Mammoplastia de ampliação: contratura capsular

A formação de uma cápsula de tecido conjuntivo em torno de qualquer corpo estranho que entra nos tecidos do corpo é um processo biologicamente determinado que dura vários meses após a operação.

A contractura capsular fibrosa é entendida como a contração, espessamento e espessamento do tecido fibroso da cápsula, pelo que a endoprótese é comprimida, a compactação e deformação da glândula mamária. Isso agrava objetivamente os resultados da artroplastia mamária e, portanto, o desenvolvimento da contractura capsular é considerado como uma complicação posterior das operações deste tipo. A freqüência de ocorrência, de acordo com diferentes autores, pode atingir 74%.

Macroscopicamente, a cápsula da prótese é um tecido fibroso liso e brilhante que envolve a prótese. Morfológicamente, a cápsula tem três camadas. A camada interna é representada por um tecido fibroso denso com uma pequena quantidade de fibroblastos e macrófagos. A camada intermediária consiste em fibras de colágeno e miofibroblastos, células alongadas com características comuns tanto com fibroblastos quanto com células musculares lisas.

A camada externa é mais espessa e consiste em tecido fibroso, principalmente fibroblastos.

A experiência acumulada permitiu distinguir quatro grupos de causas que afetam o surgimento da contractura capsular: 1) causas diretamente relacionadas à intervenção cirúrgica (formação de hematoma, tamanho de bolso insuficiente, manipulação brusca do cirurgião com tecidos, infecção da cavidade formada); 2) os motivos associados ao implante (inerte insuficiente do material a partir do qual a endoprótese é feita, a natureza da superfície, o tipo de enchimento e a capacidade de suar através da parede da prótese); 3) por razões relacionadas ao paciente, há uma tendência individual de formar cicatrizes mais grossas; 4) fatores exógenos (macro e microtraumas, intoxicação crônica, por exemplo, tabagismo).

No entanto, de acordo com numerosos estudos, nenhum dos motivos mencionados tem uma correlação estatisticamente significativa com a formação de uma cápsula fibrosa densa. Portanto, comumente se acredita que a contractura capsular se desenvolve sob a influência de muitos fatores.

Atualmente, a teoria fibroblástica mais popular da patogênese da contratura capsular. De acordo com ela, o momento-chave no desenvolvimento da contractura capsular é a redução dos miofibroblastos e a hiperprodução de estruturas de fibras orientadas na mesma direção. É por esta razão que o uso de endopróteses com uma superfície texturizada reduziu a incidência dessa complicação.

Com o desenvolvimento da contratura capsular, a mama gradualmente se torna mais densa. Com um processo de grande alcance, é necessário uma forma esférica não natural. Em alguns casos, os pacientes estão preocupados com sensações desagradáveis e até com a dor. A compressão fibrosa da cápsula da prótese pode começar em algumas semanas ou anos após a cirurgia, mas na maioria das vezes a contractura capsular se desenvolve dentro do primeiro ano após a intervenção. O processo pode ser de dois lados, mas geralmente se desenvolve apenas de um lado.

Atualmente, o esquema clínico para avaliar a gravidade da cápsula protética circundante de acordo com Baker é geralmente aceito:

1. grau - as glândulas mamárias são tão macias quanto antes da cirurgia;
2. grau - ferro mais denso, o implante pode ser sondado;
3. o grau - a glândula é densamente densificada, o implante é sondado como uma formação densa;
4. grau - muitas vezes há uma deformação visível das glândulas. A glândula é dura, tensa, dolorosa, fria ao toque.

Em geral, usando a escala subjetiva de Baker, apenas as contraturas do grau III e IV de desenvolvimento são definidas como clinicamente significativas.

Existem as seguintes áreas de prevenção do desenvolvimento da contratura capsular.

Escolhendo um implante. Agora está estabelecido que o uso de mammopróteses texturizadas, de acordo com muitos autores, reduziu a freqüência de compressão fibrosa da cápsula do implante a um mínimo aceitável (de 30% a 2%). Prosthes preenchido com gel não fluido, bem como implantes cheios de solução isotônica de cloreto de sódio, também reduzem a probabilidade dessa complicação.

