorizada da CTG durante o trabalho de parto. A análise multifatorial da CTG envolve a inclusão dos principais parâmetros da atividade cardíaca fetal e da atividade uterina na equação discriminante.

Com base no conjunto de dados, o computador emite conclusões sobre a condição do feto em intervalos de 2 a 3 minutos:

• de 0 a 60 unidades convencionais - o feto está em condição normal;
• de 60 a 100 unidades convencionais - limítrofe;
• acima de 100 unidades convencionais - sofrimento fetal grave.

Se o feto estiver em condições limítrofes, o visor exibe a mensagem "Determine o COS fetal". Após a administração dos medicamentos apropriados à mãe, a mensagem desaparece. No entanto, se a condição do feto piorar progressivamente, a mensagem "Considere a possibilidade de interrupção do trabalho de parto" aparece. O computador apenas registra uma deterioração significativa na condição do feto que requer medidas de emergência, mas o escopo e a direção das medidas são inteiramente determinados pelo médico que conduz o trabalho de parto. A atividade uterina é calculada pelo computador em unidades de Montevidéu. Se o nível estiver abaixo de 150 EM por 45 minutos, surge a conclusão sobre a diminuição da atividade uterina e, após outros 10 minutos, a indicação da necessidade de prescrição de medicamentos uterotônicos. Se o nível de atividade uterina estiver acima de 300 EM, após 20 minutos, aparece a mensagem "Aumento da atividade uterina" e, após outros 10 minutos (ou seja, 30 minutos após exceder os padrões de atividade uterina), aparece a mensagem "Tocólise".

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