Caracterização dos nascimentos

Para entender a natureza da perturbação da atividade contrátil do útero nos estágios iniciais de seu desenvolvimento, além de estudar a coordenação, força e frequência, duração e ritmo das contrações uterinas, também é necessário levar em consideração as perturbações no tônus do útero.

Ao estudar a dinâmica da dilatação cervical durante o trabalho de parto normal usando histerografia interna, Lindgren acreditava que, durante o trabalho de parto, a pressão é a mesma em todo o útero, pois, com uma quantidade suficiente de líquido amniótico na cavidade uterina durante as contrações e nas pausas entre elas, a mesma pressão é gerada. Além disso, ao usar o registrador de Malmstroma, a mesma pressão também foi encontrada durante as contrações, tanto na cavidade uterina quanto atrás do polo inferior da cabeça. Lindgren, ao registrar quantitativamente a pressão entre a cabeça fetal e a parede uterina, revelou outras relações de pressão que não correspondiam aos valores da pressão amniótica.

Como se sabe, o aumento da frequência de cesáreas em muitos países se deve à distocia durante o trabalho de parto ou à falta de progresso na dilatação cervical. Para reduzir a frequência de cesáreas nessas mulheres, propõe-se o manejo ativo do trabalho de parto com altas doses de ocitocina, mas muitos obstetras são muito cautelosos com essas recomendações. Isso se deve ao desconhecimento da fisiologia da dilatação cervical. Foi demonstrado que, com o trabalho de parto induzido ineficaz, a pressão entre a cabeça e o colo do útero era baixa, apesar da pressão intrauterina adequada e, portanto, para o curso normal do trabalho de parto, é necessário estabelecer a relação correta entre a pressão entre a cabeça, o segmento inferior e o colo do útero. No entanto, essas conclusões dos autores foram puramente especulativas, sem dados factuais suficientes. A principal dificuldade na interpretação de trabalhos anteriores de vários autores é que eles mediram não tanto a força, mas a pressão entre a cabeça e o colo do útero. Estudos demonstraram que a pressão intrauterina ativa flutuou entre 5 e 121 mm Hg. (média 41,75 ± 16,16 mm Hg), e a força ativa é 0-ISO gwt (média 35 ± 30,59). Este trabalho foi o primeiro estudo em que as forças existentes entre a cabeça fetal e o colo do útero durante o trabalho de parto foram medidas em vários pontos usando um cateter especial. A força ativa desenvolvida entre a cabeça e o colo do útero é independente da pressão intrauterina. Portanto, o desenvolvimento da maior força entre a cabeça fetal e o colo do útero é uma chance real de completar o trabalho de parto através do canal natural do parto, mesmo com um nível adequado de atividade uterina em diferentes mulheres em trabalho de parto. O processo de dilatação cervical é o resultado da ação harmoniosa de três componentes principais:

• modo isométrico de contração dos elementos musculares lisos das partes funcionais do útero;
• o volume de sangue depositado nos reservatórios vasculares do miométrio, decídua e colo do útero;
• valor ótimo de resistência à deformação do colo do útero.

Variantes da dilatação cervical durante o trabalho de parto a termo foram estudadas e sua significância clínica foi determinada. Nesse caso, o movimento da parte de apresentação do feto ao longo do canal de parto ocorre em sincronia com o processo de dilatação cervical e, com o aumento da dilatação do orifício uterino, o movimento da parte de apresentação ao longo do canal de parto acelera. O movimento progressivo do feto no período ativo do trabalho de parto é observado após 3 cm de dilatação do orifício uterino.

O útero é composto por um grande número de músculos e, de acordo com as leis gerais da fisiologia, a função dos músculos no organismo animal é realizar trabalho. Portanto, durante o parto, os músculos do útero em todas as suas partes estão ativos e realizam movimentos peristálticos.

Pesquisas modernas mostraram a possibilidade de dois mecanismos de dilatação cervical durante o trabalho de parto: contração longitudinal das paredes uterinas, causando um aumento na pressão intrauterina, e tensão radial à medida que a cabeça se move ao longo do colo do útero.

