Bradicardia fetal no início e no final da gravidez

A bradicardia é denominada diminuição da freqüência cardíaca em relação ao normal (60 a 90 batimentos por minuto). Um ligeiro desvio não afeta o estado da saúde humana, mas é um sinal do desenvolvimento de patologia no corpo. Da mesma forma, a frequência cardíaca fetal no útero deve estar em um determinado intervalo. Baixá-lo para 110-120 batimentos indica bradicardia fetal. Uma frequência cardíaca <100 batimentos por minuto pode estar presente em 5% dos fetos com arritmia. [1]

A determinação obstétrica padrão do feto de bradicardia foi FHR sustentada <110 batimentos por minuto por pelo menos um período de 10 minutos. As FCFs dependem da idade gestacional e diminuem significativamente à medida que a gravidez progride de uma mediana de 141 batimentos por minuto (intervalo interquartil 135-147 batimentos por minuto) <32 semanas de gestação para 137 batimentos por minuto (intervalo interquartil 130-144 batimentos por minuto)> 37 semanas gravidez. [2]

Causas bradicardia no feto

Existem algumas razões pelas quais esse diagnóstico pode se desenvolver. Entre eles estão:

• baixa hemoglobina no sangue;
• doenças infecciosas;
• toxicose prolongada e grave;
• cordão entrelaçado;
• descolamento da placenta;
• malformações no desenvolvimento dos órgãos do embrião;
• muita ou pouca água;
• o efeito dos anticorpos maternos na condutividade das células do sistema cardíaco.
• conseqüência da analgesia espinal-epidural combinada durante a indução do parto com infusão de ocitocina. [3], [4]
• amniotomia prematura (40%) correlaciona-se significativamente com bradicardia no feto. [5]

Episódios breves de lentidão fetal transitória que ocorrem dentro de alguns minutos são frequentemente observados, especialmente no segundo trimestre, e são considerados benignos. A bradicardia fetal permanente durante a gravidez pode ser causada por sinusite, bradicardia atrial ou conectiva baixa, bigeminia atrial bloqueada ou bloqueio atrioventricular e precisa ser avaliada para distinguir entre elas.

Fatores de risco

Fatores que contribuem para a ocorrência de bradicardia fetal incluem:

• estilo de vida saudável de uma mulher: tabagismo, álcool, má nutrição, falta de ar fresco;
• tomar medicamentos que afetam adversamente o feto;
• patologias crônicas da gestante, principalmente coração e pulmões;
• vivendo em áreas ecologicamente desfavorecidas;
• situações estressantes graves.

Patogênese

O ritmo irregular das contrações do coração está associado a pulsos prematuros que entram no miocárdio. Isso ocorre devido à diminuição do automatismo do nó sinusal, localizado na boca da veia cava, que flui para o átrio direito. Essa arritmia é constante ou transitória.

Este último é menos perigoso, porque É causada por distúrbios temporários no funcionamento do coração, como constrição de vasos sanguíneos devido à posição desconfortável do feto.

A bradicardia persistente ou patológica ameaça o feto com hipóxia prolongada. Bradicardia intra-uterina permanente é rara no pré-natal. Geralmente está associado à bradicardia sinusal devido ao sofrimento fetal, extra-sístoles atriais e bloqueio cardíaco congênito completo. [6]

O mais importante é a observação de bradicardia persistente, que geralmente se refere a um dos seguintes mecanismos: (1) bradicardia sinusal; (2) bigemia atrial; e (3) bloqueio cardíaco completo (CHB).

A bradicardia sinusal, secundária à hipóxia fetal progressiva, é uma situação obstétrica de emergência. A etiologia cardíaca da bradicardia sinusal é menos comum, mas inclui a síndrome do QT prolongado devido a repolarização extremamente prolongada e ausência ou disfunção congênita do nó sinusal, por exemplo, no isomerismo do apêndice atrial esquerdo (Ho et al., 1995). As causas da atividade cardíaca diferem com base nos dados de controle ecocardiográfico e eletrocardiográfico pós-natal.

Inúmeros PACs não realizados podem resultar em uma frequência ventricular irregular e lenta abaixo de 100 batimentos por minuto. A freqüência cardíaca se torna regular se a cada segundo batimento for um CAP bloqueado, que determina a bigeminia atrial não conduzida. No modo M ou gravação Doppler da bigemia atrial, a frequência atrial é irregular (seio alternado e derrames prematuros), enquanto os ventrículos batem regularmente em ritmo lento (60-80 batimentos por minuto), que é metade da frequência atrial. A beminia atrial pode persistir por várias horas, mas é clinicamente benigna e eventualmente desaparecerá sem tratamento.

