Alimentação mista do bebé

A alimentação artificial e mista pode e deve ser implementada exclusivamente para indicações vitais, ou seja, quando os profissionais de saúde, de preferência seus conselheiros, estiverem convencidos da incapacidade da mãe de amamentar adequadamente e do alto risco de inanição crônica da criança.

Todos os profissionais de saúde devem ser convencidos da natureza absolutamente não ideal e não fisiológica da alimentação artificial de crianças no primeiro ano de vida, bem como do risco de consequências negativas imediatas e remotas da recusa da alimentação natural. De acordo com a Declaração adotada na reunião OMS/UNICEF em dezembro de 1979 (Crônica da OMS, 1980, n.º 4): “A amamentação é a forma natural e ideal de alimentar o bebê. Portanto, a sociedade tem a responsabilidade de incentivar a amamentação e proteger as mães que amamentam de quaisquer influências que possam prejudicar a amamentação. Todas as mulheres devem receber informações sobre a preparação para a amamentação e sobre as maneiras de mantê-la. Todos os cuidados pós-natais devem ter como objetivo manter a alimentação natural pelo maior tempo possível... A comercialização de substitutos do leite materno deve ser conduzida de forma a não incentivar a recusa da amamentação. Os recursos de saúde nunca devem ser usados para incentivar a alimentação artificial. Portanto, a publicidade de substitutos do leite materno por meio de canais de serviços de saúde não é aceitável. A alimentação artificial não deve ser demonstrada abertamente em ambientes de saúde.”

Ao mesmo tempo, deve-se reconhecer que 4 a 10% das mulheres em trabalho de parto não conseguem produzir leite adequadamente, independentemente de toda a gama de medidas preventivas. Portanto, o problema da amamentação sem a participação da mãe sempre será relevante para a pediatria. A saída mais promissora para essa situação, que causa o mínimo de dano à criança, é a criação de bancos de leite materno nativos, semelhantes aos bancos de sangue existentes, e métodos de alimentação artificial (um protetor de mamilo na mama com um "tubo de leite" para o mamilo).

Também deve-se ter em mente que, apesar da óbvia natureza não fisiológica e até mesmo de alguns riscos significativos à qualidade de vida de uma criança decorrentes da alimentação artificial, os "substitutos" modernos do leite materno não podem ser considerados obrigatoriamente incapacitantes ou perigosos para a vida. Gerações inteiras de pessoas no mundo civilizado moderno (países desenvolvidos da Europa e EUA) cresceram quase exclusiva ou predominantemente com alimentação artificial e produtos substitutos do leite materno, muito menos perfeitos que os modernos. O desenvolvimento da ciência e da tecnologia, da arte e do artesanato foi preservado, e as pessoas continuaram a realizar proezas e atrocidades, a ser felizes e infelizes, muitas vezes independentemente do tipo de alimentação que receberam no primeiro ano de vida. Portanto, é errado falar sobre a ruína inevitável e total das crianças cujas mães não conseguiram amamentá-las.

A história da criação de alimentos artificiais para bebês é rica em eventos dramáticos e pesquisas, desde tentativas de alimentação com ovos de galinha diluídos em água até a alimentação com leite de cachorro e leite de outros animais domésticos. Em nossas cidades, as "cozinhas de leite" foram preservadas por muito tempo, onde as misturas A, B, C (ou nºs 2, 3, 5) eram preparadas como diluições simples de leite de vaca com várias decocções de cereais, com a adição de 5% de glicose a essa diluição. As diluições com leite de vaca cumpriram sua função – garantiram a sobrevivência de milhões de crianças privadas do seio materno nos anos mais difíceis da guerra e do pós-guerra. Nas décadas de 1960 e 1980, a indústria nacional de alimentos para bebês conseguiu dominar a produção da próxima geração de misturas para alimentação artificial ("Malysh", "Malutka", "Agu 1 e 2", "Molochko", "Bifillin", "Kislomolochny", "Bebilak 1", "Bebilak 2", etc.). Esses produtos se aproximam consistentemente dos melhores exemplos de fórmulas infantis produzidas no mundo.

Atualmente, em países razoavelmente desenvolvidos, a alimentação artificial e mista é realizada exclusivamente com base no uso de produtos modernos adaptados - fórmulas lácteas secas ou líquidas de produção industrial. Uma ampla gama de fórmulas é produzida para alimentar crianças completamente saudáveis e crianças com necessidades especiais (cólicas, tolerância limitada à lactose, tendência à regurgitação, reações alérgicas, etc.). Existem fórmulas voltadas para crianças na primeira ou segunda metade da vida, bem como para alimentar crianças com baixo peso ao nascer. A composição nutricional das fórmulas é regulamentada por padrões internacionais ou estaduais aceitos. Os padrões internacionais incluem o Codex Alimentarius, recomendações da Sociedade Europeia de Pediatria, Gastroenterologia e Nutrição (ESPGAN) e diretrizes dos países da União Europeia, e os padrões estaduais para a Rússia incluem o SanPiN. Os regulamentos contidos nesses documentos são apresentados abaixo.

