Pieloectasia fetal dos rins

A pielectasia renal fetal pode ser detectada pela avaliação do mecanismo coletor renal. O problema reside no aumento do tamanho anteroposterior da pelve renal devido ao acúmulo de fluido urinário. Essa patologia é considerada um distúrbio (fisiológico) independente ou um processo concomitante no contexto de doenças urológicas acompanhadas de distúrbios urodinâmicos. A pielectasia é detectada durante o diagnóstico ultrassonográfico. O tratamento nem sempre é necessário: a necessidade de medidas terapêuticas é determinada individualmente. [ 1 ]

Epidemiologia

Anomalias do trato urinário são diagnosticadas em 5% dos recém-nascidos. Representam 25% de todas as anomalias congênitas intrauterinas e são responsáveis por cerca de 4% da mortalidade infantil perinatal. O distúrbio mais comum, detectado na ultrassonografia pré-natal, é a pielectasia, frequentemente bilateral ou do lado esquerdo.

O problema é detectado durante uma ultrassonografia entre a 18ª e a 22ª semana de gestação. Ocorre em cerca de 2% dos casos. A pielectasia em fetos do sexo masculino é detectada em média 4 vezes mais frequentemente do que em meninas, o que pode ser explicado pelas peculiaridades da anatomia do sistema urogenital masculino. A determinação final do grau de aumento da pelve renal no feto é realizada por ultrassonografia na 32ª semana de gestação. [ 2 ]

Causas pieloectasia fetal dos rins

A pielectasia fisiológica no feto é frequentemente transitória e decorre de estenose do trato urinário, mas frequentemente a patologia se desenvolve devido a anomalias congênitas na formação do sistema urinário. Isso pode ser devido a anomalias no desenvolvimento dos rins, uretra e ureteres. Os defeitos surgem principalmente devido a anomalias genéticas, mas o problema também pode ser provocado pelo estilo de vida inadequado da gestante: tabagismo, consumo de bebidas alcoólicas, etc. desempenham um papel particularmente desfavorável. Outra causa possível é o estreitamento do lúmen da uretra com a formação das chamadas estenoses. Esse problema só pode ser eliminado cirurgicamente.

As causas congênitas da formação de pielectasia renal são dinâmicas e orgânicas.

As causas dinâmicas incluem o seguinte:

• Estreitamento (estenose) da abertura uretral externa;
• Estreitamento severo do prepúcio em meninos;
• Estenoses uretrais;
• Distúrbios neurogênicos da função da bexiga.

Possíveis causas orgânicas:

• Defeitos no desenvolvimento renal que causam compressão do ureter;
• Defeitos de desenvolvimento nas paredes do sistema urinário superior;
• Defeitos de desenvolvimento no ureter;
• Defeitos na rede sanguínea que irriga o sistema urinário superior.

A pielectasia renal fetal se desenvolve sob a influência de diversas anomalias de desenvolvimento e fatores genéticos. Os seguintes fatores de risco podem contribuir para a ocorrência do problema:

• Ecologia desfavorável, aumento da radiação de fundo;
• Estreitamento dos ductos urinários;
• Predisposição hereditária, doenças inflamatórias, pré-eclâmpsia, pielectasia na futura mãe;
• Defeitos de desenvolvimento em qualquer parte do sistema geniturinário;
• Uma válvula uretral incompleta;
• Bloqueio ureteral.

Pielectasia fetal em ambos os lados, patologia bilateral é relativamente rara e em muitos casos desaparece após a primeira micção do bebê.

O distúrbio intrauterino é provocado pelos seguintes fatores:

• Uretrocele é uma saída anormal de urina devido a um bloqueio (estenose) da entrada do ureter na bexiga;
• Ectopia - inserção defeituosa do ureter não na bexiga, mas no vestíbulo vaginal (formando assim pielectasia em fetos do sexo feminino), próstata, canal seminal ou vesículas seminais (em meninos);
• Megaloureter é um ureter dilatado anormalmente que impede seu esvaziamento normal;
• Hidronefrose - aumento progressivo da pelve e dos cálices renais, levando à diminuição do fluxo urinário.

