Mamoplastia de aumento: contratura capsular

A formação de uma cápsula de tecido conjuntivo ao redor de qualquer corpo estranho que entra nos tecidos do corpo é um processo biologicamente determinado que dura vários meses após a cirurgia.

A contratura capsular fibrosa é entendida como a contração, compactação e espessamento do tecido fibroso da cápsula, resultando na compressão da endoprótese, compactação e deformação da glândula mamária. Isso piora objetivamente os resultados da endoprótese mamária e, portanto, o desenvolvimento de contratura capsular é considerado uma complicação tardia desse tipo de cirurgia. A frequência de sua ocorrência, segundo diversos autores, pode chegar a 74%.

Macroscopicamente, a cápsula da prótese é um tecido fibroso, liso, brilhante e acinzentado que a envolve. Morfologicamente, a cápsula possui três camadas. A camada interna é um tecido fibroso denso com um pequeno número de fibroblastos e macrófagos. A camada intermediária consiste em fibras de colágeno e miofibroblastos, células alongadas que apresentam características em comum tanto com fibroblastos quanto com células musculares lisas. [ 1 ]

A camada externa é mais espessa e consiste em tecido fibroso, principalmente fibroblastos.

A experiência acumulada permitiu-nos identificar quatro grupos de causas que influenciam a ocorrência da contratura capsular:

• razões diretamente relacionadas à intervenção cirúrgica (formação de hematomas, tamanho insuficiente da bolsa, manuseio grosseiro dos tecidos pelo cirurgião, infecção da cavidade formada);
• razões relacionadas ao implante (inércia insuficiente do material do qual a endoprótese é feita, a natureza de sua superfície, o tipo de preenchimento e sua capacidade de sangrar através da parede da prótese);
• As razões relacionadas ao paciente incluem uma tendência individual de desenvolver cicatrizes mais grosseiras;
• fatores exógenos (macro e microtraumas, intoxicação crônica, como tabagismo).

No entanto, de acordo com diversos estudos, nenhuma das causas mencionadas acima apresenta correlação estatisticamente significativa com a formação de uma cápsula fibrosa densa. Portanto, é geralmente aceito que a contratura capsular se desenvolve sob a influência de diversos fatores.

Atualmente, a teoria mais popular sobre a patogênese da contratura capsular é a teoria fibroblástica. Segundo ela, o momento-chave no desenvolvimento da contratura capsular é considerado a contração dos miofibroblastos e a hiperprodução de estruturas fibrosas orientadas em uma única direção. É por essa razão que o uso de endopróteses com superfície texturizada levou à redução da incidência dessa complicação.

Com o desenvolvimento da contratura capsular, a glândula mamária torna-se gradualmente mais densa. Em casos avançados, assume uma forma esférica anormal. Em alguns casos, os pacientes sentem desconforto e até dor. A compressão fibrosa da cápsula da prótese pode começar várias semanas ou anos após a cirurgia, mas, na maioria das vezes, a contratura capsular se desenvolve no primeiro ano após a intervenção. O processo pode ser bilateral, mas, mais frequentemente, desenvolve-se apenas em um dos lados.

Atualmente, o esquema clínico geralmente aceito para avaliar a gravidade da cápsula que envolve a prótese segundo Baker é:

1. grau - as glândulas mamárias ficam tão moles quanto antes da operação;
2. grau - a glândula é mais densa, o implante pode ser sentido;
3. grau - a glândula está significativamente compactada, o implante pode ser sentido como uma formação densa;
4. grau - deformação visível das glândulas é frequentemente notada. A glândula fica dura, tensa, dolorida e fria ao toque.

Em geral, ao utilizar a escala subjetiva de Baker, apenas contraturas de graus III e IV são definidas como clinicamente significativas.

Prevenção da contratura capsular

As seguintes áreas de prevenção do desenvolvimento de contratura capsular são identificadas.

Escolhendo um implante

Já foi estabelecido que o uso de mamopróteses texturizadas, segundo diversos autores, reduziu a incidência de compressão fibrosa da cápsula do implante a um mínimo aceitável (de 30% para 2%). Próteses preenchidas com gel não fluido, bem como implantes preenchidos com solução isotônica de cloreto de sódio, também reduzem a probabilidade dessa complicação.

Localização de próteses em tecidos

A maioria dos cirurgiões observa uma menor porcentagem de desenvolvimento de contratura capsular ao instalar próteses sob os grandes músculos peitorais, em comparação com a colocação de implantes diretamente sob o tecido glandular. Essa diferença pode ser explicada, por um lado, por um melhor suprimento sanguíneo para a cápsula da prótese localizada sob o músculo, bem como pelo alongamento constante da cápsula sob a influência da contração muscular. Por outro lado, o espaço intermuscular pode ser considerado "mais limpo", uma vez que a possibilidade de microflora do tecido glandular entrar na bolsa formada para a prótese é praticamente excluída. A influência dessa flora no desenvolvimento da contratura capsular é reconhecida por muitos cirurgiões.