Misturas produzidas com tecnologias modernas podem ser baseadas no processamento do leite de vaca. Nesse caso, as proteínas do soro do leite são utilizadas predominantemente na proporção de cerca de 60:40 para caseína. Nos últimos anos, misturas à base de leite de cabra e proteínas vegetais, principalmente proteínas de soja, tornaram-se uma alternativa.

As gorduras são substancialmente suplementadas por transportadores vegetais de ácidos graxos poli-insaturados essenciais ou seus precursores metabólicos (linoleico para ácidos graxos ω6 e α-linolênico para ácidos graxos ω3). Os carboidratos são representados pela lactose e frequentemente suplementados com polímeros de glicose ou xarope de milho. A principal vantagem das misturas artificiais é uma ampla gama de micronutrientes essenciais – vitaminas, sais e microelementos.

A composição das misturas modernas de alimentos para bebês é enriquecida com nutrientes condicionalmente essenciais, que incluem aminoácidos (taurina, colina, arginina), nucleotídeos, inositol e carnitina. Requisitos para a composição de alimentos para bebês (por 1 litro)

Nutrientes	SanPiN 2.3.2.560-96	ESPGAN	Código Alimentar	Diretivas dos países da União Europeia
Energia, kcal	600-720	640-720		600-750
Proteína, g	15-18	12-20	12,2-27,2	11-20,5
Gordura, g	33-38	28-43	22,4-40,8	19,8-48,8
Ácido linoleico, g	14-16% do total de ácidos graxos	3.2-8.2	Mínimo 2.0	1,8-9,0
Carboidratos, g	70-75	54-86		42-105
Vitamina A	500-800 mcg	1600-3600 UI	1700-3400 UI	1200-4500 UI
Vitamina D	8-12 mcg	256-576 UI	272-680 UI	242-750 UI
Vitamina E	4000-12000 mcg	Mínimo 4,5 UI	Mínimo 4,8 UI	Mínimo 4,5 UI
Vitamina K	25-30 mcg/l	Mínimo 25,6 UI	Mínimo 27,2 UI	Mínimo 24 UI
Tiamina, mcg	350-600	Mínimo 256	Mínimo 272	Mínimo 240
Riboflavina, mcg	500-1000	Mínimo 384	Mínimo 408	Mínimo 360
Vitamina B6, mcg	300-700	Mínimo 224	Mínimo 238	Mínimo 210
Vitamina B-12, mcg	0,2-0,6	Mínimo 0,6	Mínimo 1,02	Mínimo 0,6
Niacina, mcg	3000-5000	Mínimo 1600	Mínimo 1700	Mínimo 1500
Ácido fólico, mcg	50-100	Mínimo 25,6	Mínimo 27,2	Mínimo 16,3
Biotina, mcg	10-20	Mínimo 9,6	Mínimo 10,2	Mínimo 9
Vitamina C, mg	25-50	Mínimo 51,2	Mínimo 54,4	Mínimo 48
Colina, mg	50-80		Mínimo 47,6
Inositol, mg	20-30
Cálcio, mg	450-650	Mínimo 320	Mínimo 340	Mínimo 300
Fósforo, mg	250-400	160-648	Mínimo 170	150-675
Magnésio, mg	40-70	32-108	Mínimo 40,8	30-112,5
Ferro, mg	3-12	3,2-10,8	Mínimo 1,0	3-11,3
Zinco, mg	3-5	3,2-10,8	Mínimo 3,4	3-11,3
Manganês, mcg	20-50	Mínimo 22	Mínimo 34
Cobre, mcg	300-500	128-570,6	Mínimo 408	120-600
Iodo, mcg	30-50	Mínimo 32	Mínimo 34	Mínimo 30
Sódio, mg	200-300	128-432	136-408	120-450
Potássio, mg	500-700	384-1044	545-1360	360-1087,5
Cloretos, mg	600-800	320-900	374-1020	300-937,5

Novas oportunidades para aumentar o valor fisiológico dos produtos de alimentação infantil artificial surgem quando eles são enriquecidos com probióticos e/ou prebióticos. 

Probióticos são suplementos alimentares que contêm culturas bacterianas vivas. São administrados para modificar a microbiota gastrointestinal da criança, normalizando-a ou tendo um efeito positivo na saúde.

