Pieloectasia fetal dos rins

A pielectasia renal fetal pode ser detectada quando o mecanismo coletor renal é avaliado. O problema é o aumento do tamanho ântero-posterior da pelve renal devido ao acúmulo de líquido urinário. Esta patologia é chamada de distúrbio independente (fisiológico) ou de processo concomitante no contexto de doenças urológicas acompanhadas de distúrbios urodinâmicos. A pielectasia é detectada durante o diagnóstico ultrassônico. Nem sempre o tratamento é necessário: a necessidade de medidas terapêuticas é determinada individualmente.[1]

Epidemiologia

Anomalias do trato urinário são diagnosticadas em 5% dos recém-nascidos. Eles representam 25% de todas as anomalias congênitas intrauterinas, e tais defeitos são responsáveis ​​por cerca de 4% da mortalidade infantil perinatal. O distúrbio mais comum, detectado na fase ultrassonográfica pré-natal, é a pielectasia, geralmente bilateral ou do lado esquerdo.

O problema é detectado durante uma ultrassonografia entre a 18ª e a 22ª semana de gestação. Ocorre em cerca de 2% dos casos. A pielectasia no feto do menino é detectada em média 4 vezes mais frequentemente do que nas meninas, o que pode ser explicado pelas peculiaridades da anatomia do aparelho geniturinário masculino. A determinação final do grau de alargamento da pelve renal do feto é realizada por exame ultrassonográfico na 32ª semana de gestação.[2]

Causas Pielectasia fetal dos rins

A pielectasia fisiológica no feto é frequentemente transitória e é devida à estenose do trato urinário, mas muitas vezes a patologia se desenvolve devido a anomalias congênitas na formação do sistema urinário. Podem ser anormalidades no desenvolvimento dos rins, uretra e ureteres. Os defeitos surgem principalmente devido a anomalias genéticas, mas o problema também pode ser provocado pelo estilo de vida errado de uma mulher grávida: um papel especial desfavorável é desempenhado pelo fumo, pelo consumo de bebidas alcoólicas, etc. Uretra com a formação das chamadas estenoses. Tal problema só pode ser eliminado cirurgicamente.

As causas congênitas da formação de pielectasia renal são dinâmicas e orgânicas.

As causas dinâmicas incluem o seguinte:

• estreitamento (estenose) da abertura uretral externa;
• estreitamento severo do prepúcio em meninos;
• estenoses uretrais;
• distúrbios neurogênicos da função da bexiga.

Possíveis causas orgânicas:

• Defeitos de desenvolvimento renal que causam compressão do ureter;
• defeitos de desenvolvimento nas paredes do sistema urinário superior;
• defeitos de desenvolvimento no ureter;
• defeitos na rede sanguínea que irriga o sistema urinário superior.

A pielectasia renal fetal é formada sob a influência de várias anomalias de desenvolvimento e fatores genéticos. Esses fatores de risco podem desempenhar um papel na ocorrência do problema:

• ecologia desfavorável, aumento da radiação de fundo;
• estreitamento dos ductos urinários;
• predisposição hereditária, doenças inflamatórias, pré-eclâmpsia, pielectasia na gestante;
• defeitos de desenvolvimento em qualquer parte do sistema geniturinário;
• uma válvula uretral incompleta;
• bloqueio ureteral.

A pielectasia fetal em ambos os lados, patologia bilateral, é relativamente rara e em muitos casos desaparece após a primeira micção do bebê.

O distúrbio intrauterino é provocado pelos seguintes fatores:

• uretrocele é uma saída anormal de urina devido a um bloqueio (estenose) da entrada do ureter na bexiga;
• ectopia - inserção defeituosa do ureter não na bexiga, mas no vestíbulo vaginal (formando assim pielectasia no feto de uma menina), próstata, canal seminal ou vesículas seminais (em meninos);
• Megaloureter é um ureter anormalmente dilatado que impede seu esvaziamento normal;
• Hidronefrose - aumento progressivo da pelve renal e dos cálices, levando ao comprometimento do fluxo urinário.