O bloqueio cardíaco irreversível completo, a manifestação mais comum de distúrbios de condução no feto, responde por quase metade de todas as principais arritmias fetais observadas pela cardiologia fetal. Na ecocardiografia, a frequência atrial é normal e regular, mas os ventrículos batem de forma independente muito mais lentamente (40–80 batimentos por minuto) devido a uma falha na condutividade elétrica da AV. O bloqueio cardíaco é mais frequentemente associado a doenças cardíacas estruturais ou a autoanticorpos anti-Ro maternos. Essa condição está associada a um risco significativo de mortalidade, pois o feto precisa superar um ritmo ventricular lento, perda de uma contribuição atrial coordenada para o preenchimento ventricular e, possivelmente, cardiopatia ou cardite concomitante. Identificação das principais doenças cardíacas estruturais, edema fetal, contratilidade deficiente e frequência ventricular abaixo de 50 batimentos por minuto - tudo isso está associado a um desfecho ruim da gravidez.

A associação mais comum de insuficiência cardíaca crônica fetal do feto com doença cardíaca estrutural é um defeito desequilibrado no septo atrioventricular associado ao isomerismo esquerdo, que é quase universalmente letal, independentemente da escolha do tratamento perinatal. A hCG fetal sem cardiopatia estrutural apresenta melhor prognóstico e está principalmente associada à passagem transplacentária de autoanticorpos maternos direcionados às ribonucleoproteínas fetais Ro / SSA. Anticorpos contra Ro estão presentes em aproximadamente 2% das mulheres grávidas. Em uma porcentagem semelhante (1-2%) dos fetos, esses anticorpos causarão inflamação do nó AV e do miocárdio. Os tecidos inflamados podem curar-se com fibrose, que pode causar bloqueio cardíaco, fibroelastose endocárdica e cardiomiopatia dilatada. Bloqueio cardíaco, a complicação cardiovascular mais comum associada a anticorpos (Jaeggi et al., 2010). 

A bradicardia persistente do feto é relativamente rara. Os principais mecanismos incluem ativação atrial deslocada congênita ou dano adquirido no nó sinoatrial. A frequência do nó sinusal pode ser suprimida, por exemplo, devido a (1) isomerismo dos átrios esquerdo e direito, (2) inflamação e fibrose no nó sinusal normal em pacientes com miocardite viral ou distúrbios vasculares do colágeno (SSA / Ro [+] ou SSA / Ro e SSB / La [+] anticorpos) ou (3) tratamento materno com betabloqueadores, sedativos ou outros medicamentos. Para o tratamento do seio ou bradicardia atrial baixa, a terapia fetal não é necessária, mas recomenda-se a observação.

Sintomas bradicardia no feto

É muito difícil suspeitar de bradicardia fetal no útero. Em uma criança nascida, os primeiros sinais são expressos pelos seguintes sintomas: o recém-nascido congela, a pele empalidece, adquire um tom azulado, às vezes há convulsões, apneia - parada respiratória.

• Bradicardia precoce e tardia

A bradicardia fetal no início da gravidez (até 8 semanas) é altamente provável de indicar uma anormalidade cromossômica. Pode ser um precursor da síndrome de Patau (a presença do 13º cromossomo patológico), Down (trissomia no 21º cromossomo), Edwards (triplicação de 18 pares de cromossomos).

Os distúrbios do ritmo cardíaco no primeiro trimestre da gravidez indicam doenças do sistema cardiovascular. É assim que os defeitos cardíacos congênitos se manifestam.

No segundo e terceiro semestre da gravidez, a bradicardia geralmente indica insuficiência placentária quando o fluxo sanguíneo é perturbado. O feto não recebe suficientemente os nutrientes necessários para o seu desenvolvimento, o oxigênio e a hipóxia se instalam. Todos os órgãos, incluindo o coração, sofrem com isso.

• Bradicardia durante o parto

O curso normal do parto e a mesma condição do feto não causam desvios significativos no ritmo cardíaco, independentemente de sua apresentação. Uma diminuição no ritmo basal para 100 batimentos por segundo e mais baixa por 5-6 minutos indica hipóxia fetal. Nesse caso, os médicos precisam tomar uma decisão sobre o parto de emergência.

Complicações e consequências

A bradicardia sinusal está quase sempre associada a um comprometimento grave do desenvolvimento da criança no útero. Isso está repleto de ameaças de nascimento prematuro, possível sangramento no terceiro trimestre da gravidez. Uma criança pode nascer com uma doença cardíaca congênita, ter deformidades.