Patogênese

O termo "pielectasia" deriva das palavras gregas "pyelos", "pelve", e "ectasia", "aumento". Às vezes, não apenas a pelve, mas também os cálices estão dilatados: nesse caso, estamos falando de pielocalicectasia ou alteração hidronefrótica. Se a pelve e o ureter estiverem dilatados, falamos de ureteropielectasia, ou megoureter.

A pelve dilata devido ao aumento da pressão urinária intrarrenal devido a uma obstrução no fluxo urinário. O problema pode ser devido ao refluxo da bexiga, ao estreitamento do trato urinário abaixo da pelve ou ao aumento da pressão uretral.

Em muitas crianças, o ureter se estreita na região onde a pelve entra no ureter ou onde o ureter entra na bexiga. Isso também pode ser devido ao subdesenvolvimento do órgão ou à compressão do ureter por aderências, neoplasias, vasos, etc. Uma válvula formada na região da junção pélvico-ureteral é, com menos frequência, a "culpada".

A causa subjacente mais comum da pielectasia é considerada o refluxo ureteroureteral. A questão principal é que, normalmente, o desenvolvimento desse refluxo é impedido pelo sistema de válvulas, presente na área de entrada do ureter na bexiga. No caso do refluxo, esse sistema não funciona, de modo que a urina, durante a contração da bexiga, é direcionada para cima em vez de para baixo.

É importante perceber que a pielectasia não é uma patologia independente, mas apenas uma manifestação indireta do fluxo prejudicado de urina da pelve devido a algum defeito na estrutura, processo infeccioso, movimento de refluxo da urina, etc.

Durante o período intrauterino e durante períodos de crescimento intenso, é importante monitorar as alterações no tamanho da pelve renal. A frequência desse monitoramento depende de cada caso específico e é determinada individualmente pelo especialista.

Como os rins são órgãos pares, a pielectasia pode ser unilateral ou bilateral (afetando um ou ambos os rins). A patologia pode ser resultado de um processo infeccioso no trato urinário ou pode provocar o desenvolvimento de uma doença inflamatória.

Em recém-nascidos com imaturidade geral (por exemplo, prematuridade), a dilatação pélvica frequentemente desaparece espontaneamente à medida que os órgãos e sistemas amadurecem. Nessas situações, o termo pielectasia é frequentemente substituído por "atonia pélvica" ou "hipotonia".

Todos os casos de dilatação pélvica requerem acompanhamento regular e obrigatório por nefrologista e ecografista, embora na maioria das crianças o problema seja transitório e desapareça com o tempo. [ 3 ]

Sintomas pieloectasia fetal dos rins

Em muitos casos, a pielectasia renal tem um curso assintomático. Mas isso nem sempre acontece. Cerca de uma em cada duas crianças apresenta dor: intensa, localizada na região lombar – na projeção do rim em que há uma violação. Com dilatação bilateral da pelve renal, a dor tem caráter de herpes-zóster.

Às vezes, a pielectasia pode causar uma crise de cólica renal. Esta é uma condição muito dolorosa, acompanhada de síndrome de dor intensa, que pode levar ao desenvolvimento de choque doloroso. A evolução especialmente desfavorável dessa crise é observada em lactentes, exigindo diagnóstico diferencial urgente com urolitíase e pielonefrite.

Outro sintoma comum é a disfunção urinária, mais comumente a polaciúria (vontade ineficaz de urinar). O fluido urinário não sai em jato, mas pinga ou não sai. Sintomas adicionais, mas relativamente raros, de pielectasia incluem dor ao urinar, lacrimejamento e ardência.

Recém-nascidos podem apresentar sinais precoces como febre e letargia generalizada, consequência de uma intoxicação generalizada do corpo. Frequentemente, esses sintomas indicam um distúrbio bilateral.

Como os rins estão envolvidos na regulação da pressão arterial nas artérias, um aumento significativo da pressão arterial é possível na pielectasia. A causa desse fenômeno é um distúrbio da filtração glomerular.