Patogênese

O termo "pielectasia" é derivado das palavras gregas "pyelos", "pelve" e "ectasia", "alargamento". Às vezes, não apenas a pelve, mas também os cálices estão dilatados: nesse caso, estamos falando de pielocalicectasia ou alteração hidronefrótica. Se a pelve e o ureter estiverem dilatados, falamos de ureteropieloectasia ou megoureter.

A pelve dilata devido ao aumento da pressão intrarrenal da urina devido a uma obstrução na via do fluxo urinário. O problema pode ser devido ao refluxo da bexiga, ao estreitamento do trato urinário abaixo da pelve ou ao aumento da pressão uretral.

Em muitas crianças, o ureter é estreitado na área onde a pelve entra no ureter ou onde o ureter entra na bexiga. Também pode ser devido ao subdesenvolvimento do órgão ou compressão do ureter por aderências, neoplasia, vaso, etc. Uma válvula formada na área da junção pélvico-ureteral é um pouco menos frequentemente a "culpada".

A causa subjacente mais comum de pielectasia é considerada o refluxo uretero-ureteral. A essência é que normalmente o desenvolvimento desse refluxo é evitado pelo sistema valvular, que está presente na área de entrada do ureter na bexiga. No caso do refluxo, esse sistema não funciona, de modo que a urina no processo de contração da bexiga é direcionada para cima e não para baixo.

É importante perceber que a pielectasia não é uma patologia independente, mas apenas uma manifestação indireta de comprometimento do fluxo urinário da pelve devido a algum defeito na estrutura, processo infeccioso, movimento de refluxo da urina, etc.

Durante o período intrauterino e durante os períodos de crescimento intenso, é importante monitorar as alterações no tamanho da pelve renal. A frequência desse acompanhamento depende de cada caso específico e é determinada individualmente pelo especialista.

Como os rins são órgãos pares, a pielectasia pode ser unilateral ou bilateral (afetando um ou ambos os rins). A patologia pode ser resultado de um processo infeccioso no trato urinário ou pode provocar o desenvolvimento da própria doença inflamatória.

Em recém-nascidos com imaturidade geral (por exemplo, prematuridade), a dilatação pélvica muitas vezes desaparece por si só à medida que os órgãos e sistemas amadurecem. Nessas situações, o termo pielectasia é frequentemente substituído por “atonia pélvica” ou “hipotonia”.

Quaisquer casos de dilatação pélvica requerem acompanhamento regular e obrigatório por um nefrologista e técnico de ultrassonografia, embora na maioria das crianças o problema seja transitório e desapareça com o tempo.[3]

Sintomas Pielectasia fetal dos rins

Em muitos casos, a pielectasia renal tem curso assintomático. Mas isso nem sempre acontece. Cerca de uma em cada duas crianças apresenta dores: intensas, localizadas na região lombar - na projeção do rim onde há violação. Com a dilatação bilateral da pelve renal, a dor tem caráter de zona.

Às vezes, a pielectasia pode causar um ataque de cólica renal. Esta é uma condição muito dolorosa que é acompanhada por uma síndrome de dor intensa, até o desenvolvimento de um choque doloroso. O curso especialmente desfavorável de tal ataque é observado em bebês, exigindo diagnóstico diferencial urgente com urolitíase e pielonefrite.

Outro sintoma comum é a disfunção urinária, mais comumente polaciúria (vontade ineficaz de urinar). O líquido urinário não sai em jato, mas pinga ou nem sai. Os sintomas adicionais, mas relativamente raros, de pielectasia incluem dor ao urinar, lacrimejamento e queimação.

Os bebês recém-nascidos podem apresentar sinais precoces como febre e letargia geral, que é consequência da intoxicação geral do corpo. Freqüentemente, esses sintomas indicam um distúrbio bilateral.

Como os rins estão envolvidos na regulação da pressão arterial nas artérias, é possível um aumento significativo da pressão arterial na pielectasia. A causa desse fenômeno é um distúrbio da filtração glomerular.