Localização de próteses em tecidos. A maioria dos cirurgiões observa uma menor porcentagem de desenvolvimento de contratura capsular ao colocar próteses sob os grandes músculos peitorais em comparação com a localização de implantes diretamente sob o tecido da glândula. Esta diferença pode ser explicada, por um lado, por um melhor fornecimento de sangue à cápsula da prótese localizada sob o músculo e pelo alongamento constante da cápsula sob a influência da contração muscular. Por outro lado, o espaço intermuscular pode ser considerado mais "limpo", uma vez que a possibilidade de microflora entrar no tecido glandular no bolso formado para a prótese é praticamente excluída. A influência desta flora no desenvolvimento da contratura capsular é reconhecida por muitos cirurgiões.

A prevenção da infecção através do uso de antibióticos reduz significativamente a incidência de contratura capsular. Então B. Burkhardt et al. (1986) preencheram a prótese com uma solução isotônica de cloreto de sódio com antibióticos e lavaram a cavidade formada com uma solução anti-séptica contendo esteróides. Em seguida, usando uma "manga" de polietileno, irrigada com uma solução de iodeto de Providon, a prótese foi inserida no bolso formado. Os resultados deste estudo mostraram que a contractura capsular se desenvolveu em 37% dos pacientes no grupo controle (sem antibioticoterapia) e apenas em 3% dos pacientes operados como descrito acima.

Terapia esteróide. O uso local e geral de medicamentos esteróides baseia-se no fato bem conhecido de sua capacidade de inibir os processos de cicatrização durante a cicatrização de feridas. De fato, a introdução de esteróides tanto no interior da prótese em conjunto com o enchimento e no tecido circundante do tecido leva a uma redução na incidência de contratura capsular ou a uma diminuição da sua gravidade. No entanto, o uso deste método pode levar ao desenvolvimento de complicações graves, como atrofia e desbaste do tecido que envolve o implante, deslocamento da prótese e mesmo fortalecimento da contratura.

Qualidade de parada de sangramento. Durante muito tempo, a presença de um hematoma em torno da prótese foi considerada a principal razão para a freqüência de formação e gravidade da contratura capsular. Esta visão confirma os muitos estudos experimentais e clínicos dedicados a este problema. Embora não haja uma correlação clara entre a espessura da cápsula ea presença de um hematoma, uma parada qualitativa de sangramento e drenagem de feridas é um requisito indispensável para a técnica de realização de endopróteses de glândulas mamárias.

O tratamento de contraturas capsulares fibrosas pode ser conservador e cirúrgico.

O método mais comum de tratamento conservador é a capsulotomia fechada, que agora está encontrando cada vez menos apoiantes. A técnica deste procedimento é reduzida a várias variantes da compressão da glândula pelas mãos de um cirurgião até a cápsula fibrosa da prótese se romper. Como resultado, o peito fica macio. O traumatismo significativo da manipulação geralmente leva a ruptura do implante, a formação de um hematoma, a migração do gel para os tecidos moles. É possível uma ruptura incompleta da cápsula e até mesmo a deslocação da prótese. A frequência de recorrência da contractura capsular após capsulotomia fechada, de acordo com diferentes autores, varia de 30% a 50%.

O tratamento cirúrgico implica capsulotomia aberta e capsulectomia, bem como a dissecção endoscópica da cápsula.

A capsulotomia aberta permite que você determine visualmente a condição da prótese, a espessura da cápsula, corrija a posição da prótese e, se necessário, altere o tamanho do bolso.

Uma capsulotomia aberta é realizada sob anestesia geral do acesso através da velha cicatriz. Após a remoção da prótese, a cápsula é dissecada a partir do interior com uma faca de elétron ao longo de toda a circunferência da base e, em seguida, outras incisões radiais são feitas da periferia para o centro. A prótese anterior pode ser usada. Se necessário, é alterado para um modelo mais moderno. As etapas subsequentes da operação não diferem das próteses primárias.

Se existe tal oportunidade, é aconselhável alterar a localização da prótese nos tecidos. Por exemplo, se durante a primeira operação o implante foi colocado diretamente sob o tecido mamário, então, durante a re-prótese, é melhor instalá-lo no espaço intermuscular. Neste caso, é necessário drenar os bolsos "antigos" e recém-formados.

A capsulotomia endoscópica é possível, mas esta técnica exclui a possibilidade de substituir a prótese e corrigir sua posição.

Capsulectomia é parcial ou completa e é uma intervenção bastante traumática. A indicação para a excisão da cápsula pode ser a sua espessura ou calcificação significativa. Com a dissecção simultânea da cápsula e da re-prótese, o implante cai em condições deliberadamente desfavoráveis, portanto, é aconselhável realizar próteses retardadas com a substituição da localização do implante nos tecidos, se possível. De acordo com vários cirurgiões, as recorrências da contractura capsular após a katssullectomia atingem 33%.

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