Em estágios posteriores, podem surgir sinais de função renal insuficiente.

Em geral, a sintomatologia na maioria dos casos está ausente ou apresenta-se por um ou dois sintomas. Portanto, um exame objetivo e abrangente é sempre utilizado para diagnosticar corretamente a pielectasia renal. [ 4 ]

Complicações e consequências

Quase qualquer patologia é capaz de causar o desenvolvimento de complicações, e a pielectasia renal não é exceção. As complicações podem estar associadas à deterioração da função orgânica, ao desenvolvimento de reações inflamatórias ou processos atróficos teciduais e à formação de esclerose renal:

• Insuficiência renal - um distúrbio agudo ou gradual da filtração e da capacidade secretora-excretora dos rins. A patologia evolui com uma violação do equilíbrio hidroeletrolítico, aumentando a intoxicação e subsequente disfunção dos órgãos internos.
• Pielonefrite é uma infecção e inflamação inespecífica caracterizada pelo envolvimento simultâneo ou sequencial do parênquima pélvico e renal.
• Processos atróficos no parênquima renal são uma redução no tamanho do tecido afetado com comprometimento ou cessação da função do órgão.
• A nefroesclerose é uma patologia renal secundária, cuja essência reside na redução do tamanho do órgão e na substituição gradual das estruturas por tecido fibroso. O processo é causado pela morte gradual dos néfrons.

Diagnósticos pieloectasia fetal dos rins

A pielectasia renal fetal é diagnosticada por um obstetra-ginecologista durante o rastreio de rotina durante a gravidez. Após o nascimento do bebé, são realizadas repetidas medidas diagnósticas para determinar a causa da dilatação pélvica e a presença de distúrbios funcionais dos rins. Em muitos casos, utiliza-se uma abordagem expectante, sendo a ultrassonografia repetida aproximadamente a cada dois meses. Se os resultados desta observação mostrarem uma piora da condição, são prescritos diagnósticos adicionais para especificar a etiologia da doença. [ 5 ]

Para avaliar a funcionalidade renal em um recém-nascido, são prescritos os seguintes exames laboratoriais:

• Análise de urina;
• Análise de Zimnitzky;
• Análise de Nechiporenko;
• Teste de Rehberg;
• Teste de Addis-Kakowski;
• Ionograma de sangue;
• Química do sangue (creatinina, ureia).

Esses exames ajudarão o médico a entender o quanto a função renal está prejudicada ou comprovarão que os órgãos continuam funcionando normalmente, apesar da pielectasia.

Se o diagnóstico laboratorial revelar um processo inflamatório, prescrever adicionalmente uma cultura bacteriológica de urina para identificar o agente causador.

O diagnóstico instrumental desta doença é considerado o mais informativo e ajuda a identificar claramente a causa do aumento patológico da pelve e das cúpulas renais. Com a ajuda de métodos instrumentais, os especialistas determinam o tamanho, a localização, o formato dos rins e a gravidade da pielectasia. Ao realizar um exame de ultrassom, o tamanho da pelve esquerda e direita é determinado pelo menos duas vezes.

O diagnóstico ultrassonográfico obrigatório é realizado na ordem prescrita na segunda metade da gestação, de 17 a 22 semanas, para identificar possíveis anormalidades no desenvolvimento do feto. A pielectasia fetal na ultrassonografia é determinada se o tamanho da pelve renal exceder o normal:

• No segundo trimestre, 4 a 5 milímetros;
• No terceiro trimestre, 7 milímetros.

Um pequeno desvio de até 1 mm é considerado uma pielectasia moderada, com grande probabilidade de desaparecer no futuro. Mas um aumento maior que 10 mm é um distúrbio grave que requer consulta médica imediata. [ 6 ]

Diagnóstico diferencial

No caso de pielectasia moderada, o recém-nascido é submetido a exames ultrassonográficos regulares a cada 2 a 3 meses. Se ocorrer infecção urinária ou se a dilatação pélvica progredir, é realizado um diagnóstico urológico completo, incluindo procedimentos radiológicos como cistografia, urografia excretora e estudo renal com radioisótopos. Essas medidas ajudam a realizar o diagnóstico diferencial e a determinar o diagnóstico correto – para descobrir o grau e a causa do distúrbio do fluxo urinário, justificar e prescrever a terapia.