Até o momento, não havia um método para medir separadamente a pressão intrauterina e a tensão radial. Os autores projetaram um transdutor de voltagem que respondia minimamente a um aumento na pressão intrauterina. Uma sonda com 4 desses transdutores foi colocada entre a cabeça do feto e o colo do útero materno ao longo do eixo longitudinal do feto. O transdutor de pressão intrauterina na extremidade da sonda permitiu a medição simultânea da pressão amniótica. Estudos preliminares em 20 mulheres em trabalho de parto confirmaram a possibilidade de tensão radial na dilatação do colo do útero.

Para o reconhecimento das contrações durante a gravidez, é característico que não haja compactação geral uniforme do útero e, ao mesmo tempo, ela ocorra periodicamente. Além disso, o seguinte critério é válido: se o orifício interno ainda for palpável, portanto, se o colo do útero não tiver começado a se alisar, então o trabalho de parto ainda não começou. As contrações, mesmo que sentidas com bastante intensidade, devem ser consideradas contrações durante a gravidez. O início do alisamento do colo do útero (do lado da abertura do orifício interno) é o primeiro sinal do início do trabalho de parto.

Entre os critérios clínicos adicionais, recomenda-se a realização de um exame ultrassonográfico com duração de 45 minutos para distinguir o trabalho de parto verdadeiro do "falso": a presença de respiração fetal com um escore de maturidade cervical de Bishop inferior a 9 pontos indica claramente um trabalho de parto "falso". Acredita-se que o trabalho de parto "falso" seja mais frequentemente observado com a cabeça fetal em posição mais alta, e cerca de 10% das mulheres com fase latente prolongada podem ser atribuídas ao trabalho de parto "falso". A contração patológica (relaxamento lento) do istmo é uma causa importante do atraso na entrada da cabeça na cavidade pélvica e do atraso no alisamento do colo uterino.

O trabalho de parto com posição patológica do anel de contração é observado devido à contração patológica localizada do esfíncter superior ou inferior. É importante levar em consideração a transição da fase latente para a fase ativa do trabalho de parto. No trabalho de parto sem complicações, primíparas e multíparas apresentam a mesma dinâmica de abertura do colo do útero. A abertura do colo do útero em si caracteriza de forma bastante objetiva o curso do trabalho de parto. Com uma abertura de 5 cm, 90% das mulheres em trabalho de parto estão na fase ativa; com uma abertura inferior a 4 cm, 25% das mulheres em trabalho de parto ainda estão na fase latente do trabalho de parto. É aconselhável diagnosticar distúrbios da fase ativa quando o colo do útero abre 5 cm.

Alguns autores [Johnston, Greer, Kelly, Calder] acreditam que o trabalho de parto normal e patológico pode ser determinado pelo nível de prostaglandinas das séries F e E e seus metabólitos. O trabalho de parto espontâneo está associado a um aumento nos metabólitos de prostaglandinas no plasma sanguíneo materno, e a PGF ₂ é um importante estimulador da atividade uterina, e sua deficiência relativa leva à disfunção do trabalho de parto. Atualmente, a atenção tem sido aumentada para o papel da cavidade pélvica no avanço da cabeça fetal ao interpretar o trabalho de parto fisiológico. A pressão hidrostática na cavidade uterina é de particular importância. As forças de contração dos músculos da parede abdominal e das paredes uterinas afetam a pressão hidrostática na cavidade pélvica, estimulando o avanço da cabeça fetal.

Nos últimos anos, várias questões foram esclarecidas sobre a relação entre a função motora do útero e o fluxo sanguíneo no útero durante a gravidez. O aumento do enchimento sanguíneo do útero reduz a atividade do miométrio, e isso coincide com os estudos de cientistas russos. Segundo Brotanek, a amniotomia é sempre acompanhada por uma diminuição do fluxo sanguíneo, e um aumento no tônus do útero começa somente após o nível do fluxo sanguíneo se estabilizar em um nível mais baixo do que antes da abertura do saco amniótico. Na fase ativa do trabalho de parto, cada contração do miométrio é precedida por uma diminuição do fluxo sanguíneo no útero por 30 segundos. Com o início da contração, seu nível começa a se estabilizar, mas novamente cai drasticamente assim que a força das contrações uterinas começa a exceder 30 mm Hg, com um pico de diminuição do fluxo sanguíneo no auge (ápice) da contração.