A prevenção do desenvolvimento de infecções pelo uso de antibióticos reduz significativamente a incidência de contratura capsular. Assim, B. Burkhardt et al. (1986) preencheram próteses com solução isotônica de cloreto de sódio com antibióticos e lavaram a cavidade formada com uma solução antisséptica contendo esteroides. Em seguida, utilizando uma "manga" de polietileno irrigada com uma solução de iodeto de providona, a prótese foi inserida na cavidade formada. Os resultados deste estudo mostraram que a contratura capsular se desenvolveu em 37% dos casos em pacientes do grupo controle (sem antibioticoterapia) e em apenas 3% dos pacientes operados pelo método descrito acima.

Terapia com esteroides

O uso local e geral de esteroides baseia-se na conhecida capacidade de inibir processos cicatriciais durante a cicatrização de feridas. De fato, a introdução de esteroides tanto nas próteses, juntamente com o preenchimento, quanto nos tecidos ao redor da prótese, leva à redução da incidência de contratura capsular ou à redução de sua gravidade. No entanto, o uso desse método também pode levar ao desenvolvimento de complicações graves – atrofia e afinamento dos tecidos ao redor do implante, deslocamento da prótese e até mesmo aumento da contratura.

Qualidade do controle do sangramento

Durante muito tempo, a presença de hematoma ao redor da prótese foi considerada a principal causa que afetava a frequência e a gravidade da contratura capsular. Essa opinião é confirmada por diversos estudos experimentais e clínicos dedicados a esse problema. Embora não tenha sido identificada uma correlação clara entre a espessura da cápsula e a presença de hematoma, o controle do sangramento e a drenagem da ferida de alta qualidade são requisitos essenciais para a técnica de realização de endopróteses mamárias.

Tratamento da contratura capsular

A incidência de contratura capsular foi significativamente reduzida com o uso de gel coesivo e implantes de casca espessa. A colocação submuscular também é um fator importante nesse sentido. Caso se forme uma cápsula e o implante seja colocado subglandularmente, ele pode ser substituído por um implante texturizado no plano submuscular. [ 2 ]

O tratamento da contratura capsular fibrosa pode ser conservador e cirúrgico.

O método mais comum de tratamento conservador é a capsulotomia fechada, que agora encontra cada vez menos adeptos. A técnica desse procedimento se resume a várias opções para apertar a glândula com as mãos do cirurgião até que a cápsula fibrosa da prótese se rompa. Como resultado, a mama fica mole. O trauma significativo das manipulações frequentemente leva à ruptura do implante, à formação de um hematoma e à migração do gel para os tecidos moles. A ruptura incompleta da cápsula e até mesmo o deslocamento da prótese são possíveis. A frequência de recidivas da contratura capsular após capsulotomia fechada, segundo diferentes autores, varia de 30% a 50%. [ 3 ]

O tratamento cirúrgico envolve capsulotomia aberta e capsulectomia, bem como dissecção endoscópica da cápsula.

A capsulotomia aberta permite a determinação visual da condição da prótese, da espessura da cápsula, a correção da posição da prótese e, se necessário, alterar o tamanho da bolsa.

A capsulotomia aberta é realizada sob anestesia geral a partir de uma abordagem ao longo da cicatriz antiga. Após a remoção da prótese, a cápsula é dissecada de dentro para fora com um bisturi elétrico ao longo de toda a circunferência de sua base e, em seguida, incisões radiais adicionais são feitas da periferia para o centro. A prótese anterior pode ser usada. Se necessário, ela é substituída por um modelo mais moderno. As etapas subsequentes da operação não são diferentes das próteses primárias. [ 4 ]

Se possível, é aconselhável mudar a localização da prótese nos tecidos. Por exemplo, se durante a primeira cirurgia o implante foi colocado diretamente sob o tecido mamário, durante a reendoprótese é melhor instalá-lo no espaço intermuscular. Nesse caso, é necessário drenar tanto as bolsas "antigas" quanto as recém-formadas.

A capsulotomia endoscópica é possível, mas esta técnica exclui a possibilidade de substituição da prótese e correção de sua posição. [ 5 ]

A capsulectomia pode ser parcial ou completa e é uma intervenção bastante traumática. As indicações para a excisão da cápsula podem ser sua espessura significativa ou calcificação. Com a excisão simultânea da cápsula e a reendoprótese, o implante é colocado em condições obviamente desfavoráveis; portanto, se possível, é aconselhável realizar próteses tardias com alteração da localização do implante nos tecidos. Segundo diversos cirurgiões, a recidiva da contratura capsular após capsulectomia chega a 33%.