A pielectasia é um diagnóstico incompleto. É importante reconhecer a causa da dilatação pélvica renal, para a qual o diagnóstico diferencial é obrigatório. Aqui estão alguns exemplos de patologias que requerem atenção especial do médico em termos de confirmação ou exclusão:

• Hidronefrose devido a uma obstrução na transição da pelve para o ureter.
• Refluxo uretero-ureteral, que é um refluxo de fluido urinário da bexiga para o rim.
• Megaureter, caracterizado por um ureter fortemente dilatado.
• Válvulas uretrais posteriores em meninos.
• Ectopia ureteral, na qual o ureter não flui para a bexiga, mas para a vagina nas meninas ou para a uretra nos meninos.
• Ureterocele, acompanhada de distensão do ureter na região de entrada da bexiga e estreitamento na região do orifício de saída.

Diferenciação adicional é feita com pielonefrite e urolitíase. [ 7 ]

Tratamento pieloectasia fetal dos rins

Os médicos não têm um esquema único e universal de tratamento da pielectasia: as táticas dependem das características do aumento e da dinâmica do processo, bem como da causa diagnosticada ou suspeita do distúrbio.

Por exemplo, em casos de disfunção e comprometimento renal grave, pode ser necessária intervenção cirúrgica para remover a obstrução ao fluxo urinário. Nessas situações, a abordagem expectante pode causar danos irreparáveis ao corpo da criança.

Se não houver expansão acentuada e comprometimento visível da função renal, nem dinâmica negativa (de acordo com os resultados da ultrassonografia e dos exames laboratoriais), o ideal é aplicar observação e terapia conservadora. Consiste em procedimentos fisioterapêuticos, uso de fitoterápicos e ultrassom de controle.

Se a pielectasia em um bebê não apresentar sintomas, entre as principais recomendações estarão o monitoramento regular por ultrassom, nutrição adequada (sem estresse para os rins) e a prevenção de processos inflamatórios no aparelho urogenital. Se o problema começar a progredir, medicamentos adicionais que facilitam a saída da urina e interrompem a reação inflamatória serão prescritos.

Esses medicamentos podem ser usados para eliminar a infecção e a resposta inflamatória:

• Antibióticos de amplo espectro com atividade antibacteriana;
• Uroséptico;
• Imunomoduladores;
• Preparações multivitamínicas;
• Litolíticos (medicamentos que impedem a formação e sedimentação de cristais).

A intervenção cirúrgica pode corrigir o defeito e eliminar o refluxo uretral. A cirurgia é frequentemente realizada por meio de métodos endoscópicos, evitando-se a intervenção aberta, utilizando mini-instrumentos que são inseridos através da uretra. [ 8 ]

As seguintes práticas cirúrgicas podem ser utilizadas:

• Cirurgia plástica do segmento ureteropélvico e excisão da bainha pélvica distendida com reinserção ureteral no rim, bouching, dilatação por balão e endotomia com tratamento a laser ou eletrocorrente;
• Intervenção paliativa e normalização do fluxo urinário no processo inflamatório agudo com epicistostomia, nefrostomia, colocação de cateter de stent;
• Remoção de um processo tumoral que esteja prejudicando a urodinâmica;
• Nefrectomia para disfunção renal e destruição do tecido renal (crianças são submetidas à cirurgia somente se mais de 90% do tecido renal for afetado).

Em caso de dilatação moderada da pélvis pode ser recomendado tomar uma decocção de ervas diuréticas e ervas urosépticas.