Ao estudar a relação entre a atividade contrátil do útero e o fluxo sanguíneo, observa-se que, durante uma contração, o fluxo sanguíneo diminui e, durante a hipertonicidade uterina, diminui ainda mais. Durante uma contração forte, o fluxo sanguíneo mínimo no útero recai sobre a parte descendente da curva de contração. Os médicos chamaram isso de "fenômeno da desaceleração do fluxo sanguíneo uterino". Este último ocorre de 20 a 40 segundos. A possível conexão desse fenômeno com o desenvolvimento de desacelerações tardias do tipo "deep 2" é enfatizada.

Nossas observações da natureza da atividade contrátil uterina, baseadas nos dados da histerografia interna de dois canais, mostram que a diástole (a parte descendente da curva de contração uterina) não se altera com a abertura do orifício uterino durante o trabalho de parto fraco, o que pode ser um dos momentos de interrupção da autorregulação uterina e, portanto, levar a uma desaceleração do fluxo sanguíneo uterino precisamente no momento da determinação da parte descendente da curva de contração. É possível que isso também seja devido a alterações na forma do próprio útero no momento da contração e na pausa entre as contrações, como demonstrado por estudos ecográficos. Foi revelado que, durante a varredura transversal durante a contração, o útero tem uma forma arredondada e, na pausa entre as contrações, assume uma forma ovoide horizontal. Teoricamente, pode-se presumir que o aumento da pressão intrauterina confere ao útero uma forma esférica, o que é confirmado por este estudo. Além disso, a ultrassonografia revelou um inchaço característico da parede posterior inferior do útero (corpo) em direção ao sacro.

Acredita-se que no processo de evolução do sistema hemodinâmico do útero humano surgiu um mecanismo de deposição de sangue nos reservatórios vasculares internos do útero, que acabou se tornando um instrumento para a formação ativa do tamanho do volume extraovular hidrodinâmico expelido da cavidade do corpo do útero para a parte cilíndrica da cavidade do segmento inferior, e o retorno da maior parte desse volume na parte passiva da contração do parto, o que determina a biomecânica da abertura do colo do útero no primeiro estágio do parto em humanos.

Principais parâmetros da função motora do útero durante o trabalho de parto. A partir de uma breve revisão de dados modernos sobre a atividade contrátil do útero, fica evidente que os mesmos fenômenos (parâmetros) da função motora do útero são interpretados de forma diferente em diferentes estudos. Essa diferença, na maioria das vezes, não pode ser considerada no espírito da fórmula sacramental: alguns estudos fornecem uma imagem verdadeira da natureza da atividade contrátil do útero, enquanto outros fornecem uma imagem distorcida. Isso ocorre obviamente porque os processos nos mecanismos de autorregulação do útero têm muitos lados e facetas diferentes, ainda desconhecidos.

O método mais amplamente utilizado para avaliar o progresso do trabalho de parto é a dilatação cervical. A representação gráfica da dilatação cervical durante o trabalho de parto foi introduzida em 1954 por E. A. Friedman. No entanto, deve-se reconhecer que o uso desse método nem sempre fornece uma correlação clara entre a dinâmica da atividade uterina e a dilatação cervical. Isso levou alguns autores a afirmar que a dilatação cervical lenta depende principalmente da baixa atividade uterina, e não da atividade ideal.

Programas de computador especiais foram desenvolvidos e implementados para prever o trabalho de parto com base em dados histerográficos, bem como em sinais clínicos. A principal dificuldade é determinar os indicadores mais informativos que permitam estabelecer rapidamente um diagnóstico correto no início do trabalho de parto.