Em fases posteriores, podem desenvolver-se sinais de função renal insuficiente.

Em geral, a sintomatologia na maioria dos casos está ausente ou é apresentada por um ou dois sintomas. Portanto, um exame objetivo abrangente é sempre utilizado para diagnosticar corretamente a pielectasia renal.[4]

Complicações e consequências

Quase qualquer patologia é capaz de causar o desenvolvimento de complicações, e a pielectasia renal não é exceção. As complicações podem estar associadas à deterioração da função dos órgãos, desenvolvimento de reações inflamatórias ou processos atróficos teciduais, formação de esclerose renal:

• Insuficiência renal - um distúrbio acentuado ou gradualmente crescente de filtração e capacidade secretora-excretora dos rins. A patologia prossegue com uma violação do equilíbrio hidroeletrolítico, aumentando a intoxicação e subsequente disfunção dos órgãos internos.
• A pielonefrite é uma infecção e inflamação inespecífica caracterizada pelo envolvimento simultâneo ou sequencial do parênquima pélvico e renal.
• Os processos atróficos no parênquima renal são uma redução no tamanho do tecido afetado com comprometimento ou cessação da função do órgão.
• A nefroesclerose é uma patologia renal secundária, cuja essência reside na redução do tamanho do órgão e na substituição gradual das estruturas por tecido fibroso. O processo é causado pela morte gradual dos néfrons.

Diagnósticos Pielectasia fetal dos rins

A pielectasia renal fetal é diagnosticada por um ginecologista-obstetra durante exames de rotina durante a gravidez. Após o nascimento do bebê, são realizadas repetidas medidas diagnósticas para determinar a causa da dilatação pélvica e a presença de distúrbios funcionais dos rins. Em muitos casos, é usada uma abordagem de esperar para ver, a ultrassonografia é repetida aproximadamente a cada dois meses. Se os resultados desta observação mostrarem uma piora do quadro, serão prescritos diagnósticos adicionais para especificar a etiologia da doença.[5]

Para avaliar a funcionalidade renal em um bebê recém-nascido, são prescritos estes exames laboratoriais:

• urinálise;
• Análise de Zimnitzky;
• Análise de Nechiporenko?
• teste de Rehberg;
• Teste de Addis-Kakowski;
• ionograma sanguíneo;
• química do sangue (creatinina, uréia).

Esses testes ajudarão o médico a entender o quanto a função renal está prejudicada ou a provar que os órgãos continuam funcionando normalmente apesar da pielectasia.

Se o diagnóstico laboratorial revelar um processo inflamatório, prescrever adicionalmente uma cultura bacteriológica de urina para identificar o agente causador.

O diagnóstico instrumental neste distúrbio é considerado o mais informativo e ajuda a identificar claramente a causa do aumento patológico da pelve e dos cálices renais. Com a ajuda de métodos instrumentais, os especialistas determinam o tamanho, localização, formato dos rins e a gravidade da pielectasia. Ao realizar um exame de ultrassom, o tamanho da pelve esquerda e direita é determinado pelo menos duas vezes.

O diagnóstico ultrassonográfico obrigatório é realizado na ordem prescrita na segunda metade do período gestacional, de 17 a 22 semanas, para identificar possíveis anomalias no desenvolvimento do futuro bebê. A pielectasia fetal na ultrassonografia é determinada se o tamanho da pelve renal exceder o normal:

• no segundo trimestre, 4 a 5 milímetros;
• no terceiro trimestre, 7 milímetros.

Um pequeno desvio dentro de 1 mm é uma pielectasia moderada, que provavelmente desaparecerá no futuro. Mas o tamanho do alargamento superior a 10 mm é um distúrbio grave que requer consulta médica imediata.[6]

Diagnóstico diferencial

No caso de pielectasia moderada, o recém-nascido é submetido a exames ultrassonográficos regulares a cada 2-3 meses. Se uma infecção urinária se juntar ou a dilatação pélvica progredir, então um diagnóstico urológico completo é realizado, incluindo procedimentos radiológicos como cistografia, urografia excretora, estudo renal com radioisótopos. Tais medidas auxiliam no diagnóstico diferencial e na determinação do diagnóstico correto - para descobrir o grau e a causa do distúrbio do fluxo urinário, justificar e prescrever a terapia.