A bradicardia progressiva antes de gravar 68-56 batimentos por minuto pode causar morte fetal. A taxa geral de mortalidade será de 20% (37% se for considerado o término da gravidez). Os fatores de risco para mortalidade foram cardiopatias congênitas, hidropisia e / ou disfunção ventricular. [7]

Diagnósticos bradicardia no feto

A anormalidade cromossômica é determinada usando um exame de sangue para hCG e PAPP-A (teste duplo). O diagnóstico é esclarecido por biópsia coriônica, amniocentese e cordocentese.

A partir das 18 semanas de gravidez, o médico com um estetoscópio ouve os batimentos cardíacos do feto. Para um diagnóstico mais preciso, são utilizados métodos instrumentais: magnetocardiografia do feto,  [8] ultrassom, CTG (cardiotocografia). [9]

O principal e, às vezes, o principal método para determinar distúrbios do ritmo cardíaco é a ultrassonografia. Para diferenciação com outras patologias, são utilizados seus vários modos:

• no modo M, o ventrículo e o átrio são examinados, seus ritmos de contração são determinados;
• A doppleografia por onda de pulso captura a artéria e a veia e pode registrar o fluxo de sangue para a válvula mitral e seu fluxo para a aorta, observar os vasos renais, pulmonares e do cordão umbilical.

Anormalidades cardíacas grandes, incluindo bradicardia, são detectadas entre as 18 e as 22 semanas de gestação.

A cardiotocografia é realizada após 32 semanas. Usando sensores especiais aplicados ao estômago da mulher grávida, a atividade cardíaca fetal é registrada por 15-45 minutos e pontuada em até 10. Um indicador de 6-7 pontos indica hipóxia fetal, abaixo de 6 - sua condição crítica.

O eletrocardiograma fetal (fECG) pode detectar sinais QRS no feto a partir da 17ª semana de gravidez; no entanto, a técnica é limitada pelo tamanho mínimo do sinal fetal em relação à taxa de ruído. Isso é afetado pelo início da gravidez, ruído materno, como contrações uterinas, grau de isolamento elétrico causado pelos tecidos circundantes (vernix caseosa) e resistência da pele. [10]

Tratamento bradicardia no feto

Episódios curtos de bradicardia, que duram não mais que 2 minutos, são considerados benignos, transitórios, não requerem monitoramento constante, tratamento e, como regra, não levam a complicações da gravidez.

Uma forma mais grave de patologia às vezes requer cirurgia intra-uterina, às vezes a correção é realizada após o nascimento da criança.

Com insuficiência placentária, a futura mãe é tratada em um hospital, prescrevendo medicamentos que melhoram o fluxo sanguíneo utero-placentário, bem como visando o tratamento da doença subjacente que levou a essa condição.

A justificativa para o tratamento do desenvolvimento intra-uterino isolado do feto crônico da hepatite B tem como objetivo principal conter inflamação do miocárdio mediada por anticorpos, aumentar o débito cardíaco fetal e melhorar a sobrevida. Foi demonstrado que a administração materna de dexametasona melhora o bloqueio AV fetal incompleto, a disfunção miocárdica e o derrame da cavidade. Beta-simpatomiméticos, como salbutamol e terbutalina, podem ser usados para aumentar a freqüência cardíaca fetal e a contratilidade miocárdica. Dados publicados de um hospital para crianças doentes em Toronto (Jaeggi et al., 2004) sugerem um aumento na sobrevida de mais de 90% para anticorpos relacionados ao HBV se uma alta dose materna de dexametasona foi iniciada durante o diagnóstico da anomalia e mantida durante a gravidez e se β um medicamento adrenérgico foi adicionado a uma freqüência cardíaca fetal abaixo de 50 a 55 batimentos por minuto. [11]

Prevenção

Uma forma branda de bradicardia pode ser evitada por medidas preventivas, como evitar o estresse, caminhar ao ar livre, observar um padrão de sono, seguir uma dieta saudável que inclua alimentos ricos em vitaminas e minerais e deixar de fumar e álcool.

Previsão

Resultados pós-natal favoráveis têm filhos com bradicardia transitória. Com a parte sinusal do recém-nascido, é necessária uma correção cirúrgica terapêutica ou cardíaca. Para aqueles para quem a causa da patologia está em distúrbios neurológicos, respiratórios, hemodinâmicos, acidose metabólica, um resultado desfavorável é possível - sérios problemas de saúde e até morte. No caso de bradicardia intra-uterina prolongada do feto, o parto por cesariana de emergência em 25 minutos melhorou o resultado neurológico a longo prazo no recém-nascido. [12] O parto em um centro perinatal especial melhora o prognóstico.