Foram realizadas tentativas de análise matemática das características mais informativas com base em dados de histerografia externa de cinco canais. Foi revelada uma desigualdade significativa de indicadores qualitativos e quantitativos da atividade contrátil uterina durante o trabalho de parto, combinada com uma variabilidade individual significativa na dinâmica e duração das principais fases do trabalho de parto, o que complica significativamente as características partográficas e tocográficas generalizadas do trabalho de parto como um todo. Isso comprova a conveniência do uso prático da análise dinâmica do estágio do trabalho de parto por suas fases com base no monitoramento partográfico e tocográfico sistemático, levando em consideração o estado do colo do útero e a comparação sistemática dos parâmetros de amplitude-tempo do ciclo uterino com indicadores típicos de um curso normal de trabalho de parto sem complicações.

Na literatura estrangeira, o método mais utilizado para mensuração da pressão intrauterina durante o trabalho de parto é a avaliação da contratilidade uterina nas unidades de Montevidéu, onde o valor médio da pressão intrauterina (amplitude de contração acima da linha basal) é multiplicado pelo múltiplo do número de contrações uterinas em 10 minutos.

Também é utilizada a unidade alexandrina, que inclui, além da unidade de Montevidéu, a duração média da contração por minuto.

Há também uma "unidade planimétrica ativa" — a área sob a curva de pressão intrauterina contínua por 10 minutos — e uma "unidade planimétrica total" — a área acima da curva de pressão ativa por 10 minutos. No entanto, esses métodos são muito trabalhosos e exigem muito tempo para analisar os histerogramas.

A área total sob a curva de pressão intrauterina pode ser utilizada de forma mais racional, pois, segundo Miller, o tônus uterino e a amplitude das contrações podem indicar de forma mais completa o grau de progresso da dilatação cervical. Nesse caso, a atividade uterina é medida em Torr-minutos (ou seja, em mmHg/min). Esse método proporciona uma alta dependência entre os valores da atividade uterina e a dilatação do colo do útero, o que não pode ser alcançado por outros métodos.

Em trabalhos domésticos também há tentativas de análise quantitativa de histerogramas.

A frequência das contrações é de grande importância, acreditando-se que quanto mais frequente o ritmo e mais curtos os intervalos, mais significativamente o tônus uterino aumenta entre as contrações, até o desenvolvimento de complexos de suas contrações descoordenadas. Descobriu-se que o tônus muda muito lentamente durante o trabalho de parto normal, aumentando em aproximadamente 1 mm Hg a cada hora de trabalho de parto. Um aumento no tônus é sempre acompanhado por um aumento na frequência das contrações. Os médicos sugerem que o tônus e a frequência das contrações são interdependentes, e sua natureza é a mesma e depende do grau de excitabilidade dos músculos uterinos. Deve-se enfatizar que, de acordo com pesquisas, nunca foi observado um aumento significativo no tônus uterino sem um aumento correspondente na frequência das contrações. Com base nisso, eles concluem que, de todos os indicadores utilizados para avaliar a contratilidade uterina durante o trabalho de parto, as alterações no tônus são as menos expressivas em termos quantitativos, de acordo com a histerografia interna, sem mencionar a histerografia externa, e em menor grau do que outros indicadores – coordenação, força, duração, frequência e ritmo das contrações – que podem ser avaliados diretamente. Portanto, os autores duvidam da conveniência prática de utilizar as alterações no tônus como o principal indicador determinante de diversas anomalias do trabalho de parto. Assim, os autores questionam a conveniência de utilizar classificações de anomalias do trabalho de parto que utilizam o tônus uterino como base.

O famoso cientista alemão H. Jung, em seus estudos clínicos e experimentais, defende o ponto de vista oposto. Nossos estudos também o confirmam. O autor introduziu o conceito do "princípio duplo tônico e fásico da contração uterina". Considerando a questão do sistema tônico e fásico do útero, o autor ressalta que a contração é puramente tetânica, e sua força é regulada principalmente pela frequência de excitação. Estudos realizados com a remoção de potenciais de uma fibra separada mostram que o útero de animais e humanos responde a um aumento na concentração extracelular de potássio diminuindo o potencial de membrana com um aumento simultâneo da frequência mecânica e do tônus de repouso. Se o potencial diminui para um determinado valor, o transportador de sódio é inativado e o músculo reage apenas tonicamente com despolarização adicional. Com base nesses resultados, é impossível explicar simplesmente o aumento do tônus induzido pela ocitocina por um tempo de relaxamento reduzido como resultado de um forte aumento na frequência.