As culturas são introduzidas com mais frequência por meio de produtos lácteos fermentados. São utilizadas principalmente certas cepas de bactérias lácticas e bífidas. As seguintes são especialmente utilizadas:

• Lactobacillus reuterii;
• Lactobacillus rhamnosis GG;
• Lactobacillus acidophilus;
• Lactobacillus casei;
• Lactobacillus bifldus LA 7.

Prebióticos são componentes não digeríveis ou não metabolizáveis de produtos alimentícios que ajudam a manter as bactérias mais saudáveis no trato gastrointestinal. Mais frequentemente, são fibras alimentares, oligo e polissacarídeos e imunoglobulinas.

Simbióticos são aditivos que incluem uma combinação de probióticos e prebióticos. A presença de probióticos e prebióticos confere aos produtos alimentícios a capacidade de maior assimilação biológica de nutrientes, mas principalmente aumenta o grau de resistência do trato gastrointestinal a microrganismos patogênicos. Probióticos e prebióticos não podem substituir os principais nutrientes essenciais. As vantagens das misturas produzidas industrialmente são determinadas principalmente pelo seu equilíbrio multicomponente em nutrientes e, somente então, pela presença ou ausência de probióticos.

Nos últimos anos, a gama de produtos para alimentação artificial vem se expandindo devido às misturas à base de soja sem lactose. As misturas de soja começaram sua história como produtos especializados para crianças com intolerância à proteína do leite e à lactose, mas agora estão substituindo os produtos alimentares fisiológicos.

O valor nutricional das fórmulas de soja para alimentação infantil não é inferior ao das fórmulas à base de leite de vaca, mas permite solucionar os problemas nutricionais de muitas crianças com hereditariedade atópica e o risco de desenvolver doenças alérgicas. A indústria também produz outras fórmulas lácteas para crianças "saudáveis, mas um pouco especiais". São fórmulas hipoalergênicas, fórmulas para crianças propensas à regurgitação, para crianças propensas a fezes instáveis ou cólicas intestinais, e fórmulas usadas com risco de anemia. O interesse pelo leite de cabra como base para fórmulas adaptadas tem aumentado. Isso se deve ao fato de o leite de cabra ser melhor do que o leite de vaca em certas posições dietéticas. Seu componente proteico não contém α-Is-caseína – a principal proteína alergênica do leite de vaca. As gorduras desse tipo de leite têm alto valor biológico devido às concentrações aumentadas de ácidos graxos essenciais e ácidos graxos de cadeia média. O leite de cabra é uma excelente fonte de cálcio, fósforo, ferro e cobre de fácil digestão.

Composição do leite de cabra (segundo dados da literatura dos últimos anos)

Nutrientes	Conteúdo em 100 ml	Nutrientes	Conteúdo em 100 ml
Energia, kJ	289	Minerais:
Proteína, g	3,56	Cálcio, mg	133,5
Aminoácidos:		Fósforo, mg	110,7
Alanina, g	0,119	Magnésio, mg	13,97
Arginina, g	0,119	Potássio, mg	204,4
Aspartato, g	2.209	Sódio, mg	49,8
Cistina, g	0,045	Cloretos, mg	127,0
Glutamato, g	0,627	Ferro, mg	0,049
Glicina, g	0,049	Zinco, mg	0,299
Histidina, g	0,090	Cobre, mg	0,045
Isoleucina, g	0,209	Selênio, mcg	1,40
Leucina, g	0,315	Manganês, mg	0,016
Lisina, g	0,291	Vitaminas:
Metionina, g	0,082	Vitamina A, UI	185
Fenilalanina, g	0,156	Vitamina A, pe	56
Prolina, g	0,369	A-retinol, pe	56
Serina, g	0,180	Tiamina, mg	0,049
Treonina, g	0,164	Riboflavina, mg	0,139
Triptofano, g	0,045	Niacina, mg	0,278
Tirosina, g	0,180	Niacina, n.eq.	1.008
Valin, g	0,242	Piridoxina, mg	0,045
Gorduras		Vitamina B-12, mcg	0,065
Gordura total, g	4.24	Biotina, mcg	0,3
Gorduras saturadas, g	2,67	Vitamina C, mg	1,29
Gorduras monoinsaturadas, g	1.11	Vitamina D, mcg	0,3
Gorduras poliinsaturadas, g	0,15	Vitamina D, UI	12:00
Ω6 ácidos graxos, g	0,11	Vitamina E, A-equiv.	0,09
Ácidos graxos Ω3, g	0,04	Vitamina E, UI	0,135
Ácidos graxos trans, g	0,12	Vitamina E, mg	0,09
Colesterol, mg	11h40	Ácido fólico, mcg	0,598
Ácidos orgânicos, mg	130,0	Ácido pantotênico, mg	0,311
Resíduo seco, g	0,82	Colina, mg	15.0
		Inositol, mg	21.0