A pielectasia é um diagnóstico incompleto. É importante reconhecer a causa da dilatação pélvica renal, para a qual é obrigatório um diagnóstico diferencial. Seguem alguns exemplos de patologias que requerem atenção especial do médico em termos de confirmação ou exclusão:

• Hidronefrose devido a uma obstrução na transição da pelve para o ureter.
• Refluxo uretero-ureteral, que é um refluxo do líquido urinário da bexiga para o rim.
• Megaureter, caracterizado por um ureter acentuadamente dilatado.
• Válvulas uretrais posteriores em meninos.
• Ectopia ureteral, na qual o ureter não flui para a bexiga, mas para a vagina nas meninas ou para a uretra nos meninos.
• Ureterocele, acompanhada de inchaço do ureter na área de entrada na bexiga e estreitamento na área do orifício de saída.

Diferenciação adicional é feita com pielonefrite e urolitíase.[7]

Tratamento Pielectasia fetal dos rins

Os médicos não possuem um esquema único e universal de tratamento da pielectasia: as táticas dependem das características do aumento e da dinâmica do processo, bem como da causa diagnosticada ou suspeita do distúrbio.

Por exemplo, em casos de disfunção e comprometimento renal grave, pode ser necessária intervenção cirúrgica para remover a obstrução ao fluxo urinário. Em tais situações, uma abordagem de esperar para ver pode causar danos irreparáveis ​​ao corpo da criança.

Se não houver forte expansão e comprometimento visível da função renal, não houver dinâmica negativa (de acordo com os resultados da ultrassonografia e dos exames laboratoriais), então é ideal aplicar observação e terapia conservadora. Consiste em procedimentos fisioterapêuticos, uso de fitoterápicos, ultrassom de controle.

Se a pielectasia em um bebê ocorrer sem sintomas, entre as principais recomendações estarão o monitoramento ultrassonográfico regular, alimentação adequada (sem estresse nos rins) e prevenção de processos inflamatórios no aparelho urogenital. Se o problema começar a progredir, serão prescritos medicamentos adicionais que facilitam a saída da urina e interrompem a reação inflamatória.

Tais medicamentos podem ser usados ​​para eliminar a infecção e a resposta inflamatória:

• antibióticos de amplo espectro com atividade antibacteriana;
• uroséptico;
• imunomoduladores;
• preparações multivitamínicas;
• Litolíticos (medicamentos que impedem a formação e sedimentação de cristais).

A intervenção cirúrgica pode corrigir o defeito e eliminar o refluxo uretral. A cirurgia muitas vezes é realizada por métodos endoscópicos, evitando-se a intervenção aberta, utilizando miniinstrumentos que são inseridos pela uretra.[8]

As seguintes práticas cirúrgicas podem ser utilizadas:

• Cirurgia plástica do segmento ureteropélvico e excisão da bainha pélvica distendida com reinserção ureteral no rim, bouching, dilatação com balão e endotomia com tratamento a laser ou eletrocorrente;
• intervenção paliativa e normalização do fluxo urinário em processo inflamatório agudo com epicistostomia, nefrostomia, colocação de cateter de stent;
• remoção de um processo tumoral que esteja prejudicando a urodinâmica;
• Nefrectomia por disfunção renal e destruição do tecido renal (as crianças são submetidas à cirurgia apenas se mais de 90% do tecido renal for afetado).

Em caso de dilatação moderada da pelve, pode ser recomendado tomar uma decocção de ervas diuréticas e urosépticos à base de plantas.

Prevenção

As medidas preventivas para prevenir o desenvolvimento de pielectasia renal fetal incluem:

• encaminhamento oportuno aos médicos e tratamento de diversos distúrbios do aparelho geniturinário;
• normalizar o regime de consumo;
• cumprimento de todas as recomendações para um estilo de vida saudável, evitando maus hábitos durante a gravidez.