Como nossos estudos demonstraram, com a fraca atividade laboral, há um agravamento da gravidade da acidose metabólica, uma diminuição no conteúdo total de ácidos nucleicos, potássio e cálcio, juntamente com um aumento na atividade da ocitocinase e inibição da creatina fosfoquinase. A introdução de ocitocina em uma solução tampão contendo tris, KCl, CaCl2 _em certas proporções normaliza a atividade laboral, como foi demonstrado nos estudos experimentais de H. Jung. Além disso, o autor, durante um exame crítico de histerogramas, observou que, mesmo em condições clínicas após a introdução de ocitocina na parturiente, o tônus não retorna ao original, mesmo quando o intervalo de tempo entre as contrações é acidentalmente prolongado pelo menos uma vez. Um aumento na frequência e no tônus após a administração de ocitocina fornece um quadro semelhante ao após a despolarização do potássio. A dependência é explicada pela ação despolarizante, ou seja, redutora do potencial de membrana, da ocitocina, descrita pela primeira vez por H. Jung em 1957. A frequência e o aumento do tônus, bem como o aumento da excitabilidade, estão associados a uma diminuição do limiar causada pela despolarização. Esse mecanismo foi confirmado por A. Csapo em 1961 e por outros autores.

Importantes mecanismos bioquímicos da ação da ocitocina no útero incluem o aumento do metabolismo da fosfoinositídeo e a inibição da atividade da adenilato ciclase. Foi demonstrado que o efeito da forscolina (um ativador da adenilato ciclase), bem como de outras substâncias que aumentam o nível de monofosfato de adenosina cíclico na célula, indica a participação do sistema da adenilato ciclase na contração do miométrio, especialmente na manutenção do tônus.

Assim, cientistas com posições modernas em bioquímica uterina confirmam observações anteriores de que, obviamente, o sistema adenilato ciclase é responsável pelo componente tônico, e o sistema fosfoinositídeo é responsável pelo componente de fase da contração do miométrio humano. Portanto, o controle desses processos por meio de receptores de ocitocina, bem como a influência nos processos intracelulares de implementação dos componentes de fase e tônicos da contração, é muito promissor para a implementação da regulação do trabalho de parto. A síntese de análogos da ocitocina que bloqueiem ou excitem diferentes subtipos de receptores de ocitocina possibilitará a ativação ou redução seletiva do componente tônico ou de fase da contração uterina.

Isso comprova o princípio funcionalmente independente do tônus no útero e foi encontrada uma relação entre o tônus e o potencial de membrana.

Foi demonstrado que o desenvolvimento da atividade contrátil dominante em uma determinada área do miométrio depende da intensidade do estímulo, do grau de excitabilidade e da condutividade do miométrio. A existência de centros que causam a contração uterina com sua localização constante é alvo de críticas devido a:

• ausência de quaisquer características morfológicas locais;
• uma distribuição mais rica de fibras nervosas nos segmentos inferiores do útero;
• estudos experimentais conhecidos que indicam a possibilidade do aparecimento de potenciais de ação em qualquer parte do miométrio.

Os chamados “sistemas de contração fásica (rítmica) e tônica” operam funcionalmente separadamente um do outro, embora uma estreita correlação funcional possa ser encontrada tanto em valores normais quanto médios do potencial de membrana.

O aumento do tônus, no entanto, não pode ser explicado apenas pela alta frequência secundária das contrações. Em apoio a essa posição, Jung cita observações clínicas com análise precisa de numerosos histerogramas com tônus e frequência de contrações elevados, com a observação de pausas individuais mais longas entre as contrações, e o tônus nesses casos não caiu mais.