Várias fórmulas para "cabra" já surgiram e se provaram bem. Para crianças a partir de 1 ano de idade, a fórmula "Nanny" (Vitacare, Nova Zelândia) é indicada; para crianças no primeiro semestre, "MEmil Kozochka 1" e, para o segundo semestre, "MEmil Kozochka 2" (Enfagroup Nutrisinal). A correção industrial do leite de cabra conferiu a esses produtos um alto valor nutricional, e as propriedades biológicas dos componentes do leite de cabra lhes conferiram não apenas boa tolerância, mas também um efeito terapêutico em relação a diversas doenças do trato gastrointestinal e doenças alérgicas associadas à intolerância às proteínas do leite de vaca.

Há uma tendência a adaptar cada vez mais precisamente as fórmulas à idade da criança. Um exemplo é a linha de fórmulas lácteas NAN (Nestle Nutrition): preNAN - para bebês prematuros, NAN-1 - para crianças saudáveis de 0 a 6 meses, NAN-2 - a partir dos 6 meses, NAN-3 - a partir dos 10 meses, "Instant Milk" e "Klinutren-Junior" - a partir de 1 ano.

É aconselhável usar apenas uma fórmula por vez para alimentação mista e, no máximo, duas fórmulas para alimentação artificial. Fórmulas acidificadas podem ser combinadas com fórmulas frescas ou doces, ocupando de 1/3 a 1/2 do volume diário de alimento.

Se for necessário mudar para a alimentação mista relativamente cedo, ou seja, antes dos 3-5 meses de vida, é aconselhável aumentar o número de mamadas do bebê para estimular a lactação e, após a amamentação, fornecer alimentação complementar parcial com fórmula por vários dias e, em seguida, retornar ao número original de mamadas com alimentação complementar completa. Com um volume de lactação estável, mas limitado, quando o volume diário de leite materno é de 250-400 ml, é possível alternar a amamentação com a alimentação com fórmula.

Para a alimentação mista, especialmente a artificial, recomenda-se um sistema de cálculo aproximado de nutrição em duas etapas. A primeira etapa consiste na determinação do volume nutricional com base no método volumétrico; a segunda etapa consiste na escolha de produtos (misturas) que forneçam a quantidade necessária de ingredientes em um determinado volume.

As abordagens calculadas servem como guia para a prescrição nutricional inicial. Ela deve então ser ajustada de acordo com a curva de peso corporal e a resposta individual da criança à dieta proposta.

Em relação ao regime alimentar e ao volume por mamada, há algumas discrepâncias entre as abordagens doméstica e americano-europeia. Os pediatras domésticos preferem uma frequência de alimentação ligeiramente maior, limitando o volume diário de alimento, não excedendo 1 litro durante todo o primeiro ano de vida. É possível que ambas as abordagens sejam igualmente válidas.

Após 3 meses de vida, crianças alimentadas artificialmente podem receber não apenas misturas doces, mas também ácidas. É desejável que estas últimas representem, no máximo, 1/3 do volume total das misturas e que, inicialmente, sejam utilizados produtos industriais balanceados para o preparo das misturas ácidas.

Alimentação artificial de crianças no primeiro ano de vida

Idade	Escolas americanas e europeias	Escola nacional
Número aproximado de mamadas por dia
Primeira semana de vida	6-10	7-8
1 semana - 1 mês	6-8	7-8
1-3 meses	5-6	7-6
3-7 meses	4-5	6-5
4-9 meses	3-4	6-5
8-12 meses	3	5
Volumes de misturas por alimentação, ml
Primeiras 2 semanas	60-90	70
3 semanas - 2 meses	120-150	100
2-3 meses	150-180	120
3-4 meses	180-210	160
5-12 meses	210-240	200

Ao corrigir a alimentação mista e artificial, é necessário levar em consideração as necessidades quase exaustivas da criança de enriquecimento de alimentos industrializados com sais e vitaminas. As indicações para correção de flúor podem permanecer, e para fórmulas pobres em ferro, de ferro. O aumento da osmolaridade das fórmulas pode ser a base para o surgimento de uma necessidade maior de líquidos. É aconselhável compensar isso com água sem açúcar após a alimentação ou no intervalo entre as mamadas.

A introdução de alimentos complementares durante a alimentação artificial é necessária, em primeiro lugar, para estimular a mastigação e a deglutição de alimentos espessos. Posteriormente (após 8-9 meses), os alimentos complementares complementarão a nutrição do leite em proteínas, carboidratos e energia. A substituição de fórmulas lácteas ricas em micronutrientes por alimentos complementares espessos (purês e mingaus de vegetais) preparados em casa pode prejudicar o equilíbrio da dieta. Isso requer um cálculo preciso da oferta.

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