O nascimento de um filho é um acontecimento maravilhoso, mas é importante prepará-lo antes mesmo da concepção. Para prevenir o desenvolvimento de anomalias congênitas, incluindo pielectasia renal fetal, as mulheres devem seguir estas recomendações:

• Higienize focos infecciosos crônicos - incluindo amigdalite, pielonefrite, sinusite, etc. Durante a gestação, essas doenças costumam piorar, o que pode afetar negativamente a formação do corpo do futuro bebê.
• Além disso, examine certas patologias infecciosas, como infecção por herpesvírus e citomegalovírus, clamídia, ureaplasmose, toxoplasmose. Muitos patógenos tornam-se fatores no desenvolvimento de defeitos congênitos no feto. Se tal infecção for detectada, é necessário passar por um tratamento adequado.
• Erradique todos os maus hábitos, evite bebidas alcoólicas durante todo o processo de transporte.
• Corrija as anormalidades hormonais, se alguma for detectada na preparação para a gravidez.
• Faça uma alimentação completa e balanceada, prestando especial atenção aos alimentos ricos em ácido fólico (tomate, fígado, feijão, espinafre). Se necessário, o médico pode prescrever preparações multivitamínicas adicionais.

A preparação para a gravidez deve ser feita pelo menos alguns meses antes da concepção pretendida.

Previsão

Na maioria das crianças, a pielectasia moderada desaparece por si só devido à maturação do aparelho urinário e, em particular, dos rins após o nascimento. Apenas em alguns casos ainda há necessidade de medidas terapêuticas.

Em geral, o prognóstico depende da gravidade e da causa subjacente da doença. Crianças com pielectasia moderada a moderada devem ser monitoradas regularmente e tratadas conforme necessário. Nessas situações, há todas as chances de esperar pela eliminação ou redução significativa da gravidade do defeito.

Hoje, nenhum especialista pode prever com segurança o comportamento e o resultado da pielectasia renal fetal. A questão da necessidade e integralidade do tratamento só é decidida após a chegada do bebê ao mundo, bem como no processo de posterior observação e diagnóstico. Em caso de aumento grave da pelve e agravamento gradual da patologia, associado à deterioração do estado funcional dos órgãos, a intervenção cirúrgica pode ser recomendada.

Lista de livros e estudos confiáveis ​​relacionados ao estudo da pielectasia renal fetal

1. "Urologia Pediátrica: Complicações Cirúrgicas e Manejo" - por Ciro Esposito, Alaa El-Ghoneimi (Ano: 2008)
2. "Urologia Pediátrica: Evidências para o Gerenciamento Ideal do Paciente" - por John G. Gearhart (Ano: 2013)
3. "Urologia Clínica Pediátrica" ​​- por John P. Gearhart, Richard C. Rink (Ano: 2006)
4. "Urologia Pediátrica" ​​- por Douglas Canning, M. Chad Wallis (Ano: 2010)
5. "Urografia Clínica" - por Arthur C. Baert (Ano: 2013)
6. "Urologia na Infância" - por Arthur L. Burnett, John P. Gearhart (Ano: 2008)
7. "Urologia: Urologia Pediátrica" ​​por John G. Gearhart, Richard C. Rink (Ano: 2001)
8. "Atlas de Cirurgia Urológica Pediátrica" ​​- por Frank H. Netter, Lane S. Palmer (Ano: 2011)
9. "Urologia Robótica Pediátrica" ​​- por Mohan S. Gundeti, Prasad P. Godbole (Ano: 2017)
10. "Urologia Pediátrica: Urologia Clínica Atual" - por Stephen A. Zderic (Ano: 2010)

Literatura

Volodin, NN Neonatologia / Antonov AG. Arestova NN Baibarina ENN, Baibarina E. Et al. / Editado por NN Volodin - Moscou: GEOTAR-Media, 2009.