Esses estudos demonstram que, em termos clínicos, é prematuro abandonar as classificações que consideram as alterações do tônus como o principal indicador determinante de diversas anomalias do trabalho de parto. Há evidências consideráveis de que o trabalho de parto normal só pode ser observado quando há um trabalho de parto ideal, com amplitude de 50 a 70 mm Hg e frequência de contrações de pelo menos 3 contrações a cada 10 minutos.

A fraqueza da atividade do trabalho de parto, de acordo com a dinâmica da pressão intrauterina, é caracterizada por uma amplitude de contrações uterinas de 25 a 30 mm Hg ou uma frequência anormalmente baixa de contrações – menos de 3 contrações a cada 10 minutos. Se a atividade uterina for inferior a 100 unidades Montevidéu, a progressão do trabalho de parto será mais lenta do que o normal. Ao mesmo tempo, se as contrações uterinas tiverem uma intensidade média de 50 mm Hg e a frequência das contrações for mantida entre 4 e 5 contrações a cada 10 minutos, a duração do primeiro período será entre 3 e 6 horas.

É importante observar que alterações no equilíbrio ácido-base do sangue fetal começam a ser observadas com contrações uterinas frequentes, excedendo 5 em 10 minutos, ou com o tônus basal (residual) uterino excedendo 12 mm Hg. Isso leva a uma diminuição do pH, ou seja, um aumento da atividade uterina acima da atividade contrátil ideal leva a um aumento na frequência de hipóxia fetal, uma vez que as contrações uterinas representam um estresse recorrente para o feto durante o trabalho de parto.

A intensidade das contrações aumenta de 30 mm Hg no início do trabalho de parto para 50 mm Hg no final do primeiro estágio do trabalho de parto. A frequência das contrações aumenta de 3 para 5 a cada 10 minutos, e o tônus basal do útero de 8 para 12 mm Hg. Em primíparas, a intensidade das contrações uterinas é maior do que em multíparas.

Os médicos domésticos há muito observam o fato de que o trabalho de parto se intensifica quando a mãe está na posição lateral, correspondendo à posição do feto.

Caldeyro-Barcia (1960) formulou a "lei da posição": quando a parturiente deita-se de lado (direita ou esquerda), as contrações uterinas aumentam com uma diminuição simultânea na frequência das contrações em comparação com a posição da parturiente de costas. Disso decorrem recomendações práticas: na presença da chamada taquissístole (contrações frequentes) e hipertonicidade uterina, bem como na presença de contrações uterinas descoordenadas durante o trabalho de parto espontâneo e uma pequena abertura do orifício uterino (em 1 cm), por um lado, observa-se uma diminuição do tônus basal, uma diminuição na frequência das contrações e um aumento na intensidade das contrações uterinas. Por outro lado, as contrações uterinas laterais tornam-se coordenadas, mas o mecanismo dessa ação é desconhecido. A lei da posição é observada em 90% das parturientes em trabalho de parto espontâneo e em 76% durante o trabalho de parto induzido por ocitocina. A diferença nos valores médios ao mudar de posição é de 7,6 mm Hg na intensidade da contração e de 0,7 contrações a cada 10 minutos na frequência da contração. Curiosamente, não foram observadas diferenças no período pré-natal nem no período de dilatação.

Assim, na presença de contrações frequentes, combinadas com hipertonicidade uterina, a parturiente deve ser colocada de lado. Alguns cientistas, como Pinto, acreditam que o conceito mecânico da relação entre atividade uterina e dilatação cervical existe apenas no final do segundo período (o período expulsivo) e no período pós-parto, mas não no período de dilatação.

Os principais indicadores da contratilidade uterina são o tônus e a excitabilidade. O tônus uterino pode ser avaliado pela palpação da parede abdominal ou pelo uso de um tonômetro.

Observa-se que a característica mais importante da atividade contrátil do útero durante o curso normal do trabalho de parto é a presença de contrações regulares e coordenadas do útero, que, à medida que o trabalho de parto progride, aumentam em força e duração e diminuem do fundo para o corpo e depois para o segmento inferior do útero.

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