Prevenção

As medidas preventivas para evitar o desenvolvimento de pielectasia renal fetal incluem:

• Encaminhamento oportuno para médicos e tratamento de vários distúrbios do aparelho geniturinário;
• Normalizar o regime de consumo de bebidas alcoólicas;
• Cumprimento de todas as recomendações para um estilo de vida saudável, evitando maus hábitos durante a gravidez.

O nascimento de um filho é um evento maravilhoso, mas é importante se preparar para ele antes mesmo da concepção. Para prevenir o desenvolvimento de anomalias congênitas, incluindo pielectasia renal fetal, as mulheres devem seguir estas recomendações:

• Higienize focos infecciosos crônicos - incluindo amigdalite, pielonefrite, sinusite, etc. Durante a gestação, essas doenças costumam ser agravadas, o que pode afetar negativamente a formação do corpo do futuro bebê.
• Além disso, examine para certas patologias infecciosas, como infecção por herpesvírus e citomegalovírus, clamídia, ureaplasmose e toxoplasmose. Muitos patógenos se tornam fatores no desenvolvimento de defeitos congênitos no feto. Se tal infecção for detectada, é necessário submeter-se a um tratamento adequado.
• Erradique todos os maus hábitos, evite bebidas alcoólicas durante todo o processo de gestação.
• Corrija anormalidades hormonais, caso tenham sido detectadas na preparação para a gravidez.
• Mantenha uma dieta completa e balanceada, com atenção especial aos alimentos ricos em ácido fólico (tomate, fígado, feijão, espinafre). Se necessário, o médico poderá prescrever multivitamínicos adicionais.

A preparação para a gravidez deve ser feita pelo menos alguns meses antes da concepção pretendida.

Previsão

Na maioria das crianças, a pielectasia moderada desaparece espontaneamente devido à maturação do aparelho urinário e, em particular, dos rins após o nascimento. Apenas em alguns casos ainda há necessidade de medidas terapêuticas.

Em geral, o prognóstico depende da gravidade e da causa subjacente do distúrbio. Crianças com pielectasia moderada a moderada devem ser monitoradas regularmente e tratadas conforme necessário. Nessas situações, há todas as chances de aguardar a eliminação ou redução significativa da gravidade do defeito.

Atualmente, nenhum especialista pode prever com segurança o comportamento e o resultado da pielectasia renal fetal. A questão da necessidade e integralidade do tratamento só é decidida após o nascimento do bebê, bem como durante a observação e o diagnóstico. Em caso de aumento grave da pelve e agravamento gradual da patologia, associado à deterioração do estado funcional dos órgãos, a intervenção cirúrgica pode ser recomendada.

Lista de livros e estudos confiáveis relacionados ao estudo da pielectasia renal fetal

1. "Urologia Pediátrica: Complicações Cirúrgicas e Manejo" - por Ciro Esposito, Alaa El-Ghoneimi (Ano: 2008)
2. "Urologia Pediátrica: Evidências para o Gerenciamento Ideal do Paciente" - por John G. Gearhart (Ano: 2013)
3. "Urologia Pediátrica Clínica" - por John P. Gearhart, Richard C. Rink (Ano: 2006)
4. "Urologia Pediátrica" - por Douglas Canning, M. Chad Wallis (Ano: 2010)
5. "Urografia Clínica" - por Arthur C. Baert (Ano: 2013)
6. "Urologia na Infância" - por Arthur L. Burnett, John P. Gearhart (Ano: 2008)
7. "Urologia: Urologia Pediátrica" por John G. Gearhart, Richard C. Rink (Ano: 2001)
8. "Atlas de Cirurgia Urológica Pediátrica" - por Frank H. Netter, Lane S. Palmer (Ano: 2011)
9. "Urologia Robótica Pediátrica" - por Mohan S. Gundeti, Prasad P. Godbole (Ano: 2017)
10. "Urologia Pediátrica: Urologia Clínica Atual" - por Stephen A. Zderic (Ano: 2010)

Literatura

Volodin, NN Neonatologia / Antonov AG. Arestova NN Baibarina ENN, Baibarina E. et al. / Editado por NN Volodin - Moscou: GEOTAR-Media, 2009.